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Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires dite Loi HPST Note de présentation du Titre I Valériane Dujardin, Juriste Note rédigée avec la collaboration de : Marine LE GUEN, Responsable des Affaires Juridiques, EPS de VILLE-EVRARD Céline SAVRY, Juriste, EPS Paul Guiraud de VILLEJUIF Date de diffusion du document : 27 août 2009 E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 1 sur 24 Chapitre I – Missions des établissements de santé (articles 1 à 7) 1. Le nouvel énoncé des missions de service public Premier constat : le terme "hospitalier" - adjoint à la dénomination "service public"- a été supprimé. o 1.1. Quelles sont les missions de service public ? Les missions de service public se voient élargies : 14 items apparaissent au sein de l'article L.6112-1 alors que l'ancien énoncé des missions de service public - hospitalier - n'en présentait que 7 (les nouvelles missions ajoutées par la loi sont en gras). 1° La permanence des soins ; 2° La prise en charge des soins palliatifs ; 3° L'enseignement universitaire et post-universitaire ; 4° La recherche ; 5° Le développement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers ; 6° La formation initiale et le développement professionnel continu des sages-femmes et du personnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence ; 7° Les actions d'éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ; 8° L'aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services concernés ; 9° La lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l'insertion et de la lutte contre l'exclusion et la discrimination ; 10° Les actions de santé publique ; 11° La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement ; 12° Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier, dans des conditions définies par décret ; 13° Les soins dispensés aux personnes retenues en application de l'article L. 5511 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile ; 14° Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médicojudiciaires de sûreté. On notera de prime abord la prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement qui a été érigée en mission de service public. La permanence des soins, qui se doit par la même d'être garantie à tout patient accueilli, devient ainsi une mission de service public. L'accent est ainsi mis, au décours des articles, sur l'accessibilité aux soins, la coordination des soins. L'un des objectifs premiers de la réforme hospitalière, rappelons-le, était l'accessibilité de tous à des soins de qualité. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 2 sur 24 Le nouvel article L.6112-3 du CSP présente les obligations incombant notamment aux établissements de santé. Cet article dispose : " L'établissement de santé, ou toute personne chargée d'une ou plusieurs des missions de service public définies à l'article L. 6112-1, garantit à tout patient accueilli dans le cadre de ces missions : 1° L'égal accès à des soins de qualité ; 2° La permanence de l'accueil et de la prise en charge, ou l'orientation vers un autre établissement ou une autre institution, dans le cadre défini par l'agence régionale de santé ; 3° La prise en charge aux tarifs fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale. Les garanties mentionnées aux 1° et 3° du présent article sont applicables à l'ensemble des prestations délivrées au patient dès lors qu'il est admis au titre de l'urgence ou qu'il est accueilli et pris en charge dans le cadre de l'une des missions mentionnées au premier alinéa, y compris en cas de réhospitalisation dans l'établissement ou pour les soins, en hospitalisation ou non, consécutifs à cette prise en charge. Les obligations qui incombent, en application du présent article, à un établissement de santé ou à l'une des structures mentionnées à l'article L. 6112-2 s'imposent également à chacun des praticiens qui y exercent et qui interviennent dans l'accomplissement d'une ou plusieurs des missions de service public" E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 3 sur 24 1.2. Qui peut assurer ces missions de service public? Au titre des articles L.6112-1 et L.6112-2 du CSP, peuvent assurer lesdites missions : Les établissements de santé Les centres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé Les Groupements de Coopération Sanitaires Les autres personnes titulaires d'une autorisation d'équipement matériel lourd L'Institution nationale des invalides (dans le cadre de ses missions définies par la loi) Le service de santé des armées Les praticiens exerçant dans les établissements ou structures mentionnés ci-dessus. Ces missions de service public peuvent désormais être exercées par TOUS les acteurs de santé, quelque soit leur statut. On note ainsi que des GCS peuvent être chargés de mission de service public. De même, des accords, qui seront soumis à l'approbation du Directeur de l'Agence Régionale de Santé, peuvent être conclus entre plusieurs acteurs de santé en vue de la réalisation des missions de service public. L'article L.6161-8 du CSP dispose à ce titre : " Les établissements de santé privés d'intérêt collectif peuvent conclure, pour un ou plusieurs objectifs déterminés, soit avec un établissement public de santé, soit avec une communauté hospitalière de territoire, des accords en vue de leur association à la réalisation des missions de service public. Ces accords sont conclus sur la base du projet régional de santé défini à l'article L.1434-1, notamment du schéma régional d'organisation des soins défini aux articles L.143-7, et L.1434-9 ou du schéma interrégional défini à l'article L.1434-10. Ils sont approuvés par le directeur général de l'agence régionale de santé". En outre, l'ensemble de ces acteurs peuvent se voir attribuer par le Directeur de l'ARS ces missions : "lorsqu'une mission de service public n'est pas assurée sur un territoire de santé, le directeur général de l'agence régionale de santé, sans préjudice des compétences réservées par la loi à d'autres autorités administratives, désigne la ou les personnes qui en sont chargées" - Article L.6112-2, 2ème alinéa Les acteurs de santé citées ci dessus peuvent ainsi exercées et / ou se voir attribuer des missions de service public. Le schéma régional d'organisation des soins précisera, en fonction des besoins de la population, les missions de service public réparties entre les acteurs de santé. Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens viendra quant à lui préciser les obligations auxquelles est assujettie toute personne assurant ou contribuant à assurer une ou plusieurs des missions de service public, et le cas échéant les modalités de calcul de la compensation financière de ses obligations - Article L.61112-2, 3ème alinéa. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 4 sur 24 L'article L.6114-2 dispose à ce titre, en son quatrième alinéa : "Les contrats fixent, le cas échéant par avenant, les éléments relatifs aux missions de service public prévus au dernier alinéa de l'article L. 6112-2 ainsi que ceux relatifs à des missions de soins ou de santé publique spécifiques qui sont assignées à l'établissement de santé ou au titulaire de l'autorisation par l'agence régionale de santé. Ils fixent également les objectifs quantifiés des activités de soins et équipements matériels lourds pour lesquels une autorisation a été délivrée et en définissent les conditions de mise en œuvre." Les points essentiels à retenir : - Le terme "hospitalier" a été supprimé laissant place à la notion plus étendue de "missions de service public" ; L'énoncé des missions de service public, plus précis et détaillé, renvoie à 14 items au lieu des 7 précédemment définis ; La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement a été érigée en mission de service public ; Les acteurs de santé - non exclusif du secteur public - peuvent ainsi exercer et / ou se voir attribuer des missions de service public. 2. La publicité auprès du public des indicateurs de qualité et de sécurité des soins Dans le droit fil de l'esprit de la loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, la loi HPST ne manque pas d'ajouter sa pierre à l'édifice "Qualité", "Sécurité" dans le cadre de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, conditions d'accueil et de prise en charge. "Les établissements de santé élaborent et mettent en œuvre une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables liés à leurs activités" précise l'article L.6111-2, en son premier alinéa. Apparaît la notion d'indicateurs de suivi qui seront assortis à un programme d'actions proposée par la C.M.E au Président du Directoire. "Dans chaque établissement public de santé, la commission médicale d'établissement contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; elle propose au président du directoire un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge" dispose l'article L.6144-1 en son premier alinéa. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 5 sur 24 Il est ainsi prévu que l'établissement de santé mette à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins (dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé) - Article L.6144-1, alinéa 3. Le non respect de cette publication peut entraîner des conséquences financières eu égard la possibilité donnée au Directeur Général de l'ARS de moduler les dotations de financement Article L.6144-1, alinéa 4. Un décret est également attendu pour les modalités d'application de ces nouvelles dispositions légales. Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, qu'une ARS pourra conclure entre un établissement de santé OU désormais le titulaire d'une autorisation - prévue à l'article L.6122-1 - définiront " des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins" et comporteront "es engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification prévue à l'article L. 6113-3." Il est à noter la précision relevée à l'article L.6111-1 au titre de la qualité, et de l'impulsion de la réflexion éthique. Cet article dispose que les établissements de santé "mènent, en leur sein, une réflexion sur l'éthique liée à l'accueil et la prise en charge médicale" - Article L.6111-2, alinéa 5 Les points essentiels à retenir : - - Les établissements de santé mettent à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins ; En cas de non respect, le Directeur Général de l'ARS peut moduler les dotations de financement ; La loi rappelle que les établissements de santé mènent, en leur sein, une réflexion sur l'éthique liée à l'accueil et la prise en charge médicale. 3. La qualification nouvelle d' "établissement de santé privé d'intérêt collectif" Les établissements de santé privés qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier - à la date de la publication de la loi HPST - prennent la qualification d'établissement de santé privé d'intérêt collectif. Les PSPH deviennent ainsi des "Espic". En outre, au titre de l'article L.6161-5, sont qualifiés d'Espic "les centres de lutte contre le cancer". Les obligations prévues par la loi HPST au titre des garanties, et prévues aux 1°) - L'égal accès à des soins de qualité - et 2°) - La permanence de l'accueil et de la prise en charge, ou l'orientation vers un autre établissement ou une autre institution, dans le cadre défini par l'agence régionale de santé de l'article L.6112-3 - sont applicables aux Espic. Enfin, s'agissant plus spécifiquement des Espic, on rappellera la possibilité prévue par la loi, et pour eux-mêmes de conclure, pour un ou plusieurs objectifs déterminés, soit avec un établissement public de santé, soit avec une communauté hospitalière de territoire, des accords en vue de leur association à la réalisation des missions de service public - Article L.6161-8, alinéa premier. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 6 sur 24 Les points essentiels à retenir : - Les PSPH deviennent des Espic ; Les Espic peuvent assurer des missions de service public. 