Infection Nosocomiale Hygiène

IFSI
Infection Nosocomiale-Hygiène
CLLIN et UHLIN
Hôpital Saint-Antoine
Janvier 2010
PLAN
•
•
•
•
•
Généralités sur les infections nosocomiales
Les indicateurs de suivi des infections nosocomiales
Les mesures de prévention
– La prévention des infections urinaires nosocomiales, CVC,
Pneumopathie et des infections de site opératoire
– La surveillance et le signalement des infections nosocomiales
– Les précautions « standard »
– L’hygiène des mains
– Les risques professionnels liés aux accidents exposant au sang et
aux liquides biologiques
– Les isolements
Questions réponses sur BMR
Gestion d’une épidémie
QUELQUES GÉNÉRALITÉS SUR LES
INFECTIONS NOSOCOMIALES….
DEFINITION
• Infection acquise dans un établissement de soins:
– ni présente à l'admission
– ni en cours d’incubation à l'admission
– secondaire ou non à un acte invasif
• Délai de survenue :
– habituel = 48-72 h
– infection de site opératoire = surveillance jusqu’à 30 jours
– prothèse ou implant = surveillance jusqu’à 1 an
• Remarques:
– Une IN peut survenir après la sortie du patient (ex : 20-40% des
infections du site opératoire)
DEFINITION : infection associées aux
soins
• Infection associées aux soins (source ; CTINILS mai 2007):
– Acquise dans un établissement de soins = nosocomiale
– Acquise suite à un soin et en dehors de l’hôpital
• Hospitalisation à domicile
• Cabinet médical
• Cabinet dentaire
• Cabinet d’infirmière
• Cabinet de kinésithérapie
• Soin infirmier à domicile, …
CONSEQUENCES
- Morbidité :600 000 à 1 million de patients par an en court séjour
- Mortalité : environ 7000 à 8 000 décès par an ?
- Ò durée d'hospitalisation (2-10 jours)
- Coût économique
- Coût social, impact psychologique
- Émergence de bactéries multirésistantes (BMR)
INFECTIONS NOSOCOMIALES
Conséquences (Haley et coll., Am J Med 1981; 70:51)
Augmentation
durée hosp.
(jours)
Coût
(dollars)
(estimation
1992)
Mortalité
imputable à l’IN
(%)
Inf. site opératoire
+7.3
$3152
0.64
Pneumopathies
+ 5.9
$5683
3.12
Bactériémies
+ 7.4
$3517
4.37
Inf. urinaires
+1
$680
0.10
Autres
+ 4.8
1617
0.80
Tous sites
+4
$2100
0.90
MODES DE TRANSMISSION
• EXOGENE
- Par manuportage (environ 40% des IN)
• via le personnel de soins
- A partir de l ’environnement
• Air (Aspergillus...)
• Eau (Pseudomonas sp., Legionella sp….)
• Sol, Matériels contaminés (C. difficile, Acinetobacter...)
• ENDOGENE (=AUTO-INFECTIONS)
- Par la flore de l'hôte (primaire ou flore hospitalière)
ex: infections sur dispositifs invasifs
FREQUENCE DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
Répartition des sites infectieux
•
Enquête nationale de
prévalence 2006
(dite « un jour donné »)
Autres
11%
Inf. gastrointest
3%
•
•
Urinaire
31%
2337 établissements
438 475 lits (95% des lits
d’hospitalisation français)
Cutanée
11%
Septicémie
6%
Patients infectés : 4.97%
Infections:
5.38%
Inf. KT
3%
Pulmonaire
22%
ISO
14%
PREVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES SELON
LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS
•
Age
– <65 ans
– >65 ans
•
Mac Cabe
– 0
– 1
– 2
•
10.7 %
4.3 %
KT
– Oui
– Non
•
3.18 %
7.14 %
13.5 %
Immunodépression
– Oui
– Non
•
3.5 %
6.1 %
9.2 %
3.6 %
Sonde vésicale
– Oui le jour de l’enquête
– Non
17.1%
3.8 %
FACTEURS DE RISQUE
‹ Patients
•
•
•
Ages extrêmes, gravité de la pathologie sous-jacente (IGS, McCabe, ASA...)
Immunodéficience, diabéte, patients avec escarres, brûlés, patients grabataires
Durée d ’hospitalisation prolongée
‹ Procédures
•
•
•
Procédures invasives (sonde vésicale, ventilation artificielle, CVC, chirurgie …)
Densité en soins ou nursing +++ (score Oméga)
Prise préalable d'ATB à large spectre (modification des flores commensales)
‹ Services
•
•
Services de réanimation, services de transplantés, longs séjours, gériatrie
Ratio personnel soignant/ patients faible
REMARQUES
• Les principaux facteurs de risque d’infection
nosocomiale sont :
– La présence d ’un dispositif invasif (sonde vésicale,
cathéter, sonde d’intubation…)
– La durée de maintien de ce dispositif
• Certaines infections nosocomiales sont évitables,
d’autres non.
• Il n’y a pas de risque « 0 » d’infection nosocomiale
STRUCTURES IMPLIQUEES DANS LA LUTTE
CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Structures
Haute Autorité en Santé (HAS)
NATIONAL
Comité Technique National des Infections Nosocomiales et
Infections liées aux soins (CTIN-ILS) (arrêté du 3 août 1992)
Centre de Coordination de Lutte contre les Infections
REGIONAL
Nosocomiales (CCLIN) (arrêté du 3 août 1992)
Comité Local de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLLIN)
HOPITAL
(décret du 6 décembre 1999)
Equipe Opérationnelle en Hygiène Hospitalière (EOH)
Correspondants hygiènes médicaux et para-médicaux
SERVICE
(Circulaire du 19 avril 1995)
CLLIN
• COMPOSITION :
22 membres (nommés pour 4 ans)
Président : Pr G. Offenstadt
vice-président: Pr MC. Meyohas
•
réunions : 4/an
• MISSIONS :
Définir la politique et les priorité en matière
de lutte contre les infections
nosocomiales
Les correspondants
hygiènes
médicaux et paramédicaux
UHLIN
• COMPOSITION
1 PH (Dr Birgand)(p. 80113)
1 cadre sup. infirmier (Mme Kosmann)
(p. 80114)
1 infirmière hygiéniste (Mme Truchot)
(p. 84147)
2 technicien biohygièniste (D.Nesa,
J.Lortholary)
(p. 84162)
1 secrétaire (Mlle Wetter) (p. 83008)
• MISSIONS
Appliquer la politique définie par le
CLLIN
17 groupes de travail:
surveillance des ISO, BMR, légionelles,
aspergillus, déchets, enseignement,
protocoles de soins…
CLLIN et UHLIN de l ’hôpital Saint-Antoine
Les missions prioritaires
• Surveiller les infections nosocomiales
• Contrôler l’environnement
• Prévenir les infections nosocomiales (protocoles de
soins, matériels de sécurité..)
• Informer, Former le personnel de soins
(lettre du CLLIN, formation continue, intranet …)
• Evaluer à intervalles réguliers les actions
entreprises (audits de pratiques, de
connaissances..)
