Comment mesurer la charge en soin des patients ambulants dans

Comment mesurer la charge en soin des
patients ambulants dans un service
d’urgence?
Christian Mélot, MD, PhD, MSciBiostat
Service des Urgences
Hôpital Erasme
Séminaire MMISS – 16 septembre 2013
Le financement de l’hôpital
Financement de l’hôpital
(total 2004 = 12,1 kM €)
1.6 M patients = 57% of patients = 93% des coûts
Autres
9%
Honoraires
36 %
Hospitalisation
37 %
Pharma
14 %
Hôpital de jour
3 %1.2 M patients = 43% of patients = 7% des coûts
Autre
9%
Implants
26 %
Pharma
65 %
= 9% du Revenu total de l’hôpital
Sous-parties du Budget des Moyens Financiers
de l’Hôpital
A
INVESTISSEMENTS ET
CREDITS
A1
A2
A3
„
„
„
„
„
B
COÛTS OPERATIONNELS DES DEPARTEMENTS
B1
B2 B3 B4 B5 B6 B7a B7b B8
C
+/CORRECTIONS
C1 C2 C3 C4
Principes de base
Forfaits + clés de répartition
Classification par services rendus
“Prestation” de l’hôpital
Continuïté ou amélioration de la qualité des services
Diminution des frais
Catégorisation
Salles d'attente
adultes / enfants
Secteur ambulatoire
"AVANT"
USI
Urgences internes
"800"
?
TRIAGE
Secteur UHCD
"ARRIERE"
Labo de Choc
SMUR
Degré d’urgence des patients
(année 2011 – 44304 patients)
0.7 %
1 Très urgent
4.2 %
12.2 %
45.8 %
2
3
37.1 %
4
5 Pas urgent
Année 2011: 44304 patients (121 pat/j)
Nbre moyen de patients / h
10.00
9.00
8.00
Total
Ambulants
Hospitalisés
7.00
: 44304
: 35916
: 8388
6.00
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Heure
1623 missions de notre SMUR
743 patients envoyés en consultations
1462 patients pour la salle d’accouchement
1904 fugues
260 cabanons
2712 labo de choc → 154 USI
113 urgences intérieures (800) assurée par USI → LC
Circuit type d’un patient ambulatoire
Salle d’attente
Le patient s’inscrit au bureau d’accueil. La personne responsable de l’accueil est chargée d’inscrire le patient au sein du système administratif et de préparer un dossier.
La personne de l’accueil invite le patient à se rendre en salle d’attente et à patienter jusqu’à ce que l’infirmier responsable du tri vienne le chercher.
Box de tri
L’infirmier trie les patients dans la séquence d’arrivée. Puis, il effectue les premiers examens et prend les paramètre généraux relatifs à la pathologie du patient.
Salle d’attente
L’infirmier du tri raccompagne le patient en salle d’attente et dépose le dossier du patient dans le bureau médical et infirmier à l’avant de la garde.
Accueil
Box de soins
Le patient déjà trié et prioritaire selon la couleur qui lui a été attribuée sera appelé par un infirmier de l’avant quand un box se libère. Il attendra d’être ausculté par un médecin. En fonction de la pathologie du patient, l’infirmier saura s’il doit pratiquer certaines prestations.
Sortie
Un infirmier raccompagne le patient à l’accueil lorsque le médecin juge que le patient peut rentrer chez lui et qu’il a eu tous les soins nécessaires.
Nouveau financement
- 30.7 %
Ancien système
Nouveau système
Les ETP infirmiers vont être calculés sur base d’unité
d’urgence. Chaque patient qui sera vu par un médecin équivaudra à un point d’office. Certains patients se verront attribuer (une fraction d’) un point supplémentaire en fonction des critères suivants:
1.+1 transférés en USI ou en unité coronaire
2.+1 patients avec diagnostic d’AVC
3.+1 enfants de 0 à 3 ans
4.+0,5 enfants de 3 à 15 ans
5.+1 patients psychiatriques
6.Patients <75 ans d’une MRPA ou MRES et patients de Critiques (CNEH)
75 ans ne répondant pas aux critères repris sous 1. et a.Financement de base limité à 15 points
b.Indicateur d’activité non pertinent
2.:
c.Recours à la technique des déciles, avec a. +0,2 non hospitalisé
attribution d’un coefficient dont la relation avec b. +0,4 hospitalisé
l’activité et les coûts n’est pas ou plus 7.+0,1 patients arrivés aux urgences entre 21h et 6h
démontrées
Entre 1 et 2 points ( €31,16)
Sources de financement
ƒ Honoraires d’hôpitaux
ƒ Budget des Moyens Financiers (BMF)
Une partie du B2 du financement par le BMF constitue le budget alloué pour les prestations infirmières Æ au moyen d’équivalent temps plein qui sont calculés sur base du volume de l’activité des urgences.
