Repères sémiologiques pour les affections respiratoires

REPERES SEMIOLOGIQUES
POUR LES AFFECTIONS
RESPIRATOIRES
Françoise Tournery Bachel
Octobre 2008
Sémiologie : partie de la médecine qui étudie les
signes des maladies.
Ce sont les signes observées par l’IDE, que l’on peut
classifier en :
•
Signes généraux
•
Signes fonctionnels
•
Signes physiques
1. SIGNES GENERAUX
1.1. Température
Doit être prise au repos le matin avant le lever.
1.2. Asthénie
L’asthénie est une sensation de fatigue ressentie par le
malade. C’est un signe accompagnant de nombreuses
pathologies respiratoires, aiguës ou chroniques.
1. SIGNES GENERAUX
1.3. Anorexie
C’est une perte de l’appétit ou du désir de se nourrir.
Les 2 grands systèmes de régulation de l’appétit, central
(cerveau) et périphérique (réflexes digestifs) sont altérés
lors des maladies chroniques, pas forcément respiratoires.
Chez les patients atteints de pathologies respiratoires, la
dyspnée ou la toux (en particulier émétisante), par exemple,
vont épuiser le malade et rendre l’alimentation difficile
sinon impossible.
1. SIGNES GENERAUX
1.1.4. Amaigrissement
Il se définit par une diminution du poids du corps.
L’amaigrissement est évalué par la pesée ou par le calcul
d’indice de masse corporel (IMC). Le poids du patient au
moment de l’hospitalisation est le poids de référence, et on
le compare au poids antérieur ou aux poids relevés au
cours de l’hospitalisation.
2. SIGNES FONCTIONNELS
Ce sont les symptômes dont se plaint le sujet et qui motivent
souvent la consultation, l’hospitalisation ou l’intervention
des soignants au cours de l’hospitalisation.
C’est l’interrogation du malade qui va permettre de préciser
les caractéristiques des symptômes ressentis : mode
d’apparition, durée, signes d’accompagnement…
Douleur thoracique,
hémoptysie
dyspnée,
toux,
expectoration,
2.1. Douleur thoracique
Les douleurs d’origine respiratoires sont en général rythmées
par la ventilation :
- majorées à l’inspiration profonde, à l’effort et en cas
de toux
- calmées par le repos
La douleur thoracique est en lien direct avec l’atteinte de la
plèvre :
- directement en cas d’épanchement pleural
- par contiguïté en cas de pneumopathie ou de cancer
Douleur thoracique
2.1. Douleur thoracique
Il est indispensable de noter les caractéristiques de la
douleur :
- Mode de début (brutal ou progressif)
- Siège et irradiation éventuelle (rares dans les
atteintes pulmonaires)
- Type et intensité (en « coup de poignard », point de
côté », « déchirure »…)
- Modifications de la douleur ( au repos, à l’effort…)
Les caractéristiques de la douleur ne permettent pas à elles
seules d’établir un diagnostic étiologique.
Ce sont les examens cliniques et para cliniques qui
orienteront vers une origine respiratoire vraie, ou encore
cardiaque, digestive ou pariétale.
2.1. Douleur thoracique
Diagnostic étiologique :
Causes pleuro-pulmonaires :

Embolie pulmonaire : Douleur brutale. Associée à
dyspnée et polypnée, parfois hémoptysie

Pleurésie : Douleur progressive. Toux sèche, parfois
dyspnée

Pneumothorax : Douleur brutale. Associée à dyspnée et
parfois toux sèche

Cancer broncho-pulmonaire: Douleur sourde et tenace.
Associée à toux et hémoptysie

Pneumopathie: Douleur à type de”point de côté ». Parfois
toux et dyspnée
2.1. Douleur thoracique
Diagnostic étiologique:
Autres causes :

Cardiaques : péricardite aiguë, infarctus du myocarde,
dissection aortique

Digestives : colique hépatique, ulcère gastroduodénal,
reflux gastro-oesophagien

Pariétales : métastases cancéreuses, fracture costale,
zona, abcès froid
1.1. Dyspnée
Elle se définit comme une gêne respiratoire ou une difficulté à
respirer perçue par le sujet.
C’est une sensation subjective de respiration gênante,
pénible et quasiment douloureuse.
C’est un symptôme très fréquent dont la cause n’est pas
forcément pulmonaire ( cardiaque, nerveuse, musculaire,
trouble de l’hématose…).
1.1. Dyspnée
1.1. Dyspnée
Types de dyspnée :

