Echocardiographie en réanimation néonatale
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Utilisation de l échocardiographie en réanimation néonatale • Echographie morphologique: – Ponctuelle – Pratiquée par un expert – Diagnostic précis et complet de cardiopathie malformative • Echographie « fonctionnelle » – Répétée – Pratiquée souvent par un néonatologue – Évaluation hémodynamique au cours de pathologies fonctionnelles de l adaptation Indications de l échographie fonctionnelle en néonatologie • Evaluation d un canal artériel persistant chez le prématuré • Hypoxie réfractaire • Hypotension systémique • Vérification position KT, recherche épanchement péricardique Canal artériel persistant du prématuré • Problème très fréquent • Facteurs de risque: – Grande prématurité – Absence de corticothérapie anténatale – Pathologie respiratoire (MMH) – Sepsis • Traitements: inhibiteurs COX ou chirurgie • Controverses thérapeutiques +++ Conséquences d'un canal artériel – Court terme (72 premières heures) • Hypotension,hémorragie intraventriculaire • Hémorragie pulmonaire – Moyen terme • Entérocolite ulcéro-nécrosante • Insuffisance rénale • Réggravation de la maladie des membranes hyalines – Long terme • Dysplasie broncho-pulmonaire • Insuffisance cardiaque Stratégies thérapeutiques • Prophylactique: traitement systématique avant H24 • Curatif présymptomatique (J1-J3) • Curatif précoce d un CA hémodynamiquement significatif (J4-J5) sur des critères échographiques • Curatif tardif (>J8) sur des critères cliniques Traitement présymptomatique Facteurs écho prédictifs précoces de CA significatif – 116 Nnés évalués dans les 30 premières heures – Age gestationnel moyen: 27.4 semaines – Quatre marqueurs potentiels étudiés: • • • • Rapport OG/AO Débit ventriculaire gauche Diamètre minimal du CA (Doppler couleur) Direction du flux diastolique dans l'AO post ductale → Diamètre du CA > 1.5 mm: marqueur le plus sensible, d'une spécificité acceptable Kluckow M, J Pediatr 1995; 127:774-9 Critères écho de canal hémodynamiquement significatif • Caractéristiques du CA: – Diamètre > 3 mm – flux transductal: vélocité < 2m/s, aspect pulsatile • Critères d hyperdébit pulmonaire: – Rapport OG/AO> 1.6 – Vélocité moyenne APG > 50 cm/s – Vélocité diastolique APG > 30 cm/s • Critères d hypoperfusion systémique: – Flux rétrograde diastolique aorte sous-ductale, vaisseaux cérébraux HSDA Normal Reverse flow diastolique Normal Doppler vaisseaux cérébraux Flux diastolique nul Normal Ce qui est sûr en 2010 • Efficacité du traitement médical: 60-70% • INDO et IBU: efficacité identique • Stratégie prophylactique non recommandée • Traitement médical ciblé sur critères écho • Indications du traitement chirurgical: à discuter en fonction tolérance clinique Hypoxie réfractaire • Shunt intra-pulmonaire • Shunt extra-pulmonaire par foramen ovale et/ou CA – Eliminer RVPAT bloqué +++ – HTAP néonatale (PPHN) – Dysfonction VG (éliminer obstacle gauche) Radiographie pulmonaire! ! Pathologie parenchymateuse, vascularisation pulmonaire, silhouette cardiaque ?! ! ! Mesure sus et sous ductale de l oxygénation! ! ! PTcO2 ou SaO2 : shunt ductal droite-gauche! Echocardiographie ++++! ! !! Visualisation du shunt extrapulmonaire! Eliminer une cardiopathie (RVPA)+++! !! Exploration échographique d une hypoxémie réfractaire. Nature du shunt! " Hémodynamique pulmonaire" " Guider et évaluer la thérapeutique CANAL ARTERIEL Shunt G-D" Shunt D-G" C Ap B AO c a A D D E CANAL ARTERIEL Foramen Ovale! OG! OG OD! OD A B Exploration échographique d une hypoxémie réfractaire. Nature du shunt" " Hémodynamique pulmonaire" " Guider et évaluer la thérapeutique Hémodynamique pulmonaire" Les pressions artérielles pulmonaires" * Faible intérêt