Les indicateurs de lutte contre les
infections nosocomiales
Indicateur AP-HP
Année
2001 :
2002 :
2003 :
2004 :
2005 :
2006 :
2007 :
2008 :
Objectifs non atteints (2008)
Note Min. Moy. Max
18.9 13.2 15.1 18.9
18.9 12.9 17
19.4
19.5 14.2 17.2 19.8
18.9 14.1 17.3 19.2
19.5 14.2 18.0 19.6
18.1 13.3 16.9 19.2
67 objectifs, 51 atteints
65 objectifs, 55 atteints
Pharmacie, comité antiinfectieux
Calcul automatique DDJ ATB
• UHLIN
Prescription informatisée dans tous les services
Formation correspondant médicaux (40% /cible 50%)
Révision ATB J+3, J+7
Audit préparation cutanée de l’opéré (cible 100% des serv.chir.)
Formation des services « campagnes ATB » (cible 100%)
Protocole d’antibioprophylaxie
Audit antibioprophylaxie chirurgicale (cible 100%)
•Médecine travail
Vaccination antigrippale PM et PNM (24-12%:cible >50%)
Vaccination PM Hépatite B
Indicateur ministériel
Tableau de bord des actions de prévention
des Infections nosocomiales
•
•
•
•
•
Moyens engagés par l’établissement dans la lutte contre les
infections nosocomiales, exprimés sous forme d’un score
établi à partir du rapport annuel d ’activité du CLIN (ICALIN)
Consommation de solutions hydro-alcooliques (ICSHA)
Surveillance des infections de site opératoire (SURVISO)…
Taux de staphylocoques aureus résistants à la méticilline
(SARM)
Consommation des antibiotiques rapportée à 1000 jours
d’hospitalisation
Ministère de la santé,16 mars 2004
Enjeux du tableau de bord des IN
• Indicateurs « Qualité »
– obligatoires pour les établissements
– applicables à tous les établissements
– outil d’évaluation et de suivi
– affichage public des activités de lutte contre les
infections nosocomiales (attractivité de l’hôpital)
– médiatisation
ICALIN
Indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales
• Etabli à partir du rapport d’activité envoyé à la DDASS
• 31 items répartis dans 3 groupes (OMA)
– Organisation de la LIN
– Moyens mis en œuvre
– Activités mises en place
• Score total de 100 :
– O = 33 points
– M = 33 points
– A = 34 points
• Prise en compte de critères applicables à toutes les
structures (ex: pas d’item concernant l’activité chirurgicale)
• Constitution d’un cahier des charges (éléments de preuve
pour chaque item, contrôle possible).
ICALIN
Indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales
• Mis en place en 2004
– Score 2007 : 100 pts (cat. A)
– Score 2008 : 98 pts (cat. A)
SURVISO
Surveillance des infections de site opératoire
• Mis en place en 2005
• Nombre de services de chirurgie ayant une
surveillance des ISO/ Nb total de service de
chirurgie
• HSA 2008 : 3/3
♦ Chirurgie : surveillance continue des infections de
site opératoire (ISO) ciblées sur une intervention :
• 313 interventions en chirurgie orthopédique
• 481 césariennes en maternité
• 102 interventions en chirurgie digestive
(ISO= 2.55%)
(ISO= 1.24%)
(ISO= 1,96 %)
ICSHA
Indicateur de consommation de solutions
hydroalcoolique
•
•
•
•
Mis en place en 2005
Consommation de produits hydroalcooliques
Objectif initial : 20 ml/patient/jour
Définition des modalités de calcul plus
complexes…(2005)
Indicateur ICSHA
• Indicateur ICSHA : (Consommation réelle /Objectif personnalisé)x100
– Consommation réelle
• Numérateur : Nb de litres de PHA consommés en 2008
• Dénominateur : nombre de journées d’hospitalisations en 2007 (SAE)
– Objectif personnalisé : en fonction du nombre minimal de friction attendues par
patient et par jour pour chaque spécialité
•
•
•
•
•
Médecine :
7 frictions /jour/patient
Chirurgie :
9
«
Obstétrique : 8
«
Réanimation : 48
«
Psychiatrie : 2
«
– Remarques :
• Discordances entre la consommation 2008 et le Nb de jours d’hospitalisation 2007
• Support scientifique du nombre d’opportunités d’hygiène des mains
• Inclusion de la consommation totale de PHA (blocs opératoires, des laboratoires…)
2008 Consommation de PHA:
% d’objectifs réalisés par service
Autres indicateurs
• Taux de staphylocoques dorés résistants à la méticilline
(IcSARM)
• Consommation des antibiotiques depuis 2007 (IcATB)
PREVENTION DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
2- Prévention des infections urinaires sur sonde CVC,
pneumopathies et des infections de site opératoire
PHYSIOPATHOLOGIE des IUN sur sonde
(Maki DG, EID 2001, 7, 1-6)
PHYSIOPATHOLOGIE
4 modes d ’acquisition
– voie endo-luminale
• jadis dominante avec le système ouvert
• minoritaire chez la femme
– voie extra-luminale ou périurétrale +++
• au moment de la pose
• bactéries digestives colonisant le méat
• migration des bactéries à la surface externe de la
sonde
– voie hématogène et lymphatique
PREVENTION
MESURES D’EFFICIACITE PROUVEE :
• Limiter les indications du sondage
• Limiter la durée
• Respecter une technique aseptique de pose
– protocole écrit
– lavage antiseptique des mains
• Utiliser un système clos de drainage
– sac en position déclive
• Respecter les règles d'hygiène locale et générale
PREVENTION
MESURES D’EFFICACITE NON PROUVEE :
•
•
•
•
•
•
Désinfection systématique du méat urétral
Lavage de vessie
Introduction d’antiseptique dans la poche de drainage
Changement de sonde systématique
Utilisation de sonde recouverte d ’ATS ou d ’ATB
Antibioprophylaxie avant la pose de sonde vésicale
Connaissance et respect des procédures de soins
(classeur vert et jaune, site intranet)
(http://www.sat.ap-hop-paris.fr/_infoserv/_UHLIN/index.html)
Infection urinaire sur sonde
- Système clos
- Limitation de la durée
- Réévaluation quotidienne
de l’indication
- Pas de changement
systématique de sonde
- Pas de traitement ATB
systématique des
colonisations urinaires
Conférence de consensus, 2001
Valve antireflux
Déconnexion
Site de
prélèvement
Vidange
des urines
4- INFECTIONS SUR CATHÉTERS
Guidelines for the prevention of intravascular catheter
related infections
MMWR, 2002, 51, 1-26
Infection sur cathéter
– Incidence (NNISS 92-01) : 3-11 /1000 jours CVC
– Prévalence 2006 : 3% des IN
– Fréquence des bactériémies sur cathéters :
• Cathéter veineux périphérique
<1%
• Cathéter veineux central
1-8%
• Cathéter artériel périphérique
0,5 - 5 %
• Cathéter artériel central
1%
CVC
Fréquence des infections sur CVC
• CVC de courte durée (en réanimation)
– Densité d ’incidence des bactériémies = 3-20
/1000 jours CVC
• CVC de longue durée (immunodéprimé)
– 2.6 bactériémies /1000 jours CVC pour les CVC
Hickman Broviac
– 0.8 bactériémies/ 1000 jours CVC pour les
chambres implantables
Epidémiologie des infections sur CVC
• Fréquence : estimation de 250 000 septicémies liées
aux CVC aux EU par an
• Complications :
–
–
–
–
cellulite ou phlégmon,
thrombophlébite septique,
septicémie,
endocardite, infections métastatiques
• Mortalité : 2% (SCN) à 60% (Pyo, Candida).
