PPT Coordination S5
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Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Séminaire S5 COORDINATION DES SOINS DMG POITIERS octobre 2014 La compétence coordination Définition (congrès de la WONCA de 2002) Coordonner les soins avec d’autres professionnels des soins primaires ou d’autres spécialistes afin de fournir des soins efficaces et appropriés en assumant un rôle de défenseur du patient quand cela est nécessaire La loi de août 2004 relative à l’assurance maladie (art 8) assigne la mission coordination des soins au médecin traitant Coordination Référentiel métier CNGE Assurer le suivi, la continuité et la coordination des soins: • Coordonner la prise en charge du patient avec les professionnels de santé afin de fournir des soins efficaces et appropriés • Assurer la continuité des soins dans la durée et de proposer des solutions pour la permanence des soins, selon les besoins du patient, en équilibre avec les ressources disponibles et les contraintes en assumant un rôle de défenseur du patient si nécessaire • Travailler en équipe et/ou en réseau lors des situations complexes, aiguës et chroniques • Prendre en compte le fonctionnement du système de soins, les moyens disponibles et l'ensemble de l'environnement Où ? Les 6 compétences du référentiel métier Le cadre Continuité, Suivi, Quoi ? Coordination Les missions des soins Autour du patient Professionnalisme Comment ? L’approche Premier recours Urgences Approche centrée patient Relation Communication Education, Prévention Dépistage Santé individuelle et communautaire Approche globale prise en compte de la complexité Niveau de compétence attendu (certification des compétences) L’interne à la fin de son DES de MG………. • • • • • • • • Conçoit que le patient a une histoire et une vie qui déterminent ses traits de caractère et qui influence le type de suivi. Hiérarchise les plaintes et les problèmes et établit un suivi centré patient Utilise le temps comme allié, comme une aide à la décision en adéquation avec la situation du patient. Choisit les intervenants en accord avec le patient selon les critères bio-psychosociaux. Analyse les avis des différents intervenants, les synthétise pour prendre une décision centrée patient Utilise le dossier médical pour programmer un suivi dans une perspective de promotion de la santé au niveau individuel et collectif, de prévention et de dépistage Collabore à la continuité et la coordination du maintien à domicile Participe à l’organisation de l’accessibilité aux soins y compris lors de ses absences La coordination vue par les sociologues La collaboration : Il existe dans ce cas une forte implication personnelle, une relation de confiance de personne à personne et en la compétence professionnelle de l’autre, une négociation centrale, une rencontre réelle, et une proximité. La coopération : Le travail avec un autre est fait dans "l’acceptation temporaire et provisoire d’une certaine interdépendance" entre les acteurs, la confiance est limitée à la compétence professionnelle, le respect des pratiques de l’autre est réel mais il y a refus de se laisser influencer par elles. L’instrumentalisation : Le partenaire n’est identifié qu’à son rôle professionnel (radiographie, pansement…), l’autonomie est totale, et la négociation absente. La négation : Il y a une absence de relation (non reconnaissance de la spécificité du travail de l’autre (ex : médecin conseil, orthophoniste), ou une logique de concurrence (ex : médecin généraliste/pédiatre). Coordination: point de vigilance la collusion de l’anonymat La collusion de l’anonymat est un concept formulé par M. Balint qui souligne l'effet potentiellement délétère de la multiplicité de professionnels de santé autour d'un patient. Il décrit comment, lorsque de nombreux médecins s’occupent d’un patient en se l'adressant l’un à l’autre, une décision est finalement prise sans que personne ne s’en sente vraiment responsable Exemple de coordination Coordonner les interventions des différents acteurs de soins, dans le cadre du maintien à domicile d’une personne âgée atteinte de la maladie d’Alzheimer. Syndrome démentiel: poser le diagnostic Définition du Syndrome démentiel – DSM-IV Stades – Stade précoce ou pré-démentiel : Troubles mnésiques isolés – Stade aphaso-apraxo-agnosique – Stade tardif ou stade grabataire Retentissement Mise en place d’aides pour tenter de sauvegarder le maximum d’autonomie et préserver au maximum la normativité du patient et de son entourage Place de la coordination dans la pratique de la MG chez les plus de 60 ans La mise en place de la coordination doit être centrée sur le patient en tenant compte de son entourage et de son environnement Les moyens humains Unité gériatrique mobile HAD Hôpital de jour Alzheimer, hospitalisation court séjour Garde malade de nuit, étudiants Infirmière libérale Kinésithérapeute Médecins: Médecin traitant, psychiatre, neuro-gériatre Prise en charge sociale Côté médecin traitant: Mise en place, si nécessaire, d’une tutelle ou curatelle Reconnaissance en ALD pour 100% Allocation Personnalisée pour autonomie (APA) Formulaire MDPH (carte invalidité pour aidant) Côté malade: Adhésion aux réseaux de soins Adhésion aux associations de malade Caisse de retraite Aide sociale Aide au logement Aides Techniques PACT: Réseau associatif national pour l’habitat ANAH: Agence nationale pour l’aménagement de l’habitat Achat d’appareillages Téléalarme Portage des repas, etc … Prise en charge de l’entourage Soutien psychologique de l’aidant principal Formation des aidants Groupe de parole Entretiens individuels Moments de répits : Hôpital de jour, hospitalisation court séjour, séjours temporaires en EHPAD… Outil de prise en charge de l’entourage Rôle du médecin traitant Approche bio psycho sociale(BPS) Pose le diagnostic avec l’aide des spécialistes, assure le suivi médico-psychologique et prévient des complications( B+P) Annonce du diagnostic au patient et à sa famille (P+S) Mise en place des aides: rôle d’aiguilleur (S) Soutien à l’aidant (S) Coordonner les soins et les intervenants(BPS), visite longue. Appui à la Coordination Réseaux et Organismes • CLIC : Centre Local d’Information et de Coordination Gérontologique • MAIA : Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer • • • • Réseaux locaux gérontologiques ESA : Equipe Spécialisée Alzheimer SAD : Service d’Aide à Domicile Associations de malades Coordonnateur d’appui Coordonnateur d’appui Le plan personnalisé de santé PPS Document produit après une évaluation multidimensionnelle des besoins du patient qui décrit: Les objectifs fixés médicaux, éducatifs, psychologiques et sociaux Les différentes tâches à réaliser Les acteurs en charge de leurs réalisations Le calendrier et la périodicité Bibliographie – Exercer volume 24 n°108 Les niveaux de compétences p162 – SFMG publications-concepts théoriques-le travail en coordination fiche n°12 – SFMG publications-concepts théoriques-la collusion de l’anonymat fiche n°13 – Réseau Alzheimer • http://www.reseau-alzheimer.org/ – Guide méthodologique – Améliorer la coordination des soins : Comment faire évoluer les réseaux de santé ? • http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_reseaux_de_sante.pdf – Maladie d’Alzheimer : Du diagnostic à la prise en charge. Actualités & Pratiques n°46 – Février 2013 • http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1341540/fr/maladie-dalzheimer-dudiagnostic-a-la-prise-en-charge
