Endocardites infectieuses : généralités Définition : • Greffe d’un agent infectieux (bactérie, levure) - sur un endocarde valvulaire antérieurement lésé (endocardite subaiguë – maladie d’Osler) - ou plus rarement sain (endocardite aiguë) Endocardites Infectieuses Marc-Alain BILLÈS Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque Epidémiologie : • Incidence : - 31 cas/Million hab./an - 16% de mortalité -Endocardite aiguë (30 % des endocardites infectieuses) Endocardites infectieuses : plan Endocardites infectieuses : généralités - Lésion cardiaque préexistante à « risque » - Généralités : . Définition, Epidémiologie, Etiologies, Physiopathologie... .. - Diagnostic positif : . sur Valve native . sur Prothèse . sur PM - prothèses valvulaires +++ - cardiopathies congénitales : canal artériel, CIV +++ - valvulopathies aortiques, mitrales (fuites) - Germes : - Diagnostic de gravité - bactériens : . streptocoque (alpha-hémolytique, D), . staphylocoque, BGN, rickettsia... - champignon : .candida... - Diagnostic différentiel - Intérêt de l’ETO - Evolution et surveillance - Portes d’entrée : ORL, digestive, chirurgicale… - Sélection des patients à haut risque Endocardites infectieuses : généralités E n teric G ram 6% P o lym icro b ial 4% Endocardites infectieuses : généralités Physiopathologie O th er S trep t 19% S trep t.V irid an s 31% O th er 17% - 1er stade : lésions de jet sur face valvulaire exposée aux plus basses pressions - 2ème stade : dépôts fibrinoplaquettaires S tap h A u reu s 19% S atp h E p id erm id is Endocardite sur valve native Répartition des germes retrouvés dans les hémocultures - 3ème stade : colonisation bactérienne - 4ème stade : lésions végétantes et destructrices - 5ème stade : phénomènes immunologiques (CIC) 1 Notion de localisation primitive et secondaire Anatomo-pathologie : végétation mitrale - Endocardite Ao initiale - Localisation secondaire au niveau de la lésion du jet sur la valve mitrale antérieure Endocardite plurivalvulaire Anatomo-pathologie : lésions destructrices aortiques Endocardites : place grandissante échocardiographie DURAK DT. New criteria for diagnosis of infective endocarditis : utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1996;96:200-9 - Endocardite Infectieuse si : - 2 critères majeurs - 1 majeur + 3 mineurs - 5 mineurs - Critères majeurs : - 2 hémocultures positives - signes échocardiographiques typiques ++ - Critères mineurs : - prédisposition - fièvre > 38° - phénomènes vasculaires - phénomènes immunologiques - aspects échocardio compatibles mais non typiques - critères microbiologiques (1 hémoculture positive, sérologie) Endocardites : critères de DURAK - 3 aspects échocardiographiques majeurs : Endocardites infectieuses : diagnostic positif 3 contextes : - Végétation : masse oscillante sur une valve, sur le trajet d’un jet de régurgitation, sur matériel prothétique en l’absence d’explication autre à cet écho anormal • Sur valve native - Fuite valvulaire d’apparition récente ou fuite paraprothétique récente • Sur pace-maker - Abcès 3 types de lésions : rôle essentiel écho : ETT ± ETO • Sur prothèse valvulaire • Végétation • Délabrement • Abcès 2 Endocardites infectieuses sur valve native 1) Végétation - Épaississement localisé de la valve, hyperéchogène, brillant - Masse adhérente, sessile ou pédiculée, avec jeu valvulaire normal - Taille : de 3 mm à 3 cm - rarement obstructive La plus grande dimension de la végétation doit être précisée dans le compte-rendu +++ Endocardites infectieuses sur valve native Aspect Echo : TM +++ mobilité en TM, aspect chevelu, finement vibratile Sensibilité / Spécificité : ETT : Se 2D : 79 % Sp : 80-96 % ETO : Se 100 % , Sp 98 % 3 Localisation des végétations 1 2 3 4 Végétation valve Ao : écho prolabant dans ch ch VG Végétation murale Endocardites infectieuses sur valve native Endocardites infectieuses sur valve native 2) Lésions Destructrices Valve Mitrale : rupture de cordage – aspect en TM • Fluttering chaotique des - Rupture / déchirure de valve / capotage valves • Mouvement paradoxal diastolique de la valve post - bien vues en 2D - généralement associées à • Capotage valve dans OG en systole (aspect vibratile: « fluttering ») une fuite valvulaire importante Modifications du tracé de la valve mitrale secondaires à une végétation mitrale 4 Endocardites infectieuses sur valve native Endocardite mitrale IM sévère - Dans tous les cas : Doppler cardiaque fondamental +++ - dépistage des fuites (Se : 100 %) - quantification : multiparamétrique (retentissement sur VG, rapport des débits, diamètre du jet à l’origine,...) Endocardite aortique IA sévère Endocardite