Conciliation médicamenteuse

Sécurisation de la Prise en Charge
Médicamenteuse :
Partage d’expérience en Pays de la Loire
28 mai 2013
Mise en place d’un processus de conciliation
des traitements médicamenteux
Raphaël WIELGO
Pharmacien / Etablissements de santé Baugeois Vallée
Journée organisée par
en partenariat avec
1
Sécurisation de la Prise en Charge
Médicamenteuse :
Partage d’expérience en Pays de la Loire
28 mai 2013
Pourquoi cette démarche ?
Conciliation médicamenteuse = processus pluriprofessionnel et interactif qui garantit la continuité des soins
en intégrant à une nouvelle prescription les traitements en
cours du patient (E. Dufay / CH Lunéville)
Contexte local  patients très âgés, polymédicamentés,
peu informés sur leurs traitements
 patients avec troubles cognitifs sévères
 création d’un poste d’interne en Pharmacie
(novembre 2012) en lien avec un
nouveau projet de service
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2
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Médicamenteuse :
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28 mai 2013
Pourquoi cette démarche ?
(suite)
Contexte règlementaire
 Certification HAS V2010 : Démarche qualité de la prise
en charge médicamenteuse du patient. «Sa continuité
nécessite de prendre en compte le traitement personnel
du patient à l’admission, de documenter l’exhaustivité du
traitement médicamenteux lors des transferts et de la
sortie »
 Arrêté du 06/04/2011
 Contrat de bon usage du médicament et des dispositifs
médicaux V2013-2017
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Quels outils ?
Fiche de conciliation des traitements
PATIENT
Nom :
Age :
Service/n° chambre :
SOURCES
Date conciliation :
Ordonnance patient :
Entretient avec le patient :
Entretient avec un proche :
Médicaments apportés :
Traitement à
l'admission
Traitement avant admission
Médicament /
dosage /
forme
Posologie
Pilulier
conforme
/ non
conforme
Statut
Journée organisée par
Médicament /
dosage / forme
Posologie
Correct
/ Divergent
Intentionnel / Non
intentionnel
en partenariat avec
A
documenter / A
corriger
Commentaires
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Quel mode opératoire ?
1- Recherche d’informations sur les traitements pour tout
patient/résident admis dans l’établissement (Médecine
/ SSR / Ehpad)
 interne en Pharmacie
 sources : prescription médecin traitant / prescription
spécialiste / prescription établissement hospitalier / fiche
trajectoire / fiche de transfert IDE / lettre d’admission / CR
d’hospitalisation / traitements amenés par le patient
2- Saisie des traitements dans la fiche Excel
 interne en Pharmacie
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Quel mode opératoire ?
(suite)
3- Comparaison avec la prescription hospitalière à
l’admission
 interne en Pharmacie
 statut des traitements :
- poursuivi
- modifié (substitution médicament au livret / modification heure
de prise ou posologie)
- arrêté
- débuté
 identification des divergences :
- arrêt d’un traitement au long cours
- début de traitement non justifié
- poursuite de traitement non justifiée (ATB)
- modification de posologie non justifiée…
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Quel mode opératoire ?
(suite)
4- Analyse des divergences
 interne en Pharmacie
 documentées ?
 sources : - observation médicale / biologie (dossier patient
informatisé)
- contact avec le prescripteur
- contact avec l’IDE
- contact avec le patient
 classification : divergences intentionnelles
/ non intentionnelles  contact médecin
5- Nouvelle prescription si nécessaire
 médecin
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Quel bilan après 4 mois ?
Du 16/11/2012 au 27/02/2013 :
 154 patients conciliés (temps moyen = 2h / patient)
 1 484 lignes de prescription étudiées
 52 contrôles de traitements amenés par le patient
 46 contacts avec le prescripteur
 seulement 3 entretiens avec les patients (troubles
cognitifs ++)
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Quel bilan après 4 mois ?
(suite)
 95 divergences (72 I + 23 NI)
 18 prescriptions médicales modifiées
principales classes concernées par les divergences :
antalgiques / statines / anti-agrégants / anticoagulants oraux et injectables (omission / posologie
erronée)
Indicateurs Med’Rec de l’OMS :
MR2 : 0,47 divergence intentionnelle par patient concilié (72/154)
MR3 : 0,15 divergence non intentionnelle par patient concilié (23/154)
MR4 : 11% des patients avec au moins une divergence non
intentionnelle (17/154)
MR5 : 69% des patients sans aucune divergence (106/154)
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Quelles difficultés rencontrées ?
 Pratique nouvelle  nécessité d’informer et d’expliquer l’intérêt
de la démarche aux médecins et aux soignants
 Absence de méthodologie validée par une société
savante  problème de reproductibilité, pas de comparaison
possible entre CH, choix des indicateurs ?
 Processus chronophage  présence de l’interne en
Pharmacie indispensable
 Recueil de données  fiabilité discutable des fiches de liaison
IDE et des fiches trajectoire + exhaustivité des données ?
 Traitements amenés par les patients :
 sont-ils toujours d’actualité ?
 sont-ils ceux pris par la personne hospitalisée (conjoint(e) ?) ?
 nécessité d’accès au Dossier Pharmaceutique ou
contact avec les officinaux
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Quelles difficultés rencontrées ?
(suite)
 Entretiens avec les patients  difficiles (troubles cognitifs et
patients assez peu informés de leurs traitements)
 Défaut de traçabilité de la réévaluation du rapport
bénéfice/risque de chaque traitement dans le dossier patient
(documentation du caractère intentionnel)
 Démarche de conciliation plus aisée quand admission
directe du domicile que quand transfert d’un autre
établissement (difficultés pour savoir si changements intentionnels)
surtout si hospitalisation non programmée (état de
décompensation  nombreux changements thérapeutiques)
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