Selon le rythme : Si ralenti : bradypnée
Si accéléré : polypnée ou tachypnée

Selon le temps respiratoire : dyspnée inspiratoire ou
expiratoire

Selon les circonstances d’apparition : dyspnée d’effort
(échelle de Sadoul)

Selon les positions de soulagement : dyspnée de
position ou orthopnée (plus importante allongé qu’assis, le
patient est soulagé en s’asseyant ou en se levant)
1.1. Dyspnée
Diagnostic étiologique :
La dyspnée va faire l’objet d’un examen clinique, d’un bilan
biologique , d’explorations fonctionnelles respiratoires et
d’examens radiologiques.
1.1. Dyspnée
Dyspnées aiguës :
 C’EST UNE URGENCE VITALE

Pathologies laryngo-trachéales : œdème de la glotte
(allergique), laryngite aiguë, corps étranger

Pathologies bronchiques : crise d’asthme, bronchite
aiguë, embolie pulmonaire, OAP, IRC en poussée

Pathologies pulmonaires : pneumopathie aiguë,
pneumothorax, pleurésie
1.1. Dyspnée
Dyspnées chroniques :

Pathologies pulmonaires : bronchite chronique
obstructive, asthme à dyspnée continue, insuffisance
respiratoire restrictive, poumon post-radique

Pathologies cardiaques : rétrécissement mitral,
cardiopathie congénitale

Pathologies extra thoraciques : anémie, maladies
neurologiques
1.1. Toux
C’est un acte réflexe ou volontaire, déclenché par une
irritation des voies respiratoires, visant à expulser de
l’air, des sécrétions bronchiques ou des corps étrangers.
C’est un signe clinique trop souvent banalisé :
 Attention aux anti-tussifs !
L’interrogatoire du malade est primordial. La toux peut être
associée à de l’agitation, des sueurs, des céphalées.
1.1. Toux
Caractères de la toux :

Mode d’installation :
- Si brutal : toux aiguë (irritation voies aériennes)
-Si insidieux : toux chronique ( bronchopathie chronique
post-tabagique par exemple)

Circonstances de survenue : elle peut être spontanée
ou provoquée :
- par l’alimentation (fausses routes ou fistule oesophagotrachéale)
- par l’effort (insuffisance ventriculaire gauche, asthme)
- par l’émotion, la recrudescence saisonnière, l’exposition
aux allergènes…
1.1. Toux

Productivité :
Toux sèche = sans expectoration
Toux grasse : noter quantité et caractère de
l’expectoration (muqueux, purulent (pneumopathie),
mousseux (OAP), hémoptpoïque (tuberculose)…)

Rythme :
Quinteuse (dans la coqueluche)
Moniliforme (toux incessante et superficielle)

