Trachéotomie et sevrage de la VM

Trachéotomie et sevrage de la
ventilation mécanique
DESC de réanimation médicale
Module respiratoire
FEVRE Marie-Cécile
Vendredi 8 février 2008
Contexte
 Technique ancienne ( > 3 000 ans Égypte)
 Jackson 1909 : trachéotomie chirurgicale
 Sheldon 1957 : trachéotomie percutanée
 Technique largement utilisée en réanimation ( 7 - 20 %)
 Rôle dans le sevrage ?
 Controversé +++
 Qui trachéotomiser ?
 Quand trachéotomiser ? Précoce/tardive ?
 Quel type de trachéotomie ?
XXIème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence 2001
Crit Care Med 2007, Trachéotomie et sevrage :
vaste zone d’étude…
Bénéfices théoriques de la
trachéotomie
 Espace mort
Paramètres respiratoires
avant / après trachéotomie :
Pas de différence ( VD/ VT, FR, VE, GDS)
 MK autre que l’amélioration de la
mécanique ventilatoire et les échanges
gazeux
Mohr et al. J Trauma 2001
Mais
Davis et al. Arch Surg 1999
Résistance des VA et WOB

R VA TT
vs ETT 
 WOB
Etudes
cliniques
: résultats
controversés
-Pas de différence significative J/L non ETT7
J/min Davis Respir Care, 1994 ( 20 patients)
TT7
- Lin et al. Anaesth Intensive Care 1999 NS
20 patients
-Différence significative : Diehl (8 patients)
Etude expérimentale
Effets bénéfiques
  sédation, Confort patient
 Sécrétions
 - obstruction
de sonde
Effets bénéfiques
potentiels
  Traumatisme oropharyngé
?
 PNP
 durée VM ?
 Plus sure que IOT ? (- ex-IOT)

 Hospitalisation en réanimation ?
 Communication
 Réalimentation plus précoce
 Sortie USI
 Management médecin
Qui trachéotomiser ?
Qui trachéotomiser ?
Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation
La communauté médicale s'accorde
pour dire qu'elle ne se justifie que
chez les malades avec une
probabilité élevée de VM prolongée
Trachéotomie si VM prévue > 21 j
American College of Chest physicians
Qui trachéotomiser ?
% de patients Définition
Sevrage simple
69 %
Pas de difficulté de sevrage, ex-IOT
Sevrage difficile
31 %
Echec de sevrage initial (< 3) ou < 7j
Sevrage prolongé
25 %
Echec de sevrage > ou > 7j
Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation
Qui trachéotomiser ?
Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation
Qui trachéotomiser ?
Qui trachéotomiser ?
Combes et al. srlf 2005. Critères prédictifs négatifs
• 1 510 patients ventilés, facteurs associés à une VM prolongée
(>14 j), 1995-2001
• Score selon critères à l’admission :
-Age 60-85 ans : 2pts
- IGS II 30-90 : 9 pts
- Chirurgie <4 j : 8 pts
- I. rénale aiguë : 4 pts
- SDRA : 7 pts
Score > 16 à l’admission : VPN 88 %,
VPP 37 %
 Si < 16 : pas de trachéo. précoce
 Si > 16 : ?
- PNP à l’admission : 6 pts
- Transfert en réa depuis service : 6 pts
Qui trachéotomiser ?
 Etude prospective, monocentrique
 Durée de sevrage après trachéotomie
Qui trachéotomiser ?
 Temps de
sevrage
(Protection VA)
Etudes cliniques sevrage de la
VM et trachéotomie
Multicenter, randomized, prospective trial of early
tracheostomy. Sugerman et al. J. Trauma 1997
 Objectifs :
Trachéotomie précoce (3-5 j) ou tardive (10-14j)




