genou arthrosique Que peut on injecter dans un genou? Actualités 2010 - 2011 Excès contraintes Surpression OS cartilage Synoviale catabolisme IL1 TNFα synthèse signaux TGFß IGF1 FGF IL1RA, IL4, IL10 Dr Virginie LEGRE Protéases (MMPs, collagenase) Bichat 2011 Les subtances injectables dans le genou arthrosique Excès contraintes Biothérapies anticytokines (IL1, TNF) disponibles pour la PR (voie S/cut ou perf) Surpression • Anti récepteurs IL1: AH?? Corticoïdes Synoviale – anakinra (kineret) Lubricine?? OS seringue préremplie 0,75ml= 100mg • antiTNFα: cartilage – – – – Radioisotopes catabolisme IL1RA Toxine botulin Anti-TNF IL1 TNFα synthèse signaux TGFß IGF1 FGF IL1RA, IL4, IL10 AINS Clodronate Protéases (MMPs, collagenase) NO, Cox Proteoglycanes collagène, TIMP Serum autologue (PRP, ACS) Utilisation intraarticulaire: séduisante en théorie. Bien tolérée. Le problème: élimination trop rapide par l’articulation Cellules souches chondroitine Anti IL1 IA et arthrose • Anti-TNF intra-articulaire dans l’arthrite inflammatoire: • Étude Francaise multicentrique négative: 1 inj 50mg vs 150mg vs P 160 cas Anti-TNF IA dans l’arthrose digitale érosive – Prévention arthrose? Post rupture LCA Etude contrôlée vs placebo (Fioravanti, Rheumatol int 2009): 11 jeunes (24 ans moy) rupture aigue du LCA. inj IA 1 amp 150mg kineret vs serum P dans les 30J suivant le trauma Amélioration significative à 1mois !! douleur, fonction + baisse concentration IL1 dans liquide synovial Byers Kraus OARSI 2010. osteoarthritis cartilage 2010 S11 vs serum physio main opposée. SA patient. Supériorité clinique seulement à 1 an pour la main injectée avec anti-TNF, avec tendance à stabilisation radio . Bonne tolérance locale et générale Pas d’étude dans la gonarthrose Mieux à J4. Id P à 1 mois (EVA, WOMAC) TB tolérance locale Richette,Chevalier, Rheumatol 2008 10 cas, 1 inj IA / mois: 0,1ml infliximab dans IPP et IPD (main la plus sympto) • IL1RA: kineret (anakinra) – Gonarthrose FT modérée symptomatique: – 5 études ouvertes positives (infliximab, etanercept) – 1 étude contrôlée négative versus inj corticoïde • Infliximab (Remicade) flacon 100mg dans 10ml serum p Adalimumab (Humira) seringue 40mg Etanercept (Enbrel) seringue 25 ou 50 mg Association à 80mg methylprednisolone (haaron) TGF BMP7 Anti TNF intraarticulaires? • Proteoglycanes collagène, TIMP NO, Cox • • Toxine botulinique (action anti IL1) Orthokine (sg autologueconditionné incubé sur billes de verre) : secretion IL1RA par leucocytes (IL1RA> IL4, IL10) 1 Toxine botulinique Serum autologue intraarticulaire dans la gonarthrose: facile, séduisant (100U reconstitués dans 4 ml serumP) • Essai VS P sur un modèle d’arthrose souris: efficacité clinique PRP: 3 injections (2 à 4 sem interv) 4 études ouvertes Efficacité, effet placebo++.. TB tolérance (Anderson J Pain Res 2010) • Essais chez l’homme – Ouvert: 38 gonarthroses evoluées: effic à 1 mois mais pas 3 mois – Contrôlé: 60 gonarthroses random DA Tox 100U Vs Tox 200U VS Cortic: efficacité à 3 mois T 100U > CS ACS (enrichi en IL1RA): orthokine 6 injections (2/sem) 2 études contrôlées 1 positive, 1 negative (Boon PMR 2010) Mayo clinic • Kit 300-500€ Essai sur prothèses doul: USA random, contrôlé vs P, DA (Singh, J Rheumatol 2010). 