EN-0454.05 Fiche de prescription (génétique constitutionnelle) Entité : Qualité Page 1 / 1 Date d’application : 18/01/2016 Service émetteur : CFB\Département de bio-pathologie\Laboratoire de Biologie clinique et de Génétique du Cancer (LBGC) Laboratoire de Biologie et de Génétique du Cancer Centre François Baclesse 3 av. général Harris 14076 CAEN Cedex 05 Tél : 02 31 45 50 54 Fax : 02 31 45 50 53 Biologistes : Dr Laurent Castéra, Dr Sophie Krieger, Dr Agathe Ricou, Dr Dominique Vaur. Cadre: Nicolas Goardon Cachet du prescripteur Date de prescription : ……../……../…….. Nom du prescripteur : Certifie avoir en ma possession un consentement écrit autorisant l’analyse génétique demandée (loi n°94.654 du 29 Juillet 1994, art .L145-15.) Signature Patient : Etiquette Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance : NIP (Centre François Baclesse): Pathologies : (Type et âge au diagnostic) Famille : Nom du cas index: Numéro de famille: N° du patient sur l’arbre généalogique : Date et signature du biologiste validant l’indication : ANALYSE A REALISER (syndrome à explorer) : Type d’analyse Cas index : Test présymptomatique : joindre une copie du compte rendu du cas index - Gène : Mutation : Stockage : prélèvement à conserver en attente d’analyse Prélèvements : 1er prélèvement le : …../…./…. 10 mL sang total sur EDTA (bouchon violet) 2nd prélèvement le : …./…./…. Frottis jugal sur FTA ADN 10 mL sang total sur EDTA (bouchon violet) Autre prélèvement le : …./…./…. Sang total pour ARN (PAXGENE®) Autre : Feuille à mettre sous enveloppe scellée pour en garantir la confidentialité A remplir et à joindre obligatoirement aux tubes Seule la version électronique de ce document est considérée comme maîtrisée et actualisée. Propriété du Centre François Baclesse. Toute copie et/ou divulgation interdite sans accord écrit préalable. ADN