4. L'appellation nouvelle "d'établissement d'hospitalisation à domicile" Désormais, "seuls les établissements de santé exerçant une activité de soins à domicile et répondant aux conditions prévues par l'article L. 6122-1 (la délivrance d'une autorisation) peuvent faire usage, dans leur intitulé, leurs statuts, contrats, documents ou publicité, de l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile". - Article L.6125-2. Les autres structures, entreprises et groupements constitués avant la date de publication de la loi qui utilisent dans leur dénomination ou pour leur usage les termes d'hospitalisation à domicile doivent se conformer aux dispositions d'autorisation mentionnées au premier alinéa dans le délai d'un an à compter de la parution de la loi, soit avant le 21 juillet 2010. 5. La modification de la mission des centres de santé Désormais, les centres de santé, structures sanitaires de proximité, se voient confier la dispensation de soins de premier recours. Outre les missions antérieurement introduites par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 d' "activités de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d'éducation pour la santé, d'éducation thérapeutique des patients et des actions sociales", les centres de santé peuvent à présent pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse (dans le cadre d'une convention conclue selon les modalités prévues à l'article L.2212-2 et dans les conditions prévues aux articles L. 2212-1 à L. 2212-10 du CSP) - Article L.6323-1, alinéa 1er. Ces structures sanitaires de proximité devront élaborer un projet de santé, incluant des dispositions tendant à favoriser l'accessibilité sociale, la coordination des soins et le développement d'actions de santé publique. - Article L.6323-1, alinéa 5. L'obligation nouvelle d'élaboration d'un projet de santé dénote la volonté affichée de coordination des soins, "la régulation territoriale de l'offre de soins - pour reprendre les propos de Claude EVIN - selon une approche décloisonnée de l'offre de soins et du secteur médico-social permettant de renforcer la logique de filières autour du parcours patient". Ce projet sera conforme aux orientations des schémas régionaux de prévention, d'organisation des soins et d'organisation médico sociale - Article L. 1434-2. Au même titre que les maisons de santé, les pôles de santé, les réseaux de santé ces structures devront être signataire d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'ARS. Ledit contrat permettra de déterminer la dotation financière dans le cadre de l'exercice de missions de service public. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 7 sur 24 L'article L.6114-2 dispose à ce titre : "Les contrats mentionnés à l'article L. 6114-1 déterminent les orientations stratégiques des établissements de santé ou des titulaires de l'autorisation prévue à l'article L. 6122-1 et des groupements de coopération sanitaire sur la base du projet régional de santé défini à l'article L. 1434-1, notamment du schéma régional d'organisation des soins défini aux articles L. 1434-7 et L. 1434-9 ou du schéma interrégional défini à l'article L. 1434-10". Sont reconnus par la loi les « pôles de santé » qui, à la différence des maisons de santé « assurent des activités de soins de premier recours (…), le cas échéant de second recours (…), et peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire (…) » - Article L.6323-4, 1er alinéa L'article unique traitant des pôles de santé, et crée par la loi HPST - article L.6323-4 - précise également que les pôles de santé "sont constitués entre des professionnels de santé et, le cas échéant, des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médicosociale." Le point essentiel à retenir : - Les centres de santé deviennent des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours, qui pourront assurer, en fonction des besoins de la population, des missions de service public ; Les centres de santé devront élaborer un projet de santé. 6. L'instauration d'une clause de non concurrence pour les praticiens hospitaliers démissionnaires Le nouvel article L.6152-5-1 inséré au Chapitre II (du Titre V) traitant des praticiens hospitaliers dispose : "Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il peut être interdit aux praticiens hospitaliers ayant exercé plus de cinq ans à titre permanent dans le même établissement d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public dont ils sont démissionnaires" Les modalités d'application du présent article sont fixées par voie réglementaire. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 8 sur 24 Chapitre II – Statuts et gouvernance des établissements publics de santé (Articles 8 à 21) Le chapitre 2 de la présente loi, réorganise les instances de l’hôpital, en supprimant certaines et en créant de nouvelles à la place. Ainsi l’article L. 6141-1 du Code de la Santé publique, réécrit par l’article 8 de la Loi précise que « les établissements publics de santé sont dotés d’un conseil de surveillance et dirigés par un directeur assisté d’un directoire». 1 Le conseil de surveillance Le conseil d’administration laisse place au Conseil de surveillance. 1.1_ Composition du Conseil de Surveillance Membres votants Tout comme l’ancien Conseil d’Administration, le Conseil de Surveillance est composé de trois collège : élus locaux / représentants du personnel / personnalités qualifiées. Néanmoins, le nombre de représentant par collège doit être identique, et ne doit pas compter plus de cinq membres. Ainsi, là où le Conseil d’administration avait un effectif maximum de 18 membres dans les hôpitaux locaux, 22 dans les centres hospitaliers et les centres hospitaliers régionaux et 31 dans les centres hospitaliers universitaires, le Conseil de surveillance aura lui un effectif maximum de 15 membres, quelque soit la nature de l’établissement. Le nouvel article L. 6143-5 du CSP, indique donc que le conseil de surveillance est composé de : - « 1° Au plus cinq représentants des collectivités territoriales ou de leurs - - groupements, désignés en leur sein par les organes délibérants des collectivités territoriales ou de leurs groupements, parmi lesquels figurent le maire de la commune siège de l’établissement principal ou son représentant et le président du conseil général ou son représentant ; » « 2° Au plus cinq représentants du personnel médical et non médical de l’établissement public » : un doit être désigné par la CSIRMT, les autres le sont à parité respectivement par la CME et par les organisations syndicales les plus représentatives lors des élections au CTE. « 3° Au plus cinq personnalités qualifiées » : deux désignées par le directeur général de l’ARS, trois désignées par le préfet dont au moins deux représentants des usagers." Le président du conseil est élu parmi les membres du collège des élus et des personnalités qualifiées. