DIAGNOSTIC DE LA MALADIE CŒLIAQUE : ON PEUT EN FAIRE PLUS

COELIAC FORUM
ÉDITION N° 1/2010
SUJET À LA UNE !
SITUATION DE LA RECHERCHE
DIAGNOSTIC DE LA MALADIE CŒLIAQUE :
ON PEUT EN FAIRE PLUS...
n FRÉQUENCE ET PRÉVALENCE DE MALADIE
COELIAQUE DIAGNOSTIQUÉE EN FINLANDE
En Finlande, pour augmenter le taux de détection de la
maladie coeliaque, le personnel médical est actuellement
formé et les dépistages sérologiques sur les groupes à
risques sont intensifiés. L'objet de l'étude était d'analyser
si cette méthode était efficace. L'étude s'appuie sur une
base de données de patients coeliaques nouvellement
diagnostiqués d'un âge minimum de 16 ans, et auxquels
les assurances sociales versent depuis 2002 une prestation
La maladie cœliaque ou intolérance
le concept de l’iceberg cœliaque : une
tions de cet important problème de
permanente au gluten sur base gé-
partie des cas (ceux « visibles ») sont
santé publique.
nétique, est l’une des pathologies les
correctement diagnostiqués et mis
plus fréquentes du monde occiden-
sous traitement avec régime sans
tal (mais pas seulement) : environ 1
gluten, mais la majorité (la partie «
% de la population totale, tant chez
immergée » de l’iceberg) reste invi-
les enfants qu’à l’âge adulte, en est
sible car non diagnostiquée (et donc
Comme cela a été indiqué, la fréquence
atteinte. Toutefois, la fréquence des
avec un risque de complications)1. Cet
globale de la maladie cœliaque oscille,
cas diagnostiqués est nettement in-
état de fait a conduit les spécialistes à
en moyenne, autour de 1 % de la popu-
férieure à 1 %, puisque de nombreux
s’interroger sur les stratégies les plus
lation totale. Cette donnée concerne
tionale de la maladie coeliaque chez les adultes de 0,55 %
cas ne sont pas correctement décelés,
adaptées pour augmenter le nombre
non seulement les pays où la popula-
(0,70 % de femmes, 0,38 % d'hommes). À notre connais-
dans la mesure où ils sont peu carac-
de diagnostics de la maladie cœliaque :
tion est essentiellement d’origine euro-
téristiques sur le plan clinique voire
dépistage de masse ou, plus simple-
péenne (Europe, Amérique du Nord et
coeliaque ainsi que la recherche active de cas ont permis
même asymptomatiques.
ment, identification des cas suspects
une partie de l’Amérique du Sud, Aus-
ce diagnostic efficace.
(case-finding) ? Dans ce court article,
tralie et Nouvelle Zélande), mais aussi
Cette situation a été exprimée, du-
nous analyserons le pour et le contre
d’autres régions de la planète comme
rant ces 20 dernières années, à travers
de ces options et les éventuelles solu-
l’Afrique du Nord, le Moyen-Orient et
compensatoire pour les dépenses supplémentaires liées à
un régime sans gluten. Les chiffres de la fréquence et de la
prévalence ont été calculés jusqu'à fin 2006. L'ensemble
PRÉVALENCE
EN ALLEMAGNE
de la population âgée de plus de 16 ans représentait 4,31
millions de personnes. De 2004 à 2006, 5.020 personnes
CARLO CATASSI
Université Polytechnique des
Marches et Center For Celiac
Research, University of Maryland School of Medicine
(64 % de sexe féminin) recevant une nouvelle prime ont
été identifiées dans la base de données. La fréquence
moyenne annuelle d'une maladie coeliaque confirmée
était donc ainsi de 39 pour 100.000. Au total, 23.553 personnes ont reçu une prime. Il en résulte une prévalence na-
sance, ces chiffres sont les plus élevés signalés jusqu'à
maintenant. L'attention croissante portée à la maladie
N.J. Hall et al.: Systematic review: adherence to a gluten-free
diet in adult patients with coeliac disease. Aliment Pharmacol
Ther 30, 315-330, 2009.
