Sténose aortique valvulaire chez l`adulte. 2e partie. Traitement

CURRICULUM
Forum Med Suisse 2006;6:647–651
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Sténose aortique valvulaire chez l’adulte
2e partie. Traitement
Thomas Christena, b, René Lercha, Pedro Trigo Trindadea, c
a
b
c
Service de Cardiologie, Hôpitaux Universitaires de Genève
Center of Vascular Biology, Brigham and Women’s Hospital, Boston
Klinik für Kardiologie, UniversitätsSpital Zürich
Quintessence
쎲 A l’heure actuelle, le seul traitement efficace de la sténose aortique sévère
reste le traitement chirurgical.
쎲 Des progrès ont pu être réalisés dans la prise en charge des patients avec
une sténose aortique par l’utilisation du test d’effort, qui permet de poser
l’indication opératoire chez un sous-groupe de patients asymptomatiques.
De même, l’échocardiographie à la dobutamine réalise une meilleure stratification des patients présentant une sténose aortique à bas gradient, en identifiant
les patients qui bénéficieront d’un remplacement valvulaire aortique.
쎲 On place actuellement un grand espoir dans les nouvelles approches d’implantation percutanée d’une valve aortique, qui pourraient soulager des patients
inopérables dans un proche avenir.
Summary
Adult aortic valvular stenosis. Part 2. Treatment
쎲 At present surgery remains the only effective treatment for severe aortic
stenosis.
쎲 Progress has been made in the care of patients with aortic stenosis by the
use of exercise testing, which has widened the surgical indication to a subgroup
of asymptomatic patients. Similarly, dobutamine echocardiography achieves
a better stratification of patients with low-gradient aortic stenosis, by identifying patients who will benefit from valve replacement .
쎲 Percutaneous aortic valve implantation is a promising new therapeutic
approach, which could afford relief for inoperable patients in the near future.
Indication au remplacement
valvulaire chirurgical
La sténose aortique sévère symptomatique
Le seul traitement efficace de la sténose aortique
(SA) est le traitement chirurgical. Il existe plusieurs recommandations pour choisir le moment
optimal d’un remplacement valvulaire aortique
(RVA). Sans correction chirurgicale, les patients
présentant un ou plusieurs des symptômes cardinaux ont un mauvais pronostic. Le RVA améliore les symptômes et augmente la survie [17].
Dans une étude rétrospective de 144 patients
symptomatiques, la survie à trois ans était de
87% chez les 125 patients ayant subi un remplacement valvulaire tandis qu’elle n’était que de
21% pour les 19 patients qui n’avaient pas eu
de chirurgie [17]. A la lumière de ces résultats,
tous les patients symptomatiques souffrant d’une
SA sévère devraient bénéficier d’un remplacement valvulaire (fig. 3 x).
La sténose aortique sévère asymptomatique
L’indication opératoire est plus difficile à poser
chez les patients asymptomatiques. En absence
de SA sévère, c’est-à-dire si la surface valvulaire
est de >1 cm2 ou de >0,6 cm2/m2, un RVA n’est
pas indiqué et un suivi clinique et échocardiographique est suffisant (fig. 3). Il en va autrement
chez le sous-groupe de patients asymptomatiques présentant une SA sévère (surface valvulaire <1 cm2 ou <0,6 cm2/m2). Dans une étude
récente, la mort subite était rare avant l’apparition de symptômes (environ 1% par année), ce
qui suggère que le RVA n’est pas indiqué chez les
patients asymptomatiques. Cependant, un sousgroupe de patients asymptomatiques à risque
élevé était exclu, à savoir les patients âgés et avec
une vitesse aortique maximale élevée qui avaient
subi le RVA avant l’apparition de symptômes. Un
registre européen récent montre également
que beaucoup de cardiologues optent pour le
RVA quand les patients sont encore asymptomatiques [18].
