Tomoscintigraphie myocardique et risque cardiaque opératoire

O. MUNDLER
Tomoscintigraphie myocardique et risque
cardiaque opératoire
O. MUNDLER
Hôpital de la Timone - Service Central de Biophysique et Médecine Nucléaire - Marseille
La Tomoscintigraphie myocardique (TSM) sous stimulation
est un examen particulièrement adapté dans le cadre d’une
stratégie de recherche préopératoire d’ischémie myocardique. Elle doit cependant être réservée à certaines indications bien ciblées et non pas utilisée de façon systématique
pour tous les patients devant bénéficier d’une chirurgie,
même vasculaire.
Cette stratégie est conditionnée en dehors de l’urgence par
deux paramètres essentiels qui sont la nature du risque opératoire, fonction du type d’intervention, et la prévalence de
la maladie coronaire chez le patient devant bénéficier de cette
chirurgie.
Avant d’étudier plus en détails, l’influence de ces deux paramètres sur les indications de la TSM, je me permettrais de
faire un rappel sur l’insuffisance coronarienne aiguë
périopératoire.
Insuffisance coronarienne aiguë
périopératoire
Il faut noter que c’est surtout lors du réveil, qui constitue
une véritable épreuve d’effort, que la fréquence des épisodes d’ischémies myocardiques, non majorée pendant l’anesthésie est plus que doublée chez l’opéré coronarien. Plusieurs études épidémiologiques ont permis de définir la nature et la gravité des complications qui menacent l’opéré
coronarien adressé pour chirurgie générale (1-2-3). La plus
grave des complications coronaires post-opératoires est l’infarctus du myocarde qui compromet l’espérance de vie à
court et moyen terme des opérés. La plus fréquente est la
survenue d’épisodes d’ischémies myocardiques qui d’une
part, joue un rôle important dans l’étiopathogénie des nécroses myocardiques aiguës post-opératoire et qui d’autre
part, par leurs effets délétères sur la fonction ventriculaire
favorise la survenue d’une insuffisance cardiaque gauche
congestive.
L’ischémie myocardique qui survient chez le malade sous
anesthésie est par définition silencieuse. Ainsi, l’incidence
peropératoire des épisodes d’ischémies myocardiques est,
chez les patients coronariens opérés de chirurgie vasculaire
ou de chirurgie générale, identique à celle dont souffre le
patient en dehors de toutes interventions chirurgicales (sous
réserve bien sûr que l’état circulatoire soit contrôlé pendant
l’intervention et que la technique d’anesthésie n’influence
par le risque d’ischémie).
L’ischémie myocardique peropératoire est un facteur prédictif indépendant de l’infarctus du myocarde. Ainsi, dans
l’étude de Mangano (3) si l’on considère les 83 patients qui
ont développé une complication cardiaque post-opératoire,
on note que la survenue d’un épisode d’ischémie
myocardique pendant l’intervention ou lors de la période
post-opératoire, est majorée de façon hautement significative et multiplie par 9 le risque d’infarctus du myocarde postopératoire. Il est également démontré que la survenue d’une
ischémie myocardique post-opératoire diminue de 93 à 70 %
la survie à deux ans des opérés (4) ; celle d’une nécrose
myocardique sous endocardique postopératoire multiplie par
7 la mortalité dans les deux années qui suivent l’intervention. Dans la même étude, le suivi pendant 3 ans après intervention de chirurgie générale de 424 opérés suspects d’insuffisance coronaire, montre que plus de 70 % des opérés
ayant développé une nécrose myocardique aiguë sous
endocardique au décours de l’opération décèdent. Une étude
de Wallace (5) confirme ces données, notant une mortalité
de 26 % chez les opérés ayant développé une ischémie postopératoire, alors qu’elle est de 13% chez ceux qui n’ont pas
présenté de sous décalage du segment ST pendant cette
période.
L’incidence de l’infarctus periopératoire varie de 1,3 à 6 %
en fonction des études, mais sa morbidité et sa mortalité
sont donc indiscutables. En effet, à la mortalité postopératoire immédiate, il faut ajouter le retentissement de la nécrose sur l’espérance de vie des opérés.
