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RSCA numéro 4
Récit :
Lors d’une de mes gardes au mois d’Août à l’hôpital Ambroise Paré, à Boulogne
Billancourt, je prends en charge Monsieur B âgé de 86 ans adressé par son nouveau
médecin traitant pour majoration de dyspnée.
Lors de l’interrogatoire qui s’avère difficile (en effet, Monsieur B est atteint d’une
maladie d’Alzheimer), il me dit qu’il est de plus en plus essoufflé depuis 1 mois et
qu’il a les jambes qui « ont gonflé ».
Faute de ne pouvoir avoir plus d’informations sur ses antécédents et ses traitements,
je décide de commencer l’examen clinique puis d’attendre l’arrivée de sa femme.
Ses constantes sont plutôt bonnes sauf sa saturation en air ambiante qui était à
90 % mais à 97% sous 2L d’oxygène. Il est apyrétique
Il ne présente ni signes d’hypoxémie (cyanose, tirage), ni signes d’hypercapnie
(sueurs, HTA, agitation).
L’auscultation cardio-pulmonaire retrouve des bruits du cœur réguliers avec un
souffle systolique de rétrécissement aortique, ainsi que des crépitants bilatéraux
remontant à mi- champs.
Il ne présentait pas de turgescence jugulaire, ni reflux hépato-jugulaire, mais des
œdèmes des membres inférieurs blancs mous prenant le godet.
Je suspecte alors une décompensation cardiaque, et prescris un bilan biologique et
une radiographie pulmonaire.
Entre temps, sa femme arrivée me donne les antécédents de son mari : il présente
de nombreux facteurs de risques cardio-vasculaires : une HTA, un diabète de type 2
non insulino-dépendant, une dyslipidémie, un tabagisme sevré difficile à quantifier.
Il est porteur d’un stimulateur cardiaque pour des troubles de la conduction. Il a
également une insuffisance rénale chronique modérée et surtout une maladie
d’Alzheimer pour laquelle sa femme et lui ont consulté de nombreuses fois pour des
troubles du comportement avec agressivité envers sa femme.
Il a été de nombreuses fois opéré (Hernies inguinales bilatérales, cholécystectomie)
Concernant ses traitements je suis assez étonnée je ne vois sur son ordonnance que
40 mg de Lasilix, du Kaléorid, 5 mg de Ramipril et du Temesta. Sa femme me dit que
leur nouveau médecin traitant a tout enlevé même son traitement pour le diabète.
Monsieur B vit avec sa femme dans un appartement, elle me dit alors qu’elle
s’occupe seule de lui et qu’elle a seulement une femme de ménage qui vient deux
heures par semaine.
Le bilan biologique et la radiographie thoracique confirmant mon hypothèse
(hyponatrémie, NT pro BNP à 20 000 et majoration de son insuffisance rénale à 220
micromoles), un traitement par Lasilix 80 mg en IV est alors débuté et le patient est
transféré à l’UHCD pour surveillance et poursuite du traitement.
Je suis alors allée informer sa femme qui finit par se confier à moi, elle est extenuée,
elle n’a pas d’aides, ses enfants vivent à l’étranger elle ne sait plus comment faire,
par moments, son mari lui fait peur, elle sait bien que cela est dû à la maladie mais
elle-même s’est fait opérer d’un cancer du sein et n’arrive pas à récupérer.
De plus, elle me raconte que son mari prend lui-même ses traitements, qu’il fait
n’importe quoi et que lorsqu’elle veut les lui donner il est violent.
Je lui explique que de toute façon, il sera hospitalisé pour sa pathologie cardiaque et
qu’il faudra mettre en place lors de cette hospitalisation des aides aussi bien pour le
bien du patient que pour le sien.
J’ai essayé d’apporter un peu de soutien à cette femme que je sentais à bout
nerveusement et physiquement mais malheureusement aux urgences, ce temps fut
probablement trop court à cause de l’afflux de patients.
Le lendemain, le patient s’était déjà amélioré cliniquement grâce aux traitements
diurétiques et il a été transféré dans l’unité gériatrique aiguë de l’hôpital Ambroise
Paré.