– Mortalité attribuable difficile à déterminer (12-25%)
• Augmentation durée de séjour?
• Coût moyen par épisode: $ 25 000
Physiopathologie des infections sur CVC
Portes d'entrée
Contamination
perfusat
Mains du personnel
Désinfectant contaminé
Colonisation
cutanée
Colonisation
raccord
Colonisation hématogène
Facteurs de risque (1)
• Hôte
– < 1 an ou > 60 ans
– Neutropénie, chimiothérapie prolongée
– Infection à distance
– Traitement immunosuppresseur
– Altération revêtement cutané
• Environnement
– Mesures d'hygiène mal appliquées (urgence)
– Difficultés d ’insertion
– Expérience du praticien
– Manipulation lignes de perfusion
Facteurs de risque (2)
• Cathéter
– Mauvaises conditions de pose
– Fréquence d’utilisation de la ligne veineuse
– Plastique > métal
– PVC, polyéthylène > silicone, téflon, polyuréthane
– Voies multiples > voie unique
– Fémoral > jugulaire > sous-clavier
– Cathéter veineux central, risque maximum
Prévention des infections sur CVC
Mesures d'efficacité certaine
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Asepsie chirurgicale lors de la pose
Lavage au savon puis désinfection (polyvidone-iodée ou chlorhexidine)
Pas d ’utilisation de topiques antibiotiques ou d ’agents dégraissants
Limiter les indications et la durée de cathétérisme
Limiter les manipulations intempestives du KT
Retirer tout CVC posé en urgence, dans des conditions d ’asepsie aléatoires ou
en fémoral dès que le malade est stabilisé
Asepsie rigoureuse lors des manipulations de la ligne veineuse
Pansement occlusif (gaze ou transparent)
Changement des lignes toutes les 48-72 heures, ou quotidien (nutrition
parentérale)
Surveillance clinique quotidienne
Prévention des infections sur CVC
Mesures d'efficacité probable mais non démontrée
• Nature des pansements (gaze vs transparents ?)
• Fréquence de réfection des pansements : 48h ou 72
h?
• Changement systématique du CVC en l ’absence de
suspicion d ’infection
• Utilisation de filtres sur la lignes veineuses
• Héparinisation systématique controversée
• Cathéters en matériaux anti-adhérence ou recouvert
d ’ATB ou d ’ATS
DEFINITION des ISO
• Les infections de site opératoire sont les
complications les plus fréquentes des interventions
chirurgicales
• Les ISO comprennent toutes les infections qui
surviennent au niveau du site opératoire dans les 30
jours suivant l’intervention
(1 an pour les
interventions avec pose de prothèse ou d ’implant)
CLASSIFICATION des ISO
• On distingue les infections superficielles, profondes et
d ’organe.
INFECTION
Peau
Superficielle
Tissu sous-cutané
Fascia et muscle
Organe
Profonde
Organe
CARACTERISTIQUES des ISO
• Environ 10 % des IN
• Taux d ’ISO = 1.93 % (RAISIN 1999-2000, n=162151
interventions)
• Répartition
– superficielle :
58.5 %
– profond :
26.1 %
– organe site : 14.5 %
• Augmentation durée de séjour : +6 j
• Surcoût : 3000 euros par infection
• Mortalité = 1%
FREQUENCE des ISO
• La fréquence des ISO dépend :
• du type de chirurgie (Altemeier)
• du score ASA du patient
• de la durée d ’intervention
• En fonction de ces trois paramètres, on peut définir un indice de
risque (appelé score NNIS) qui permet de classer les patients en
fonction du risque de survenue des ISO.
• Si classe ASA 3, 4 ou 5 :
• si Altemeier III ou IV
• Si durée de l ’intervention >T prédéfini
1 point
1 point
1 point
• Ce score varie de 0 à 3 ; plus il est élevé, plus le risque d ’ISO est
grand.
NNIS
risque infectieux
0
1.5 %
1
3.5-4 %
2
9-13 %
3
20-30 %
Classification d'Altemeier (1)
Classe I
Type de chirurgie
Risque infectieux
Aseptique propre
1-3 %
(chirurgie orthopédique programmée)
Classe II Propre contaminée
3-8 %
• ouverture d'un viscère creux
avec contamination minime
• rupture d'asepsie minime
septique)
(chirurgie gynécologiuqe, oropharyngée programmée non
Classification d'Altemeier (2)
Type de chirurgie
Classe III
Risque infectieux
Chirurgie contaminée
• traumatisme ouvert < 4 h
• chirurgie des voies urinaires ou biliaires
infectées
• contamination importante par le
contenu digestif
6-15 %
(cholecystite aigue, appendicite aigu)
Classe IV
Sale
• infection bactérienne
• traumatisme ouvert > 4 h,
corps étranger, tissus dévitalisés
• contamination fécale
(péritonite purulente, abcès intraabdominal)
10 - 40 %
Score ASA
(American Society of Anesthesiologists)
• ASA 1 : patient n’ayant pas d’affection autre que celle
nécessitant l’acte chirurgical
• ASA 2 : patient ayant une perturbation modérée
d ’une grande fonction
• ASA 3 : patient ayant une perturbation grave d ’une
grande fonction
• ASA 4 : patient ayant un risque vital imminent
• ASA 5 : patient moribond
TAUX D ’ISO selon le score NNIS
résultats du réseau français « INCISO »
du C-CLIN Paris Nord (résultats cumulés 1997-2000)
25
21,5%
Taux d'ISO
20
15
10,6 %
10
4,7 %
5
1,6 %
0
0
1
2
Score NNIS
3
DIAGNOSTIC DES ISO
• Clinique +++
– pus au niveau de l ’incision ou du site opératoire
• 41% des ISO sont diagnostiquées après la sortie
des patients
• Difficultés de recueil de données après la sortie du
patient jusqu ’à J+30
PHYSIOPATHOLOGIE
• Les ISO sont provoquées par l ’apport de
germes qui proviennent :
– du patient lui-même (en cas de mauvaise préparation
cutanée de l ’opéré)
– de l ’équipe chirurgicale (en cas de faute d ’asepsie
au cours de l ’intervention)
– de l ’environnement (matériel, air du bloc ou
antiseptiques contaminés)
ISO
Voies de contamination
• Contamination pré-opératoire
– Plaie souillée traumatique
• Contamination per-opératoire
– Endogène
– Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des membres de
l'équipe soignante, air ambiant
• Contamination post-opératoire
– Drains, pansements
– Infections à distance (urinaire, pulmonaire, septicémie)
Prévention des ISO
– Préopératoire
• durée minimale pré-opératoire
• antisepsie pré et per-opératoire
• dépilation (tonte ou crème) au plus proche de l ’intervention
• Antibioprophylaxie (conférence de consensus 1999)
– Per-opératoire
• tenue
• asepsie chirurgicale
• environnement maitrisé
– Soins post-opératoires, surveillance
Connaissance et respect des procédures de soins
(classeur vert et jaune , site intranet)
(http://www.sat.ap-hop-paris.fr/_infoserv/_UHLIN/index.html)
Infection de site opératoire
– Dépilation si nécessaire
– Rasage proscrit
– Tonte ou dépilation chimique
– Douche antiseptique préopératoire
– Détersion + antisepsie large
(antiseptique alcoolique)
Conférence de consensus, 2004
Rasoir
3- PNEUMOPATHIES
NOSOCOMIALES
Épidémiologie
• 2e cause d'infection nosocomiale
• 0,5 à 1 % des patients hospitalisés
• Incidence plus élevée en réanimation :
– 20 à 40 % des patients
– 15-20 /1000 jours de ventilation
• 1re cause de décès par infection nosocomiale
• Augmentation durée d ’hospitalisation : + 7-9 jours
• Mortalité : 30 à 60 %
Physiopathologie
1. Micro-inhalation de
sécrétions oropharyngées
+++
2. Inoculation directe par voie
hématogène
3. Voie transdiaphragmatique
(rare)
4. Inoculation aérienne
(aspergillus)
Physiopathologie
• Colonisation rétrograde par la flore digestive
favorisée par :
– la présence d'une sonde nasogastrique
– le décubitus
– l'impossibilité de boire, les troubles de la déglutition
– l'usage de morphiniques ou de curares
– l'administration préalable d'antibiotiques
• Rôle de l'environnement
– mains du personnel médical et paramédical
Physiopathologie
Contamination
directe
possible par le
matériel de
ventilation :
pièges à eau,
nébuliseurs,
circuits de
ventilation.