Afin de stratifier les patients asymptomatiques
à risque, le test d’effort s’est avéré être l’examen
de choix. En se basant sur des études récentes,
la Société européenne de cardiologie a publié
des recommandations pour la prise en charge de
patients asymptomatiques. Le patient asymptomatique est défini comme étant capable d’atteindre 80% de la fréquence cardiaque maximale
théorique sans développer de symptômes. Chez
les patients avec SA sévère, un RVA est recommandé dans trois situations: 1. en présence
d’une réponse à l’effort pathologique (test cliniquement positif, non élévation ou chute de la tension artérielle, ou capacité d’effort faible); 2. lors
de calcifications sévères de la valve aortique, une
vitesse aortique maximale >4 m/s, ou une progression de cette vitesse de >0,3 m/s par année;
3. en présence d’une fraction d’éjection de <50%,
ce qui est rare chez des patients asymptomatiques (fig. 3). Bien que l’évidence soit moins
forte, la chirurgie est également recommandée
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 637 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.
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Symptômes
Oui
SA sévère
Non
SA sévère à bas gradient
TE pathologique
– Symptômes
– Non élévation/ baisse de la TA
– Capacité fonctionnelle <80%
Echo dobutamine
2 Débit cardiaque
2 Gradient transvalvulaire
3 Vraie SA sévère
SA non sévère
SA sévère
Débit cardiaque stable
Gradient transvalvulaire stable
3 Pas de réserve myocardique,
risque opératoire trop élevé
ou
Echo [4]
– V max aortique >4 m/s
– Progression >0,3 m/s/année
– Calcification au moins modérée
– FE <50%
2 Débit cardiaque
Gradient transvalvulaire stable
Echo, TE
1x/année
Remplacement valvulaire aortique
Echo, TE
1x/année
Figure 3
Indication opératoire chez un patient avec sténose aortique. L’indication opératoire est donnée en cas de SA
sévère symptomatique. Chez la SA sévère asymptomatique, le test d’effort et des caractéristiques échocardiographiques permettent de cibler les patients qui vont bénéficier d’un RVA. En cas de SA à bas gradient, c’est
à l’aide de l’échocardiographie sous dobutamine que les patients avec vraie SA sévère sont identifiés [19].
Note: la sévérité de la SA est basée sur le calcul de la surface valvulaire aortique.
Abréviations: SA = sténose aortique, TE = test d’effort, TA = tension artérielle,
FE = fraction d’éjection ventriculaire gauche, RVA = remplacement valvulaire aortique.
en présence d’une hypertrophie sévère (épaisseur pariétale du ventricule gauche >15 mm) en
absence d’hypertension artérielle ou d’arythmie
ventriculaire sévère.
Il est probable que ces recommandations seront
modifiées au fur et à mesure qu’on gagnera
de l’expérience avec le test d’effort chez ces patients. Pour la stratification de ces patients, on
place également beaucoup d’espoir dans le peptide natriurétique BNP (brain natriuretic peptide), parce que son taux sérique semble augmenter avec l’apparition des symptômes [19].
La sténose aortique sévère et à bas gradient
Comme déjà mentionné plus haut, les patients
avec une SA et une dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection <35%) peuvent avoir un
gradient transvalvulaire bas, même en présence
d’un rétrécissement sévère (moins de 30 mm Hg
pour une surface valvulaire <1 cm2 ou <0,6 cm2/
m2). Les patients avec une SA sévère et un bas
gradient ont une mortalité péri- et postopératoire plus élevée; par ailleurs, plus le gradient est
bas, moins il y a lieu d’espérer une amélioration
clinique après le remplacement valvulaire. Dans
une étude comportant 52 patients, la mortalité
opératoire était de 21%, et 50% des patients sont
décédés dans les cinq premières années après
l’intervention [20]. Malgré ces résultats, une opération est recommandée chez la majorité de
ces patients puisque les résultats chirurgicaux
restent meilleurs que ceux obtenus par un traitement conservateur [21]. Par conséquent, il
importe de stratifier les patients selon le risque
et le bénéfice opératoire en évaluant la sévérité
de la sténose, la réserve contractile du myocarde,
et la présence d’une maladie coronarienne associée.
