FORMULAIRE : DEMANDE D’ACCÈS DU PATIENT À SON DOSSIER MEDICAL Réf. : COM-EN-0008-02 DDE N° ................................................ L’accès au dossier médical est garanti par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité de la prise en charge. Vous souhaitez obtenir des informations sur le contenu de votre dossier médical. Afin de satisfaire votre demande, veuillez compléter ce formulaire et le retourner à la Direction générale du Centre François Baclesse. Votre demande sera recevable uniquement si elle est accompagnée des pièces justificatives suivantes : Pièce à fournir Photocopie d’une pièce d’identité : carte d’identité (recto/verso), passeport ou permis de conduire Photocopie du jugement pour un patient mineur émancipé Identité du patient demandeur Nom……………………………….Prénom………………………Date de naissance .................................. Adresse ..................................................................................................................................................... Code postal ……………………… Ville ................................................................................................... Numéro de téléphone ………………………………… Numéro de dossier médical ............................... Eléments du dossier communicable Cocher les éléments du dossier que vous souhaitez obtenir : L’intégralité du dossier médical informatisé Compte rendu d’anatomie cyto-pathologique CD d’examen d’imagerie Dossier de soin Résultats d’analyses d’examen biologique Autre : préciser .................................................................................................................................. Important : la reproduction et l’envoi des documents seront facturés au demandeur (conformément à l’article L 1111-7 du Code de la Santé Publique). La consultation sur place est gratuite. Modalités de consultation Envoi postal en recommandé avec AR Remis en main propre Consultation sur place sans la présence d’un médecin Consultation sur place avec la présence d’un médecin Si vous souhaitez consulter votre dossier sur place, le secrétariat de direction organisera un rendezvous. Au cours de cette consultation, il est possible d’être accompagné par un médecin du Centre qui vous aidera à comprendre le contenu du dossier. Fait à ................................................... Le .......................................... Signature : Centre François Baclesse 3 avenue général Harris BP 5026 - 14076 CAEN cedex 05 France Tél. : +33(0)2 31 45 50 50 - fax +33(0)2 31 45 50 18 - [email protected] - www.baclesse.fr INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES Nous écrire Votre demande doit être adressée par écrit à la Direction générale du Centre François Baclesse, accompagnée des pièces justificatives d’identité, à cette adresse : Centre François Baclesse Direction générale BP 5026 14076 CAEN CEDEX 05 Règlementation Délais (article L 1111-7 du Code de la santé publique) Vous pouvez accéder aux informations du dossier médical répondant à votre demande, directement ou par l’intermédiaire d’un médecin que vous désignerez, et en obtenir communication dans des conditions définies par voies réglementaires au plus tard dans les huit jours ouvrés, et, au plus tôt après qu’un délai de réflexion de quarante-huit heures ait été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans. Ce délai court à compter de la date de réception de la demande réputée complète par le Centre François Baclesse. À réception de votre demande Il vous sera adressé un accusé de réception vous précisant les informations complémentaires à fournir si nécessaire et : 1. Si vous avez demandé l’envoi d’une copie des éléments du dossier : La facture relative au coût de reproduction (conformément à l’article L 1111-7 du Code de la Santé Publique) et d’envoi des documents à régler au préalable. 2. Si vous avez demandé le retrait du dossier au Centre François Baclesse : La date à partir de laquelle vous pourrez vous déplacer pour retirer les documents auprès de la Direction générale, La confirmation de la date de consultation au cours de laquelle vous pourrez retirer les documents. 3. Si vous avez demandé une consultation sur place : Les coordonnées du secrétariat du praticien du Centre François Baclesse afin de prendre rendez-vous pour la consultation sur place du dossier. Facturation des copies des dossiers médicaux Une facture vous sera adressée indiquant la somme due, relative au règlement des frais de reproduction et/ou des frais d’envoi. Ce règlement devra être effectué, préalablement à l’envoi des documents, à l’ordre du Centre François Baclesse. Si vous choisissez de venir retirer les éléments du dossier médical directement au Centre François Baclesse, vous devrez régler la somme correspondant à la reproduction du dossier. La consultation des éléments du dossier médical sur place est gratuite. Toutefois, si vous demandez lors de cette consultation la reproduction de documents, les photocopies vous seront facturées et seront à régler sur place. Copie d’une feuille de format A4 ou équivalent en impression noir et blanc (une feuille de format A3 correspondant à 2 feuilles de format A4) 0.20 € CD-Rom 5.00 € Frais d’expédition en courrier simple ou recommandé avec avis de réception Tarif en vigueur appliqué par la Poste Centre François Baclesse 3 avenue général Harris BP 5026 - 14076 CAEN cedex 05 France Tél. : +33(0)2 31 45 50 - fax +33(0)2 31sont 45 50strictement 18 - [email protected] - www.baclesse.fr Les informations du50 dossier médical personnelles. Un usage non maîtrisé par la révélation ou la diffusion de certaines de ces informations, notamment auprès des médecins conseils des compagnies d’assurances ou de crédit, peuvent nuire à son titulaire. Certaines demandes de tiers peuvent être illégitimes, il est vivement conseillé de prendre un avis auprès d’un médecin avant de les communiquer.