presented by
02
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SUJET À LA UNE !
une partie du Continent indien2. Dans les
En effet, l’absence de diagnostic entraîne
existent (notamment la recherche des
le dépistage de la maladie cœliaque (par
pays les plus développés sur le plan socio-
un risque de complications irréversibles,
anticorps sériques anti-transglutamina-
exemple à travers la recherche d’anti-
économique, la prévalence globale de la
telles que stérilité, ostéoporose, problè-
se et anti-endomysium de classe A) ; un
TTG) à toutes les personnes qui arrivent
maladie cœliaque semble même être en
mes neurologiques et cancers (lympho-
traitement efficace existe : le régime sans
dans son cabinet pour des troubles gas-
3
augmentation – pour des raisons encore
me intestinal notamment). Au niveau
gluten . La plus grande limite du dépis-
tro-intestinaux, anémie, antécédents fa-
floues pour l’instant – au cours de ces der-
social, cette situation se traduit par une
tage de masse : la difficulté de traiter les
miliaux de maladie cœliaque ou autres
nières décennies. En Italie, avec environ
augmentation des coûts directs et indi-
cas silencieux sur le plan clinique. Chez le
symptômes éventuels (ou facteurs de
60 000 000 d’habitants, le nombre de
rects liés à l’absence de diagnostic, bien
patient atteint d’une maladie cœliaque
risque) de maladie cœliaque (Tableau)4.
cœliaques « attendus » est d’environ 600
plus lourds que le coût de la thérapie de
peu symptomatique, l’engagement psy-
Cette procédure présente l’avantage
000. En réalité, moins de 100 000 cœlia-
régime. Comme précédemment indiqué,
cho-social exigé par le traitement peut
d’être éthiquement irréprochable et
ques ont été actuellement diagnostiqués.
l’objectif d’augmentation des diagnos-
être difficile à accepter, avec un risque
moins coûteuse qu’un dépistage de mas-
Autrement dit, la partie immergée de l’ice-
tics peut être suivi par (a) dépistage de
consécutif de faible suivi du régime sans
se. Sa plus grande limite reste l’efficacité
berg cœliaque est encore très importante
masse ; (b) case-finding.
gluten. Autre aspect controversé : l’âge
limitée du diagnostic, surtout en termes
! D’autres pays européens connaissent la
auquel effectuer l’éventuel dépistage de
de sensibilité, puisqu'il est prouvé que de
même situation, même s’il existe des dif-
la maladie cœliaque, car on sait que cet-
nombreux cas ne sont toutefois pas dia-
te maladie peut se développer à tout âge,
gnostiqués à travers le case-finding, par
même chez les personnes âgées.
exemple lorsque la symptomatologie est
férences régionales liées en partie à une
prévalence différente de la maladie cœlia-
LE DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE.
LA SOLUTION ?
que dans la population, mais surtout à la
Par de nombreux côtés, la maladie cœlia-
conscience variable de la maladie au sein
que semble satisfaire aux principales
de la classe médicale.
conditions requises en vue du dépistage de masse : (a) c’est une maladie
si légère qu’elle ne suggère pas d’aller
LA RECHERCHE DE CAS.
LA SOLUTION ?
COMPLICATIONS.
ABSENCE DE DIAGNOSTICS
socialement importante, compte tenu
La stratégie du case-finding consiste à
notamment de sa fréquence élevée ; (b)
rechercher la maladie cœliaque chez les
elle échappe facilement au diagnostic ;
personnes qui consultent leur médecin
L’augmentation du taux de diagnostic de
(c) non décelée, elle peut engendrer de
pour des motifs pouvant être rattachés à
la maladie cœliaque est vivement sou-
graves complications irréversibles ; (d)
cette maladie. Dans ce cas, c’est au mé-
haitable en matière de santé publique.
des tests de diagnostic simples et fiables
decin de famille qu’il revient de conseiller
consulter son médecin.
presented by
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SUJET À LA UNE !