aortique Abcès de l’anneau postérieur Endocardites infectieuses sur valve native Endocardites infectieuses sur valve native 3) Abcès annulaires ou myocardiques - Perforation de valve mitrale: -Trou à l’emporte pièce, jet directionnel excentré dont le point de départ est souvent au centre d’un feuillet et non au point de coaptation des 2 valves En anatomo-pathologie, abcès péri valvulaires : 30-50 % Atteinte élective de la racine aortique - avec localisation ant. : => extension septum interventriculaire membraneux - avec localisation post. : => extension trigone fibreux aortomitral 5 Endocardites infectieuses sur valve native Abcès du trigone fibreux aorto-mitral Abcès annulaires ou myocardiques / pseudoanévrismes -Epaississement anormal de la paroi: zone dense > 1 cm au niveau aortique > 1,4 cm au niveau septum (Ellis et col.) - Abcès kystique : épaississement pariétal d’aspect kystique -Abcès fistulisé « détergé » : poche vide d’écho ou hétérogène (nécrose): . dans l’Aorte . dans le VG trigone fibreux aorto-mitral = pseudo-anévrisme Endocardites infectieuses sur valve native Multiples abcès de l’aorte initiale - Diagnostic de l’abcès ETT : Se : 67 à 84% et Sp : 88 à 96% ETO : Se : 82% et Sp : 95,2% - Abcès = indice de gravité : risque de fistulisation, de communication (tunnel aorto-ventriculaire, CIV,...) en principe, chirurgie précoce Endocardites infectieuses sur valve native - « Anévrisme mycotique » de la valve mitrale antérieure - Echo : déformation anévrismale - Parfois perforé ( communication VG-OG) - Origine: - primitive (infection focale sur valve) - secondaire (impact d’un jet régurgitant Ao) Endocardites infectieuses sur valve native Formes topographiques - Cœur gauche : - les plus fréquentes - gravité des formes aiguës de l’orifice Ao - possibilité d’atteintes pluri-orificielles - E. Tricuspide : - de plus en plus fréquentes - terrain: toxicomanes, réanimés, pacemaker++ - stérilisation longue - E. Pulmonaire : - rares - terrain: toxicomanes, réanimés, congénitaux - E. et cardiopathies congénitales : - peu fréquentes (CIV, canal artériel...) - cardiopathies opérées ou non - nombreuses localisations décrites 6 Endocardite tricuspide Endocardite pulmonaire Endocardite sur CIV membraneuse Endocardites sur prothèse valvulaire - Classiquement 10 à 30% des endocardites: - enquête française: 16% - mortalité > 20% - Endocardite : - précoce (1ère année) - tardive - Gravité de l’endocardite précoce à germes virulents +++ Endocardites sur prothèse valvulaire - Complémentarité ETT – ETO dans le diagnostic positif et de gravité - Végétations : difficiles à voir sur valve mécanique - Abcès : très fréquent, 50% cas - Désinsertion prothétique Chirurgie souvent nécessaire 7 Endocardites sur prothèse valvulaire - Particularités des prothèses mécaniques : - Diagnostic très difficile en ETT car nombreux artéfacts et échos de réverbération - Végétations visibles en ETT si très volumineuses et pédiculées - Désinsertion possible - Doppler : fuite paraprothétique - ETO +++ : Dépistage des végétations, des abcès périprothétique, des désinsertions de prothèse, des fistules 8 Désinsertion prothèse mécanique mitrale Désinsertion prothèse mécanique mitrale Désinsertion prothèse mécanique mitrale Désinsertion prothèse mécanique mitrale Désinsertion prothèse mécanique mitrale Endocardites sur prothèse valvulaire - Particularités des prothèses biologiques : - diagnostic plus aisé - désinsertion possible Doppler Cardiaque +++ : dépistage flux anormaux - mais zones anéchogènes... ETO - Diagnostic différentiel : lésions de dégénérescence tissulaire 9 Endocardites sur pacemaker - Complication rare, incidence 0.13% à 7% mais de plus en plus fréquente mortalité : 10 à 30% ! - Opposer formes précoces (dans les 6 semaines après implantation) aux formes chroniques - Diagnostic : - Clinique : fièvre, signes locaux (loge PM), pneumopathie - Bactériologique - Echocardiographique Endocardites sur pacemaker - Diagnostic difficile, rôle essentiel ETO ++ - Végétations : - Végétation arrondie, mobile, attenante aux sondes ou à la tricuspide - Végétations murales - Végétation ou manchon autour de la sonde moins typique - Délabrement tricuspidien avec IT possible - Abcès rare Endocardites infectieuses Diagnostic de gravité Endocardites infectieuses Taille des végétations - Végétation - Lié : - Mitrale - Lésions ulcéro-mutilantes, abcès - Retentissement - Taille : végétations risque d’embolisation - Abcès Endocardites infectieuses Diagnostic de gravité - Volumineuse > 10 mm - Mobile - Pédiculée - Augmentant de taille -Ayant déjà embolisé (scanner corps entier) Di Salvo G