ANXIOLYTIQUES HYPNOTIQUES Benjamin BOUSQUET Problème !! Pharmacologiques = « médicaments anxiolytiques » Thérapeutique = « Traiter l’anxiété » Les anxiolytiques : – Benzodiazépines – Carbamates – Anti-histaminiques – Agoniste 5HT1A – Anticonvulsivant – β-Bloquants Traitement des troubles anxieux : 1 = IRS et IRSNa Anxiolytiques Benzodiazépines Traitement symptomatique Se sont diffusées dans les années 60 en remplacement des barbituriques et carbamates Action rapide, durée brève Nombreux produits différents selon pharmacocinétique Action sur les récepteurs GABA A GABA « Gama Amino Butyric Acid » Neurotransmetteur du système inhibiteur ubiquitaire du SNC En opposition au système glutamatergique dont le neurotransmetteur est le glutamate Canal Chlore, action inhibitrice GABA 2 sous-récepteurs : – GABA A BZD Alcool Carbamates Barbituriques Apparentés BZD – GABA B Baclofène Modulateurs allostériques positifs GABA Sous-types de récepteurs des BZD : – Oméga 1 : Effets sédatifs et anxiolytiques – Oméga 2 : Effet Myorelaxant Affinité différente selon la BZD Benzodiazépines EFFET : Sédatif Hypnotique Amnésiant Myorelaxant Anticonvulsivant Anxiolytique Tolérance Dépendance Dépression respiratoire Benzodiazépines Utilisation dans les troubles anxieux aigues ou subaiguës Ou traitement adjuvant d’autres pathologies (Schizophrénie, Manie…) Sur 12 semaines maxi (RMO) Diminution progressive sur plusieurs semaines Benzodiazépines NE PAS : Associer systématiquement aux antidépresseurs Utiliser comme hypnotique de 1ère intention Prescrire facilement sur terrain addictif CI : Myasthénie Ins. respiratoire sévère Apnée du sommeil Ins. hépatique sévère Benzodiazépines Se distinguent par leurs propriétés pharmacocinétiques : Puissance – Permet les équivalences Pic d’absorption – Rapidité d’action Demi-vie – Durée d’action – Intérêt dans le sevrage BZD Pic ½ Vie Dosage Equivalence Oxazepam Seresta* intermédiaire 8h 10 à 50 mg/j 15 Alprazolam Xanax* rapide 10 à 20h 0,5 à 4 mg/j 0,5 Lorazepam Temesta* rapide à intermediaire 10 à 20h 1 à 7,5 mg/j 1 Bromazepam lexomil* rapide à intermédiare 20h 1,5 à 18 mg/j (hosp : 36mg/j) 3 rapide 32 à 47h 5 à 40 mg/j 5 intermediaire 20 à 60h Max : 0,1 mg/kg/jour 0,5 Prazepam Lysanxia* lente 30 à 150h 10 à 60 mg/j 10 Clorazepate Tranxene* rapide 30 à 150h 5 à 100 mg/j 10 Diazepam Valium* Clonazepam Rivotril* Benzodiazépines Quelques repères – Sevrage alcoolique : Seresta* – Personne âgée, fragile : Seresta* – Crise d’angoisse : Xanax*, Valium* – Anxiété persistante : Aux urgences : Tranxène* En ambulatoire : Lysanxia* – Sevrage BZD : Lysanxia* – Catatonie : Temesta* Benzodiazépines Le Rivotril* : – Pratique (sol buv 1gtte = 1 mg), utilisée largement au urgences et dans les services – Mais pas d’AMM en Psychiatrie!! Carbamates Meprobamate – Equanil* – Cp à 250 et 400 mg – 1 à 3 prises par jour – Dose max : 1600mg / j Demi-vie 6 à 16 h Carbamates Action GAGAergique, effets similaires BZD Proche des barbituriques Profil de Tolérance et de dépendance plus sévère que les BZD, mêmes règles de prescription (durée, sevrage) EI grave en cas d’absorption massive : choc hypovolémique par vasoplégie Ne devrait plus être utilisés à ce jour. anticonvulsivant Pregabaline – Lyrica* – Cp à 25, 50, 75, 100, 150, 200 et 300 mg – Indication Traitement de fond de l’épilepsie partielle (AMM) Douleurs neuropathiques (AMM) Trouble Anxiété Généralisé (AMM) Fibromyalgie (?) – Instaurer à 150 mg/j en 2 ou 3 prises – Augm par pallier de 150 mg par semaine – Max : 600 mg/j anticonvulsivant Efficacité rapide (en 1 semaine) effet dose-dépendant jusqu’à 450 mg Mais manque de recul – Sur le maintien d’efficacité – Sur les EI EI : somnolence, prise de poids Mécanisme inconnu Agoniste serotoninergique Buspirone – Buspar* – Cp à 10 mg – ½ cp x 3 par jour – Efficacité en 2-3 semaines – Augmentation tous les 2-3 jours de ½ cp en fonction de la réponse – Dose max : 60 mg ½ vie : 2 à 11h Agoniste serotoninergique Agoniste 5HT1A Ce n’est pas un antidépresseur mais il peut être utilisé comme potentialisateur d’un IRS si dépression résistante EI serotoninergiques (vertiges, céphalées, nausées, nervosité, sueurs…) Arrêt