DEMANDE D`ACCÈS D`UN AYANT DROIT À UN DOSSIER
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FORMULAIRE : DEMANDE D’ACCÈS D’UN AYANT DROIT À UN DOSSIER MEDICAL Réf. : COM-EN-0009-02 DDE N° ................................................ L’accès au dossier médical est garanti par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité de la prise en charge. Ce droit peut être exercé par les ayants-droits, si le patient est décédé. Afin de satisfaire votre demande, veuillez compléter ce formulaire et le retourner à la Direction générale du Centre François Baclesse. ATTENTION : Votre demande sera recevable uniquement si elle est accompagnée des pièces justificatives suivantes : Pièces à fournir Photocopie d’une pièce d’identité : carte d’identité (recto/verso), passeport ou permis de conduire Photocopie de votre livret de famille ou certificat d’hérédité et acte de décès, justifiant votre qualité d’ayant droit Identité du demandeur Ayant droit (préciser votre lien de parenté) : ............................................................................................. Nom…………………………… Prénom……………………. Date de naissance ................................... Adresse ..................................................................................................................................................... Code postal …………………… Ville .................................................................................................. Numéro de téléphone……………………………………………. Identité du patient Nom………………………………….Prénom…………………………… N° du dossier……………………… Date de naissance .................................................. Date de décès .......................................................... Motif de la demande Connaître les causes du décès du patient Défendre la mémoire du défunt Faire valoir un de vos droits Si nécessaire, précisez le plus clairement possible votre demande : ........................................................ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Eléments du dossier à communiquer L’établissement sera en mesure de vous remettre uniquement les pièces du dossier médical qui permettront de répondre à votre demande. Dans un souci de respect de la vie privée du patient décédé, la remise de l’intégralité du dossier médical n’est pas nécessaire. Important : la reproduction et l’envoi des documents seront facturés au demandeur (conformément à l’article L 1111-7 du Code de la Santé Publique). Cependant la consultation sur place est gratuite. Modalité de consultation Envoi postal en recommandé avec AR Remis en main propre Consultation sur place sans présence d’un médecin Consultation sur place en présence d’un médecin Si vous souhaitez consulter le dossier sur place, le Secrétariat de direction organisera un rendez-vous. Fait à ................................................... Le .......................................... Signature : Centre François Baclesse 3 avenue général Harris BP 5026 - 14076 CAEN cedex 05 France Tél. : +33(0)2 31 45 50 50 - fax +33(0)2 31 45 50 18 - [email protected] - www.baclesse.fr INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES Nous écrire Votre demande doit être adressée par écrit à la Direction générale du Centre François Baclesse, accompagnée des pièces justificatives d’identité, à cette adresse : Centre François Baclesse Direction générale BP 5026 14076 CAEN CEDEX 05 Règlementation Qualité d’ayant droit (extrait de l’arrêté du 3 janvier 2007 modifiant l’arrêté du 5 mars 2004) « En ce qui concerne la portée de la qualité d’ayant droit, il s’agit dans tous les cas des successeurs légaux du défunt, conformément au code civil, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé. » Délais (article L 1111-7 du Code de la santé publique) Vous pouvez accéder aux informations du dossier médical répondant à votre demande, directement ou par l’intermédiaire d’un médecin que vous désignerez, et en obtenir communication dans des conditions définies par voies réglementaires au plus tard dans les huit jours ouvrés, et, au plus tôt après qu’un délai de réflexion de quarante-huit heures ait été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans. Ce délai court à compter de la date de réception de la demande réputée complète par le Centre François Baclesse. À réception de votre demande Il vous sera adressé un accusé de réception vous précisant les informations complémentaires à fournir si nécessaire et : 1. Si vous avez demandé l’envoi d’une copie des éléments du dossier : La facture relative au coût de reproduction (conformément à l’article L 1111-7 du Code de la Santé Publique) et d’envoi des documents à régler au préalable. 2. Si vous avez demandé le retrait d’éléments du dossier au Centre François Baclesse : La date à partir de laquelle vous pourrez vous déplacer pour retirer les documents auprès de la Direction générale. 3. Si vous avez demandé une consultation sur place d’éléments du dossier : Les coordonnées du secrétariat du praticien du Centre François Baclesse, afin de prendre rendez-vous pour la consultation d’éléments du dossier. * Facturation des copies des éléments du dossier médicaux Une facture vous sera adressée indiquant la somme due, relative au règlement des frais de reproduction et/ou des frais d’envoi. Ce règlement devra être effectué, préalablement à l’envoi des documents, à l’ordre du Centre François Baclesse. Si vous choisissez de venir retirer les éléments du dossier médical directement au Centre François Baclesse, vous devrez régler la somme correspondant à la reproduction du dossier. La consultation des éléments du dossier médical sur place est gratuite. Toutefois, si vous demandez lors de cette consultation la reproduction de documents, les photocopies vous seront facturées et seront à régler sur place. Copie d’une feuille de format A4 ou équivalent en impression noir et blanc (une feuille de format A3 correspondant à 2 feuilles de format A4) CD-Rom Frais d’expédition en courrier simple ou recommandé avec avis de réception 0.20 € 5.00 € Tarif en vigueur appliqué par La Poste Les informations du dossier médical sont strictement personnelles. Un usage non maîtrisé par la Centreou François Baclesse 3 avenue général Harris BP 5026 - 14076 CAEN 05 conseils France des révélation la diffusion de certaines de ces informations, notamment auprès descedex médecins Tél. : +33(0)2 31 45 50 50 fax +33(0)2 31 45 50 18 [email protected] www.baclesse.fr compagnies d’assurances ou de crédit, peuvent nuire à son titulaire. Certaines demandes de tiers peuvent être illégitimes. Il est vivement conseillé de prendre un avis auprès d’un médecin avant de les communiquer.