Facteurs de risque
Pneumonies :
–
–
–
–
–
–
Age > 70 ans
Pathologie pulmonaire chronique (BPCO)
Intubation > 3 jours
Inhalation liquide gastrique
Altération de la conscience
Chirurgie thoraco-abdominale récente
Prévention
1- Limiter le risque infectieux exogène
– Lavage des mains
– Port de gants pour les soins du ventilé
– Eau stérile
– Stérilisation des circuits de ventilation après
chaque patient
Prévention
2- Lutter contre les facteurs de risque infectieux
endogène
– Colonisation des voies aériennes :
– Désinfection soigneuse de l'oropharynx avant intubation
– Aspirations de l'oropharynx et du nez à intervalles réguliers, après
réalisation de lavages locaux (technique du « no touch »)
– Inhalation de sécrétions oropharyngées:
• de liquide gastrique et de sécrétions oropharyngées
–
–
–
–
Position demi-assise
Éviter la sédation profonde et la curarisation
Usage de sondes gastriques de petite taille
Usage de sucralfate dans la prévention anti-ulcéreuse (discuté)
Prévention
Patient
légèrement
sédaté,
en position
demi-assise
Prévention
Manipulation
de la sonde
d'aspiration
avec une
compresse
stérile
PREVENTION DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
3- Surveillance des IN
Signalement des IN
Infectiovigilance
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Pourquoi surveiller ?
•
•
•
•
•
•
•
Surveiller, c’est prévenir
Aspect réglementaires
Accréditation des Hôpitaux (indicateurs qualité)
Améliorer et évaluer les pratiques de soins
Sensibiliser au risque infectieux
Détecter les épidémies
Identifier des facteurs de risques
SURVEILLANCE DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
• Aspect réglementaire
– circulaire N°17 du 19 avril 1995 relative à la lutte contre
les infections nosocomiales
– loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement
de la veille sanitaire
– Indicateur « SURVISO » du tableau de bord des
Infections nosocomiales
SURVEILLANCE DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
• Surveiller, c ’est prévenir (Haley et coll., Am J Epidemiol, 1985, 182-205)
Infections
Programme
Réduction
Site opératoire
Surveillance + prévention
Rétroinformation aux
chirurgiens
20 %
Infection urinaire
Surveillance depuis au
moins une année+
infirmière hygiéniste/250
lits
35 %
Bactériémie
Prévention
15%
Pneumopathie
post opératoire
Surveillance intensive +
Infirmière hygiéniste /250
lits
27%
LES DIFFERENTES METHODES DE
SURVEILLANCE des IN
• Enquêtes de prévalence
• Enquêtes d ’incidence
• Surveillances à partir des données du
laboratoire de microbiologie
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Les différentes méthodes de surveillance
Enquête de prévalence
Définition
- Surveillance transversale des infections nosocomiales à un instant donné
Intérêt
- Estimation globale de la fréquence des IN
- Identification des patients à risque
Avantages : simple, identification de référents en hygiène
Inconvénients : estimation peu précise, pas de détection des épidémies,
impossibilité d’identifier les facteurs de risque
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Les différentes méthodes de surveillance
Enquête d’incidence
Définition :
Surveillance longitudinale prolongée et en continue des IN
Avantages:
- mesure précise de la fréquence des IN,
- sensibilisation et implication du personnel de soins
- dépistage des épidémies
- identification de facteurs de risque
Inconvénients
: long, consommatrice de temps et de personnes
COMPARAISON PRÉVALENCE-INCIDENCE
Période A
Période B
Durée de l ’infection
Comparaison Prévalence-Incidence
• Prévalence : 4/4 *100 = 100%
• Incidence période A : 3/5*100 = 60%
• Incidence période B : 1/4*100 = 25%
• Densité d ’incidence : nombre de nouveau cas
rapporté à nombre de journée de procédure
COMMENT REPERER UNE INFECTION
NOSOCOMIALE ?