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 9 sur 24 Membres avec voix consultative Le conseil de surveillance se compose également de membres participant aux séances avec voix consultatives, eux aussi énumérés à l’article L.6143-5 du CSP : - le vice-président du Directoire (Président de la CME) le directeur général de l’agence régionale de santé, ce dernier peut se faire communiquer toutes pièces ou documents ou archives et demander l’inscription à l’ordre du jour de toutes questions. le représentant de la structure chargée de la réflexion d’éthique au sein de l’EPS le directeur de la caisse d’assurance maladie désigné par le directeur de l’ARS le directeur de l’unité de formation et de recherche dans les CHU un représentant des familles dans les établissements délivrant des soins de longue durée ou gérant un établissement d’hébergement pour personnes âgées. Incompatibilités Les incompatibilités affectant les membres du conseil de surveillance sont précisées à l’article L. 6143-6 du CSP. Elles sont quasiment identiques à celles qui étaient appliquées au conseil d’administration (article L. 6143-6 ancien). Cependant une nouvelle incompatibilité apparaît puisque « Nul ne peut être membre d’un conseil de surveillance : 3° S’il est membre du directoire ; ». 1.2_ Attributions du Conseil de Surveillance Ces attributions sont énoncées à l’article L. 6143-1 du Code de la santé publique. Ainsi le conseil « se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l’établissement ». Délibérations Contrairement au conseil d’administration qui était tenu de rendre des délibérations sur 14 points énoncés à l’article L. 6143-1 du CSP ancien, le conseil de surveillance lui ne rend de délibération que sur 7 points : - « - 1° Le projet d’établissement ; - 2° La convention constitutive des CHU et les conventions passées en application de - l’article L. 6142-5 [(conventions CHR/ Université)] ; 3° Le compte financier et l’affectation des résultats ; 4° Toute mesure relative à la participation de l’établissement à une communauté hospitalière de territoire dès lors qu’un CHU est partie prenante ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs EPS ; 5° Le rapport annuel sur l’activité de l’établissement présenté par le directeur ; 6° Toute convention intervenant entre l’EPS et l’un des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance ; 7° Les statuts des fondations hospitalières créés par l’établissement. » Le conseil de surveillance doit également, au cas où les comptes de l’établissement sont soumis à certification, nommer le commissaire au compte. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 10 sur 24 Les délibérations du conseil de surveillance sont exécutoires si le directeur de l’ARS ne fait pas opposition dans les deux mois qui suivent la réunion du conseil de surveillance s’il y a assisté ou la réception de la délibération dans les autres cas. Les délibérations mentionnées au 3° ci-dessus, sont exécutoires de plein droit dès réception par le directeur de l’ARS. Avis Le conseil de surveillance est également invité à se prononcer à titre consultatif sur diverses questions. Ainsi il doit émettre un avis sur : - « - la politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la - gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ; les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-huit ans, les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat mentionnés aux articles L. 6148-2 et L. 6148-3 ; le règlement intérieur de l’établissement. » De plus, le conseil de surveillance est chargé de communiquer au directeur de l’ARS ses observations sur le rapport annuel du directeur et sur la gestion de l’établissement. Il a également la possibilité, à tout moment, d’opérer les vérifications et contrôle qu’il juge opportuns, et peut se faire communiquer les documents qu’il estime nécessaire à l’accomplissement de sa mission. Enfin, même s’il n’a plus à se prononcer sur l’état des prévisions de recettes et de dépenses, contrairement au conseil d’administration, il doit cependant entendre le directeur sur cet EPRD ainsi que le programme d’investissement. On peut donc à la lecture de ce nouvel article L. 6143-1 du CSP voir que les attributions du conseil de surveillance sont moins nombreuses que celles de l’ancien conseil d’administration. Il est également à noter que l’article L. 6143-8 précise que « sauf dispositions contraires, les modalités d’application du présent chapitre dont, en tant que de besoin, déterminées par décret. » Les points essentiels à retenir : - - Diminution du nombre de membres, qui sera de 15 maximums. Incompatibilité entre la qualité de membres du conseil de surveillance et de membres du directoire, d’où la participation uniquement à titre consultatif du président de la CME, vice président du Directoire. Le conseil de surveillance est désormais chargé de se prononcer sur la stratégie de l’établissement, de contrôler sa gestion et d’intervenir, à titre consultatif, sur diverses questions. Enoncé des attributions du conseil de surveillance nettement plus bref que celles du conseil d’administration. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 11 sur 24 2_ Le Directoire La présente loi abroge l’article L. 6143-6-1 du code de la santé publique qui prévoyait la mise en place d’un conseil exécutif dans les tous EPS autres que les hôpitaux locaux. Il est maintenant prévu la mise en place d’un directoire, dont la composition et les attributions sont réduites par rapport au conseil exécutif. 