Peut-on mieux sélectionner les patients insuffisants cardiaques

Peut-on mieux sélectionner les patients insuffisants
cardiaques ayant une indication à un défibrillateur
automatique implantable (DAI) en prévention primaire ?
Evaluation de l’apport diagnostique de la scintigraphie à la
métaiodobenzylguanidine marquée à l’Iode 123 (MIBG)
Investigateur coordonnateur : Pr. D Le Guludec, Hôpital Bichat, Paris
Méthodologie : Unité de Recherche Clinique Paris-Nord
Promoteur : AP-HP représentée par la DRRC
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Centres participants
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hôpital Bichat, Paris
Hôpital Lariboisière, Paris
Hopital Antoine-Béclère, Clamart
Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Hôpital du Haut-Lévèque, Bordeaux
Hôpital d’adultes de Brabois,
Vandoeuvre-lès-Nancy
7. Hôpital Pontchaillou, Rennes
8. Hôpital la Timone, Marseille
9. Hôpital Pasteur, Nice
EN
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10. Hôpital Côte de Nacre, Caen
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11. Hôpital Michallon, Grenoble
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12. Hôpital de la Milétrie, Poitiers
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Rationnel
• La prévention primaire de la mort subite chez les patients à
haut risque repose sur la mise en place d’un défibrillateur
automatique implantable (DAI)
• impact économique majeur lié au coût de ce type matériel
• SCD-HeFT*: chocs appropriés 5,1% / an
mais 5% de complications aiguës et
9% de complications chroniques (suivi 45 mois) EN
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• Actuellement, aucune stratégie fiable ne permet d’évaluer
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le risque rythmique individuel
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és et al, NEJM 2005
* BardyrGH
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Rationnel
• Rôle majeur du système nerveux adrénergique dans la
physiopathologie de l’insuffisance cardiaque
•
123I-Méta-Iodo-Benzylguanidine
(MIBG) est un analogue de
la Noradrénaline
• Son taux de fixation myocardique, exprimé par le rapport
cardio-médiastinal (RCM) est un indicateur du niveauEN
M
d’exposition du myocarde aux catécholamines
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• Une diminution de la fixation cardiaque de t la MIBG
a
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représente un facteur pronostique défavorableen
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Pr
Rationnel
• Mais surtout, elle possède une valeur prédictive négative
élevée
• Dans une étude pilote portant sur 82 patients répondant aux
critères d’implantation de DAI, un seuil de RCM>130%
permettait de sélectionner un groupe de 36 patients (44% de
la population initiale) n’ayant présenté aucun événement
majeur après un suivi moyen de 24 mois.
EN
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A
R de
• On peut donc considérer que plus de 40% des patients
P
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cette série ayant les critères d’implantation d’un DAI,n auraient
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pu être identifiés par la scintigraphie à la MIBG tapour ne pas
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avoir de DAI.
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Pr
Objectifs de la recherche
Hypothèse testée
La préservation de l’activation neuro-hormonale cardiaque
(objectivée par le rapport cœur/médiastin à la scintigraphie
à la MIBG et le dosage du NT-proBNP) est un marqueur
prédictif d’un très faible risque (<1%) de survenue
d’événement rythmique sévère dans une population EN
M
d’insuffisants cardiaques bénéficiant d’un traitement
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R en
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médical optimisé et répondant aux critères de mise
A
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place d’un DAI en prévention primaire.
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Pr
Objectifs de la recherche
Objectif principal: déterminer le seuil du rapport
cœur/médiastin à la scintigraphie à la MIBG permettant
d’identifier les patients à très faible risque (<1%) d’arythmie
ventriculaire sévère.
Objectifs secondaires
• Comparer la scintigraphie à la MIBG et le dosage du NTproBNP pour identifier les patients à très faible risque (<1%)
d’évènement rythmique
• Décrire le nombre d’hospitalisations non programmées, pour
une cause cardio-vasculaire (en dehors de la survenue d’un
EN
M
choc délivré par le DAI).
A
R et
• Décrire la morbidité liée au DAI (complications précoces
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tardives, chocs inappropriés, déplacement de sonde).
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• Analyse médico-économique : comparer le surcoût
lié à la
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t
scintigraphie à la MIBG chez tous les patients,enet l’économie
s
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réalisée par les poses de DAI évitées chez certains
patients.
Pr
Critère d’évaluation principal
Il s’agit d’un critère composite :
• Survenue d’une arythmie ventriculaire sévère (FV ou TV
rapide (≥180/min) et soutenue (>30 sec) ou justifiant un
traitement rapide en raison de la mauvaise tolérance (qu’elle
ait été diagnostiquée et traitée efficacement par le DAI ou
non)
• OU survenue d’une mort subite (définie comme un décèsN
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d'origine cardiaque survenue de façon inattendue dans
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l'heure suivant l'apparition de nouveaux symptômes. RCette
définition a pour corollaire la présomption que le mécanisme
AP
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de la mort est une arythmie ventriculaire maligne).
it o Le DAI
doit être interrogé après le décès dans lantamesure du
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s
possible.