ANALYSE DES PROBLEMATIQUES POSEES PAR LA SITUATION :
Cette situation s’est avérée complexe non pas pour la prise en charge de la
pathologie aiguë mais dans la relation avec le patient ainsi qu’avec sa femme (sa
détresse me montrera à quel point j’étais inexpérimentée au sujet des différentes
aides possibles dans la maladie d’Alzheimer)
Pour finir, lors de cette garde du mois d’Août, j’ai également pu voir mes limites
physiques et probablement mentales. En effet, le manque de vacances (qui n’étaient
que fin septembre et l’enchainement des gardes aux urgences mais également
parfois le manque de reconnaissance du travail fourni me rendaient irritables et
beaucoup moins patiente. Pour la première fois en 2 ans d’internat, j’avais
l’impression qu’il était de plus en plus difficile pour moi d’aller travailler (l’envie d’aller
travailler..). Ce sentiment était également ressenti par la majorité de mes co-internes.
LES DIFFERENTS AXES :
PREMIERS RECOURS AUX URGENCES : Décompensation cardiaque globale :
-
Position semi-assise
-
Oxygénothérapie afin de maintenir une saturation supérieure à 90%. Les
lunettes nasales sont souvent insuffisantes, et le passage au masque à
oxygène à haute concentration est souvent nécessaire.
-
Arrêt des traitements inotropes négatifs si état clinique grave sinon il est
recommandé de ne pas arrêter les bêtabloquants car après ils sont difficiles à
réintroduire.
-
Diurétiques de l’anse par voie intra-veineuse avec surveillance de la diurèse
(40 à 80 mg, si absence d’amélioration possibilité de répéter la dose 15
minutes après)
-
Compensation des pertes potassiques en mettant 1 g de KCL par litre de
diurèse.
-
Dérivés nitrés par voie IV si tension artérielle préservée (PAS > 100 mmHg)
-
Anticoagulation préventive.
-
Traitement du facteur déclenchant si retrouvé.
AXE 2 : MALADIE d’ALZHEIMER, ENTOURAGE, LA MISE EN PLACE D’AIDES
ET SOUTIEN A L’AIDANT/ Petit rappel : MALADIE d’ALZHEIMER ET TROUBLE
DU COMPORTEMENT :
L’annonce du diagnostic de la maladie d’Alzheimer est connue pour être une étape
difficile pour le patient et sa famille. Le médecin traitant occupe une place importante
dans toutes les étapes de cette pathologie de l’annonce du diagnostic à la
préparation à l’entrée en institution.
Le médecin généraliste évalue la bonne compréhension par le patient de l’annonce
qui lui a été faite, lui demande ce qu’il sait et ce qu’il a compris de sa maladie et, à
partir de ce recueil d’informations et du compte rendu écrit qui lui a été transmis, il
reformule, explicite le diagnostic et répond aux questions au cours d’une
consultation prévue à cet effet ( HAS 2012).
Il revient au médecin traitant de présenter le plan de soins et d’aides et d’en
assurer la mise en place en collaboration avec le médecin ayant établi le diagnostic
et les structures de coordination : réseaux, CLIC, MAIA, MDPH et CMP. (Approche
centrée sur le patient, importance de la relation de confiance entre le médecin
traitant, le patient et également sa famille)
En effet, la prise en charge de la maladie d’Alzheimer est pluridisciplinaire, pilotée
par le médecin traitant en collaboration avec un neurologue, un gériatre ou un
psychiatre.
Ce diagnostic ne se conçoit que dans le cadre d’un plan de soins et d’aides, qui
comprend en fonction du stade de la maladie :
-
Une prise en charge thérapeutique médicamenteuse et non médicamenteuse.
-
Une prise en charge médico-socio-psychologique coordonnée du patient et de
son entourage.
-
D’éventuelles mesures juridiques.
Ce plan de soins et d’aides est suivi et réévalué régulièrement par le médecin
traitant et permet l’orientation vers les services sociaux afin de mettre en place des
aides et des financements.
J’aborderai uniquement ici la mise en place des différentes aides et l’aide aux
aidants.
Cet axe permet de montrer l’importance du suivi et de la coordination des soins dans
cette pathologie ou le médecin généraliste est le pivot de la prise en charge du
patient pour le dépistage et tout au long de l'évolution de la maladie démentielle.
i.
DIFFERENTS TYPES D’AIDES DISPONIBLES DANS LA MALADIE
D’ALZHEIMER :
 AIDES HUMAINES :
 Les soins infirmiers
Sur prescription médicale, des infirmiers ou aides-soignants d’un
service de soins à domicile (SSIAD) peuvent intervenir pour la toilette
dite médicalisée, pour la prise de médicaments et pour les soins
infirmiers nécessaires à la personne malade. Le financement se fait
dans les deux cas, par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).