Surveillance à partir du laboratoire
• Germes typiquement hospitaliers
– ex: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter
• Germes présentant un profil de résistance typiquement
hospitalier
– ex: SARM, EBLSE
•
Données administratives : Date d ’entrée - date de
prélèvement>3 j
– ex: inf. urinaires
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Exemples à l’Hôpital Saint-Antoine
:
Incidence :
ISO en orthopédie (matériel prothétique)
ISO en maternité (césariennes)
ISO en ORL (thyroïdes, chirurgie carcinologique du cou)
ISO en chirurgie digestive (protocole INCISO, hépatectomie)
Infections urinaires en réanimation
Bactériémies chez les patients immunodéprimés
Toutes les infections nosocomiales en réanimation médicale
Toutes les infections nosocomiales en néonatalogie
Aspergillose nosocomiale
Prévalence : 1990, 1992, 1996, 2001, 2006
Surveillance des ISO et des IU chez la
femme césarisée (Hôp. Saint-Antoine, Paris)
•
•
•
•
Création d ’un groupe de travail
Validation d ’une méthodologie de surveillance
Surveillance active +++
Rétro-information tous les 6 mois des résultats :
• chef de service et cadre supérieur infirmier
• sage femmes, médecins, anesthésistes réanimateurs
• Organisation de réunion d ’information
• Audit sur la préparation cutanée du site opératoire
• Réactualisation des protocoles de soins
Indicateurs de résultats :
Incidence des Inf. urinaires (%)
Diminution de 43 % des inf. urinaires
8
7
6
5
4
3
2
1
0
sept97-sept98
fév99-déc99
jan00-déc00
jan01-déc01
jan02-déc02
Indicateurs de résultats :
Diminution des ISO après césariennes
3,5
3,24
2,90
3
2,80
2,37
Incidence d'ISO (%)
2,5
2,46
1,88
2
1,5
1
0,5
0
1998
2000
2001
2002
2003
2004
OBJECTIFS DU SIGNALEMENT
• Alerter les autorités sanitaires devant un certain
nombre d ’évènements « sentinelles »
• Enregistrer, suivre, analyser l’évolution
d’événements pouvant conduire l’InVS à proposer
des mesures ou à suggérer la diffusion de
recommandations nationales au Ministère chargé
de la santé
• Apporter une aide aux établissement
pour l’investigation ou la maîtrise d ’épisodes
infectieux
SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
• REGLEMENTATION
– Loi n°98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la
veille sanitaire « la nature des infections nosocomiales et
affections iatrogènes soumises à signalement… sont
déterminées par décret en conseil d ’état »
– Décret n°671 du 26 juillet 2001 relative à la lutte contre les IN
– Circulaire N° 383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des
IN et à l ’information des patients en matière d ’IN dans les
établissement de santé
– Circulaire N°02 du 3 janvier 2003 relative aux modalités de
signalement des IN dans les établissements de santé
SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
• Le signalement est anonyme
• Critères de signalement
– IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux
données épidémiologiques locales, régionales ou nationales
–
–
–
–
soit par la nature de l ’agent, ou de son profil de résistance
soit par la localisation
soit de l ’utilisation d’un DM
soit de procédures ou dispositifs ayant exposé, lors d’un acte
invasif, d ’autres personnes au même risque
– Tout décès lié à une IN
– IN suspectes d ’être causée par un agent présent dans l ’eau ou
l ’air
– les maladies à Déclaration Obligatoire d ’origine nosocomiale
Hôpital
Tout soignant
Recommandations nationales
réglementation
(Constatation d’une IN pouvant
répondre aux critères)
DGS
DHOS
Praticien hygiéniste
Responsable du signalement
(validation des critère de signalement)
DDASS
InVS
CCLIN
Information:
-Psdt CCLIN
-Chef de service
-Directeur hôpital
-COVIRIS
-Patient
Investigation
Mesures correctives
Cellule de crise
Conseil, Expertise,
Coordination
EXEMPLES DE SIGNALEMENTS
•
•
•
•
•
•
Endocardite infectieuse nosocomiale
Abcès cutané lié à un cathéter périphérique
Légionellose nosocomiale
Épidémie de gale
Séroconversion hépatite C après un AES
Infection due à une entérobactérie résistante à
l’imipénème
• Septicémie à Burkholderia cepacia
• Infection à Mycobacterium xenopi
SIGNALEMENT des IN
•
•
•
Qui déclare ?
• tout personnel soignant +++
Que déclarer ?
• les IN
• les situations à risques nécessitant la mise en place de mesures de
prévention (suspicion de MCJ, tuberculose bacillifère…)
Comment déclarer ?
• Appel téléphonique ou mail : infectiovigilant
– Dr Birgand, poste 80113, [email protected] ) ou
– son suppléant (Pr Meyohas)
ou
– le cadre ou l ’infirmière hygiéniste (MJ Kosmann, 80114)
– le sécrétariat de l ’UHLIN (poste 83008)
– projet de saisie directe des alertes sur intranet, site COVIRIS
CONCLUSIONS
• Respecter les principes de bases en hygiène
– l’hygiène des mains
– les précautions « standard »
– les isolements
• C’est diminuer les infections nosocomiales
• C’est s’inscrire dans une démarche de
qualité des soins
PREVENTION DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
3- Précautions « standard »
LES PRECAUTIONS « STANDARD »
(circulaire n°98/249 du 20 avril 1998)
Elles s ’appliquent pour tous les patients.
• Hygiène des mains +++:
– entre deux patients, entre 2 activités
– après le retrait des gants
• Gants :
– si risque de contact avec du sang ou liquide biologique
– si risque de piqûre
– si présence de lésions cutanées
• Utilisation du matériel de sécurité : CVP Autoguard*,
Digiprotect*, Collecteurs… (décret 94-352 du 4 mai 1994)
• Surblouse, lunettes, masque :
– si risque de projections
LES PRECAUTIONS STANDARDS
(circulaire n°98/249 du 20 avril 1998)
• Matériel PCT (Piquant Coupant Tranchant) :
– à éliminer immédiatement dans un collecteur rigide, situé à
proximité (< 50cm) stable, unimanuel.
– ne jamais re-capuchonner
– ne pas désadapter à la main
• Surfaces souillées :
– Essuyer, désinfecter (Surfanios ou Javel 2.6% de chlore
actif=12c)
• Transport produit biologique : double ensachage
PREVENTION DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
4- Prévention des risques
professionnels liés aux AES
AES : quels sont les risques ?
• AES = accident avec risque d’exposition au sang ou tout autre liquide biologique
(piqûre, coupure, morsure, projection)
• En cas d ’AES, on redoute la transmission des virus de l ’hépatite B (VHB), de
l ’hépatite C (VHC) et du virus de l ’immunodéficience humaine (VIH)…
Virus
Risque moyen de transmission par
exposition à du sang porteur de virus
VHB
(Ag Hbe +)
30%
VHC
3%
VIH
0.3% percutané
0.03% cutanéo-muqueux
CONDUITE A TENIR APRES UN AES
A
NE PAS FAIRE SAIGNER
1
B
NETTOYER LA PLAIE A
L ’EAU ET AU SAVON+++
2 RINCER ABONDAMMENT
3
DESINFECTER PAR CONTACT
OU TREMPAGE AVEC UN
ANTISEPTIQUE
- chloré : Dakin ou eau de javel
2.6% diluée 1/5e, 5 mn
- polyvidone iodée (bétadine
dermiqueND), 5mn
GERES
GROUPE D ’ETUDE SUR LE RISQUE
D ’EXPOSITION DES SOIGNANTS
aux agents infectieux
CONTACTER RAPIDEMENT (< 4h)
LE MEDECIN REFERENT VIH:
- Voir affiche dans le service
« conduite à tenir en cas d’AES » - Évaluer le risque infectieux
- S’informer sur les mesures à
prendre (prophylaxie)
DECLARER L ’ACCIDENT :
C
- Dans le « cahier des accidents bénins»
D
CONTACTER LE MEDECIN DU
TRAVAIL (<8jours ) (Poste 2814 ou
2061) :
- Assurer le suivi
- Analyser les mécanismes de l ’AES
pour éviter qu’il se reproduise
AES : comment les prévenir ?
• Vérifier la mise à jour des vaccinations
obligatoires
• Respecter en toutes circonstances, les
précautions « standard »
• Utilisation de matériels de sécurité
MATÉRIEL DE SÉCURITÉ DISPONIBLE
Actes à risque
Prélèvement capillaire
autopiqueur,
UnistixND
Injection S/C insuline
seringue insuline sécurisée
SafetyglidND
Stylo injecteur insuline
capuchon retrait aiguille
Novo
nordiskND
Perfusion périphérique
cathéter court
AutoguardND Becton
Dickinson
Perfusion périphérique
Microperfuseur
SAF-T EZ Becton
Dickinson
Prévention
Actes à risque
Prélèvement veineux
Corps protégé,
VacuproND
Prélèvements veineux
unité à ailettes protégée
Terumo CML
Prélèvements hémocultures
adaptateur+réducteur
«même couleur» Bact/alertND
Cathéter à chambre
implantable
Dispositif anti-pique pour
retrait aiguille de Huber
DigiprotectND
Gaz du sang
Seringue gaz
Radiometer
Voir Lettre du
CCLIN N°15
Prévention
EVOLUTION DU NOMBRE D ’AES à l ’HOPITAL SAINT-ANTOINE
Evolution du nombre d' AES
20
03
20
02
20
01
Sensibilisation à la déclaration
des AES
20
00
19
99
19
98
19
97
19
96
19
95
300
250
200
150
100
50
0
Implantation de matériel
de sécurité
A l ’hôpital Saint-Antoine, si les précautions « standard » avaient été
respectées,
• 50 % des AES auraient été évités en 2000
• 39 % des AES auraient été évités en 2001
• 36% en 2002 et 32 % en 2003
PREVENTION DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
5- L’hygiène des mains
MANUPORTAGE ET
INFECTION NOSOCOMIALE
• La transmission manuportée
– la transmission manuportée est responsable de 40% des IN.