2.1_ Composition du directoire Le directoire est prévu par l’article L. 6143-7 qui précise que le directeur est le président du directoire. Sa composition est énoncée à l’article L. 6143-7-5. Ainsi le directoire est composé « de membres du personnel de l’établissement dont une majorité de membres du personnel médical, pharmaceutique, maïeutique et odontologique ». La parité entre membre de la direction et membre de la communauté médicale qui était obligatoire au sein du conseil exécutif, n’existe donc plus. Le directoire se compose de sept membres (neuf dans les CHU) : - le directeur, président - le président de la CME, vice président - le président de la CSIRMT - des membres nommés et, le cas échéant, révoqués par le directeur, après information du conseil de surveillance ; pour ceux de ces membres qui appartiennent aux professions médicales, le directeur les nomme sur présentation d’une liste de propositions établie par le président de la CME et dans les CHU, par le président de la CME conjointement avec le directeur de l’UFR ; en cas de désaccord, constaté dans des conditions fixées par voie règlementaire, le directeur peut demander une nouvelle liste ; en cas de nouveau désaccord, il nomme les membres de son choix. » La durée du mandat des membres prend fin si son titulaire quitte l’établissement ou cesse d’exercer les fonctions au titre desquelles il était membre du directoire. Cette durée sera fixée par décret. 2.2_ Attributions du directoire Le directoire voit ses compétences réduites par rapport à l’ancien conseil exécutif. En effet, elles sont énoncées à l’article L. 6143-7-4 du code de la santé publique qui prévoit que « le directoire approuve le projet médical et prépare le projet d’établissement, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement. » Le directoire est également appelé à donner son avis préalablement à l’exercice, par le directeur, de certaines de ses compétences prévues aux 1° à 15° de l’article L. 6143-7 du CSP. Le législateur a ainsi prévu que, dans ces matières, le directeur déciderait après concertation avec le directoire. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 12 sur 24 Les points essentiels à retenir : - Directeur = président du directoire et Président de la CME= vice-président du directoire Le président de la CSIRMT est obligatoirement membre 7 membres dont une majorité de membres du personnel médical, pharmaceutique, maïeutique et odontologique : disparition de l’exigence paritaire Compétences plus réduites que l’ancien conseil exécutif. 3_ Le directeur L’article 10 de la présente loi énonce le rôle et les pouvoirs du directeur de l’établissement. Ainsi l’article L. 6143-7 prévoit qu’il conduit « la politique générale de l’établissement ». 3.1_ Compétences propres Comme auparavant le directeur représente l’établissement dans tous les actes de la vie civile et agit en justice au nom de l’établissement. Le même article précise également que le directeur exerce « son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles [s’imposant] aux professions de santé ».Il est également ordonnateur des dépenses et des recettes de l’établissement, il peut transiger et déléguer sa signature (dans des conditions fixées par décret). Le directeur détient un pouvoir de nomination dans l’établissement. Ainsi il propose au CNG la nomination des directeurs adjoints et de directeurs de soins. Mais c’est également le directeur qui, sur présentation d’une liste élaborée par le président de la CME pour les pôles cliniques et médico-technique, nomme les chefs de pôles d’activité. Et s’il est en désaccord, il peut demander la présentation d’une nouvelle liste. Si suite à cela, aucun accord n’a pu être trouvé il nomme les chefs de pôle de son choix. Il propose également au CNG, sur proposition du chef de pôle, à défaut du responsable de la structure interne, et après avis du président de la CME (communiqué au CNG), la nomination et mise en recherche d’affectation des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques. Comme cela était le cas auparavant, les EPS définissent librement leur organisation interne. Néanmoins, désormais, ce n’est plus le conseil d’administration qui définit cette organisation mais le directeur qui « définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité conformément au projet médical d’établissement, après avis du président de la CME. » De la même façon comme nous l’avons vu précédemment le directeur nomme les chefs de pôles. Le directeur assiste également aux séances du conseil de surveillance, et est chargé d’exécuter ses délibérations. On peut donc noter un renforcement significatif des pouvoirs du directeur. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 13 sur 24 3.2_ Concertation avec le directoire Le directeur voit également une partie de ses compétences exercées après concertation avec le directoire, celles sont énoncées au 1° à 15° de l’article L. 6143-7 du CSP, et peuvent être regroupées en différentes catégories. Compétences stratégiques Le directeur après concertation avec le directoire : « 1° Conclut le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ; 2° Décide, conjointement avec le président de la CME, de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ; [...] 7° Arrête l’organisation interne de l’établissement et signe les contrats de pôle d’activité en application de l’article L. 6146-1 ; 8° Peut proposer au directeur de l’ARS ainsi qu’aux autres établissements et professionnels de santé, la constitution et la participation à une forme de coopération 11° Soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement [...] » Compétences financières Le directeur après concertation avec le directoire : « 4° Détermine le programme d’investissement après avis de la CME en ce qui concerne les équipements médicaux ; 5° Fixe l’EPRD, le plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs de prestations [...] ; 6° Arrête le compte financier et le soumet à l’approbation du conseil de surveillance ; [...] 