 Les aides à domicile :
Les aides à domicile peuvent intervenir à plusieurs niveaux : l’aide aux
actes essentiels de la vie quotidienne (comme la toilette simple,
l’habillage, l’aide au repas), la prise en charge de l’environnement
(comme le ménage, le lavage et le repassage, les courses) et
l’accompagnement dans les activités de la vie sociale (comme les
sorties à l’extérieur du domicile, les visites, les démarches
administratives). La prise en charge est limitée à 30 heures par mois et
est réalisée soit par l’Aide sociale départementale, soit par la Caisse
nationale d’assurance vieillesse soit par l’APA (en fonction des
ressources de la personne et de son autonomie).
 Les équipes spécialisées Alzheimer
Les équipes spécialisées Alzheimer (ESA) sont composées de
plusieurs professionnels de santé : un psychomotricien ou un
ergothérapeute, des assistants de soins en gérontologie, un infirmier
coordinateur. Ces équipes sont formées à la réadaptation, à la
stimulation et à l’accompagnement des personnes malades et de leur
entourage. Sur prescription médicale, ces équipes interviennent à
domicile auprès des personnes à un stade léger ou modéré de la
maladie (à raison de 15 séances maximum). Ces interventions sont
prises en charge par la Sécurité sociale, en plus des soins infirmiers.
 AIDES JURIDIQUES :
En fonction du stade ou de l’évolution de la maladie, d’autres questions
peuvent être abordées avec le médecin généraliste comme les souhaits
et projets du patient et de son entourage, l’adaptation du logement ou
une alternative au domicile et l’indication d’une protection juridique.
 Les mécanismes de représentation « non judiciaire »
Procurations
Une personne en début de maladie d’Alzheimer et encore consciente
de ce à quoi elle s’engage peut signer des procurations pour autoriser
ses proches à gérer ses comptes bancaires.
Habilitation et autorisation judiciaires
Au sein d’un couple marié, le conjoint d’une personne se trouvant dans
l’incapacité d’exprimer sa volonté peut se faire autoriser par le juge des
tutelles à représenter son époux (se) pour accomplir un ou plusieurs
actes déterminés. Cette demande doit être déposée par requête auprès
du juge des tutelles.
Personne de confiance
En matière de soins, toute personne majeure n’étant pas sous tutelle
peut désigner une personne de confiance qui l’accompagnera dans ses
démarches ou sera consultée dans le cas où elle serait hors d’état
d’exprimer sa volonté. Le rôle de la personne de confiance est
principalement consultatif.
Mandat de protection future
Il permet à toute personne majeure d’organiser elle-même la gestion
future de ses biens et la protection de sa personne, pour le jour où elle
ne serait plus en mesure de pourvoir seule à ses intérêts. Cette mesure
n’entraîne pas d’incapacité juridique. Elle est indiquée pour les
personnes se trouvant à un stade peu avancé de la maladie, encore en
capacité de comprendre les enjeux d’une telle désignation.
 Les mesures de protection judiciaire
La sauvegarde de justice
Cette mesure, qui n’entraîne pas d’incapacité juridique, est une
protection temporaire de la personne, dans l’attente d’une mesure de
tutelle ou de curatelle ou répondant à un besoin ponctuel de protection,
en raison d’actes particuliers à accomplir.
Ne pouvant excéder un an, elle est renouvelable une fois. Elle peut
aussi être déclenchée par déclaration médicale.
 La curatelle
Cette mesure consiste en une assistance de la personne dans la
plupart des actes de la vie civile. Elle est indiquée pour les personnes
qui ont encore une certaine autonomie et qui, sans être hors d’état
d’agir elles-mêmes, ont besoin d’être assistées ou contrôlées de façon
continue dans les actes importants de la vie civile.
Le majeur accomplit seul les actes d’administration, c’est-à-dire de
gestion courante du patrimoine. Il pourra, par exemple, valablement
percevoir et utiliser ses revenus, souscrire un bail d’habitation ou
rédiger un testament.
Par contre, Il se fait assister de son curateur pour les actes de
disposition (actes engageant son patrimoine, comme l’acceptation
d’une succession, une vente immobilière, une donation…). Ces actes
nécessitent donc la double signature du curateur et du curatélaire.