Tonalité :
Rauque (laryngites)
Bitonale (paralysie du nerf récurrent)
Alternance de toux grave et aiguë
1.1. Toux
Diagnostic étiologique :
Toutes les pathologies pulmonaires et bronchiques (parfois
ORL) peuvent se révéler par une toux. Les examens
cliniques et para-cliniques permettront de poser le
diagnostic.
1.1. Expectoration
C’est le rejet par la bouche, au cours d’efforts de toux, de
sécrétions provenant des voies aériennes inférieures.
Normalement, l’arbre trachéobronchique sécrète environ 100
ml de mucus / 24h qui sont déglutis inconsciemment après
transport par l’appareil muco-ciliaire jusqu’au carrefour
pharyngolaryngé.
L’expectoration est pathologique en cas de modifications
qualitatives et/ou quantitatives du mucus bronchique.
1.1. Expectoration
Caractères de l’expectoration :
Il faut préciser :
- date (chronique ou non) et heure (nocturne, au
réveil…)
- provoqué par : effort, changement de position
- abondance (recueil, quantification)
- aspect : séreuse (fluide, transparente), muqueuse
(blanche, épaisse, collante), purulente (épaisse, colorée en
jaunâtre ou verdâtre, parfois odorante)
1.1. Hémoptysie
C’est le rejet de sang rouge vif (aéré) au cours d’un effort
de toux, provenant de la trachée, des bronches ou des
poumons (voies respiratoires sous-glottiques).
C’est un signe très important, mettant parfois en jeu le
pronostic vital.
Elle est provoquée par 2 causes majeures :
- la rupture d’un gros vaisseau
- un saignement en provenance de la circulation
pulmonaire
1.1. Hémoptysie
Elle est parfois précédée de prodromes (signes avantcoureurs):
- sensation métallique dans la bouche
- chatouillement laryngé
- chaleur rétro sternale
- angoisse
- malaise
1.1. Hémoptysie
Le risque majeur est l’insuffisance respiratoire aiguë par
inondation des alvéoles pulmonaires, puis dans un 2ème
temps, les conséquences hémodynamiques ( pâleur,
tachycardie,  TA, puis choc hypovolémique).
Les jours suivants , le malade peut expectorer des crachats
noirâtres appelés « queue de l’hémoptysie ».
Les examens complémentaire à effectuer :
- en urgence : NFS, bilan de coagulation, groupe
sanguin, RAI
- ensuite : Radio pulmonaire., fibroscopie bronchique,
parfois artériographie bronchique (si H. récidivante)
1.1. Hémoptysie
Classification selon l’abondance de l’hémoptysie :
Elle est toujours sous-estimée (déglutition).

H. de faible abondance :
La plus fréquente. Emission de crachats hémoptoïques (stries
sanglantes dans un crachat )

H. d’abondance moyenne :
Rejet de sang rouge remplissant environ la moitié d’un
crachoir (moins de 400ml).
Il peut y avoir des signes vagaux et une  de TA.
1.1. Hémoptysie
Classification selon l’abondance de l’hémoptysie :

H. massive :
La quantité de sang extériorisée est  500 ml / 24h
 C’EST UNE URGENCE VITALE
Elle ne survient que dans de rares cas (moins de 5 %).
On distingue l’hémoptysie foudroyante (au delà de toute
ressource thérapeutique) et l’hémoptysie massive
proprement dite.
1.1. Hémoptysie
Diagnostic étiologique :
Dans 15 % des cas, l’étiologie reste inconnue.
La fibroscopie bronchique permet d’éliminer les « fausses
hémoptysies » comme l’hématémèse (vomissure de sang),
l’épistaxis dégluti et les gingivorragies.
1.1. Hémoptysie
Diagnostic étiologique :

Causes broncho-pulmonaires :
- Cancer broncho-pulmonaire : le plus fréquent surtout
chez le fumeur entre 40 et 50 ans, confirmé par fibroscopie
et analyse histologique des prélèvements
- Tuberculose pulmonaire : fréquent. Diagnostic posé
grâce à la radio et la mise en évidence de BAAR (bacilles
acido-alcoolo-résistants) dans l’aspiration ou le tubage
gastrique
- Dilatation des bronches : souvent H. récidivantes.
Diagnostic grâce au TDM thoracique
- Infections bronchiques, pneumopathies, aspergillose,
hémorragie alvéolaire…
1.1. Hémoptysie

Causes cardio-vasculaires :
- Embolie pulmonaire : dans ce cas, l’H. est
associée à une dyspnée et une douleur thoracique brutale :

C’est une urgence thérapeutique
Le diagnostic sera confirmé par la scintigraphie pulmonaire de
ventilation et de perfusion et sur l’angiographie pulmonaire
- Insuffisance ventriculaire gauche : H. souvent
associée à une dyspnée d’effort
1.1. Hémoptysie
Conduite à tenir :

Hémoptysies de faible ou moyenne abondance :
- repos, position demi-assise
- donner un récipient pour recueillir et quantifier les
crachats
- surveillance des signes hémodynamiques
- prévoir et effectuer les examens paracliniques
- servir des aliments froids uniquement
1.1. Hémoptysie
Conduite à tenir :