n Indications pour l’identification
de sujets atteints de maladie cœliaque
Antécédents familiaux de maladie
cœliaque
AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS
DES STRATÉGIES
Le débat entre partisans respectivement
du dépistage de masse ou du case-finding reste encore largement ouvert. A
l’avenir, les positions pourraient chan-
Troubles chroniques intestinaux
Anémie
Ostéoporose
ger en fonction d’éventuels progrès de
diagnostic, dont certains sont déjà à
l’horizon. Par exemple, un dépistage «
destiné » aux personnes génétiquement
prédisposées à la maladie cœliaque
Maladies auto-immunes
pourrait représenter un choix acceptable et efficace. Actuellement, on ne peut
Anomalies de la fonction hépatique
identifier que les génotypes prédispo-
lioration existent également pour cette
sants liés au système HLA (DQ2 et DQ8),
dernière. Des études récentes en Italie5
Epilepsie ou autres troubles
neurologiques
mais le pouvoir prédictif de cette identi-
ont attesté que la conscience de la va-
fication est plutôt limité. L’identification
riabilité clinique de la maladie cœliaque
Fatigue chronique
d’autres marqueurs génétiques prédis-
était déjà plutôt forte chez les pédiatres,
posants pourrait permettre d’affiner la
tandis qu’elle reste limitée au niveau de
cible, en sélectionnant avec davantage
la médecine générale et spécialisée de
de précision tous ceux sur lesquels re-
l’adulte. La formation permanente du
chercher, sans doute régulièrement, les
médecin et l’information régulière de
marqueurs sérologiques de la maladie
l’opinion publique semblent donc être
cœliaque. Pour l’heure, la politique du
les principaux outils à utiliser pour affi-
case-finding reste toutefois le choix le
ner l’exploration des « profondeurs » de
plus rationnel, mais des marges d'amé-
l’iceberg cœliaque.
Stérilité
Syndromes de Down, Turner et de
Williams
Déficit en IgA
BIBLIOGRAPHIE
1
Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and
treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology. 2001; 120: 636-51.
2
Catassi C, Cobellis G. Celiac disease epidemiology is alive and
kicking, especially in the developing world. Dig Liver Dis 2007;
39: 908-10.
3
Fasano A. Should we screen for coeliac disease? Yes. BMJ 2009;
339: 3592.
4
Catassi C, Fasano A. Celiac disease. Curr Opin Gastroenterol
2008; 24: 687-91.
5
Valletta E, Celiachia Notizie 2009;
presented by
04
CARLO CATASSI
Université Polytechnique des Marches et Center For Celiac Research,
University of Maryland School of Medicine
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L'AVIS DU SPECIALISTE
DIAGNOSTICS SIMPLES OU DIFFICILES,
PROTOCOLES ACTUELS ET À VENIR
La flow chart présente la procédure de
(augmentation isolée des lymphocytes
vre un régime libre jusqu’au moment du
diagnostiques déterminantes lorsque
diagnostic conseillée par ses auteurs dans
intra-épithéliaux), « maladie cœliaque
diagnostic final. Enfin, dans les cas am-
les autres données, surtout les valeurs
les cas, évoqués au paragraphe précédent,
potentielle », ou dans les cas présentant
bigus, notamment s’ils sont symptoma-
d’anticorps d’anti-tTG et EMA, sont clai-
de suspicion de maladie cœliaque. On y
des aspects typiques de la maladie cœlia-
tiques, il peut également s’avérer utile
rement élevées. D’autre part, la biopsie
souligne que l’identification d'anticorps,
que mais avec absence de génotype pré-
de pratiquer un test de réexposition au
est peu appréciée du patient et de sa fa-
notamment des anti-tTG de classe IgA,
disposant HLA-DQ2 ou DQ8, et enfin lors-
gluten (« challenge ») après une période
mille, puisqu’elle exige l’exécution d’une
joue un rôle fondamental, plus important
que le patient présente des symptômes
de traitement avec régime au gluten
endoscopie œso-gastro-duodénale, un
même que celui de l'évaluation clinique.