en cas de CA largement ouvert" Le débit pulmonaire +++" Evaluation des " Pressions artérielles pulmonaires" Delta P = 4 x Vmax2! Fuite tricuspide pression systolique! ! ! ! Vélocité trans ductale! pression systolique ! et pression diastolique! Retentissement " de l hypoxémie réfractaire" Les pressions artérielles pulmonaires" Faible intérêt en cas de CA largement ouvert" Le débit sanguin pulmonaire +++" RV! Evaluation du " débit pulmonaire" FO " Mesure du flux dans aorte ascendante" DA Skinner JR et al, Arch Dis Child 1999; 80: F81-7" " " " Mesure du flux dans branche AP" Walther FJ et al, Pediatrics 1992; 90: 899-904 " Rozé et al, Lancet 1994;344: 303-5" Gournay Vet al. Acta Paediatr 1998; 87:419-23 APT Aorte CA APG APD m/sec 0.00 0.00 0.20 0.50 0.40 0.60 1.00 15 min 5 min 0.00 0.00 0.50 0.50 1.00 1.00 2 hours 6 hours Normes de vélocité moyenne dans l artère pulmonaire gauche! • Vélocité moyenne dans l'APG < 0.20 m/sec" & vélocité normale dans l'aorte descendante " " => HYPOPERFUSION PULMONAIRE! " " • Aspect en W du flux dans l'APG => RESISTANCES VASCULAIRES PULMONAIRES ELEVEES Anormal au delà de 24 Heures Hernie diaphragmatique! 0 0 40 40 cm/sec 80 80 APG 0 0 40 40 80 80 0 0 50 50 1.00 1.00 1.50 1.50 Survie H3 H48 H72 Décès Exploration échographique d une hypoxémie réfractaire. Nature du shunt" " Hémodynamique pulmonaire" " Guider et évaluer la thérapeutique hypoxie refractaire avec shunt extrapulmonaire hypoxie refractaire sans shunt extrapulmonaire 40 VAPG cm/sec 30 20 10 0 Index d'oxygénation (PM x FiO2 / PaO2) 60 40 20 0 AVANT NO 1 H après NO 6 H après NO Rozé et al, Lancet 1994;344: 303-5 NO APG H2 CA H10 flolan H34 H82 HERNIE DIAPHRAGMATIQUE HTAP néonatale et TGV • Roofhooft et al, Ann Thorac Surg 2007 – 14/112 patients avec TGV – Incidence plus élevée si septum intact (OR=3) – Mortalité pré-opératoire 4/14 • Mécanisme: rôle de l hyperoxie artérielle pulmonaire, susceptibilité génétique? • Réversible après correction chirurgicale • Thérapeutique: iNO, ECMO, switch en urgence sur non-répondeurs? Bas débit systémique néonatal • Incidence élevée chez le prématuré • Précoce (dans les 12 premières heures) • Facteurs de risque: – Absence de corticothérapie anténatale – Ventilation mécanique à haute pression – Large canal artériel – Immaturité myocardique Conséquences du bas débit systémique • Diminution du transport en O2 ⇒ hypoxie tissulaire – Bas débit cérébral ⇒ hémorragie intraventriculaire – Oligurie et hyperkaliémie Evaluation du débit systémique • Pression artérielle • Temps de recoloration • Echographie +++ Pression artérielle moyenne • Définition des normes • > 30 mm Hg • > à l âge gestationnel • MAIS… P=QxR Echographie • Elimination d une cardiopathie obstructive du cœur gauche +++ • Mesure de débits d éjection des ventricules – Cœur en série : • débit VG = débit VD = 150 à 300 ml/kg/min – Circulation transitionnelle ≠ cœur en série Débit veine cave supérieure • Indice de débit systémique • Débit cérébral majoritaire (80%) • Débit VCS (ml/kg/min) = ITV x π x (diamètre VCS2/4) x fréquence cardiaque / poids Recommandations usage échographie fonctionnelle • Formation appropriée des néonatologues – Pratique et théorique – Validée – Procédure d accréditation nationale • Outil complétant mais ne remplaçant pas la clinique • Collaboration étroite avec cardiopédiatres • Définition claire des indications pouvant être évaluée par néonatologues Etat des lieux en France en 2010 • Tous les centres de niveau 3: – sont équipés d un appareil dédié récent – Peuvent obtenir une écho 24h/24 – Autonomie sur CA, HTAP, bas débit • Bon niveau de collaboration avec cardiopédiatres la plupart du temps • Formation: sur le tas et théorique personnelle ⇒ probablement perfectible