Dans la constitution des nécroses myocardiques aiguës
postopératoires deux mécanismes essentiels sont impliqués:
l’hypercoagulabilité sanguine et les troubles circulatoires.
Ces deux mécanismes sont favorisés par les contraintes
hémodynamiques et surtout métaboliques de la période opératoire. Ils surviennent isolément ou plus généralement en
association. En fait, chaque mécanisme favorise et/ou potentialise les effets délétères de l’autre sur l’oxygénation
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Tomoscintigraphie myocardique et risque cardiaque opératoire
myocardique. En effet, les troubles de la coagulation limitent la perfusion des couches sous-endocardiques ( les plus
menacées par l’ischémie) en favorisant la formation de
thrombus au niveau des petites artères coronaires ou des
artérioles intra-myocardiques. D’autre part, la stimulation
sympathique qui augmente la consommation du myocarde
en oxygène favorise l’hypercoagulabilité sanguine. La constitution d’une thrombose au niveau d’une sténose coronaire n’est sûrement pas le seul mécanisme à l’origine de
l’infarctus du myocarde postopératoire. Plusieurs études
établissent la relation de cause à effet qui existe entre les
épisodes d’ischémies myocardiques péri-opératoires et l’infarctus du myocarde postopératoire, suggérant que des épisodes d’ischémies myocardiques n’aboutissant pas à une
nécrose cellulaire lorsqu’ils surviennent isolément peuvent,
par leurs effets délétères cumulatifs sur le métabolisme
myocardique, provoquer une nécrose irréversible (6,7). Il
apparaît ainsi que l’ischémie myocardique n’est pas une
complication transitoire et totalement réversible mais que
dans la plupart des cas, elle induit des anomalies cellulaires
prolongées par des foyers de nécroses. Les lésions anatomiques coronaires, mises en évidence par la coronarographie réalisée avant l’intervention chez les opérés de chirurgie non cardiaque ayant développé une complication coronarienne aiguë post opératoire, étayent le rôle joué par les
ischémies myocardiques dans l’étiopathogénie de l’infarctus du myocarde postopératoire. En revanche, c’est essentiellement l’absence de circulation collatérale en aval d’une
sténose coronaire qui semble être la cause de la nécrose
cellulaire myocardique (8). Cependant, les malades les plus
à risque de développer une nécrose myocardique aiguë post
opératoire sont ceux dont les lésions coronaires sont les
plus sévères et qui, de ce fait, sont les plus exposés à un
épisode d’ischémie myocardique. Ceci, ajouté au fait que
80% des nécroses myocardiques aiguës péri-opératoires ne
sont pas accompagnées de douleurs thoraciques et sont
limitées au sous endocarde, rend compte de l’utilité du dépistage de tous patients coronariens susceptibles de développer de telles complications, bien que la prise en charge
anesthésique de ces opérés se soit grandement améliorée
grâce en particulier à l’emploi prophylactique de l’atenolol
(5).