15° Présente à l’ARS le plan de redressement mentionné à l’article L. 61433 ; [...] » Compétences dans le domaine des ressources humaines Le directeur après concertation avec le directoire : « 3° Arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’intéressement ; [...] 14° A défaut d’un accord sur l’organisation du travail avec les organisations syndicales représentant le personnel de l’établissement, décide de l’organisation du travail et des temps de repos ; [...] » E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 14 sur 24 Compétences « diverses » Le directeur après concertation avec le directoire : « 9° Conclut les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles et leur affectation ainsi que les baux de plus de 18 ans ; 10° Conclut les baux emphytéotiques, les contrats de partenariat et les conventions de location ; [...] 12° Conclut les délégations de service public ; 13° Arrête le règlement intérieur de l’établissement ; [...] » Il faut souligner que seront fixées par décret les conditions d’application relatives aux modalités de consultation des instances représentatives du personnel. Les décisions du directeur mentionnées ci-dessus sont exécutoires de plein droit dès réception par le directeur de l’ARS à l’exception de celles mentionnées au 1° et 5° de l’article L. 6143-1 du CSP. Le contrat pluriannuel d’objectif et de moyen est exécutoire dès sa signature par l’ensemble de s parties, tandis que l’EPRD et le plan global de financement, sont réputés approuvés si le directeur de l’ARS n’a pas fait connaître son opposition dans des délais et pour des motifs qui seront déterminés par décret. Une partie des compétences qui étaient anciennement dévolues au conseil d’administration sont maintenant transférées au directeur de l’établissement mais en concertation avec le directoire. 3.3_ Nomination du directeur Les modalités de nomination du directeur sont prévues à l’article L. 6143-7-2 du CSP. - CHU : décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l’université et de la recherche. CHR : décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé Autres établissements : arrêté du directeur du CNG sur une liste comportant au moins 3 noms proposés par le directeur de l’ARS après avis du conseil de surveillance. De plus le même article précise que dans le cadre de sa prise de fonction, le directeur doit suivre une formation adaptée à sa fonction, le contenu en sera fixé par décret. L’article 11 de la loi modifie quant à lui l’article 3 de la loi n°86-33 du 9 janvier 1986 portant disposition statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 15 sur 24 Ces modifications permettent que : - désormais, « des personnes n’ayant pas la qualité de fonctionnaire [soient] nommées sur des emplois de directeur des établissements mentionnés à l’article 2 », elles devront néanmoins suivre une formation les préparant à leurs nouvelles fonctions. - les fonctionnaires dirigeant un établissement public de santé peuvent être détachés sur un contrat de droit public, pour une mission d’une durée limitée visant à rétablir le bon fonctionnement d’un de ces établissements. Le directeur peut se voir retirer son emploi dans l’intérêt du service par l’autorité investie du pouvoir de nomination, après avis du conseil de surveillance. S’il relève de la fonction publique hospitalière, il peut être placé en situation de recherche d’affectation après avis de la CAP compétente sauf en cas de mise sous administration provisoire. Les points essentiels à retenir : - Le directeur conduit la politique général de l’établissement, son rôle est renforcé. Il agit en concertation avec le directoire. Il définit l’organisation interne de l’établissement. Le directeur nomme les de pôle sur présentation d’une liste par le président de la CME. Par dérogation à l’article 3 de la loi 86-33, des personnes n’ayant pas la qualité de fonctionnaires peuvent être nommées sur des emplois de directeur. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 16 sur 24 COMPARAISON COMPETENCES CONSEIL D’ADMINISTRATION / CONSEIL DE SURVEILLANCE / DIRECTEUR Compétences CA Projet d’établissement – Contrat Pluriannuel d’objectifs et de moyens Politique qualité CS Directeur PE CPOM Avis X X EPRD X Plan de redressement Comptes et affectation des résultats X X Organisation interne Structure prévue à L. 6146-10 X Politique sociale et intéressement Politique de coopération Acquisition... baux longue durée BEA Convention constitutive CHU X X Avis X Avis X X X Participation SEML Règlement Intérieur Avis X E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 17 sur 24 Chapitre III – Favoriser les coopérations entre établissements de santé (articles 22 à 35) Comme le titre du présent Chapitre l’indique, la loi HPST entend « favoriser les coopérations entre établissements de santé ». Pour cela, elle institue les communautés hospitalières de territoire (CHT) et modifie le droit des groupements de coopération sanitaire (GCS). La loi organise également les incitations financières à la coopération (CHT et GCS) et le rôle de l’Agence Régionale de Santé (ARS) en matière de coopération. 1. Les Communautés hospitalières de territoire L’article 22 de la loi HPST (articles L.6132-1 à L.6132-8 CSP) créé les CHT. 1.1. Quel est l’objectif d’une CHT ? Une convention de CHT peut être conclut afin de : - Mettre en commun une stratégie commune - Gérer en commun certaines fonctions et activités grâce à des transferts de compétence et à la télémédecine. 