 La tutelle
Cette mesure, qui entraîne également une incapacité juridique, consiste
en une représentation de la personne dans tous les actes de la vie
civile, sauf exception. Elle convient à une personne ayant besoin d’être
représentée de façon continue dans les actes de la vie civile. Ainsi, le
majeur sous tutelle se fait représenter par son tuteur pour percevoir
ses ressources et régler ses dépenses courantes (loyer, électricité…),
pour accomplir les actes d’administration.
 AIDES SOCIALES ET FINANCIERES :
 La maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées sont reconnues
en affections de longue durée et bénéficient, à ce titre, d’un
remboursement à 100% des soins médicaux par l’assurance
maladie. C’est encore le médecin généraliste qui fait la
demande d’inscription en ALD.
 La carte d’invalidité
 La carte de Stationnement.
 L’APA :
C’est une prestation d’aide sociale départementale destinée aux
personnes de plus de 60 ans en perte d’autonomie physique et/ou
psychique et ayant besoin d’une aide extérieure pour accomplir les
actes de la vie quotidienne. L’APA est attribuée selon un barème
national qui fixe le montant maximum des plans d’aide pour chaque
niveau de dépendance (Grille AGGIR évalue la situation de
dépendance, Seules les catégories de 1 à 4 ouvrent droit à l’APA).
Elle peut être perçue par les personnes vivant à domicile ou
hébergées en famille d’accueil ou en établissement.
 Le congé familial
L’aidant familial en activité professionnelle a maintenant droit à un «
congé de soutien familial » qui permet à tout salarié d’interrompre
provisoirement son activité professionnelle pour s’occuper d’un
parent dépendant. Il est d’une durée de trois mois (renouvelable
dans la limite d’un an). Ce congé, ni indemnisé, ni rémunéré, ne
peut être refusé par l’employeur. Le salarié devra respecter auprès
de son employeur un préavis de deux mois (ramené à 15 jours en
cas d’urgence) et justifier d’une ancienneté minimale de deux ans. Il
aura la garantie de retrouver son emploi ou un emploi équivalant
dans son entreprise à l’issue de cette période.
Il continuera à acquérir des droits à la retraite par le biais de
l’assurance vieillesse du parent au foyer (AVPF). Ses cotisations
retraite seront prises en charge par l’Etat durant cette période de
congé.
ii.
Entourage et mise en place d’aides pour les aidants :
L'entourage a une importance essentielle dans le projet thérapeutique du malade. On
appelle les aidants dits naturels les personnes non professionnelles qui viennent en
aide à titre principal, pour partie ou totalement, à une personne dépendante de son
entourage pour les activités de la vie quotidienne. Un ou plusieurs aidants peuvent
être amenés à se relayer ou à se remplacer auprès d’une personne atteinte de la
maladie d’Alzheimer.
Le médecin traitant doit savoir quel est l’entourage du malade ou si ce dernier est
seul. En cas de cohabitation, il en évalue la disponibilité (cette aide peut être
prodiguée de manière permanente ou non), la cohésion et la solidité psychologique.
Dans tous les cas, la famille nécessite un soutien psychologique et des conseils.
Il faut prévenir la famille que la démence risque d’entraîner une dépendance
rapidement importante touchant aussi bien les activités sociales, domestiques que
les activités personnelles de soins (prendre ses traitements, s’habiller ou faire sa
toilette). De plus, ce dernier tout comme un enfant commettra des « bêtises » (la
locomotion de la personne démente est longtemps conservée, les personnes
démentes déambulent souvent et risquent alors de se blesser par exemple).
Ainsi l'entourage devra donc compenser les manques et surveiller ou réparer les
actes aberrants de la personne démente.
De plus, Il existe des formations proposées aux aidants par des bénévoles travaillant
dans des associations leur permettent d’acquérir les attitudes et les comportements
adaptés aux situations quotidiennes et apporte des outils essentiels à la
compréhension des difficultés de la personne malade, à l’adaptation de
l’environnement ainsi qu’à l’amélioration de la communication et au maintien de la
relation.
Les aidants nécessitent une consultation annuelle afin de repérer chez eux des
signes de souffrance, de détresse ou d’altération de l’état de leur santé.