L’échocardiographie de stress à la dobutamine
est actuellement l’examen de choix pour effectuer cette stratification (fig. 3). En effet, si sous
dobutamine le débit cardiaque et le gradient
transvalvulaire augmentent proportionnellement, il existe réellement une SA sévère fixe, et
un RVA est indiqué. Par contre, une augmentation du débit cardiaque sans changement du gradient signifie que l’orifice augmente lors d’un
débit élevé, ce qui réfute la présomption d’une
sténose valvulaire sévère (souvent appelé «pseudosténose» dans la littérature). Chez ces patients, un RVA n’est pas indiqué et un suivi par
échocardiographie et un test fonctionnel suffisent. Dans le dernier groupe de patients, finalement, on n’observe ni augmentation du débit
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cardiaque ni un changement significatif du gradient, ce qui indique l’absence d’une réserve
contractile du myocarde. Dans ces cas, le RVA
n’est pas conseillé puisque le risque opératoire
est très élevé et n’entraîne pas d’amélioration clinique [22]. La présence concomitante d’une
maladie coronarienne augmente le risque opératoire et la mortalité postopératoire [20]. En
résumé, les patients avec SA sévère et à bas
gradient profitent d’un RVA, hormis ceux qui
présentent une augmentation importante de la
surface de l’orifice valvulaire après stimulation
inotrope du myocarde et ceux qui n’ont pas de
réserve contractile.
Morbidité opératoire et mortalité
La morbidité et la mortalité postopératoires ont
été revues à l’aide d’une grande banque de données englobant plus de 60 000 patients dont environ la moitié ont subi un RVA isolé alors que les
autres ont subi un RVA associé à un ou plusieurs
pontages entre les années 1994 et 1997 [23]. Les
patients ayant subi la double procédure avaient
une incidence plus élevée de complications postopératoires, telles qu’un accident vasculaire cérébral ou une ventilation mécanique prolongée.
La mortalité opératoire était également supérieure chez les patients opérés d’une double
procédure (6,8 contre 4% chez les patients avec
RVA isolé) [23].
Les facteurs qui influencent la survie après un
RVA sont l’âge du patient, la classe fonctionnelle
selon la NYHA (New York Heart Association),
la fonction ventriculaire gauche, la présence
d’une SA à faible gradient et le nombre de procédures pratiquées dans un hôpital donné. On a
aussi constaté que les résultats sont moins bons
si le RVA a été effectué en urgence ou dans un
contexte d’infarctus aigu, de reprise chirurgicale
ou d’insuffisance rénale.
La proportion de patients âgés qui subissent un
RVA augmente et l’âge ne semble pas être un facteur critique pour le résultat chirurgical immédiat. Une étude rétrospective comportant 1100
patients âgés de plus de 80 ans a montré une
mortalité cardiaque à 30 jours de 4% et une mortalité globale de 6,6% [24]. Les décès au-delà des
30 jours postopératoires étaient dus à des causes non cardiaques dans 70% des cas. Une autre
étude sur 2359 patients a également documenté
que les patients âgés avaient un excellent taux de
survie ajusté pour l’âge [25].
Bilan et suivi préopératoire
Il est impératif de rechercher des anomalies
cardiaques associées qui peuvent nécessiter des
procédures chirurgicales supplémentaires, telles
qu’une valvulopathie mitrale, une dilatation
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post-sténotique de la racine aortique/aorte ascendante ou une maladie coronarienne. Il est également important de connaître la fonction ventriculaire gauche, même si une diminution sévère
de la contractilité n’est en soi pas un obstacle pour
un RVA car elle augmente le risque opératoire. Le
bilan préopératoire doit aussi inclure des fonctions pulmonaires, un écho Doppler des vaisseaux du cou pour la recherche de sténoses carotidiennes, et l’évaluation de la fonction rénale.
Finalement, il faut rechercher systématiquement
des foyers infectieux, notamment dentaires et
dans la sphère otorhinolaryngologique.
Les patients avec dysfonction ventriculaire gauche et décompensation cardiaque, et ceux avec
un angor instable peuvent présenter une instabilité hémodynamique et sont à haut risque de
mortalité opératoire. C’est exactement chez ces
patients que toute intervention médicamenteuse
risque d’aggraver la décompensation. Une étude
de 25 patients avec SA sévère et dysfonction ventriculaire gauche a montré une augmentation
significative de l’index cardiaque et de la fraction
d’éjection après administration de nitroprusside,
ainsi qu’une diminution de la résistance vasculaire systémique [26]. Cette stratégie nécessite
une surveillance hémodynamique étroite à cause
du risque d’hypotension et de collapsus hémodynamique. On ne sait pas si cette approche améliore les résultats chirurgicaux.