Hémoptysies graves :
Sur prescription
- poser un accès veineux de gros calibre en vue de
remplissage (macromolécules type Ringer, puis compensation
globulaire par transfusion)
- Oxygénothérapie selon la SaO2
- Injection IV de vasoconstricteurs : Syntocinon,
Glypressine
- Embolisation artérielle bronchique par un radiologue
expérimenté (nécessité de stopper les vasoconstricteurs 3 à 4 h
avant l’examen)
Pronostic :
Le pronostic des hémoptysies graves est de 50 % de décès sans
prise en charge thérapeutique et 20 % malgré le traitement.
3. SIGNES PHYSIQUES
Dans l’examen clinique proprement dit, une partie concerne
l’infirmière : l’inspection, alors que le médecin y associera la
palpation, l’auscultation et la percussion.
L’inspection du malade est un temps essentiel, qui va permettre,
en même temps qu’on établit le dialogue, de prêter attention :

- Aux caractéristiques de la voix
- A la turgescence des veines jugulaires
- A la morphologie du thorax et aux déformations
éventuelles :
3. SIGNES PHYSIQUES
- cyphose, scoliose, gibbosité
- sternum creusé (plectus escavatum) ou projeté en
avant (plectus carinatum)
- thorax « en tonneau » caractéristique des
emphysèmes
- cicatrices de traumatismes accidentels ou
chirurgicaux
C’est la dynamique thoracique qui va permettre d’apprécier
la fréquence respiratoire. (normal : 16 cycles/minute)
Il existe 3 signes cliniques fondamentaux qui doivent être connus
de l’infirmière : la cyanose , l’hippocratisme digital, les
sueurs.
Pectus
excavatum
Pectus carinatum
Emphysème pulmonaire
1.1. Cyanose
C’est une coloration anormale, bleu-violet, de la peau et des
muqueuses en rapport avec une désaturation artérielle en
oxygène.
C’est un signe majeur d’insuffisance respiratoire.
La teinte varie du violet pâle au bleu-noir. Elle peut être généralisée
ou localisée au niveau des ongles, des lèvres, de la cavité
buccale, des oreilles et du nez.
Elle est due à la présence dans le sang capillaire d’un taux
d’hémoglobine réduite  5 g/100 ml. La polyglobulie majore la
cyanose alors que les anémies la diminuent : le degré de cyanose
ne permet donc pas de préjuger de la PaO2.
Cyanose des
lèvres
Cyanose des extrémités
1.1. Cyanose
Etiologies :

Cyanoses périphériques : respectent les muqueuses et
dominent aux extrémités (froides)
lorsque la circulation périphérique est ralentie (état de choc :
infectieux, infarctus du myocarde, syndrome toxique ;
phlébite, syndrome de Raynaud, artérite, insuffisance
cardiaque en poussée)
1.1. Cyanose
Etiologies :

Cyanoses centrales : qui atteignent les muqueuses et
s’accompagnent d’extrémités chaudes:
- trouble de l’hématose : dans l’insuffisance
respiratoire obstructive (BPCO), l’insuffisance respiratoire
restrictive (déformations de la cage thoracique,
pneumopathies interstitielles diffuses, pneumopathies
infectieuses, OAP, embolie pulmonaire, cœur pulmonaire
chronique post-embolique, SLA)
- shunt anatomique droit-gauche (cardiopathies
congénitales : maladie bleue)
- hémoglobine anormale (méthémoglobinémie)
1.1. Hippocratisme digital :
C’est une hypertrophie des pulpes des dernières phalanges
des doigts et des orteils, responsable d’une incurvation
des ongles en « verre de montre » et d’un élargissement
transversal des extrémités.
Il est dans certains cas idiopathique (maladie qui existe par
elle-même , indépendamment de tout état morbide) ou
congénital.
Hippocratisme digital
1.1. Hippocratisme digital :
Etiologies :

Pathologies pulmonaires : dilatation des
bronches,
cancers
broncho-pulmonaires,
fibroses
interstitielles diffuses

Pathologies cardiaques : cardiopathies, endocardite,

Maladie de Crohn
3.3. Sueurs
C’est une sécrétion aqueuse contenant du chlorure de
sodium et de l’urée. Elle est formée par les glandes
sudoripares et émise par les pores de la peau.
En pathologie pulmonaire, elle est retrouvée dans :

Pathologies pulmonaires infectieuses : pleuropneumopathies, tuberculose pulmonaire (sueur nocturne)

Insuffisances
respiratoires
aiguës
hypercapniques
FIN