progressif rapide (½ vie 2 à 11h) Anti-histaminiques Hydroxizine – Atarax* – Cp à 25 et 100 mg (sécable) – 50 à 100 mg / j – Exemple : 25 mg x 3 / j – Dose max : 300 mg / j ½ vie : – 13 à 20h chez l’adulte – 30h chez le sujet âgé Anti-histaminiques C’est une phénothiazine Anti-H1 Effets atropiniques : – attention chez le sujet âgé (confusion) – CI : Glaucome par fermeture de l’angle – CI : Rétention d’urine par obstacle prostatique Pas de dépendance ni de tolérance Possible sevrage brutal Anti-histaminiques NLP sédatifs – Tercian* – Neuleptil* – Largactil* – Etc … Se sont des NLP… (Dyskinésies, ECG,…) Beta-Bloquant Propanolol – Avlocardyl* – Cp à 40 mg et 160 mg LP – 1 cp à 40 mg 60 à 90 min avant la situation émotionnelle Prévient les manifestations fonctionnelles de l’anxiété (tremblements, sueurs, etc…) Attention aux CI (Asthme, BPCO, BAV…) PTSD ? Autre Etifoxine – Stresam* – Cp à 50 mg – 3 à 4 cp/j Benzoxazine, se lie au complexe du recepteur GABA/Canal Chlore sur un site différent des BZD. Peu sédatif et peu myorelaxant Peu d’études, manque de recul Hypnotiques Apparentés BZD Zolpidem – Stilnox* – Cp à 10 mg (dose max) – ½ vie de 2-3h Zopiclone – Imovane* – Cp à 3,75 et 7,5 mg – ½ vie de 5h Apparentés BZD Agonistes GABA sur un site voisin de celui des BZD Mêmes EI et CI mais moins de tolérance et de dépendance Peu d’effets rémanents sur le réveil (½ vie courte) A prendre au coucher (risque d’hallucinations hypnagogiques) Prescription limitée à 4 semaines Apparentés BZD En bonus : le « test au stinox » dans les suspicions de catatonie BZD Hypnotiques Temazépam – Normison* – Cp à 10 et 20 mg (dose max) – ½ vie 5 à 8 h Loprazolam – Havlane* – Cp à 1 mg – ½ vie 8 h Lormétazépam – Noctamide* – Cp à 1 et 2 mg (dose max) – ½ vie 10 h BZD Hypnotiques Intérêt dans les insomnies de fin de nuit Prescription limitée à 4 semaines Attention aux insomnie par phénomène de rebond au sevrage Attention aux effets « amnésie – automatisme » Carbamates Mepronizine* – Meprobamate 400 mg + Acéprométazine 10 mg – Au coucher Carbamate + phénotiazine Attention aux EI atropiniques Si absorption massive : risque de coma en 2 temps avec choc hypovolémique Ne devrait plus être utilisés à ce jour. Anti-histaminiques Atarax* 100 mg : ½ à 1 cp au coucher Alimémazine – Théralène* – Cp à 5 mg et sol buv (1 gtte = 1 mg) – 5 à 20 mg au coucher – Phénotiazine, EI atropiniques – Attention, la solution buvable contient de l’alcool Association Noctran* – Clorazepate 10 mg + Acépromazine + Acéprométazine – Soit 1 BZD (Tranxene*) + 2 phénotiazines – Peu d’intérêts Traiter le trouble anxieux Les troubles anxieux Trouble Anxiété Généralisé (TAG) Attaques de panique - Trouble Panique (TP) Agoraphobie Phobie sociale Phobies spécifiques Troubles Obsessionnels Compulsifs (TOC) Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT) TAG – TP - Agoraphobie IRS ou IRSNa en 1ère intention – Commencer à ½ dose sur 1 semaine – Puis à dose antidépressive mais ne pas hésiter à monter si inefficace – Paroxetine, Escitalopram, Venlafaxine – Effet retardé (3-4 semaines) – Associer avec anxiolytique au début Phobie sociale IRS ou IRSNa en 1ère intention : – Paroxetine, Sertraline, Escitalopram, Venlafaxine – A dose antidépressive – Effet retardé – Possibilité d’associer un anxiolytique au début Phobies spécifiques Très peu de publications sur les traitements pharmacologiques Aucun médicament n’a d’AMM Large supériorité des psychothérapies (TCC++) TOC IRS forte dose en 1ère intention – Exple : Paroxetine 40 à 60 mg/j – Effet retardé – Associer anxiolytique – Si échec : APA PTSD IRS ou IRSNa en 1ère intention – Fluoxetine, Sertraline, Venlafaxine, Paroxetine – Dose antidépressive – Interêt des APA si reviviscences intenses – Doute sur l’interêt des BZD En général Les IRS et IRSNa sont prioritaires dans le traitement des troubles anxieux Durée : 6 à 12 mois après remission Problème : effet retardé et EI propres En 2ème intention : – Tricycliques – Buspirone – APA – Prégabaline ou autre anticonvulsivant Conclusion Et la psychothérapie ! TCC efficaces surtout dans le TOC et le PTSD Potentialise le traitement médicamenteux (ou l’inverse?)