LE REMPLACEMENT VALVULAIRE AORTIQUE REDUX CHEZ LE SUJET AGE : EXPERIENCE RENNAISE Issam Abouliatim Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire Pr Alain Leguerrier Chirurgie Cardiaque du Sujet Âgé Évolution de la population octogénaire en France Insee, bilan démographique et Insee, projections de population 2005-2050 Place actuelle du RVA chez l'octogénaire Activité 2002-2006 (5 ans) 746 Octogénaires (12%) RVA Isolé 451 (60,4%) RVA + PAC 132 (17,7%) 32 PAC isolé 118 (15,8%) RVA 591 (79%) RVM Pl.M Ch. aortique 10 (RVA ass : 8) Octogénaires, CHU Rennes, 2007 Place actuelle du RVA redux • De janvier 1988 à décembre 2006, 50 patients âgés de 78 ans et plus, ont bénéficié d’un RVA redux dans le CHU de Rennes. • Au cours de la même période 8557 patients ont été opérés d’un RVA dont 5169 (60.4%) par bioprothèse Durabilité Liberté actuarielle de réopération en raison d’une altération de la bioprothèse Eitchinger W B, ATS 2008, 86-1204-11 Place de la bioprothèse ? RVA - de 2000 à 2008 Patients âgés de 60 à 70 ans 120 100 97 84 84 76 80 80 79 81 82 67 60 59 57 60 65 56 48 68 48 40 40 20 0 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 Valve Mécanique Valve Biologique Patients et Méthodes • Janv 1988 à Déc 2006: » 50 patients âgés de 78 ans et plus, ont bénéficié d’un RVA redux • 45 patients (primo RVA) sélectionnés à l’aide de la méthode du score de propension et appariés aux patients du groupe redux : » Année d’intervention » Age » Sexe » NYHA préopératoire » Insuffisance cardiaque gauche » Urgence Patients et Méthodes • 45 patients redux RVA / 45 patients primo RVA • Age moyen: – Redux : 81 ± 2.5 ans – Primo : 82 ± 3.2 ans • Délai moyen entre les deux interventions (Redux): – 8.4 ± 6 ans Patients et Méthodes Redux contrôle 27 (61.4%) - Dysfonctionnement 3 (6.8%) - Désinsertion 5 (11.4%) - Infection 9 (20.5%) - IA - 2 (4.4%) RA - 38 (84.4%) IA+RA - 5 (11.1%) p Indication du Redux Altération Indication de la première intervention NS NYHA - I ou II - III ou IV Fraction d’éjection % (FE) - < 30 - [30 – 55] - > 55 11 (24%) 34 (75.6%) 13 (29%) 32 (71%) 0 19 (47.5 %) 21 (52.5 %) 3 (7.3 %) 23 (56.1 %) 15 (36.6 %) NS Résultats opératoires Temps moyen de CEC (min) Temps moyen de clampage (min) Redux Contrôle p 94±2 71 ±25 0.003 71 ±33 52±23 0.003 Procédures associées - Oui - Non NS 9 (20 %) 36 (80 %) 8 (17.8 %) 37 (82.2 %) RVA 36 (80%) 37 (82%) RVA + Plastie M 1 (2.2%) - RVA + RVM 3 (6.7%) - RVA + autre chirurgie aortique 1 (2.2%) 1 (2.2%) RVA + chirurgie coronaire 3 (6.7%) 7 (15.6%) RVA + chirurgie coronaire + autre 1 (2.2%) - Résultats post opératoires Redux Contrôle p 500 ± 305 569 ± 416 NS - 5 (11%) NS 12 (26%) 9 (20%) NS CPBIA - 1 (2.2%) NS IDM 1 - NS 16 (35%) 19 (42%) NS 2 (4.4%) NS Saignement Reprise pour tamponade Support inotrope ACFA Sepsis médiastinite Ventilation prolongée 6 (13.3%) 3 (6.7%) NS Complication neurologique - coma régressif - déficit régressif 1 (2.2 %) 1 (2.2%) 2 (4.4 %) 1 (2.2%) 1 (2.2%) NS 1 (2.2%) NS 6 (13.3%) 5 (11.1%) NS 5 1 4 1 Hémorragie digestive Insuffisance rénale ou Hémodialyse - Insuffisance rénale - Hémodialyse Mortalité précoce (15.6%) Cause de mortalité précoce Redux RVA I. myocardique Souffrance per-op 1 2 Cardiaque 3 (11%) Cause de mortalité précoce Primo RVA Ins. Cardiaque