– les mains du personnel peuvent porter 100 bactéries /cm2:
• germes venant d ’autres patients (flore transitoire)
• germes venant du personnel lui-même (flore résidente)
• L’hygiène des mains
– est capable de diminuer significativement la fréquence des
infections nosocomiales:
• 97 à 28 infections /1 000 jours-patient (Conly et al. 89).
La friction hydroalcoolique des mains :
Le Sterillium® solution et l’Aniosgel ® 85NPC
• Composition
• alcool (degré alcoolique 75% ou 80%)
• émollient
• Deux flaconnages
• 100 mL : chariot de soins,
paillasse, poche…
• mieux 500 mL :
à utiliser avec pompe,
de préférence (fixation
murale)
La friction hydroalcoolique : pourquoi ?
• Plus efficace
- Plus grande réduction du
nombre de bactérie sur les
mains
• Plus rapide : 15 secondes
• Plus accessible
- pas de point d ’eau
• Plus rapidement bactéricide
- 15 secondes de friction alcoolique
éliminent les bacilles Gram négatif
- pas de papier à UU
- Pompe doseuse, flacon poche
[Ehrenkranz 1991]
MEILLEURE OBSERVANCE
• Mieux toléré (Girard 1999)
- moins de sécheresse
- moins d ’irritation
Maury E., 2000 : 42%Æ 61% (réa.méd.)
DIMINUTION DES IN
Pittet D., Lancet 2001, 356, 1307
La friction hydroalcoolique : quand ?
• Alternative au lavage simple ou hygiénique des mains
(y compris au retrait des gants)
• Contre-indications :
– mains souillées
• liquides biologiques
• présence de salissures
– mains présentant des lésions cutanées
– mains humides ou talquées
La friction hydroalcoolique : comment ?
• Manches courtes
• Pas de bijoux ni montre
• Hygiène des mains et des poignets
•
•
sur des mains non
souillées, non lésées,
sèches
prendre 1-2 doses dans le
creux de la main
– à l ’aide d ’une pompe
– ou d’un flacon de 100 mL
•
•
pour éviter la recontamination des
mains à partir du flacon après
plusieurs utilisations, ouvrir, verser,
refermer, remettre le flacon dans la
poche, puis se frictionner les mains
se frotter les mains jusqu’à
séchage complet
LAVAGE « CONVENTIONNEL »
AVEC SAVON
• Lavage simple des mains avec du savon neutre
– à la prise de service
– quand les mains sont souillées
• Si les mains sont talquées ou avec des lésions
• Présence de salissures ou de liquides biologiques
– après quelques frictions hydroalcooliques
• élimination des squames fixées par l ’alcool
• sensation de mains poisseuses
CONCLUSIONS
• La friction hydroalcoolique des mains :
– est une alternative très efficace au lavage hygiénique
(antiseptique) et au lavage simple des mains.
– Elle est recommandée par le CTIN (1999), le CSHPF (2002) la
SFHH (2003)
• La consommation de solutions hydroalcooliques fait
partie des indicateurs pour évaluer les actions de lutte
contre les infections nosocomiales (lettre ministérielle du 16 mars 2004)
• Pour bénéficier d’une meilleure observance :
– la solution hydroalcoolique doit être très disponible :
chambres (pompes murales), paillasses, chariots de soins,
poches de blouse
PREVENTION DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
6- Les isolements
LES ISOLEMENTS
**
**
**
**
b
• ISOLEMENT SEPTIQUE
– éviter la transmission des agents
infectieux aux autres patients et
au personnel soignant.
L ’isolement septique dépend de
la nature de l’infection
– Ex: Patient tuberculeux :
isolement « air »
– Ex : Patient atteint de gale :
isolement « contact »
b
**
****
**
• ISOLEMENTPROTECTEUR
– éviter la transmission de tout
agent infectieux à des patients
immunodéprimés
Ex : Patient aplasique
LES ISOLEMENTS SEPTIQUES
•
Mesures communes :
• La mise en œuvre et la levée des mesures d’isolements sont des
prescriptions médicales
• Informer les patients, les visiteurs, le service d ’accueil si déplacement
• Signaler le type d’isolement
• Organiser des soins (terminer les soins par le patient en isolement)
• Isoler
– Isoler géographique : chambre individuelle
– Isolement technique : hygiène des mains, individualisation du matériel de soin
•
Mesures spécifiques : dépendant de l’agent infectieux et de son mode de transmission
- Isolement « respiratoire » (agent transmissible par l’air ou les gouttelettes)
“ AIR ” (ex : Tuberculose, )
“ GOUTTELETTES ” (Ex : Varicelle, coqueluche, méningocoque…)
- Isolement “ CONTACT ” (transmission manuportée)
(Ex : Salmonelloses, choléra, gale, BMR… )
Isolement «respiratoire »
Ex : Conduite à tenir devant un
patient suspect de tuberculose
bacillifère
ISOLEMENT SEPTIQUE TYPE
Précautions « air »
• Signalisation sur la porte de la chambre (isolement septique
« respiratoire» ou « air »)
• Chambre individuelle
• Porte fermée
• Informer le patient et les visiteurs
• Masques :
• Patient : anti-projection jaune (si déplacement, visites, …)
• Soignant: protection FFP2 (avant d’entrer dans la chambre et le
jeter après la sortie)
• Renouvellement de l’air de la chambre (4 fois par jour
pendant 15 minutes)
• Nettoyage standard de la chambre
Signalisation
« précautions respiratoires »
Masques
(patient)
Masques FFP2
(personnel, visiteurs)
Poubelle en dehors
de la chambre
Isolement « contact »
Ex : Conduite à tenir devant un
patient porteur de BMR
LES BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES (BMR)
• Définition :
bactéries présentant de nombreux mécanismes de résistance aux
antibiotiques (naturels ou acquis), de sorte que seul un petit
nombre d’ATB peuvent être utilisés en cas d ’infections.
• Quelles sont les principales BMR qui
nécessitent un isolement?
– Staphylocoque doré résistant à la méticilline (SARM)+++
– Entérobactéries β-lactamases à spectre étendu (EBLSE)++
– Entérocoques résistants à la vancomycine (ERV)
– Acinetobacter baumannii (R IMI)
LES BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES (BMR)
Principales caractéristiques
ƒ Ce sont des bactéries isolées en milieu hospitalier
ƒ Environ 40 % des infections nosocomiales sont dues à des
BMR
ƒ La transmission des BMR est manuportée
ƒ L ’acquisition de ces BMR est favorisée par
ƒ la pression antibiotique (les ATB détruisent les flores commensales protectrices
et
sélectionnent les bactéries les plus résistantes)
ƒ La pression de colonisation
ƒ La lutte contre les BMR est une priorité nationale de santé
publique depuis 1994
LES BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES (BMR)
Comment prévenir leur dissémination ?