Une valvuloplastie aortique percutanée par ballonnet, décrite par Cribier et al. [27], diminue
le gradient aortique et peut améliorer les symptômes avant le RVA chirurgical chez des patients
avec SA et choc cardiogène, mais ce geste comporte un risque de complications d’environ
10–20% incluant l’accident vasculaire cérébral,
l’infarctus du myocarde et la régurgitation aortique importante. Ce geste ne peut remplacer
un RVA chez des patients adultes mais peut servir «de pont» avant la chirurgie, ou dans un
contexte palliatif, chez des patients inopérables.
Récemment, l’implantation percutanée d’une
valve artificielle à l’endroit de la valve native sténosante a été proposée [28]. Chez huit patients
inopérables avec SA sévère et symptomatique
qui ont subi cette procédure, une amélioration
rapide de la fonction systolique globale et régionale du ventricule gauche a été démontrée [29].
Seul l’avenir dira si cette technique représente
une alternative à la chirurgie pour des patients
inopérables avec SA sévère et symptomatique.
Choix d’une prothèse valvulaire:
prothèse mécanique versus bioprothèse
Pour le RVA, des prothèses mécaniques ou des
bioprothèses sont utilisées. Les prothèses mécaniques ont comme avantage une longévité supérieure, mais elles entraînent un risque plus élevé
de complications thromboemboliques ou d’hé-
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morragie car elles nécessitent une anticoagulation à vie. Les bioprothèses ont comme avantage que l’anticoagulation peut être arrêtée au
sixième mois postopératoire, mais leur longévité
est beaucoup moins bonne que celle des prothèses mécaniques. Il existe une indication en faveur
d’une bioprothèse chez les patients qui ne peuvent tolérer une anticoagulation, transitoirement
(par ex. femmes en âge de procréer) ou à vie,
chez les patients ayant une mauvaise compliance
et chez des patients de plus de 65 ans qui n’ont
pas de facteurs de risque pour une maladie
thromboembolique.
L’autogreffe pulmonaire selon Ross est une alternative pour des patients de moins de 50 ans
chez qui ont souhaite avoir une hémodynamique
optimale. Le geste consiste à placer la valve pulmonaire du patient en position aortique (autogreffe) et à remplacer la valve pulmonaire par
une homogreffe. Puisque l’intervention selon
Ross est plus longue et plus compliqué que le
RVA simple, l’indication chez des patients plus
âgés est controversée [30].
Conclusions et perspectives
Il est intéressant de constater que l’étiologie de
la SA acquise chez l’adulte reste relativement peu
connue malgré l’incidence croissante de cette pathologie dans la population occidentale. En effet,
on ne se doute que depuis peu de temps que la
pathogenèse de la SA est influencée par les
mêmes facteurs de risque que ceux impliqués
dans l’athérosclérose. La sclérose aortique représente probablement un stade précoce d’un
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processus immunitaire ou inflammatoire chronique qui, par des mécanismes encore mal définis,
peut mener à une SA. Une meilleure connaissance de ces facteurs de risque dans le développement et la progression rapide de la SA s’avère
nécessaire. L’hypothèse que l’inflammation est
un promoteur important de la pathogenèse et
que le LDL-cholésterol y est impliqué fournit
actuellement le rationnel pour examiner si les
statines ralentissent la progression de la SA.
Pendant la dernière décennie, le perfectionnement progressif de l’échocardiographie a beaucoup amélioré le diagnostic de la SA. Actuellement, les progrès réalisés en IRM cardiaque sont
tels que cette technique est susceptible non seulement de remplacer l’échocardiographie chez
les patients ayant de mauvaises fenêtres acoustiques, mais aussi de préciser de nombreuses
anomalies associées chez les patients avec SA.
Par conséquent, le nombre de ces examens va
certainement croître ces prochaines années.
En ce qui concerne la prise en charge des
patients, des progrès ont pu être obtenus par
l’utilisation du test d’effort, qui permet de poser
l’indication opératoire chez un sous-groupe de
patients asymptomatiques. De même, l’échocardiographie à la dobutamine réalise une meilleure
stratification des patients dans des cas de SA
à bas gradient, en identifiant les patients qui
bénéficieront d’un RVA.
Pour ce qui est des méthodes thérapeutiques,
on place actuellement un grand espoir dans les
nouvelles approches d’implantation percutanée
d’une valve aortique. Ces approches pourraient
dans un proche avenir soulager des patients
inopérables.
Références
Correspondance:
Dr Pedro Trigo Trindade
Klinik für Kardiologie
UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
CH-8091 Zürich
[email protected]
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