C’est donc un temps spécifique, dédié à l’état de santé de l’aidant naturel, dont les
objectifs sont la prévention, le repérage et la prise en charge des effets
délétères sur sa santé que cet accompagnement peut induire (dépistage et
prévention individuelle). Il est alors recommandé que le médecin généraliste de la
personne atteinte propose à l'aidant naturel une consultation annuelle dédiée s’il est
également le médecin généraliste de ce dernier. Si ce n’est pas le cas, il l’incite à
consulter son propre médecin généraliste et formalise la démarche lui remettant un
courrier destiné à ce dernier, dans le respect des règles déontologiques et du secret
médical (HAS 2010, suivi médical des aidants naturels). Il est conseillé que le suivi
médical des aidants naturels accompagne les différentes étapes de la maladie
d’Alzheimer (annonce, prise en charge à domicile, entrée en institution voire période
de deuil).
Cette consultation est l’occasion de :
D’être particulièrement attentif à l’état psychique de l’aidant (anxiété,
I.
syndrome dépressif, addictions…), son état nutritionnel, son niveau d’autonomie
physique et psychique ;
II.
De vérifier les éléments de prévention, tels que le calendrier vaccinal,
III.
De conduire une évaluation des appareils cardio-vasculaire, locomoteur et
sensoriel.
INTERVENTIONS POUVANT ÊTRE PROPOSÉES AUX AIDANTS NATURELS :
Elles permettent de sortir de son isolement l’aidant et de conserver une vie sociale.
-
Psychothérapie ou psychanalyse
-
Psychoéducation individuelle ou en groupe.
-
Groupes de soutien avec d’autres aidants.
-
Support téléphonique ou par internet.
-
Cours de formation sur la maladie d’Alzheimer (cf. au-dessus)
-
Et pour finir, parfois, le besoin principal des familles est d'avoir des moments
de répit : une ou deux journées par semaine d'accueil en Hôpital de Jour ou bien en
hébergement temporaire de deux à trois semaines une ou plusieurs fois par an dans
une institution.
La désignation précoce d’un aidant, qui pourra devenir la personne de confiance en
cas d’hospitalisation, est souhaitable, ainsi que la retranscription des directives
anticipées et la réalisation d’un mandat de protection future.
iii.
MALADIE D’ALZHEIMER ET TROUBLE DU COMPORTEMENT :
Les troubles du comportement sont inévitables au cours de la maladie d’Alzheimer.
Ils ont deux origines : soit endogènes, faisant suite à une production délirante ou
hallucinatoire, soit exogènes c'est à dire réactionnels à ce que le malade perçoit de
sa situation et de son environnement. Les deux mécanismes pouvant s'associer.
Il est important pour l’entourage d’analyser le mécanisme ayant entrainé le trouble
du comportement et d’apprendre par les expériences successives, à mieux connaître
les réactions du malade. Ainsi si le médecin traitant explique et fait comprendre, la
prise en charge qui sera alors de plus en plus adaptée. A l'inverse, la prescription
automatique de psychotropes est loin de régler le problème, elle ne fait que sédater
le patient (Prévention).
Il peut s’agir de manifestations apparues à l’occasion d’une maladie intercurrente
dont le traitement permettra d’obtenir la régression des troubles comportementaux.
Cependant certains symptômes sont à traiter comme l’agressivité, l’anxiété, le
syndrome dépressif majeur (un délire non gênant pour le patient et tolérable par la
famille peut être traité par le mépris). Il faut alors avantager une monothérapie par un
psychotrope qui a une demi-vie de durée courte, le traitement devra être le plus court
possible (Premier recours, urgences).
TROISIEME AXE : LE SYNDROME D’EPUISEMENT PROFESSIONNEL OU BURN
OUT :
« Les gens, comme les immeubles, sont parfois victimes d’incendie; sous l’effet de
la tension produite par la vie dans notre monde complexe, leurs ressources internes
se consument comme sous l’action des flammes, ne laissant qu’un vide immense à
l’intérieur même si l’enveloppe externe semble plus ou moins intacte »
Citation de H. Freudenberger (psychologue et psychothérapeute américain du XXe
siècle)
Le syndrome d’épuisement professionnel est caractérisé par une fatigue physique et
psychique intense, générée par des sentiments d’impuissance et de désespoir. Ce
syndrome est relativement fréquent en milieu hospitalier. En effet, à l’hôpital les
soignants sont en prise directe avec la souffrance, la misère, le malheur, la maladie
et la mort. Habituellement, le stress est considéré comme une réaction d’adaptation
de l’organisme à une succession d’évènements contraignants ou à un
environnement perçu comme menaçant. Il est susceptible de devenir pathogène
quand sa durée et son intensité dépassent la capacité d’acceptation dépassent la
capacité d’acceptation de l’individu.