1.2 Quels en sont les membres ?1 Les établissements publics de santé (EPS) peuvent dorénavant constituer des CHT. Cependant, un EPS ne peut participer qu’à une seule CHT. Des établissements publics médico-sociaux (EPSM) peuvent également participer aux actions menées dans le cadre d’une CHT. 1.3 - - Comment créer une CHT ? La convention constitutive est préparée par les directeurs et les Présidents de CME (Commission médicale d’établissement) ;2 Après information des CTE (Comités technique d’établissement), et avis du Conseil de Surveillance (CS), elle est approuvée par les Directeurs des établissements concernés. Dès lors qu’un CHU est partie prenante à la CHT, la convention constitutive doit être approuvée par les CS ; La convention est ensuite soumise à l’approbation du Directeur général de l’ARS ; A ce stade, la CHT est créée. Enfin, elle est soumise à l’avis du représentant de l’Etat dans la région3 Les présidents de CS des EPS peuvent proposer la conclusion ‘une convention constitutive de CHT au DG de l’ARS. 1 2 3 Art. L.6132-1 CSP Art. L.6132-2 CSP Art. L.6132-3 CSP E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 18 sur 24 1.4 La convention constitutive Cette convention définit4 : - le projet médical commun de la CHT ; - les compétences et activités déléguées ou transférées entre les membres, - les modalités de mise en cohérence des CPOM (Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens), des projets d’établissements, des plans de financements et des programmes d’investissements ; - les modalités de coopérations (gestion, ressources humaines, systèmes d’information hospitaliers) ; - la composition du CS, du directoire, et des organes représentatifs du personnel de l’établissement siège de la CHT, qui comprennent chacun des représentants des membres de la CHT ; - la mise en place de comptes combinés. Le cas échéant, elle contient également : - les cessions ou échanges de biens meubles ou immeubles liés à ces transfert ou délégations ; - les modalités de fixation des frais pour les services rendus entre membres - les modalités d’articulations avec les EPSM participant aux actions menées dans le cadre de la CHT ; - la création d’instances communes de représentation et de consultation du personnel (modalités définies par voie réglementaire). 1.5 Le siège de la CHT5 La désignation de l’établissement siège de la CHT doit être approuvée par les 2/3 des CS des établissements, représentant au moins les ¾ des produits de la MCO des membres (Quid des CHS ?). En cas de désaccord, le DG de l’ARS tranche. 1.6 La commission de communauté6 Une commission de communauté est instituée. Elle est chargée de suivre l’application de la convention. Elle peut également proposer aux instances compétentes des EPS, les mesures facilitant l’application de cette convention et, d’améliorer la mise en œuvre de la stratégie commune définie par les membres. Cette commission est composée des présidents de CS, des présidents de CME et, des directeurs des établissements partenaires. 4 5 6 Art. L.6132-2 CSP Ibid. Ibid. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 19 sur 24 1.7 - Autres conséquences de la mise en place d’une CHT : La modification des autorisations lors d’un transfert, ou la cession, d’activités de soins ou d’équipements matériels lourds, par le DG de l’ARS (procédure simplifiée ixée par voie réglementaire)7 ; Les cessions de biens meubles et immeubles du domaine public, et les échanges de biens ne donnent pas lieu à perception de taxes, indemnités, etc. Ces transferts de propriétés sont authentifiés par le DG de l’ARS8 ; La mise à disposition de biens à titre gratuit. Les obligations du propriétaire incombent alors au bénéficiaire9. 1.8 La dissolution de la CHT10 La convention peut être résiliée : - soit par décision concordantes des CS - soit sur demande motivée de CS de la majorité des établissements - sur décision du DG de l’ARS, après avis du représentant de l’Etat, en cas de non application des la convention. Les modalités d’application du présent chapitre seront déterminées par décret en Conseil d’Etat. Les points essentiels à retenir : - la création d’une CHT est une démarche volontaire pour une stratégie commune la CHT permet la mise en cohérence des projets d’établissements, des projets médicaux, des CPOM et des programmes de financement et d’investissement ; la CHT n’a pas de personnalité juridique ; un siège est établi avec des instances adaptées ; une commission de communauté est instaurée ; des transferts de toute nature sont possibles ; 7 Art. L.6132-4 CSP Art. L.6132-5 CSP 9 Art. L.6132-6 CSP 10 Art. L.6132-7 CSP 8 E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 20 sur 24 2 Les groupements de coopération sanitaire (GCS) L’article 23 de la loi HPST modifie les dispositions du Code la Santé Publique relatives aux GCS. Trois articles, L.6133-7 à L.6133-9, ont été ajoutés à l’ancienne rédaction de ce chapitre du CSP. Les GCS sont donc maintenant définis aux articles L.6133-1 à L.6133-9. La rédaction se veut plus claire. Deux types de GCS peuvent y être distingués : - Le GCS de moyens (= mise en commun de moyen) - Le GCS de « soins » (= autorisé à exercer, en son nom une ou plusieurs activités de soins, qualifié dans ce cas d’établissement de santé). 2.2 Le GCS de moyen 2.2.1 Le champ d’activité du GCS Le champ d’activité du GCS de « moyens » est étendu. Un GCS peut maintenant être constitué pour l’organisation ou la gestion d’activités administratives, logistiques, techniques, médico-technique, de recherche et d’enseignement11. En outre le GCS continue d’être constituer afin de permettre : - des interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux exerçant dans les établissements membres ; - la réalisation ou la gestion pour le compte de ses membres, d’équipements d’intérêt commun (dans ce cas, le GCS peut être titulaire d’une autorisation d’activité, sinon il gère l’autorisation donnée à l’un de ses membres) ; 2.2.2 Les membres du GCS L’article L.6133-2 du CSP détaille les membres possibles d’un GCS : - Les établissements de santé publics ou privés - Les établissements médico-sociaux - Des centres de santé et des pôles de santé - Les professionnels médicaux libéraux - Les organisations ou professionnels de santé (avec accord de l’ARS uniquement) Cependant, la condition indispensable à la création d’un GCS est, qu’au moins, l’un des membres soit un établissement de santé. 2.2.3 Le statut du GCS Le GCS est doté d’une personnalité morale, ce peut être une personne morale de droit public ou de droit privé. Il est de fait, doté d’une personnalité morale de droit public s’il est exclusivement constitué d’organismes ou d’établissements publics. L’inverse est vrai s’il n’est constitué que de personnes ou établissements privés. 