et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:10692001;37:1069-76. Endocardites infectieuses Diagnostic de gravité - Cas particulier IA aiguë: - fermeture prématurée mitrale - ouverture prématurée valvule Ao - Surveillance du retentissement hémodynamique : - fondamentale pour guider le traitement - pour l’orientation vers la chirurgie - Echocardiographie : - Surcharge volumétrique des cavités - Chronologie des jeux valvulaires +++ 10 Endocardites infectieuses Diagnostic de gravité - Cas Particulier de l’IA aiguë Endocardites infectieuses Diagnostic de gravité - Cas Particulier de l’IA aiguë Doppler Continu : Doppler Pulsé : - PHT court - IM télédiastolique - pente de décélération abrupte Endocardites infectieuses Diagnostic de gravité Fistule : Abcès croix cœur avec fistule VG – OD en ETO Endocardites infectieuses Diagnostic de gravité Endocardites infectieuses Intérêt de l’ETO - Diagnostic positif : Se 100 % Sp 98 % petite végétation < 5 mm intérêt tout particulier dans E. à hémocultures (-) - Diagnostic des complications : - rupture de valve : si doute devant une végétation pédiculée - abcès : Se : 81,8 % Sp : 95, 2 % - anévrysme mycotique - Endocardite sur prothèse valvulaire - Endocardite sur pace-maker - Surveillance des patients à risque Abcès de la croix du cœur en ETO Discontinuité aorto-septale : 11 Abcès du trigone fibreux Ao mitrale en ETO Endocardite sur PM en ETO Endocardite prothèse mécanique mitrale en ETO Désinsertion prothèse en ETO endocardite aortique, abcès de l'anneau Abcès Aortique en ETO 12 endocardite aortique, abcès de l'anneau endocardite aortique, abcès de l'anneau endocardite aortique, abcès de l'anneau endocardite sur valve native • Endocardite mitro-aortique • Perforation de la grande valve mitrale segment A2 • Appareil sous-valvulaire mitral OK endocardite sur valve native endocardite sur valve native 13 endocardite sur valve native endocardite sur valve native endocardite sur valve native endocardite sur valve native Endocardite Ao sur valve mécanique avec abcès de l’anneau Endocardite Ao sur valve mécanique avec abcès de l’anneau 14 Endocardite Ao sur valve mécanique avec abcès de l’anneau Endocardite infectieuse Diagnostic différentiel Endocardite Ao sur valve mécanique avec abcès de l’anneau Endocardites infectieuses sur valve native Diagnostic différentiel 1) Valve remaniée calcifiée post RAA : échos non vibratiles - Devant desvégétations : - Thrombus - Tumeur du cœur - Devant un délabrement de valve : - Rupture : d’autre cause dégénérative, traumatique… 2) Valve myxoïde du prolapsus mitral 3) Endocardite Lupique (Libman-Sacks) : Tableau de péricardite, de myocardite Lésions endocarditiques « verruqueuses » au niveau de la face ventriculaire des feuillets mitraux Ouverture valvulaire diminuée 4) Endocardite thrombosante, abactérienne (marastique) : contexte particulier : cachexie, cancers évolués 5) Endocardite des anticorps anti-phospholipides 6) Tumeur valvulaire (fibroélastome) … Diagnostic différentiel : fibroélastome valvulaire Endocardites infectieuses Surveillance évolutive - Nécessité d’un examen de référence - Répétition des examens ETT - une fois tous les 8 jours minimum - au delà si : endocardite Ao, endocardite sur prothèse - EI non chirurgicales - surveillance des végétations : sous traitement diminution de la taille, mais souvent augmentation de l’échogénicité 15 Végétation cicatrisée hyperéchogène (fibro-calcaire) Endocardites infectieuses Sélection des patients à haut risque - Insuffisance cardiaque - Dégâts valvulaires importants (aorte), localisations multiples - Infections non contrôlées (abcès….) - Lésions cardiaques menaçantes : - Abcès - Grosse végétation mobile - Complications extracardiaques : - Embolie, anévrisme mycotique - Endocardite sur prothèse valvulaire (staphylocoque) - Endocardite fungique chirurgie précoce Endocardites infectieuses Sélection des patients à haut risque ABCÈS : - Facteurs de gravité : Endocardites sur pacemaker Conduite à tenir En règle : exérèse du matériel - risque de fistulisation - A fortiori sur prothèse : - à staphylocoque - Végétation < 10 – 15 mm extraction percutanée - En règle chirurgical +++ : - mais possibilité de stabilisation sous traitement médical si abcès de petite taille à germe peu virulent - Végétation > 15 mm extraction chirurgicale Endocardites infectieuses Conclusion - Place prépondérante de l’échocardiographie Doppler - Complémentarité ETT / ETO - Indispensable : - au diagnostic positif - à la sélection des sujets à risque - au dépistage des complications - à l’appréciation du retentissement hémodynamique - à la décision de chirurgie précoce 16