Depuis que les médecins se préoccupent du burn out, ils ont remarqué qu’il se
caractérisait par l’essoufflement et l’usure, c’est-à-dire une fatigue générale et une
morosité, le travail devenant presque l’unique préoccupation de l’individu qui en
devient obsédé, comme “prisonnier du boulot”.

Les causes du syndrome d’épuisement professionnel :
-
ORIGINE DU BURN OUT :
Les enquêtes épidémiologiques n’ont pas mis en évidence de personnalité prémorbide particulière, ce qui laisse à entendre que le “burn out syndrome” peut
toucher chacun d’entre nous.
Mais, le burn out touche particulièrement les jeunes qui ont tendance
à s’investir excessivement dans leur travail et estiment par la suite qu’il ne leur est
pas rendu autant qu’attendu, avec “l’impression de travailler à perte”.
Il n’existe pas de personnalité particulière à l’origine de ce syndrome, qui peut
atteindre tout un chacun. En revanche, certains traits de caractère auraient une
fonction de protection à l’égard du burn-out, comme la capacité à prendre du recul et
à ne pas se sentir envahi par l’autre, la possibilité d’un point de refuge intrapsychique
qui métabolise en quelque sorte la charge anxieuse événementielle (et
probablement d’avoir un bon équilibre entre sa vie professionnelle et sa vie privée)
-
Traduction clinique du syndrome d’épuisement professionnel :
Il est plutôt insidieux, la plupart du temps il est décrit en 4 étapes essentielles :
i.
L’enthousiasme idéaliste :
Il s’agit d’une attitude qui caractérise plutôt le débutant, avec de nombreux
idéaux, des espoirs irréalistes, une attente inadaptée à la gravité ou à la
chronicité des troubles.
Tout cela est associé à un surinvestissement dans sa fonction propre et
à un très important niveau d’énergie consacré aux soins, d’où cette notion de
“brûlure”. Le soignant a l’impression que le travail va remplir sa vie et combler
toutes ses carences, ce qui explique une importante déperdition d’énergie qui
contraste avec le peu d’efficacité constatée.
C’est là tout le problème de la relation d’aide : l’Homme est un être de
dialogue et il doit, pour s’épanouir, aller au-devant d’autrui. Mais s’il se donne
trop, il se brûle et risque d’être grignoté ou dévoré par celui dont les
demandes sont intarissables à qui il faut enseigner l’acceptation de la
frustration.
C’est un problème retrouvé fréquemment chez les jeunes internes qui veulent
essayer de tout gérer par eux –mêmes, être le plus consciencieux possible, se
faire bien voir de ses supérieurs, du personnels paramédicales et des patients
(peut-être également pour faire le preuve et montrer qu’ils sont dignes de
confiances et relativement .autonomes), et qui prennent beaucoup sur eux et
qui n’osent souvent parler des problèmes (ils ont également du mal à assumer
leurs « nouvelles responsabilités ». Ils redoutent l’erreur médicale, crainte
corrélée au syndrome d’épuisement professionnel) excepté uniquement si
leurs chefs leur en parlent (ce qui est réellement variable en fonction des
différents terrains de stages pendant l’externat ou l’internat). De plus on ne
verra jamais un chef dire à son interne qu’il travaille trop, puisqu’eux-mêmes
ont été formés de la même façon.
ii.
La stagnation inefficace
C’est la perte de cet élan d’espoir et de ce désir d’aider qui avait poussé
l’individu à s’engager dans une carrière sociale. Le travail perd son aspect
primordial. Il se produit progressivement un désinvestissement, le travail n’est
plus vécu comme excitant. En revanche, les revendications personnelles
prennent la première place, comme si l’individu avait la sensation qu’il s’était
“fait avoir” et cherche une réparation externe.
iii.
Le sentiment de frustration :
C’est à ce moment-là que se développent le plus souvent, les troubles
physiques, comportementaux et émotionnels décrits par la suite.
C’est une phase de plafonnement. La personne se rend compte que, malgré
ses efforts constants, sa « carrière » n'évolue pas comme elle voudrait. Et on
exige toujours plus d'elle. Ses efforts ne sont pas reconnus. Elle redouble
d'ardeur.
