lithiase biliaire
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LITHIASE BILIAIRE FX CAROLI-BOSC Janvier 2005 TROIS CATEGORIES DE CALCULS CHOLESTEROLIQUES PIGMENTAIRES BRUNS PIGMENTAIRES NOIRS COMPOSITION DE LA BILE 97% d’eau 3% de solutés - sels biliaires : 65 à 70% - phospholipides : 15 à 22% - cholestérol : 2 à 3% - bilirubine : 0.2 à 0.3% - protéines et ions inorganiques COMPOSITION DE LA BILE PH = 8 (alcalin) Sels biliaires = amphiphiles solubles pouvant former des micelles Phospholipides et cholestérol = insolubles COMPOSITION DE LA BILE FORMATION DE MICELLES MIXTES SELS BILIAIRES/LECITHINES/CHOLESTEROL ROLE DE LA VESICULE BILIAIRE Concentre la bile (absorption d’eau) Sécrète un mucus visqueux Se contracte après stimulation hormonale LITHOGENESE DES CALCULS CHOLESTEROLIQUES PRINCIPAUX FACTEURS DE LA FORMATION DES CALCULS DE CHOLESTEROL SURSATURATION NUCLEATION HYPOMOTILITE SURSATURATION Augmentation de la captation du cholestérol par le foie Augmentation de l’activité HMGCoA réductase (enzyme limitante de la synthèse du cholestérol) Baisse de l’activité 7 hydroxylase (enzyme limitante de la synthèse des acides biliaires) NUCLEATION Agents nucléants = glycoprotéines du mucus Favorisent le trappage des cristaux HYPOMOTILITE Augmente le temps de séjour de la bile hépatique FORMATION DES CALCULS CHOLESTEROLIQUES Micelles mixtes STABLES Sursaturation Liposomes = CT + Lécithines INSTABLES Liposomes = CT + Lécithines INSTABLES Cholestérol +/Hypomotilité Agents nucléants CRISTAUX CALCULS PIGMENTAIRES SONT SECONDAIRES A LA PRECIPITATION DE BILIRUBINE ASSOCIEE OU NON A DU CALCIUM FACTEURS DE RISQUES GRADIENTS INCONTOURNABLES L’âge Le sexe L’ethnie et les facteurs génétiques Les variations anatomiques du cystique (implantation basse et gauche) GRADIENTS CONTOURNABLES Le surpoids La parité Les contraceptifs oraux Les facteurs alimentaires : - apport calorique total élevé - régimes riches en sucres raffinés - régimes riches en graisses Les médicaments : - fibrates - analogues de la somatostatine PREVALENCE DE LA LITHIASE VESICULAIRE EN FRANCE (%) Age 30-39 40-49 50-65 >65 Femmes 5.1 9.3 16.1 30.2 Hommes 0 0 9.8 21.4 PREVALENCE AJUSTEE = 13.9% DOIT-ON TRAITER LES MALADES ASYMPTOMATIQUES ? % 20 Complications = 18% 15 10 5 ANS 0 5 10 15 20 24 DOIT-ON TRAITER LES MALADES ASYMPTOMATIQUES ? TOUTE LITHIASE ASYMPTOMATIQUE DOIT BENEFICIER D’UNE ABSTENTION THERAPEUTIQUE 18% DE COMPLICATIONS APRES 24 ANS D’EVOLUTION LE RISQUE CHIRURGICAL ANNULE LE BENEFICE TOUTE LITHIASE SYMPTOMATIQUE DOIT ETRE TRAITEE La coeliochirurgie est le traitement de référence de la lithiase vésiculaire PREVALENCE DES COMPLICATIONS Coliques hépatiques = 20% Accident migratoire = 1% Cancer de la vésicule = 0.4% COMPLICATIONS Colique hépatique Cholécystite aiguë Angiocholite Pancréatite aiguë Syndrome de Mirizzi Fistules biliaires Ileus biliaire Hémobilie COLIQUE HEPATIQUE Forme typique = DOULEUR - Début aigu spontané ou après repas riche en graisse - Sensation douloureuse de tension puis de broiement - Siège = Hypochondre Dt ou épigastre - Irradie en hémi-ceinture vers espace intercostal Dt ou en bretelle vers l’épaule Dte - Inhibe la respiration - Evolue de façon continue rarement plus de 24H - Associée parfois à nausées et vomissements Formes atypiques = formes PSEUDO Angineuses, néphrétiques, occlusives, ulcéreuses, appendiculaires COLIQUE HEPATIQUE Diagnostic : - ASP - Echographie Traitement : Repos, antispasmodiques, indométacine, pas de morphiniques CHOLECYSTITE AIGUE Syndrome douloureux de l’hypochondre Dt Fièvre Subictère Défense localisée ASP Echographie : Murphy, paroi épaissie > 3 mm, aspect de double contour, hydrocholécyste Traitement : glace + antibiothérapie + cholécystectomie à froid ANGIOCHOLITE Forme typique : Triade de Villard : douleur, fièvre, ictère < 36 H Formes cliniques - Choc septique - Angiocholite urémigène : hyperkaliémie,acidose, insuffisance rénale - Abcès du foie Diagnostic - Hyperleucocytose à PN - Cytolyse, cholestase - Germes sur hémocultures - ASP, Echographie (calculs + dilatation VBP > 7 mm) Traitement Antibiothérapie, sphinctérotomie endoscopique, +/- chirurgie selon âge et facteurs de risques PANCREATITE AIGUE Douleur violente, épigastrique, transfixiante, vomissements, choc, oligurie, contraste avec examen clinique pauvre Hyperamylasémie,hyperamylasurie, hyperlipasémie ASP (anse sentinelle), Echographie, Scanner (classification de Balthazar) Pronostic : critères de Ranson Traitement : Lutte contre le choc, l’infection, sphinctérotomie endoscopique, cholécystectomie à froid si pas de CI TRAITEMENTS TRAITEMENTS MEDICAUX DE LA LITHIASE VESICULAIRE Dissolvants oraux (acide ursodésoxycholique) Dissolvants de contact (MTBE) Lithotritie extra-corporelle +/- dissolvants oraux NE SONT PLUS UTILISES TRAITEMENT MEDICAL DE LA LITHIASE DE LA VBP La sphinctérotomie endoscopique INDICATIONS : - Complications sévères - Patients à risque - Calculs restants DIAGNOSTIC DE LA LITHIASE DE LA VBP Critères prédictifs : - Cliniques : ictère, fièvre, pancréatite - Biologiques : perturbations du bilan hépatique - Echographie : dilatation VBP +/- calculs Echoendoscopie : - Bonne sensibilité - Nécessite une anesthésie CHOLANGIO-IRM ET LITHIASE DE LA VBP 95% de sensibilité et de spécificité Examen peu invasif Taux de complication nul TRAITEMENT CHIRURGICAL CHOLECYSTECTOMIE CLASSIQUE COELIOCHIRURGIE COELIOCHIRURGIE Technique de référence AG Pneumopéritoine 4 trocards (ombilical, hypochondre G, FIG, sous xyphoïdien) Cholangiographie per-opératoire +++ Extraction de la vésicule par l’orifice ombilical COELIOCHIRURGIE RESULTATS = Excellents - Confort pour le patient +++ - Durée d’hospitalisation courte - Taux de conversion en chirurgie classique faible - Complications rares : plaie de la voie biliaire ++ plaie vasculaire… - Difficulté à extraire les calculs de la VBP dans certains cas - Mortalité très faible