Prescription d ’un isolement septique « contact BMR »
1- SIGNALISATION du patient porteur de BMR (logo):
- au niveau de l’antibiogramme
- au niveau du dossier médical
- au niveau du dossier infirmier
- sur la fiche de résumé de soins infirmiers
- au service d ’accueil en cas de transfert
ou de déplacement du patient
- sur le compte rendu d’hospitalisation
LES BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES (BMR)
Comment prévenir leur dissémination ?
2- ISOLEMENT GEOGRAPHIQUE
– maintenir l ’isolement pendant toute la durée d ’hospitalisation (en
général) sinon faire la preuve que le patient est guéri ET n’est plus
colonisé (2 dépistages consécutifs négatifs)
– mettre le patient en chambre seule
– regrouper éventuellement des patients porteurs de la même BMR
(sectorisation du personnel)
LES BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES (BMR)
Comment prévenir leur dissémination ?
3- ISOLEMENT TECHNIQUE
– Renforcer l’hygiène des mains (friction avec le Sterillium*)
– Terminer les soins par les patients porteurs de BMR
– Installer une Unité Mobile de Protection (avec surblouses et/ou
tabliers, Stérillium*)
– Individualiser le matériel de soins (stéthoscope, brassard,
antiseptique...)
– Mettre des gants (si contact avec patient)
– Ne pas introduire de dossiers dans la chambre
– Informer et expliquer aux visiteurs et aux patients +++
– Nettoyage standard de la chambre
BMR
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES
BACTERIES MULTIRESISTANTES
• Concerne essentiellement les SARM (S. aureus
résistant à la méticilline)et les EBLSE (entérobactéries
sécrétrices de bêta-lactamase à spectre étendu)
• Mis en place à partir de 1993-94
• Signalisation des patients porteurs de BMR
• Isolement géographique
• Isolement technique
• Prélèvements de dépistage à l’admission dans les
secteurs à risque
EVOLUTION DU NOMBRE et de
l ’INCIDENCE DES BMR ISOLÉES
DE PRELEVEMENTS A VISEE CLINIQUE
Hôpital Saint-Antoine
(1992-2006)
Nombre d'isolats
SARM
300
275
250
225
200
175
150
125
100
75
50
25
0
SARM
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
293
263
235
262
256
237
222
222
206
207
226
188
171
132
125
Réduction de - 57% (1992-2006)
EBLSE (totales)
150
100
50
0
Total EBLSE
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
138
120
102
76
62
41
62
61
35
2001 2002
38
44
2003 2004
65
Réduction de – 42 % (1992-2006)
60
2005 2006
53
80
QUESTIONS- REPONSES
LA RÉSISTANCE DES BMR CONCERNE
T-ELLE AUSSI LES PRODUITS
ANTISEPTIQUES ET DÉSINFECTANTS ?
NON
FAUT-IL DECAPER LES MURS, SOLS ET
PLAFONDS APRES LA SORTIE D'UN
PATIENT INFECTÉ PAR UNE BMR ?
• NON, le nettoyage méticuleux avec le
Surfanios® suffit
COMBIEN DE TEMPS RESTE T-ON
PORTEUR D'UNE BMR?
Les BMR ne sont pas adaptées pour s'implanter
durablement au niveau de la peau et du TD (flore
de barrière) et donc sont éliminées rapidement
Chez un patient sous antibiotiques, ou présentant des
plaies ou une immunodépression, ces BMR
peuvent persister plusieurs mois voire des années
COMBIEN DE TEMPS DOIT-ON ISOLER
UN PATIENT PORTEUR DE BMR ?
En général pendant toute la durée d'hospitalisation
FAUT-IL TRAITER UN PATIENT
SIMPLEMENT COLONISÉ PAR UNE BMR ?
NON, car les ATB sont en général pas très
efficaces pour éradiquer une colonisation.
QUEL SAVON UTILISER ?
• Le savon doux enlève les BMR par un effet
mécanique
• Le savon antiseptique associe l’action
mécanique et chimique
• La friction alcoolique tue les BMR et est plus
facile, plus rapide à réaliser surtout dans les
unités à haute densité en soin et mieux
tolérée
DOIT-ON PORTER UN TABLIER ou
UNE SURBLOUSE?
• NON, sauf en cas de contact large avec un
patient porteur de BMR (change...)
FAUT IL PREVENIR LA FAMILLE ?
• OUI,
• Pour expliquer le triangle bleu et les
mauvaises interprétations
• Pour sensibiliser la famille aux mesures
d'hygiène (hygiène des mains)
UN PATIENT PORTEUR DE BMR PEUTIL ALLER A LA CAFETERIA ?
• L'isolement ne doit pas empêcher la
socialisation ni la rééducation
• Il faut limiter cependant les sorties de la
chambre et conseiller au patient de se laver
les mains avant de sortir
DES MESURES SPECIFIQUES
DOIVENT-ELLES ETRE PRISES POUR
LA VAISSEILLE ?
• NON
POUR LE PATIENT PORTEUR DE BMR,Y A
T-IL UN RISQUE DE TRANSMISSION À
L'ENTOURAGE AU DOMICILE?
• Il existe un risque mais il semble exceptionnel
• Les BMR sont en général rapidement éliminées
Pour le personnel de soins existe t-il
un risque de portage ?
• En situation épidémique de SARM, le portage nasal
dans le personnel de soins est < 3% et très souvent
transitoire. Les cas de portage chronique sont
exceptionnels.
• Il n'y a donc pas de risque de transmission dans
l'entourage du personnel de soin.
• Le seul cas où un dépistage nasal de SARM serait
indiqué, est lorsqu'une épidémie se pérenniserait en
dépit d'une bonne observance de toutes les mesures
d'hygiène
QUELLE DIFFÉRENCE ENTRE UN PATIENT
PORTEUR, UN PATIENT COLONISÉ ET UN
PATIENT INFECTÉ PAR UNE BMR ?
Patient porteur : Patient chez lequel a été isolé une
BMR, soit à partir d"un prélèvement clinique, soit à
partir d'un prélèvement de dépistage
Patient colonisé : Patient chez lequel on a isolé une
BMR mais qui ne présente pas de signes d'infection
Patient infecté : Patient chez lequel la BMR est
responsable d'infection.
PEUT-ON ACQUERIR UNE BMR HORS
DE L'HÔPITAL ?
Avant 2000, NON,
A l’heure actuelle,
En France les BMR sont
uniquement retrouvées
à l'hôpital ou chez les
patients de villes qui
ont acquis cette
bactérie à l'hôpital...
Certaines BMR ont déjà
diffusé dans le milieu
communautaire. Mais
peut on toujours les
appeler des BMR
(SARM?)
DANS QUEL CAS REALISE T-ON UN
DEPISTAGE ?