Le sujet s’interroge alors sur le sens de son travail, remet en cause ses choix,
se sent mal puis, n’a plus envie de travailler. Il doute de son efficacité dans la
relation d’aide.
Il en arrive même à penser à s’être trompé de voie et l’envie de reconversion
survient, associée à l’impression qu’il ne pourra rien faire d’autre, qu’il est un
bon à rien. C’est à ce moment crucial que la réaction dépressive le guette.
Chez les internes de médecine générale, (Thèse de Mathilde BOUTEILLER et
Delphine CORDONNIER: Contraintes à l’origine de la souffrance des internes
en médecine : analyse qualitative par entretiens semi-dirigés) : Le manque de
reconnaissance sur l'épuisement professionnel avait été mis en évidence,
ainsi qu’une discrimination entre interne de médecine générale et de
spécialité.
iv.
Apathie désabusée et la position de sécurité
L’individu se sent presque chroniquement frustré au travail, tout en
reconnaissant qu’il en a besoin pour des raisons purement économiques, ce
qui lui renvoie une image dévalorisée de lui-même.
Il cherche alors à éviter les conflits et les relations humaines.
Il se protège de tout ce qui pourrait le mettre en danger. En effet, la forme
d’apathie la plus grave et la plus attristante se manifeste quand le soignant
continue de travailler uniquement pour assurer son existence. Il a conscience
alors de ce qui se passe, mais il n’a aucune envie de changer quoi que ce
soit. Il ne prendra certainement aucun risque s’il peut continuer comme avant,
préserver son emploi tout en faisant le minimum d’efforts. Sa sécurité est
devenue la préoccupation première.
Puis arrive Le désespoir. Quand une personne a perdu tout espoir, elle peut
se trouver au stade de la stagnation, de la frustration ou de l’apathie. Le
désespoir est un phénomène qui fluctue, variant d’intensité d’un stade à
l’autre. Son désespoir peut être tel que la personne aidante ne verra pas
d’autre issue que d’abandonner son métier. Ou au contraire, elle se
comportera comme si elle contrôlait parfaitement la situation et comme si tout
allait bien. Puisqu’elle ne réussit pas à partager avec autrui ses véritables
sentiments, elle s’imagine à tort qu’elle est la seule à connaître ce genre de
problèmes. L’erreur s’accentuera par le fait que l’individu, qui croît être le seul
à éprouver de tels sentiments, fera tout particulièrement attention à ne pas les
révéler et s’efforcera de se dissimuler derrière une façade de
professionnalisme.
-
COMMENT SE MANIFESTE LE BURN-OUT?
Les symptômes de burn out se manifestent de deux façons différentes : les
somatisations et la perte d’efficacité dans le travail.
i.
Les somatisations ou le langage du corps
Très diverses, les somatisations n’attirent pas d’attention particulière sur une
cause précise, même si elles incitent le médecin traitant à des examens
nombreux ou renouvelés.
Elles sont de tout ordre : insomnie, fatigue, douleurs du dos à type de
lombalgies ou cervicalgies, réactivation de douleurs ulcéreuses, céphalées et
migraines, troubles gastro-intestinaux, épisodes infectieux traînants ou
récidivants (rhino-pharyngites, syndrome pseudo-grippal), aggravation des
comportements d’addiction afin de tenter de diminuer la charge anxieuse.
ii.
Les réactions psychiques :
Les réactions psychiques ne sont pas rares et montrent le côté quelque peu
envahissant qu’a le travail dans ce type de syndrome.
Tout d’abord, le sujet peut se présenter sous un jour, irritable avec une
intolérance à la frustration, une labilité émotionnelle, une promptitude à la
colère ou aux larmes. Tous ces signes montrent une méfiance et une
surcharge émotionnelle.
On peut également voir apparaître un vrai syndrome dépressif majeur avec
une humeur triste, un ralentissement psychomoteur, des troubles de la
concentration, des troubles du sommeil (insomnie ++), des troubles de
l’alimentation, un émoussement affectif, une aboulie puis apparaissent les
ruminations, les idées suicidaires avec un éventuel passage à l’acte.
On retrouve également dans le burn out de nombreux troubles anxieux, ainsi
que de nombreuses conduites addictives afin de palier à cette charge
anxieuse.
