le formulaire CADDRA pour le transfert de patients atteints d`un

Nom du patient:
Date de naissance:
Nom du médecin:
Date:
Téléphone:
FORMULAIRE CADDRA P O UR L E T R A N S F E R T DE PATIENTS ATTEINTS D’UN TDAH
Autres médecins et services impliqués pour les soins:
Médicament
(Actuel & Antérieur)
Actuel

Dosage actuel
Dosage max.
pendant l’essai
Durée de
l’essai
Raison de l’arrêt du médicament








Adhésion au traitement. Commentaires:
Grandeur:
Comorbidités 
Poids:
Pression artérielle:
Pouls:
 Trouble d’anxiété
 Trouble de
 Trouble des
 Trouble
 Tics
 Trouble
 Troubles du
 Troubles du
 Trouble/traits de
 Déficience
 Syndrome
 Toxicomanie
 Autre
d’apprentissage
spectre autistique
l’humeur
langage
conduites
personnalité
d’opposition avec
provocation
intellectuelle
d'alcoolisation fœtale
Commentaires:
Sévérité des impacts fonctionnels du TDAH:
Commentaires:
 Léger
 Modéré
Diagnostic médical:
Plan de traitement:
Signature:
Copie à être envoyée à:
Date:
 Sévère