Risques cardiovasculaires et chirurgie
non cardiaque
On distingue la chirurgie lourde avec des risques jusqu’à
6% d’accidents cardio-vasculaires concernant en particulier la chirurgie vasculaire avec clampage aortique, des chirurgies à risques intermédiaires de 2 à 5%, il s’agit de
chirurgies orthopédiques en particulier d’intervention sur
les hanches, enfin, des risques faibles, c’est à dire avec des
risques inférieurs à 2% d’accidents cardiaques, il s’agit cette
fois ci de la chirurgie ophtalmologique, des explorations
endosco-piques sous anesthésie générale…
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Evaluation du risque cardiovasculaire
du patient hors chirurgie vasculaire
Après avoir estimé le risque inhérent à la chirurgie, il convient de faire une évaluation qui sera essentiellement clinique. Hormis les patients graves pour lesquels une stabilisation de leur pathologie coronaire devra être réalisée avant
intervention chirurgicale et les patients chez lesquels les
risques sont très minimes ne justifiant d’aucune exploration
complémentaire, il faut distinguer les patients dits à risques
intermédiaires tel que l’a défini Eagle (9). Ces patients sont
ceux qui présentent 2, ou plus, des facteurs de risques suivants : diabète, hypertension artérielle avec altération de la
fonction ventriculaire gauche, antécédent d’infarctus du
myocarde, d’angine de poitrine, anomalies de l’électrocardiogramme de repos (onde Q ou anomalies du segment ST),
souffle vasculaire. La présence de 2 ou plus de ces facteurs
doit déclencher une évaluation préopératoire par épreuve
d’effort ou scintigraphie sauf dans le cas d’une chirurgie à
faible risque. A noter, selon la task force ACC,AHA (10),
que les patients coronariens, mais asymptomatiques, et qui
ont bénéficié dans les 5 ans d’une revascularisation
myocardique avec succès , ne sont pas considérés comme à
risques de même que ceux qui ont bénéficié d’une évaluation coronarienne moins de deux ans auparavant et dont
l’état clinique est stable. Pour les patients autres et présentant au moins deux des facteurs de risque précités, la première exploration à envisager est l’électrocardiogramme d’effort qui permet d’apporter des renseignements à la fois sur
l’aptitude du patient à faire un effort et d’autre part sur une
éventuelle ischémie myocardique (sous décalage de ST supérieur ou égal à 2 mm). Dans tous les cas où l’épreuve
d’effort ne pourra être satisfaisante du fait de son niveau de
stimulation, la TSM pourra trouver sa place, sensibilisée par
un test au dipyridamol qui sera pratiqué dès le début de
l’effort aux doses actuellement préconisées de 0.7 à 0,8 mg/
kg. Seuls les patients présentant d’importants marqueurs de
risque clinique cardiaque doivent bénéficier d’une scintigraphie myocardique de perfusion. La réalisation d’une coronarographie n’apparaîtra justifiée qu’à la condition que
cette évaluation révèle une ischémie étendue. Il ne faut en
effet pas perdre de vue que la coronarographie a elle-même
des risques inhérents qui se surajoutent au risque thérapeutique sanglant éventuel et à la chirurgie.
Evaluation du risque cardiovasculaire
du patient pour chirurgie vasculaire
La chirurgie vasculaire expose à un risque particulièrement
élevé d’accidents cardio-vasculaires péri ou postopératoires; ces complications étant les premières causes de décès.
Concernant ces patients, il faut remarquer que les facteurs
de risques responsables de l’atteinte vasculaire sont également ceux de la coronaropathie, la présence d’une
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artériopathie des membres inférieurs limite l’activité physique et donc masque la possibilité d’une symptomatologie
angineuse, enfin la fréquence de l’atteinte coronarienne chez
ces patients est reconnue.
Dans une étude déjà mentionnée de 1996 Paul et al (8), un
tiers des patients vasculaires présentaient à la coronarographie des lésions tritronculaires, mais en fait ne relevaient
d’un traitement chirurgical qu’un peu moins de 14% de ces
patients. D’autre part les risques inhérents à une revascularisation coronaire chez ces patients particuliers sont très
élevés du fait du terrain défavorable. Cependant Eagle en
1997 (9), en suivant le registre CASS, note que la mortalité
des quelques 1960 patients préalablement revascularisés est
inférieure à celles des patients du groupe traités médicalement lorsqu’ils sont soumis à une chirurgie à haut risque.
Chez ces patients, l’épreuve d’effort conventionnelle est
souvent difficile, impossible, voir contre-indiquée, et la scintigraphie myocardique de perfusion a été largement proposée et étudiée à visée préopératoire. Boucher (11) , Mangano
(12) ont démontré la valeur pronostique de la présence d’un
defect de perfusion réversible notamment lorsque ce defect
est étendu et siège dans un territoire antérieur. Les populations alors étudiées par ces équipes étaient des patients à
prévalance coronarienne maximale puisque tous étaient coronariens!