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Critères d’évaluation secondaires
•
Survenue d’une arythmie ventriculaire sévère :FV ou TV rapide
(≥180/min) et soutenue (>30 secondes) ou justifiant un traitement rapide
en raison de la mauvaise tolérance. Un seul événement pourra être
comptabilisé par patient.
•
Mortalité globale ou transplantation cardiaque. En cas de décès d’un
patient durant le suivi, le comité d’adjudication des événements cliniques
devra déterminer si la cause de celui-ci est extra-cardiaque ou cardiaque,
et dans ce dernier cas s’il s’agit d’une mort subite ou non.
•
Nombre d’hospitalisations non programmées, pour une cause cardioE
M
vasculaire (en-dehors de la survenue d’un choc délivré par le DAI).
Le
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comité d’adjudication des événements cliniques devra déterminer
P
A DAI
cause des hospitalisations survenant à la suite de l’implantationn du
•
N
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Morbidité liée au DAI (complications précoces et entardives, chocs
s
inappropriés, déplacement de sonde)
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Méthodologie
•
•
•
Il s’agit d’une étude de cohorte prospective multicentrique de
patients ayant une indication à la mise en place d’un défibrillateur
implantable en prévention primaire.
Nombre de sujets nécessaires : 300
Durée du suivi pour chaque patient : 2 ans
Schéma de l’étude :
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Critères d’inclusion
1) Patient âgé d’au moins 18 ans au moment de l’inclusion.
2) Patient acceptant de se plier aux contraintes du protocole et ayant signé le
consentement éclairé.
3) Indication à la mise en place d’un DAI en prévention primaire selon les critères
suivants (Société Française de Cardiologie) :
- Patients coronariens sans ou avec symptômes d’insuffisance cardiaque légère ou modérée
(classe NYHA II ou III), une FEVG ≤ 30 % mesurée au moins 1 mois après un infarctus du
myocarde et 3 mois après un geste de revascularisation (chirurgie ou angioplastie.)
- Patients coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection de 31 à 35 %)
mesurée au moins 1 mois après une procédure de revascularisation (chirurgie ou angioplastie)
avec une arythmie ventriculaire (tachycardie ou fibrillation ventriculaire) déclenchable.
- Patients atteints d’une cardiomyopathie dilatée en apparence primitive avec une fraction
d’éjection ≤ 30 % et une classe NYHA II ou III.
4) Revascularisation aussi complète que possible en cas d’insuffisance coronaire
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(délai de 3 mois après revascularisation)
AP
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5) Patient cliniquement stable depuis plus de 30 jours sous un traitement
it o médical
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optimal
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Critères d’exclusion
1) Indication de prévention secondaire à la mise en place d’un DAI
2) Infarctus du myocarde datant de moins de 1 mois
3) Prise d’un traitement interférant avec la fixation de la MIBG et ne pouvant pas
être interrompu avant la scintigraphie (labétalol, antidépresseurs tricycliques, ou
toute autre thérapeutique interférant avec la fixation de la MIBG)
4) Impossibilité de prescription de béta-bloquants du fait d’une pathologie extra
cardiaque (asthme) ; par contre la non-tolérance ou la nécessité d’arrêt d’un
traitement béta-bloquant n’est pas un critère d’exclusion. Plus généralement
toute modification de traitement en cours d’étude ainsi que sa justification N
(dysthyroïdie à l’amiodarone par exemple) devra être notée sans être un motifME
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de sortie d’étude.
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n vie est
5) Pathologie autre que la cardiopathie et pour laquelle l’espérance de
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inférieure à 12 mois
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Critères d’exclusion
6) Insuffisance rénale chronique avec créatininémie >250 µmole.l-1
7) Pathologie concomitante entraînant une élévation des catécholamines plasmatiques (tumeurs
neuro-endocrines du type : phéochromocytome, paragangliome…)
8) Patient devant subir une procédure de revascularisation (angioplastie ou pontage) ou inscrit
sur une liste de transplantation cardiaque.
9) Patient claustrophobe ou présentant des mouvements anormaux l’empêchant de rester
immobile dans une position allongée durant 30 minutes.
10) Patient ayant participé à une étude utilisant des rayonnements ionisants dans les 12 derniers
mois.
11) Grossesse en cours ou incertitude quant à l’éventualité d’une grossesse en cours.
12) Patients dont le suivi paraît difficile
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13) Non affiliation à un régime de sécurité sociale ou à la CMU (bénéficiaire ou tayant
a droit)
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14) Autres, laissées à la discrétion du médecin en charge du patient
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Pr
EN
En résumé
•
•
Obtenir par l’utilisation des marqueurs de l’hyperactivité
neuro-hormonale une information pronostique chez des
patients traités médicalement selon les recommandations
actuelles et candidats à l’implantation d’un DAI, permettrait
d’optimiser les rapports coût/efficacité et bénéfice/risque
de la technique.
Il s’agirait d’éviter la morbidité liée à l’implantation chez N
les patients à très faible risque et réserver lesME
A
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implantations à ceux en ayant réellement besoin.
AP
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a+ suivi)
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• Coût de l’étude équivaut à 10 DAI (implantation
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