- Cela dépend des risque de transmission
croisée dans le service
Si très élevé : systématique
Si peu élevé : dépistage limité aux
voisins du patient porteur
- Chez les patients réadmis à l'hôpital alors
qu'il étaient connus comme porteurs de BMR
INVESTIGATION D ’UNE EPIDEMIE
DEFINITIONS
• Apparition d ’un nombre de cas, inhabituellement important
ou inattendu, pour une période et un lieu donné.
• Epidémies d ’infections (Ex : infections urinaires) ou de
germes (Ex : légionelles, aspergillus)
• Epidémies = 5 % des infections nosocomiales
• Souvent difficiles à repérer
CONSEQUENCES
•
Morbidité et mortalité (ex: épidémies de médiastinites en chirurgie
cardiaque)
•
Impact psychologique (intervention extérieure, culpabilité, notion de
faute…)
•
Augmentation de la durée de séjour
•
Fermeture temporaire de service (BLSE chez les brûlés; rotavirus en
pédiatrie…) ou réduction du nombre d ’admissions.
•
Media, presse, « notoriété » du service..
COMMENT REPERER UNE EPIDEMIE
• Système de surveillance en continue (incidence
+++)
• Alerte du service clinique (« intuitif »)
• Alerte du laboratoire de bactériologie
• ↑ taux de positivité de certains prélèvements
• ↑ du nombre d ’isolement d ’une espèce bactérienne
• Parfois difficile (mobilité des patients)
LES DIFFERENTES ETAPES AU COURS DE
L ’INVESTIGATION D ’UNE EPIDEMIE
• Décrire le phénomène
–
–
–
–
définition et recensement des cas (étude spatio-temporelle)
caractéristiques des patients atteints
date d’admission des patients
description spatio-temporelle
• Emettre des hypothèses sur la source et le mode de
transmission. Officialiser l ’enquête.
– mesures d ’urgences
– prélèvements de l ’environnement
• Confirmation des hypothèses : étude cas-témoins
• Suivi de l ’épidémie. Efficacité des mesures
1-Décrire le phénomène
• Définir les cas afin de les recenser
– critères cliniques (rapides mais provisoires)
– critères microbiologiques (définitifs)
– distinction des cas confirmés et des cas probables
– origine nosocomiale
– analyse rétrospective
• Distribution des cas dans l ’espace
– hypothèse sur le mode de transmission
1-Décrire le phénomène (suite)
• Distribution des cas dans le temps
– calcul de taux d ’incidence (= taux d ’attaque : nombre de cas
rapporté au nombre d ’admissions sur une période donnée)
– comparaison avec une période antérieure (confirmation du caractère
épidémique)
• Caractéristiques des patients atteints
– pour voir ce que les patients ont en commun
• Informer le Président du CLIN et le chef de service
concerné (officialisation de l ’enquête)
2-Formulation des hypothèses
• Eliminer les « pseudo-épidémies » :
– contamination de laboratoire
– absence d ’augmentation réelle des cas mais
• amélioration des techniques diagnostiques
• fréquence plus élevée des examens complémentaires
systématiques
2-Formulation des hypothèses (suite)
• Émettre des hypothèses sur la source et le mode de
transmission
– repose sur la connaissance du mode de transmission du
germe (pyocyanique, légionelles, aspergillus)
– sur les données de la littérature
– sur les caractéristiques des patients (patients ayant eu
une endoscopie digestive, alimentation parentérale,
opération dans le même bloc)
– sur la répartition spatiale (source commune)
– sur la répartition temporelle
2-Formulation des hypothèses (suite)
• En fonction des hypothèses :
– prendre des mesures d ’urgence (hygiène des locaux ,
lavage des mains, protocoles de soins)
– effectuer des prélèvement de l ’environnement pour
dépister la source (surtout si germe inhabituel)
– comparaison des souches par analyse de l ’ADN
(confirmation de l ’épidémie)
3-Vérification des hypothèses
• Utile si le mode de contamination n ’est pas clair
• Enquête cas-témoins
– Comparaison des cas avec des témoins non infectés
mais soumis à la même exposition (hospitalisation
pendant la même période et dans le ou les mêmes
services que les cas)
– Sélection des témoins par tirage au sort ou par
appariement à chaque cas sur des facteurs connus pour
favoriser l ’apparition de la maladie
3-Vérification des hypothèses (suite)
• Analyse des données de facteurs de risque
facteur 1
facteur2
facteur 3
Infectés
(N=26)
84%
42%
50%
Non infectés
(N= 52)
48%
31%
25%
OR
P
11
1,6
3
< 0,001
NS
<0,05
3-Vérification des hypothèses (suite)
• Facteurs de confusions : facteur lié à la maladie et au
facteur étudié (ex : la pose d ’une sonde urinaire peut être
un tiers facteurs d ’une liaison entre l ’age et l ’infection
urinaire) : analyse par ajustement sur le tiers facteurs
(analyse multivariée)
•
Biais de sélection
•
Biais de mémorisation
4- Suivi de l ’épidémie dans le temps
• Bien recenser les nouveaux cas au cours du temps
• Continuer la courbe épidémique
• S ’assurer qu ’il n ’y a pas un effet « épuisement » dans les
mesures d ’hygiène (audit)
• Faire un rapport écrit
• Présenter l ’épidémie au CLIN
Pseudo-épidémie à Mycobacterium gordonae
•
•
Service de Pneumologie (mars 1997-décembre 1997)
Définition des cas de pseudo-infections :
– patient ayant un examen microscopique à BAAR et une culture
positive à M. gordonae.
BAAR à l ’examen microscopique
Tuberculose ??
Quadrithérapie
Culture positive à M. gordonae à J+2 mois
Arrêt de la quadrithérapie
Localisation des cas
(Service de Pneumologie)
Poste de soins
F
av
r
m
ai
ju
in
ju
ille
t
se aoû
pt
t
em
br
oc e
to
no bre
ve
m
dé bre
ce
m
br
e
ja
nv
fé
vr
m
ar
s
Nombre de cas
Localisation des cas
(Service de Pneumologie)
3
2
1
0
Caractéristiques des patients
Patient
Age
Sexe
Prélèvement
Diagnostic
principal
Traitement antituberculeux
DUP
86
M
Crachat
AEG
Oui
SEV
88
M
Asp. Gast.
Tumeur
solide
Oui
SON
49
F
Crachats
Tulmeur
solide
Oui
DIF
81
F
Asp. Gast.
LMC
Oui
CLE
88
M
Asp. Gast.
Septicémie
Non
Prélèvements de l ’environnement
(eau)
Hors service Pneumo.
Service de Pneumo.
Nb culture +
(%)
Nb de
colonies
(UFC/ml)
Nb culture +
(%)
Nb de
colonies
(UFC/ml)
Postes
infirmiers
(n=36)
1 (3.4%)
<1
1 (14%)
<1
Chambres
(n=73)
8 (28.6%)
<1
20 (44.4%)
<1
Fontaines
réfrigérantes
(n=20)
4 (21%)
1.6
1 (100%)
500
Conclusions
• Les souches isolées de la fontaine réfrigérante et des
patients sont identiques
Î réservoir de germe
• La fontaine réfrigérante est fortement contaminée à sa sortie
alors que l ’eau d ’alimentation est faiblement contaminée
Î phénomène d ’amplification
• Tous les patients ont bu de l ’eau de la fontaine avant le
prélèvement bactériologique
Î mode de contamination
• Retrait de la fontaine réfrigérante
Î pas de nouveau cas