Durée de séjour en réanimation
Fréquence des pneumopathies
Mortalité
Effets secondaires
 Patients :
 VM prévue > 7 j
 TC sévère, modéré, trauma non TC, non trauma.
Multicenter, randomized, prospective trial of early
tracheostomy. Sugerman et al. J. Trauma 1997
 Résultats :
 Pas de différence significative trachéotomie précoce ou
tardive / IOT prolongée
 MAIS nombreux biais et limites :
 Etude difficile à mener ( réticence médicale à trachéotomiser
précocément; collecte des données)
 Rerandomisation tardive possible
 1/5 de la population trachéotomie précoce !
 Population : trauma +++
 Type de trachéotomie variable
Rumbak Crit Care Med 2004
 Objectifs :
Trachéotomie précoce (48h) ou tardive (14-16j) vs IOT
ETT prolongée




durée de séjour en réanimation
Fréquence des pneumopathies
Mortalité
Effets secondaires
 Patients (120):
 VM prévue > 14-16 j
 Réanimation médicale
Rumbak Crit Care Med 2004
• Mortalité – 50 % !!!
• PNP – 80 % !!!
• Durée VM / Séjour en réa – 10 j !!!
p
Peu d’études fiables sur le plan
méthodologique.
4 études randomisées depuis 1997
Grande diversité (définition, population)
Biais +++
Mortalité
Pas de modification significative de la mortalité
Pneumopathies
Pas de différence significative
Durée de la ventilation mécanique
TT précoce : diminution durée VM
Durée séjour en réanimation
TT précoce :
diminution durée séjour en
réanimation
Biais, limites, difficultés
 Refus de certaines équipes
 Peu d’essais cliniques randomisés
 Aveugle ? …
 Difficutés à prédire la VM prolongée +++
 Définitions : précoce (< 2 jours vs 7 j) ? Tardive
(<7-14 j) ?
 Quel type de population ?
 Quel type de trachéotomie
Biais, limites, difficultés
 Protocole de sevrage variable
 Critères de succès et d’échec de sevrage
 Appréciation du médecin +++ PEC différente ETT
vs TT
 Expérience, entrainement
Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation
 Sortie USI
Trachéotomie chirurgicale vs
percutanée
m
Ciaglia 1985
Fibroscope
PCT vs chirurgicale
 Nombreuses études, résultats contradictoires
 Biais ++
PCT vs ST : 2 méta-analyses
 Dulguerov et al. ( Crit Care Med 1999)
38 + 27 études observationnelles et prospectives;
 PCT :  complications péri-opératoires,
décès, hétérogénéité des études,
Mais,grande
 ACR
Peu d’études prospectives
 Freeman et al. (Chest 2000)
Nombreux biais : entraînement, population,
5 fibroscopie
études prospectives
après trachéotomie, conditions de réalisation
(cou…)
PCT :  complications (saignement, infection)
Percutaneous translaryngeal versus surgical tracheostomy :
a randomized trial with 1-yr double-blind follow-up.
Antonelli et al. Crit Care Med, 2005
PCT : + rapide, - complications à type de saignement,
infections (bactériémies),
 Effets à long terme NS PCT vs ST
PCT vs ST
PCT +++
 Durée, facilité
 Entraînement, compétence
 Contrôle du fibroscope
ST
 BO, MAR, ORL
 ++ si conditions locales - cou court, extension…
- obèse
- ATCD trachéo
- veines…
- coag. ?
Plutôt en faveur de la trachéotomie percutanée
(70 %) SAUF si mauvaises conditions locales
Complications
Complications
 Inflammation +++
 Saignement ++
 Déplacement, obstruction ++
 Fuite d’air, Pneumothorax, pneumomédiastin
 Emphysème sous-cutané
 ACR
 Déplacement, obstruction
 Sténose trachéale, Granulome, Trachéomalacie
 Fistule trachéo-oesophagienne
Que retenir ?
Que retenir ?
 Etudes controversées +++
 Place de la trachéotomie dans le sevrage de la VM ?
 Expérience de l’équipe
 Evaluation des patients à R de sevrage difficile ( neuro ?
ACR ?)
 Diminution durée VM ? Complications ?
 En faveur PCT