60 PTG doul, 1 inj toxine. Effic doul fonction à 1mois, 3 mois. Pas de déficits neuro Rien n’est prouvé. X Etudes en cours. Non standardisé N’est plus interdit WADA. Attention si synovite (fact croiss)!! Inhibe l’IL1 + Inhibe le relargage articulaire de médiateurs de la douleur? Autres substances intraarticulaires Lubricine: LUB1 le nouveau viscosupplément? GLYCOPROTEINE ARTICULAIRE: (film lubrifiant protecteur) Études animales: Lubrification, chondroprotection •Concentration diminue après traumatisme + rupt LCA (favorisé par antiTNF) •Inj LUB 1 vs P chez la souris / arthrose post meniscectomie: réduit la degradation cartilagineuse • Injection cellules souches mésenchymateuses ACR 2010 Wei Ponction moelle osseuse (cell souches mésenchym crête iliaque) + prélèvement graisse s/cut + sanguin (fact croiss). Différenciation en chondrocytes: réparation cartilmagineuse (Elsaid arthritis Rheum 2008, Flannery arthritis Rheum 2009 OARSI) 22 gonarthroses tous stades. Injection cocktail IA échoguidée. Repos + genouillère 4-6 sem. Amélioration signific EVA doul , WOMAC à 6 et 12 mois • TGFß: risques: prolif osteophytique, fibrose synoviale, synovite proliferative essais animal: (therapie génique): protection cartilage Les AINS reviennent: - celecoxib IA sur un modèle de lapin arthrosique: celecoxib VS HA VS serumP celecoxib fait aussi bien que HA - KETOROLAC (toradol) (Lee J Back Musculoskelet Rehabil 2011) essai randomisé SA 43 patients. 5 inj (3HA+ketorolac puis 2HA) VS 5HA. Amélioration signific à 3 mois groupe HA + ketorolac. 25% Rn doul Infiltrations cortisoniques • BMP-7 (bone morphogenic protein) Role anabolique cartilage • Études préliminaires lapin : efficacité clin, chondroprot (Hayashi J orthop Res 2010) 1er essai clinique H phase I vs P. 33 gonarthroses :(Hunter BMC musculoskelet Disord 2010) BMP 0,1 et 0,3mg bien tolérées. Plus de réactions doul avec BMP 1mg Pas d’ossificaction ectopique. Particularités du sportif en compétition: lois anti-dopage et infiltrations: du nouveau! Corticoïdes: sur la liste des produits interdits Molécule Nom commercial Betamethasone (gros cristaux) Diprostène Celestene chronodose 45 50 45j 9j Cortivazol Altim 75 40j Acetate de prednisolone Hydrocortancyl 125 >7j Methylprednisolone Depomedrol 40, 80 50 7j Acétate d’hydrocortisone Hydrocortisone 3 >8j Acetonide triamcinolone Hexacetonide triamcinol 50 50 <60j Kénacort Hexatrione Coüt 2-15 EUR) equiv pred durée action euphorisants, anabolisants. Pas VO2 max (sauf voie cutanée non interdite) • voies orale, rectale, parenterale AUT • Infiltrations: Plus de déclaration d’usage – En amont : pas d’AUT – Si contrôle antidopage: le sportif déclare l’infiltration – En aval: produire un certificat détaillé (fédération, AFLAD) date et justification (clinique, paraclinique) produit d’ infiltration, dose Extérieur seringue NON STERILE! 2 Actualités AH Synoviorthèses? • Plus d’acide osmique • • AFFSAPS 2007 traitement de fond de la gonarthrose symptomatique Pas en préventif: effet chondroprotecteur toujours non prouvé Efficacité modérée, débattue 60% répondeurs pour la fémorotibiale (50% FP ?) • Hexatrione: ampoules 2ml (40mg): Hexacetonide de triamcinolone Genou: 1-2 ampoules. Refaire si efficacité> 6mois bons résultats à 1 an (45%). 