ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE L`AORTE ABDOMINALE
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ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE L’AORTE ABDOMINALE Dr A.SAMET PH PLAN • Introduction • Evaluation pré-anesthésique et préparation • Perturbations hémodynamiques • Choix de technique d’anesthésie • Monitorage • Anesthésie et Endoprothèse aortique Introduction • Chirurgie : profonde et hémorragique • Terrain: athéromateux • anesthésie : préserver la stabilité hémodynamique et prévenir l’ischémie myocardique Evaluation pré-anesthésique et préparation • Rechercher d’autres localisations d’athérome qui pourraient avoir une incidence sur le déroulement d’anesthésie ou de réa post-op . • D’autres atteintes d’organe provoquée par le tabac • Evaluer, corriger ou optimiser. Insuffisance coronaire • 1ère cause de mortalité opératoire • Hertzer NR Arch Surg1979 ;114 :1336-44 : 60% de coronarien dont beaucoup étaient asymptomatiques • Kioka Y circ J 2002 ;66 :1110-2 30% lésions sévères coronaires ACC/AHA Guidelines Circulation 1996 ;93 :1278-1317. ACC/AHA Guideline Update Aneth Analg 2002 ;94 :1052-64 • Critères cliniques • Capacité fonctionnelle • Type de chirurgie Major Unstable coronary syndromes Acute or recent myocardial infarction Unstable or severe angina • Decompensated heart failure • Significant arrhythmias High-grade atrioventricular block Symptomatic ventricular arrhythmias in the presence of underlying heart disease Supraventricular arrhythmias with uncontrolled ventricular rate • Severe valvular disease • Intermediate • Mild angina pectoris (Canadian class I or II) • Previous myocardial infarction by history or pathological Q waves • Compensated or prior heart failure • Diabetes mellitus (particularly insulin-dependent) • Renal insufficiency Minor • Advanced age • Abnormal ECG (left ventricular hypertrophy, left bundlebranch block, ST-T abnormalities) • Rhythm other than sinus (e.g., atrial fibrillation) • Low functional capacity (e.g., inability to climb one flight of stairs with a bag of groceries) • History of stroke • Uncontrolled systemic hypertension Capacité fonctionnelle • • • • • • • • • • 1 MET Can you take care of yourself? Eat, dress, or use the toilet? Walk indoors around the house? Walk a block or two on level ground at 2 to 3 mph or 3.2 to 4.8 km per h? 4 METs Do light work around the house like dusting or washing dishes? Climb a flight of stairs or walk up a hill? Walk on level ground at 4 mph or 6.4 km per h? Run a short distance? Do heavy work around the house like scrubbing floors or lifting or moving heavy furniture? Participate in moderate recreational activities like golf, bowling, dancing, doubles tennis, or throwing a baseball or football? Greater than 10 METs Participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, football, basketball, or skiing? Chirurgies non-cardiaques et risque cardiaque • High (Reported cardiac risk often greater than 5%) • Emergent major operations, particularly in the elderly • Aortic and other major vascular surgery • Peripheral vascular surgery • Anticipated prolonged surgical procedures associated with large fluid shifts and/or blood loss • Intermediate (Reported cardiac risk generally less than 5%) • Carotid endarterectomy • Head and neck surgery • Intraperitoneal and intrathoracic surgery • Orthopedic surgery • Prostate surgery • Low (Reported cardiac risk generally less than 1% • Endoscopic procedures • Superficial procedure • Cataract surgery • Breast surgery Figure 1. Stepwise approach to preoperative cardiac assessment Eagle, K. A. et al. Anesth Analg 2002;94:1052-1064 Copyright restrictions apply. Insuffisance cardiaque • baisse de FEVG : facteur de pronostic défavorable HTA • équilibrer et évaluer ses retentissements (cœur, rein, cerveau) • Isolée et équilibrée: n’est pas un facteur de pronostic défavorable BPCO (Tabac) • augmente la morbidité post-opératoire • le tabac multiplie par 4 le risque de complications respiratoires post-opératoire • Evaluer et préparer Perturbations hémodynamiques • • • • hémorragie syndrome de traction mésentérique clampage aortique déclampage aortique Choix de technique d’anesthésie • Objectifs: assurer une bonne stabilité HDN et prévenir l’ischémie myocardique • AG: adapté au terrain et à la chirurgie (cf anesthésie du coronarien) avec ou sans protection myocerdique pharmacologique (b bloquants, a2 agonistes) • AG + APD Monitorage • conventionnel et obligatoire • ischémie myocardique • volémie Monitorage de l’ischémie myocardique • Mécanisme • La majorité des accidents ischémiques surviennent en l’absence de modification HDN • Post-op > pér-op • facteur prédictif de complication cardiaque post-op • électrique, échographique, HDN, biologique Electrique ML London Anesthesiology 1988 ;69 :232-241 • CM5 (équivalent bipolaire V5) pour cardioscope, interprétation délicate • Analyse automatique ST: transformation analogique-digital, échantillonage, fixer points de repère. Electrique (2) • Ischémie myocardique = sous-décalage anormal du segment ST, horizontal descendant ou ascendant. – sous-décalage horizontal ou descendant > ou = 1 mm, – sous-décalage ascendant >ou = 1,5 mm, – sus-décalage (ischémie transmurale) > ou = 1,5 mm, pendant 1 mn. Electrique (3) • L’amplitude des modifications serait proportionnelle à la masse de myocarde ischémique. • Sensibilité : V5 = 75%, D2+V5 = 80%, D2+V5+V4 = 96%. • Spécificité : digitaliques, HVG, BBG, hypoK+, déplacement cœur, .... Hémodynamique • augmentation PAP, Pcap dues à l’altération de la compliance du VG: témoin précoce d’ischémie. ETO • troubles cinétique segmentaire, • précèdent les modifications électriques, • sensible +++. Volémie • • • • • • • Simple surveillance des pertes sanguines Clinique Les variations cycliques de la PA avec VPPI PVC Kt artériel pulmonaire Débit cardiaque ETO Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996 ;84 :986-1006 Les variations cycliques de la PA avec la VVPI Perel A Anesthesiology 1987;67:498-502 • • • • Élévation des pressions intra-thoraciques Modification Qc – modification PAS Se majore lors de l’hypovolémie Ne différencie pas hypovolémie absolue et relative • Non spécifique: élévation des pressions intrathoraciques Anesthésie et Endoprothèse aortique • Diminuer la mortalité (3 à 6%) et la morbidité (38%) en diminuant « l’agression » • Pas de laparotomie • Critères anatomiques : collet AAA > 1,5 cm A. rénales et > 1 cm bifurcation Ao, une fémorale libre de sténose diamètre > 7,7 mm. • Problème d’embolisation distale fréquente, utilisation de PDC iodé, mauvais positionnement ou migration, rupture et conversion (2,9%). Endoprothèse Aortique (2) • Recommandations ANAES mars 1999 • Recommandation AFSSAPS décembre 2003 Tiesenhausen K. et col : Acta Chir Belg 2000 ;100 :213 • 67 patients, 51 à 81 ans, sous AG, 28,4% complications post-op, • 13,4% conversion, 1,4% mortalité à 30 jours, • 19 réinterventions chez 13 patients durant 15 mois de suivi