typiques, des anticorps sériques négatifs
d’au moins 24 mois. Il convient de souli-
examen invasif, coûteux et comportant
Cette dernière peut être trompeuse, sur-
et une entéropathie cœliaque à la biopsie
gner que le traitement avec régime sans
certains risques. Par conséquent, dans
tout lorsque la symptomatologie est
intestinale (maladie cœliaque séroné-
gluten, bien qu’étant totalement efficace
les cas typiques, par exemple chez les
floue, voire absente. Dans la plupart des
gative). Ces cas exigent une évaluation
et sûr, est toujours contraignant, raison
enfants développant une symptomato-
cas, le « parcours » est bien défini, c’est
attentive de tous les éléments utiles au
pour laquelle le diagnostic de maladie
logie gastro-intestinale classique, cette
pourquoi on peut rapidement parvenir
diagnostic, à effectuer auprès de Centres
cœliaque doit être sûr et « sans appel ».
procédure pourrait être évitée sans nuire
à un diagnostic fiable, nécessaire en vue
spécialisés dont « l’expertise » devrait
du traitement permanent avec régime
être régulièrement vérifiée et accréditée
Nous aimerions conclure cet article
la biopsie intestinale restera une étude
sans gluten. Toutefois, on se retrouve de
au niveau institutionnel.
en évoquant la possibilité, fort proba-
fondamentale dans les cas ambigus, si-
ble, de voir, dans un proche avenir, la
tuations où l'application de techniques
plus en plus souvent confronté à des si-
à la fiabilité du diagnostic. Par contre,
tuations « ambiguës », où le diagnostic
Dans la pratique, il peut parfois s’avérer
procédure de diagnostic de la maladie
histologiques avancées, telles que la
est tout sauf facile : par exemple lorsque
utile de répéter l’évaluation diagnosti-
cœliaque subir d’autres simplifications.
recherche par immunohistochimie des
la valeur des anticorps anti-tTG et EMA
que dans un second temps, puisque les
Différentes études, toutes récentes, ont
dépôts d’IgA au niveau sous-épithélial,
n’a augmenté que modérément et que
taux d’anticorps peuvent fluctuer dans le
désormais prouvé que la biopsie intes-
peut même améliorer la précision dia-
la lésion intestinale est à peine formée
temps, en laissant bien sûr le patient sui-
tinale n’apportait pas d’informations
gnostique de cette procédure.
presented by
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L'AVIS DU SPECIALISTE
ALGORITHME POUR LE DIAGNOSTIC DE LA MALADIE COELIAQUE
tTG-IgA et total IgA
XtTG nég.X
XIgA normalX
n Sujets pour le dépistage
XtTG nég.X
XIgA faibleX
XtTG pos.X
tTG-IgG
EMA-IgA
Prédisposition familiale à la MC
Douleurs intestinales persistantes
Anémie
Ostéoporose
XPositifX
XNégatifX
XPositifX
XNégatifX
Maladies autoimmunes
Tests anormaux de la fonction hépatique
Épilepsie ou autres troubles neurologiques
HLA-DQ2 / DQ8
Syndrome de Down
XPositifX
XNégatifX
Syndrome de Turner
Sentiment de fatigue permanente
MC exclue
Biopsie
intestinale
MC exclue
Biopsie
intestinale
Biopsie
intestinale
MC exclue
Stérilité
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GIUSEPPE CAULA
Gastroentérologue à l'hôpital Valdese à Turin, Italie,
conseiller auprès de l'association italienne de coeliaquie AIC
(Piemont et Val d'Aoste)
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INFORMATION PRATIQUE
VUE D'ENSEMBLE DES MÉTHODES
DE DIAGNOSTIC
La maladie cœliaque (MC) est une maladie
travers les analyses de sang la présence
10 fois plus fréquent chez les personnes
sont décelables encore plus précocement
fréquente et sournoise, dans la mesure
d’anticorps anti-transglutaminase (Ac
cœliaques que dans la population nor-
que la Transglutaminase et la Gliadine
où (exception faite de sa forme classique)
anti-tTG), d’anticorps anti-gliadine (AGA)
male. Ils présentent une sensibilité de
traditionnelle. Ils semblent avoir une
elle échappe souvent au diagnostic, tout
et d’anticorps anti-endomysium (EMA) ;
86-94 % et une spécificité de 70-87 %.
