AVC
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Plan • 1. 2. 3. Définitions d’un AVC Les différents types d’AVC Facteurs favorisants complications • Soins infirmiers 1. Les premières heures 1. Soins infirmiers et en collaboration avec les aides soignantes durant tout le séjour Définitions • AVC: Accident vasculaire cérébral, ils sont dus à l’occlusion d’une artère cérébrale ou une à destination cérébrale qui entraîne un infarctus cérébral. Ils sont souvent lié à un athérome obstructif ou à un caillot emboligène. Il existe des AVC lié à une déchirure de la paroi d’une artère ou à une tumeur. Le déficit concerne alors une zone bien définie du cerveau selon l’artère touchée, sa position… AVC hémorragique : il peut s’agir d’une hémorragie méningée ou d’un hématome intra cérébrale qui peuvent être lié à de l’HTA, rupture d’une malformation vasculaire ou d’un trouble de l’hémostase ( prise d’un anti coagulant ou anti agrégant plaquettaire) AIT dit accident ischémique transitoire est défini par un épisode déficitaire focalisé disparaissant sans séquelle clinique en moins de 24 heures. Examens demandés de l’AVC ischémique • • • • • Echo doppler des troncs supra aortique Angiographie par IRM (ARM) Angio-scanner ECG : électrocardiogramme Echographie cardiaque – thoracique transo-œsophagienne • Holter ECG • Bilan sang complet ( NFS, VS, bilan coagulation, iono, bilan hépatique et lipidique, glycémie à jeun, électrophorèse , hémoglobine glycquée, sérologie de la syphilis.) IRM: imagerie par résonnance magnétique Complications 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pneumopathies, encombrement, dyspnée Hyperthermie Troubles électrolytiques Troubles déglutition- Nutrition Douleur Troubles psychoaffectifs Engagement Cas clinique Présentation du patient M. D âgé de 64 ans est arrivé aux urgences via l’intervention des pompiers à son domicile. En prenant son petit-déjeuner il a eu une sensation de malaise accompagné d’un déficit complet gauche (AVC droit) et une aphasie d’élocution et de compréhension. Sa femme présente a aussitôt appelé les secours. Le patient a pour antécédents: • HTA • Trouble du rythme • DNID • Prothèse de hanche droite • Adénome de la prostate • Hypercholestérolémie • tabac • Quels sont les facteurs favorisants ? … A son arrivée aux urgences, les premiers soins sont réalisés tels que: • • • • • Prise des constantes (TA, pouls, température…) Pose ktp Mis sous oxygène Scanner Après le scanner qui informe sur la nature de l’AVC (seulement l’hémorragie est visible sur scanner) administration d’Aspégic IV sur prescription médicale si ischémique. Il est alors adressé par un urgentiste dans le service de neurologie. •Accueil Installationdu du patient patient dans chambre soins et une premiers de soins intensifs d’UNV • Rassurer le patient • Informer le patient du changement de service • Application du protocole AVC • Recueil de données si possible, ou avec la famille si présente • Recueil de la personne de confiance désigné par le patient lui-même Recueil de données • S’informer sur protection sociale (mutuelle, …) • S’informer par rapport à l’élimination - Pas de port de protection totale en systématique - S’informer sur les habitudes de vie et l’autonomie du patient ainsi que les conditions de vie (étages) Installation du patient sur rôle infirmier et aide-soignant • • • • • • • • Pied perfusion décubitus dorsal 30° Barrière du lit Set aspi installé en systématique ( enlever les prothèses dentaires si non fait au urgences) Seringue électrique si besoin Lunettes à O2 ou masque, et respiflow Membres déficitaires surélevés Peser du patient et mesure (taille) Protocole AVC à faire toutes les 4 heures pendant 48 heures 1. • • • • Prise de constantes Tension artérielle Pouls Glycémie capillaire Réactivité des pupilles .Saturation .température . poids 2. Vérifier que la voie d’abord soit fonctionnelle (reflux, point de ponction, perméabilité ) 3. Evaluation neurologique • mobilisation spontanée, à la demande ou à la douleur des quatre membres • Orientation du patient • obéit aux ordres simples 4. Score de Glasgow sur 15: Ouverture des yeux Réponse verbale 1: aucune 1: aucune 2: à la douleur 2: incompréhensible 3: à la demande 3: inappropriée 4: spontanée 4: confuse 5: orientée Réponse motrice 1: aucune 2: extension à la douleur 3: flexion à la douleur 4: évitement non adapté 5: orientée à la douleur 6: obéit à la demande verbale • Surveillance des constantes M. D a 22/11 de tension artérielle le médecin prescrit alors un traitement par loxen IV Il faut alors monter une rampe sur la voie veineuse Préparer une seringue électrique de loxen pure (pas de dilution) et appliquer le protocole suivant Si tension artérielle supérieure à 24 vitesse 3 Si TA comprise entre 24 et 22 vitesse 2 Si TA comprise entre 22 et 20 vitesse 1 Si TA comprise entre 20 et 18 vitesse 0.5 Si TA inférieure à 18 arrêt du ttt Le traitement est à réévaluer toutes les heures. La prise de tension se prend du côté valide • Surveillance glycémie Si les dextros sont élevés informer le médecin et appliquer le protocole Insuline Rapide (type actrapid) • Traitement par antiagrégant plaquettaire par voie IV ou per os si possible (Aspégic ou plavix) si non administré aux urgences ou par SAMU • Surveillance de la saturation, éventuelle