aigue 1 Souffrance per-op 2 Extra cardiaque 4 Ins.rénale 1 Marasme 1 Infection 1 Hém. Digestive 1 Cardiaque 3 Extra cardiaque 2 I. mésentérique 1 Ins.Respiratoire 1 Suivi • Un seul perdu de vue (patient anglais) • Le suivi moyen : – Redux : 4.6 ± 3.6 ans – Primo : 4.2 ± 3.1 ans • Patients restant en vie en fin de suivi : – Redux : 17 patients (44.7%) – Primo : 13 patients (32.7%) Survie Survie actuarielle: mortalité opératoire exclue 1.0 Contrôle Redux 0.9 La survie actuarielle à 1, 3 et 5 ans: Redux : 89 ± 5%, 81 ± 6% et 68 ± 9% 0.8 0.7 Contrôle : 92 ± 4%, 80 ± 7%, 54 ± 8% 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 Logrank (p = 0.17) 0.1 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Années Années 9 10 11 12 13 14 15 Mortalité tardive Cause de mortalité tardive Redux RVA Cause de mortalité tardive Primo RVA Cardiaque Cardiaque Ins. Card. Aigue 6 (29%) Ins. Card. Aigue 2 (7%) Extra cardiaque 25 (92%) Extra cardiaque 15 (71%) AVC Cancers Infection Embolie pulm. Ins. Rénale Marasme Autres 1 1 1 1 2 2 7 AVC Cancers Infection Embolie pulm. Marasme Ins.respiratoire Suicide Traumatologie Autres 2 3 1 1 2 1 1 1 13 Facteurs de risque groupe redux • Analyse univariée: – Le geste associé au RVA (p=0.03) – La FA postopératoire à la sortie du patient (p=0.05) – L’âge lors de la première intervention (tendance vers les patients âgés) (p=0.04) • Analyse multivariée – Aucun facteur de risque identifié Bénéfice fonctionnel Primo RVA Redux RVA 30 26 25 NYHA pré-op NYHA post-op 22 20 NYHA pré-op NYHA post-op 25 20 12 15 18 16 9 10 3 5 2 0 16 12 15 12 9 10 5 30 2 1 0 I II III IV I II III IV Enquête qualité de vie Amélioration et autonomie Lieu de vie: Amélioration et autonomie Lieu de vie: Améliorés et autonomes : Domicile : Améliorés et autonomes : Domicile : 14 (82%) 11 patients (64%) 11 (84%) 10 patients (77%) Moyennement amélioré : Maison de retraite : Moyennement amélioré : Maison de retraite: trois patients (17%) 4 (23%) 2 1 patient Mortalité opératoire RVA redux Patients Mortalité opératoire (%) Gehlot 1996 30 20 Blanche 1999 64 13 Nataf 1990 51 17.6 Eitz 2006 71 15.5 Notre série 2008 45 15.6 Survie actuarielle Survie actuarielle à 5 ans: Survie actuarielle à 5 ans : Redux : 68% Redux : 57% Primo : 54 % Primo : 51% 1.0 Redux Contrôle 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Années Année Série rennaise Eitz T, ATS, 2006;82:1385-91 Bénéfice fonctionnel / risque neurologique Camacho M.T Cardiac surgery in the elderly (Spinger Edit, 2000) WU Y.X., JIN R., GAO G., GRUNKEMEIR G.l., STARR A., JTCS 2007 A: NYHA après chirurgie B: survie estimée en absence de RVA Place de l’endovalve • • • • Faisabilité et reproductibilité Balance risque opératoire / bénéfice fonctionnel Elargir les indications aux patients accessibles à la chirurgie Traitement des dégénérescences de bioprothèse (valve dans valve) Walther T et al, JACC 2007;50:56-60 Conclusion • Morbimortalité opératoire, survie et bénéfice fonctionnel comparable à la primo intervention • Prise en charge précoce (NYHA,FEVG): – surveillance cardiologique régulière • Les comorbidités doivent être évaluées : – les approches endocardiaques, sont appelées à prendre une place croissante dans ce contexte. • Reflexion médico économique plus que jamais d’actualité