Pour finir, on peut retrouver des difficultés familiales, conjugales ou
relationnelles surviennent du fait des mécanismes d’évitement que met en
place l’individu. Il cherche en effet à se protéger de la surcharge émotionnelle
qu’il vit, par exemple par un retrait émotionnel ou au contraire par une trop
grande socialisation à l’égard de l’entourage et des collègues de travail.
-
CONSÉQUENCES :
Ce syndrome, qui présente une grande contagiosité, est à l’origine de demandes
de mutation en séries qui peuvent entraîner une véritable hémorragie de
personnel et poser de véritables problèmes dans certains services.
Le syndrome d’épuisement professionnel du soignant témoigne du fait que se
diriger vers autrui et lui porter assistance n’a rien d’évident (mais également le
problème pour le soignant d’avoir du mal à se confier, d’où l’importance de
dépister le personnel à risque afin de prévenir ce syndrome) . Il éclaire d’un jour
nouveau toutes les professions d’aide et permet la reconnaissance de la
spécificité des professions de santé.

Possibilités thérapeutiques du syndrome d’épuisement professionnel :
Elles sont variées :
-
L’AMÉLIORATION DES CONDITIONS DE TRAVAIL
La modification des conditions de travail a pour but de changer l’environnement
du soignant. Par exemple, la réorganisation du travail dans le rythme et la
périodicité, un aménagement des horaires avec des périodes de détente. Ces
mesurent permettront alors d’équilibrer les differents champs de vie du soignant
et ainsi de ne pas résumer sa vie qu’à la sphère professionnelle.
-
L’AMÉLIORATION DE LA COMMUNICATION
Il est important de revaloriser l’expression et les échanges entre le personnel
soignant afin de mieux aborder les difficultés et permettre à tous ceux qui en ont
besoin de sortir de leur isolement !
-
DES INTERVENTIONS CENTRÉES SUR L’INDIVIDU
Elles ont pour objectif de modifier la vie personnelle c’est-à-dire de trouver
d’autres cercles d’intérêt que le travail et tout comme il a été dit au-dessus de
rééquilibrer les différentes sphères de la vie de l’individu et qui lui permettrait de
s’épanouir. En effet, l’individu peut se mettre à la pratique d’un sport, visiter des
musées…
Il peut pour finir également consulter psychiatres u psychologues afin de débuter
une psychothérapie ou psychanalyse qui lui permettra peut-être de découvrir les
causes profondes de ce malaise ou sinon de l’aider à trouver des stratégies afin
de palier à ses difficultés dans la vie de tous les jours.
CONCLUSION :
Ce RSCA a tout d’abord pointé ma méconnaissance des différentes aides, leur
mise en place et leurs financements.
Dans un second temps ce qui a été le plus frappant pour moi c’est le lien entre la
fatigue de l’aidant dans la maladie d’Alzheimer et le soignant qui est un « aidant
professionnel ». En effet, je pense mieux comprendre ce que ressentait la femme
de mon patient avec du recul sachant qu’elle vivait cette situation en permanence
24 heures sur 24, sept jours sur sept, sans moyen pour s’extirper de son milieu
de stress, elle-même devait être en état de burn out.
Maintenant dans cette situation je pourrais parler à la patiente des différentes
aides pour les aidants et de lui conseiller d’en parler avec son médecin traitant
afin de les mettre en place.
Ces apprentissages me seront je pense d’une grande aide lors de mon stage
chez le praticien !
ANNEXES :
Dr Caret, Dr Benezet, Dr De La Coussaye, Œdème aiguë pulmonaire
cardiogénique, EMC (Elsevier Masson), Médecine d’urgences 2010.
Recommandations HAS 2011 : Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées :
diagnostic et prise en charge.
Recommandations HAS 2010 : Maladie d'Alzheimer et maladies apparentées :
suivi médical des aidants naturels.
http://alzheimer.inpes.fr/pdf/fr/medecins-generalistes.pdf
http://www.francealzheimer.org/
Collège national des enseignants de gériatrie.
Dominique Barbier, Le syndrome d’épuisement professionnel du soignant, La
Presse Médicale 27 mars 2004 • numéro 6.
Thèse de Mathilde BOUTEILLER et Delphine CORDONNIER: Contraintes à
l’origine de la souffrance des internes en médecine : analyse qualitative par
entretiens semi-dirigés, 2013.
http://pierre.coninx.free.fr/lectures/burnout.htm
Cours tutorat Docteur Ghasarossian Christian en septembre 2014