cyanose des extrémités, dyspnée, le patient a 90% de saturation - Mis sous 2 litres/min d’o2 selon protocole de service - Un set d’aspiration est alors installé dans la chambres - Surveillance du patient accrue si le patient ne remonte pas sa saturation - Alerter le médecin ou interne - Il est possible que des gaz du sang soit prescrit • Surveillance de l’élimination Faire une bandelette urinaire dès arrivée du patient et si positive faire ECBU Vérifier que le patient urine car des troubles de l’élimination peuvent apparaître suite à un AVC Si doute faire un bladderscanner de la vessie pour évaluer le résidu post mictionnel Si le patient est en globe il faut poser une sonde urinaire n°16 avec autorisation et prescription du médecin Si le patient est incontinent connu pose de protection Surveillance d’hyperthermie • Prise de la température toutes les 4 heures (protocole AVC) • Selon protocole de service faire 3 séries d’hémocultures si la température dépasse les 38.5C et pose de perfalgan si le patient n’a pas d’allergie connue au paracétamol • Surveillance de la déglutition Monter un set d’aspiration avant tout essai d’alimentation surtout si le patient est resté à jeun aux urgences Essai alimentation en installant le patient le plus droit possible dans le lit et la tête menton vers le bas pour éviter fausse route avec une cuillère d’eau gélifiée si le test est positif, une alimentation texture semi liquide. Après quelques jours si l’alimentation se passe bien essai texture hachée Si pas de troubles de déglutition alors essai eau et texture normale ( existe aussi régime personnes âgées) Possibilité de faire une surveillance alimentaire si le patient a de faibles apports nutritionnels Possibilité de faire intervenir l’orthophoniste pour évaluer les troubles de déglutition Par contre si échec test à l’eau gélifiée, il est probable que l’on pose une sonde nasogastrique de type lestée en silicone sur prescription médicale. On débute l’apport des DRIPS progressivement ( 1 DRIP le premier jour) Le set d’aspiration est obligatoire dans la chambre tout le temps de la nutrition entérale car le patient peut arracher la sonde volontairement ou non et inhaler . Le patient doit être en position demi assise et arrêt pendant toute mobilisation ( toilette) La pose de contention du poignet peut être prescrit si le patient se met en danger. Prise en charge de l’altération de la mobilité • Le lever est autorisé lorsque l’écho-doppler est passé (prescription médicale) • Le premier lever est fait par le kinésithérapeute • Installation au fauteuil (prescription médicale) • Bras déficitaire surélevé grâce à un coussin ou grâce à une écharpe en jersey (fait par le Kiné du service ) • Placer tout à porter du patient du bon côté (intervention d’une ergothérapeute à temps plein dans le service) Prise en charge des familles • Rassurer les familles en leur expliquant les examens que va subir leur proche, l’évolution de la prise en charge (protocole AVC les 48 premières heures). • Leur expliquer que la phase aiguë de l’AVC dure 15 jours. • Leur proposer un rendez-vous avec un neurologue pour qu’ils s’informent sur les résultats des examens. • Proposition de rendez vous avec l’assistante sociale du service Prévention des risques 1. Altération cutanée liée au décubitus Prévention d’escarre Changement de position de décubitus (latérale ou dorsale) Echelle Norton commande d’un matelas anti escarre si égale ou inferieur à 14 Surveillance évolution de l’état cutané à chaque tour de change •Proposer des aliments enrichis ou drip hyper protéinés pour éviter l’apparition d’escarre ou favoriser la cicatrisation d’escarre déjà constitué • Possibilité d’intervention d’une diététicienne • Prise de poids 1 fois par semaine • Surveillance alimentaire (actipidos) pour tous les patients 2. Prévention des chutes car le patient ne comprend pas l’utilité du repos strict au lit Si prescription médicale possibilité de mettre une contention ventrale Si le patient est désorienté possibilité de mettre un bloc fenêtre (sur prescription médicale) 3. Surveillance de l’élimination journalière (transmissions) Soins d’hygiène et de confort • Aide à la toilette ou toilette complète selon vigilance du patient et autonomie • Laisser le patient faire pour lui laisser un maximum d’autonomie (visage , torse) • Aide à l’habillage, toujours commencer par le côté invalide • Prévention escarre, changement de position toutes les 2 à 3 heures • Effleurage des points d’appui avec Sanyrène (sacrum, talons, épaule) • Le pistolet ou le bassin peuvent être proposés sinon pose de protection Installation au fauteuil • Transfert à deux ou à l’aide du lève malade • Main soutenue en écharpe pour éviter une subluxation de l’épaule ou port d’une cale • Faire participer le patient pour qu’il retrouve son autonomie • Installation au repas, faire attention si négligence Visio- spatiale Devenir • Si le patient vient déjà d’une institution voir si le lieu est capable d’accueillir le patient avec son handicap • Les centres de rééducation sont très demandés pour les patients atteints d’un AVC pour rééduquer leur membre déficitaire ou aphasie ( SSR, Coteau, l’ADAPT) Ou des centres de convalescence si déficit mineur Ou demandes de long séjour Ou mise en place ou renforcement des aides à domiciles