16% à 2 ans Risques: CS + calcification articulaire (asympto) Pouvoir Pénétration • Radio-sotopes: Yttrium 90 (genou) Rhénium 186 Erbium169 (genou: 4-6 millicuries) + HXT Efficacité: 70% 6m-1 an 50% à 3 ans Id Hexatrione? • Succès, valse des produits (n = 17), des prix, des remboursements • • Développement des monodoses (n = 6/17. durée d’action?) Utilisation croissante en post AS • Vide scientifique (seulement au genou) Menkes rev Rhum 1997 3,6mm – Dans la chondropathie débutante: à objectiver++ – Chez le sportif de haut niveau – Pour la fémoropatellaire 1,2 mm 0,3 mm • Nombreuses questions en suspens Mode d’action? Cures annuelles? Rappel? Critères de choix? Association corticoïdes? Rayonnement ß Radionecrose synoviale Après arthroscopie: meilleure récupération Associations: AH +…? • • AH + corticoïdes? AH + mannitol ostenil plus • AH + chondroitine sulfate: Per AS: hydarthrose? 3 études contrôlées, random SA 1 inj viscoseal 10ml à à 0,5% ( versus placébo ou aucun TT ) en fin d’AS – Mathies OARSI 2003 (Suisse); 40 cas post méniscectomie : groupe AH mieux à 1 mois sur doul et épanchement++ - essai mexicain ouvert ancien - essai francais ouvert (Maheu SFR 2010) 41 gonarthroses modérées. 3 inj de 4ml (structum 2ml=24mgAH + 2mlCS=60mg CS) – Hempfling OARSI 2003 (allemagne); viscoseal post arthroscopie pour arthrose: 80 cas suivis sur 1 an: AH mieux à 1 an mais pas avant • Bonne tolérance. Pas d’arthrite pseudoseptique Réaction doul chez 12% patients (4% des injections) • Efficacité clinique: 60% des patients ont amélioration > 50% EVA doul dès la 2e semaine, persiste à 3 mois • – Arthrum HCS: 3 inj de 2 ml (40mg AH + 40mg CS) 225 € NR commercialisé en 2009. Etude???? Pas d’étude AH + AINS Ketorolac + efficace que AH seul (1 étude contrôlée) Quand injecter quoi? douleur chronique +/-synovite modérée, Post Arthroscopie? Visco suppl chondroitine IL1RA Poussée synoviale Viscosuppl Chondroïtine Lubricine? Serum autologue? IL1RA? post méniscectomie: Post AS Westrich, Am J Orthop 2009 3 inj sodium AH VS pas de traitement 46 gonarthroses avec meniscectomie. Grpe AH amélioration significative à 3 et 6 mois. Les traitements existent déjà!! (pour d’autres indications ou df’autres voies d’administration) • synthétisent la molécule: (IL1RA, anti TNF, Fact croiss…) • Dans liposomes • Dans microsphères (gélatine, CS) – Véhiculation par gels: AH, Lubricine? – Avec mannitol? Ostenil plus (temps résidence IA passerait de 5-6h méniscale à 3-4 j) Adapter les médicaments au profil évolutif arthrosique (synovitique, osteophytique) • Repos++ Prolonger le temps de résidence des molécules IA: – Thérapie génique (transfert gène par virus / code pour que cellules – Encapsulation des médicaments ou dispositifs • osseuse 150€ Etude??? Pas d’étude groupe AH mieux à 1 sem, 1 mois Id à 3 mois Corticoïdes Radioisotopes AntiTNF, IL1RA? AINS? !!! Accélération dégradation Thein, Orthopedics 2010 Quel avenir? Arthrose Asympto – Commercialisation 2011 Synovium Surgical (Arthrum + Chondroïtine sulfate) Traitement précoce des patients à risque de dégradation rapide (épanchements++, surpoids, traumas, lésions méniscales, ligamentaires): Post AS? 3 4