11 Art. L.6133-1 CSP E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 21 sur 24 2.2.4 La convention constitutive12 La convention constitutive définit l’objet du GCS. Elle précise également : - les modalités d’organisation et de fonctionnement ; - la répartition des droits statutaires des membres, fixés soit à proportion de leurs apports (en capital – mais aucune obligation de constituer un capital) soit à proportion de leurs participations aux charges de fonctionnement ; - Les règles selon lesquelles les membres sont tenus des dettes du GCS. 2.2.5 Le fonctionnement du GCS L’Assemblée Générale (AG) est habilitée à prendre toute les décisions intéressant le GCS. L’administrateur élu au sein de l’AG et, est chargé de la préparation et de la mise en œuvre de ses décisions. L’administrateur représente le GCS dans tous les actes de la vie civile et en justice. Lorsque le GCS est une personne morale de droit publique, il est soumis aux règles de comptabilité publique et est doté d’un agent comptable. Lorsque le GCS est une personne morale de droit privé, les comptes, régis selon les règles de droit privé, sont certifiés par un commissaire aux comptes. 2.3 Le GCS de « soins » Lorsqu’il est titulaire d’une ou plusieurs autorisations d’activités de soins, le GCS est un établissement de santé avec les droits et obligations y afférents13. Lorsque le GCS est établissement public de santé, les règles de fonctionnement et de gouvernance s’appliquent. Cependant, les fonctions de Directeur et d’administrateur sont cumulées et, le Conseil de Surveillance est composée de façon spécifique. Le GCS / établissement de santé est financé sur le fondement des règles applicables aux établissements de santé. 2.4 - - Autres nouveautés concernant les GCS Lorsque des établissements de santé ont constitué un GCS pour mettre en œuvre tout ou partie de leurs missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, la dotation de financement peut être versée directement au GCS14 ; Le conseil de surveillance ne délibère par sur l’adhésion ou le retrait à un GCS. Cela relève du pouvoir du Directeur, après concertation avec le Directoire (Art. 10 de la Loi HPST). Des décrets d’application en Conseil d’Etat doivent venir préciser les modalités d’application de ce chapitre. 12 13 14 Art. L.6133-4 CSP Art. L.6133-7 CSP Dernier alinéa Art. L.162-22-13 Code de la sécurité sociale E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 22 sur 24 Les points essentiels à retenir : - Le champ d’activité du GCS est étendu Le GCS peut dorénavant être un établissement de santé Enfin, dans un délai de 3 ans à compter de l’entrée en vigueur de la loi les SIH devront être transformés soit CHT, soit en GCS ou en GIE (Groupement d’intérêt économique). 3 Incitations financières et Coordination de la Coopération 3.2 Incitations financières L’article 22 de la loi HPST précise : - Jusqu’au 31/12/2012, une partie des crédits d’aide à la contractualisation est prioritairement affectée à l’appui aux établissements s’engageant dans la coopération notamment par CHT ou GCS ; - L’ARS s’assure que les établissements participant à un projet de CHT ou de GCS bénéficient d’un financement majoré de 15%. 3.3 Coordination de la coopération L’article 23 insère également un chapitre intitulé « Coordination de l’évolution du système de santé par l’ARS ». Ce chapitre regroupe les articles L.6131-1 à 6131-6 du CSP. Le chapitre détermine le rôle de l’ARS en matière de coopération. Le Directeur de l’ARS se doit de coordonner l’évolution du système hospitalier15. A cette fin, il peut demander aux établissements de santé : - De conclure une convention de coopération - De créer une CHT, un GCS ou un GIP (Groupement d’intérêt public) - De prendre une délibération tendant à créer un nouvel EPS par fusion Sa demande est transmise au CS, au Directoire et à la CME des établissements concernés. Si sa demande n’est pas suivie d’effet, il peut, après concertation avec les CS, prendre les mesures appropriées (diminution des dotations de financement). Il fixe également les compétences obligatoirement transférées aux GCS (parmi celles figurant sur la liste établit par décret). Lorsque la qualité ou la sécurité des soins le justifient16, ou qu’un déséquilibre financier important est constaté, le Directeur de l’ARS peut demander la création d’une CHT. Les CS ont 1 mois pour se prononcer. Là encore, si la demande n’est pas suivie d’effet, il prend les mesures appropriées et peut prononcer la fusion des établissements. 15 16 Art. L.6131-1 CSP Art. L6131-.3 CSP E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 23 sur 24 4 Autres compétences du Directeur de l’ARS fixée par l’article 23 Le Directeur de l’ARS peut demander à un établissement de santé concerné par une opération de restructuration : - La suppression d’emplois - La révision de son CPOM Le montant de la dotation de financement missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation sont réduites en conséquences - Le placement en position de recherche d’affectation de PH titulaires concernés par la restructuration (par le CNG) L’EPRD est modifié en conséquence. A défaut de modification de l’EPRD, le Directeur de l’ARS modifie le CPOM, demande au CNG le placement en position de recherche d’affectation de PH titulaires concernés et arrête l’EPRD. Cet état à un caractère limitatif. Des mesures réglementaires, prises par décrets en Conseil d’Etat doivent venir préciser les modalités d’application de ce chapitre. Afin de conclure le Titre I de la présente loi, l’article 35 prévoit la création d’un comité de suivi de la réforme de la gouvernance des EPS, placé auprès du Ministre chargé de la santé. Il devra remettre un rapport au Parlement dans les deux ans qui suivent la promulgation de la loi. Sa composition et ses missions seront définies par voie réglementaire. E.P.S.M. des Flandres - Cellule Juridique Note de présentation du Titre I de la loi HPST - Valériane Dujardin, Marine Le Guen et Céline Savry Page 24 sur 24