sensibilité et spécificité semblables à
en entraînant des complications parfois
la recherche des Ac.Anti-peptides désa-
graves et des frais de santé importants ;
minés de la gliadine (DPG-AGA) est plus
EMA: leur sensibilité et spécificité sont
d'un autre côté, on peut toutefois affir-
récente et encore peu répandue ;
proches de 100 % ; leur sensibilité n’arrive
celles des IgA anti-TTG, surtout s’ils sont
de classe IgG.
pas à 100 % car il peut y avoir des faux né-
Pour le diagnostic de MC, la biopsie intes-
pouvant être diagnostiquée à travers
Les Gli AGA sont des anticorps dirigés
gatifs du fait d’un déficit congénital en IgA
tinale reste toutefois fondamentale dès
des tests à la fois simples et fiables.
contre l’alpha gliadine issue du gluten de
ou faible taux d’IgA (dans ce cas, il convient
lors qu’elle est la seule à pouvoir prou-
mer qu’il s’agit d’une pathologie curable
blé. Le sérum des personnes atteintes de
de doser les IgG). La recherche des EMA est
ver la présence des lésions histologiques
Le diagnostic peut être effectué par le
MC contient des Ac AGA de type IgA et
toutefois plus contraignante en termes de
à la base de la définition de la maladie.
biais d’analyses de sang et confirmé par
IgG. L’identification des IgA est utile pour
temps et nécessite une grande expérience
La biopsie est de fait irremplaçable. En
biopsie intestinale. Lorsqu’on suspecte
le diagnostic de la maladie en phase ac-
du personnel de laboratoire.
effet, bien que nous disposions d’excel-
la maladie cœliaque, on recherche à
tive et la surveillance du comportement
lents tests non invasifs, aucun d’eux ne
alimentaire après prescription du régime
Ac antitTG : ils présentent, eux aussi, une
possède une sensibilité et spécificité de
sans gluten. Ces derniers présentent une
sensibilité et spécificité proches de 100
100 %. La biopsie intestinale est réalisée
sensibilité de 66-90 % et une spécificité
% mais sont moins « opérateur-dépen-
au cours d’une endoscopie œso-gastro-
de 80-100 %. Les IgG constituent un mar-
dants » que les EMA.
duodénale. Il est très important d’effectuer de multiples biopsies intestinales
queur plus sensible, mais moins spécifique : leur identification est toutefois utile
Ac. anti-peptides désaminés de la glia-
dans la mesure où la sévérité de la lésion
pour mettre en évidence les cas de déficit
dine (IgA et IgG) ; dans les cas de maladie
histologique n’est pas uniforme dans la
en IgA, dans la mesure où ce déficit serait
cœliaque chez des sujets très jeunes, ils
MC. Les résultats de la biopsie intesti-
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INFORMATION PRATIQUE
Muqueuse intestinale
avec villosités
nale sont en outre indispensables pour
Évoquons enfin le test génétique de pré-
de confirmer les résultats du test et enfin
obtenir de l’ASL compétente (agence
disposition à la MC ; la maladie cœliaque
éventuellement la biopsie intestinale.
régionale de santé) l’exonération pour
s'associe à des antigènes HLA spécifiques
l’achat de produits sans gluten, avec un
: des molécules protéiques présentes sur
Si le test est négatif, la maladie cœlia-
plafond de dépense mensuelle variant
la surface de la plupart des cellules de
que ne peut être exclue à 100 %, dans
d’une région à l’autre.
l'organisme, et donc des globules blancs
la mesure où il existe un pourcentage,
également (leucocytes), où elles peu-
bien que faible, de personnes cœliaques
Actuellement, la classification histolo-
vent être décelées plus facilement. D’où
négatives aux anticorps anti-transgluta-
gique la plus utilisée pour exprimer les
la dénomination HLA, à savoir Human
minase. Par conséquent, en présence de
lésions de la muqueuse intestinale est la
Leucocyte Antigenes (antigènes des leu-
symptômes typiques suggérant la ma-
classification Marsh-Oberhuber qui dis-
cocytes humains) ; 90 % des cœliaques
ladie cœliaque, il convient de consulter
tingue les stades suivants
sont en effet porteurs de l'antigène HLA-
son médecin pour entreprendre, dans ce
DQ2, tandis qu’en cas d’absence de ce
cas également, la procédure de diagnos-
dernier, c’est l'antigène HLA-DQ8 qui est
tic traditionnelle.