L’étude prospective que nous avons effectuée avec Baron
(13) et réalisée sans sélection clinique préalable des patients
avant chirurgie vasculaire n’a pas démontré l’utilité d’une
TSM sous dipyridamole, systématique pour tous ces patients. Une étude prospective récente Vanzetto 1996 (14), du
pronostic de 517 patients vasculaires soumis à une chirurgie de clampage aortique et reposant sur une stratégie d’exploration preopératoire proche de celle d’Eagle (présence
d’au moins 2 facteurs de risque) a été réalisée sur une période de 3 ans. Parmi ces patients, 67% présentaient moins
de 2 facteurs de risques et ont bénéficié d’une chirurgie
vasculaire d’emblée sans exploration complémentaire. Le taux
de décès cardio-vasculaire a été particulièrement bas (1,2%)
de même que le taux d’événement cardiovasculaire durant la
phase hospitalière (3,4%). Trente trois pour cent des patients présentant plus de 2 des facteurs de risque, ont bénéficié d’une TSM sous dipyridamole. Aucun de ces patients
asymptomatiques n’a été revascularisé par pontage ou angioplastie à la vue du résultat de la scintigraphie. Chez ces
patients à haut risque clinique, le taux de décès cardio-vasculaires est statistiquement plus élevé que chez les patients
du groupe précédent à faible risque 4,5% vs 1,2% de même
que le taux d’événement cardiovasculaire majeur 9% vs 3,4%.
Ce travail confirme la très bonne valeur prédictive négative
de la scintigraphie myocardique normale lorsqu’elle est utilisée avant chirurgie vasculaire chez des patients à haut risque clinique. Inversement une scintigraphie anormale et plus
particulièrement l’existence d’un defect réversible est associée à un haut risque péri-opératoire et chez de tels patients,
une stratégie invasive apparaît donc justifiée . Cette stratégie d’évaluation du risque avant chirurgie vasculaire, basée
sur des éléments cliniques simples, permet ainsi d’opérer en
sécurité pratiquement 70% des patients sans exploration
scintigraphique. Parmi les 30% de patients identifiés à hauts
risques cliniques, la scintigraphie myocardique justifie que
10% de ces patients ait une coronarographie préopératoire.
A ma connaissance, aucune étude n’a été actuellement réalisée pour mettre en évidence l’effet bénéfique prophylactique du pontage coronarien, pour baisser le risque cardiaque
peropératoire. Cependant, une revue de 1600 patients de la
CASS (15) qui ont subi des interventions chirurgicales à
haut risque non cardiaque (7 % de vasculaire), a mis en
évidence une mortalité de 2,4 % des patients avec pathologie coronaire connue et non chirurgicalement traitée, mais
significativement plus haute que pour les patients sans
coronaropathie (0,5 %) ou ceux qui avaient bénéficié d’un
pontage (0,9 % registre CASS). Ceci ne tient pas compte de
la mortalité due au pontage lui-même (2,3 %). Ainsi, puisque
le risque de pontage coronarien peut lui-même être supérieur au risque chirurgical, ce pontage est généralement rarement justifié pour les patients qui ont un risque cardiaque
faible. Mais, la stratégie de l’exploration des risques coronariens peut conduire à mettre en évidence des patients qui
devront bénéficier à long terme d’une chirurgie coronarienne.
Ainsi en évaluant l’urgence de l’acte chirurgical et l’état
cardiaque du patient, un pontage preopératoire peut être
envisagé chez ceux ayant une sténose de la coronaire gauche, une pathologie tritronculaire et une dysfonction ventriculaire gauche, une atteinte bitronculaire incluant une atteinte de l’IVA et ne pouvant être contrôlée par un traitement médical adapté (10, 16).
En conclusion, la TSM de stress qui couplera épreuve
d’effort et dipyridamol (de préférence à la dose de 0.8 mg/
.kg/4 min.) ou adénosine, ne nous paraît indiquée que dans
un faible nombre de cas en préopératoire pour chirurgie non
vasculaire : les patients pour lesquels existent d’importants
critères de risque et ne pouvant bénéficier d’un ECG d ’effort
de bonne qualité.
Par contre il paraît licite avant chirurgie vasculaire que les
patients à risque intermédiaire (avec au moins deux facteurs
de risques associés) bénéficient d’une TSM, sachant que
seuls ceux chez qui sera trouvé un defect d’au moins deux
segments et réversibles iront à la coronarographie.
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