Type 1
augmentation des lymphocytes intraépithéliaux (plus de 25/100 cellules)
Muqueuse intestinale
avec villosités partiellement
atrophiées
Muqueuse intestinale
avec villosités complètement
atrophiées
présent. Il doit être considéré comme un
test de second niveau, à même d’évaluer
la compatibilité avec le diagnostic de
MC, en cas de doute.
Type 2
hyperplasie des cryptes
Type 3a
légère atrophie des villosités
Type 3b
atrophie subtotale des villosités
Le « TEST RAPIDE » est récemment apparu en pharmacie pour diagnostiquer la
maladie ; seule une goutte de sang suffit,
prélevée sur le bout d’un doigt. Ce test
décèle la présence d’anticorps anti-transglutaminase de type IgA. Si le test est
positif, il faudra s’adresser à son médecin
Type 3c
atrophie totale des villosités
pour entreprendre la procédure classique,
à savoir les examens de sang pour la recherche des autres types d’anticorps afin
presented by
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ACTUALITÉ
NEWS
n SYMPOSIUM SUR LA MALADIE COELIAQUE
PROCHAIN SOMMAIRE
Le numéro suivant
paraîtra en juin 2010 et
traitera du sujet suivant :
Profils nutritionnels et
alimentation équilibrée en cas de maladie
coeliaque.
A l’occasion des 48èmes Journées d’Etude de l’AFDN, la société Dr.
n DIVERSITÉ DES PRODUITS – NATURELLEMENT
SANS GLUTEN
Schär organise un symposium sur la maladie coeliaque dans le-
Schär propose aux personnes atteintes de maladie coeliaque
quel seront mis en lumière les différents corps professionnels qui
une vaste gamme de produits pour faciliter le régime sans gluten
interviennent dans le diagnostic et le suivi du patient coeliaque;
– pendant toute la journée :
du médecin à la diététicienne en passant par l’association des
intolérants au gluten et les fabricants de produits sans gluten.
Ciabatta Rustica
la savoureuse variante complète des petits pains Ciabatta si appréciés
Les thèmes:
Baguette et Mini baguette
pour une cuisson à la maison et du pain frais en quelques minutes
Approche médicale de la maladie coeliaque – Diagnostic – Pathologie –
Epidémiologie (Pr. Bruno Bonaz, Gastro-entérologue - CHU de Grenoble)
Petit Beurre
des biscuits croustillants au fin goût de beurre
Conseils pour la prise en charge diététique de la maladie coeliaque
(Mme Evelyne Chambron, Diététicienne –Nutritionniste - CHU de Grenoble)
Pausa ciok
de petites génoises avec une délicieuse crème légère et un glaçage au cacao
Présentation des outils et services pour les professionnels de santé et
patients nouvellement diagnostiqués (Mme Virginie Grandjean-Ceccon,
Diététicienne-Nutritionniste – Libérale – Rives, Mr Sébastien Jaffeux,
manager régional Europe Sud-Ouest Dr Schär, Burgstall)
Twinny
une gaufrette croustillante enrobée d'un fin chocolat au lait
Communication & PR :
Présentation de l’AFDIAG (Association Française Des Intolérants Au Gluten)
(Mme Brigitte Jolivet, présidente et Mme Catherine Remillieux-Rast, viceprésidente)
Dr. Schär Professionals, Winkelau 9, I-39014 Burgstall
[email protected], www.coeliaccentre.org
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diététiques et dans les grandes surfaces : tous les points de
Textes : zweiblick, Dr. Schär Professionals
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Traduction : eurocom translation services
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Mise en page : zweiblick
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