Ancien système
2011
2012
Nombre de points
101,1
97,68
Valeur d’un point
€23.096,58
€24.556,62
Financement reçu
€2.335.064,24
€2.398.690,64
-9%
2011
2012
Nombre de patients
44.153
44.804
Nombre d’unités d’urgence
47.218,9
48.031,5
Financement estimé
€2.124.614,41
€2.161.177,34
Valeur d’un point = €44,995
Nouveau système (01/07/2013)
2011
2012
Nombre de patients
44.153
44.804
Nombre d’unités d’urgence
47.218,9
48.031,5
Financement estimé
€2.124.614,41
€2.161.177,34
Valeur d’un point = €44,995
- 30.7 %
2011
2012
Nombre de patients
44.153
44.804
Nombre d’unités d’urgence
47.218,9
48.031,5
Financement estimé
€1.471.203,99
€1.496.661,54
Valeur d’un point = €31,1571
Nouveau système (01/07/2013)
Pertes estimées
2011
2012
€863.860,25
€902.029,10
37%
38%
(à 100 %)
Réduction
Réduction linéaire: 30% de réduction
Ù Hôpital Erasme: 37% de réduction
But de l’étude
Lieu
Problème
Comment
But
Le service des urgences de l’hôpital Erasme et en particulier l’avant de la garde (les patients ambulants).
Nouveau système de financement qui entrera en vigueur le 1ier juillet 2013. Ce système représente‐t‐il bien la charge en soins infirmier pour les patients ambulatoires. Calculer les temps réels de manière expérimentale au moyen des scanners. 1.
2.
3.
4.
Mesure de la charge en soin d’un patient.
Première proposition.
Deuxième proposition.
Comparaison avec le système de financement proposé par le
CNEH.
Etude
Données récoltées pour tous les patients ambulants du service des urgences de l’hôpital Erasme.
Fugueur: dans notre étude, patient n’ayant pas de prestation encodée dans le logiciel E‐care et pour lequel aucun scan n’a été effectué
après le tri (USI, consultation, fugues...)
Périodes d’observation
ƒ 1 journée test
ƒ 5 jours d’observation→ 345 → 294 patients
ƒ Début mai 2013
Méthodes
Scanners
ƒ Petit dispositif simple à utiliser
ƒ Lecture du code‐barres
ƒ Enregistrement du temps
ƒ Données utilisables dans Excel
La fiche de codes‐barres nous a permis de calculer les intervalles de temps « in‐
out » et à distinguer les processus tri et soins.
Etude: patients
Nombre de patients observées:
ƒ Base de données « brute »: 345 observations
ƒ Après suppressions des erreurs: 294 observations
Age moyen: 37 ans
Initiative du passage:
Etude: temps moyen de triage
Temps moyen du triage: 181 secondes
Æ Varie en fonction de l’âge du patient
Temps moyen passé par le personnel infirmier avec un patient : 15 minutes
Temps moyen d’attente entre le tri et les premiers soins: 35 minutes
Remarque: écart‐type très élevé
Nombre moyen de passages dans le box de soins du patient: 2,5 passages
Financement selon les propositions
du CNEH
Selon les critères du CNEH:
Fréquence
Pourcentage
0
66
22,4%
1
161
54,8%
1,2
9
3,1%
1,4
14
4,8%
1,5
22
7,5%
2
22
7,5%
Nombre de
points
ƒ66 patients n’ont pas reçu de prestations et donc pas de points
ƒ67 patients (sur les 228 patients ayant reçu des soins) ont reçu des points additionnel
ƒCes 294 patients auraient été valorisé à 268,4 points en suivant le système de financement du CNEH
ƒ La faible corrélation (0,2576) indique qu’une augmentations au niveau du temps n’engendre pas une croissance du nombre de points dans la même proportion.
Total: 294
CNEH
Corrélation temps-points
0,2576
Pouvoir explicatif du modèle (R²)
6,64%
Ecart type du temps pour patient ayant
1 point (en secondes)
584,62
ƒ Un pouvoir explicatif faible (6,64%) signifie qu’une faible proportion des variations dans le nombre de points octroyé sont expliqués par la variable temps.
ƒ Un écart type élevé (584,62) signifie que le temps peut fortement varier pour des patients ayant reçu le même nombre de point (1 point dans ce cas‐ci).
Première solution & Deuxième solution
Idée commune: conserver le même principe que le système de base que celui du CNEH, à savoir un point est au minimum attribué à tout patient recevant des soins, des points additionnels sont distribués selon des critères déterminés avec un maximum de 2 points
Observations
a.
b.
c.
Idée
Corrélation forte (0,7145) nombre de prestations – temps total consacré au patient.
Le nombre de prestations explique 51% des variations dans le temps consacré au patient.
Une prestation supplémentaire augmente en moyenne de 538 secondes le temps total consacré au patient .
Appliquer un certain nombre de points par prestation réalisée, quelque soit le type de prestation.
a.
b.
Parmi toutes les prestations réalisées, certaines sont significatives et d’autres non.
Certaines prestations sont pratiquées beaucoup plus souvent que des autres.
Appliquer un coefficient à chaque prestation en fonction du temps moyen qu’elle nécessite au personnel infirmier.
Les prestations retenues pour ce modèle sont:
ƒ Ponction artérielle
ƒ ECG
ƒ Injection/im/sc/hypo
ƒ Perfusion IV
Première solution & Deuxième solution
Etapes dans le calcul des points
1.Mesurer le temps total de soins infirmiers reçu par le patient en fonction du nombre total de prestations qu’il a reçues.
2.Calculer la différence marginale pour chaque prestation reçue.
3.Calculer l’écart total entre le temps moyen des patients n’ayant reçu aucune prestation et celui des patients ayant reçu le maximum des prestations.
4.Diviser la différences marginale par le temps total moyen.
5.Calculer les nouveau points.
Prestations
Ecart
0
Temps
total
moyen
371
1
993
622
0,3
0,3
1,3
2
1356
363
0,1
0,4
3
1931
575
0,3
4
2478
547
5
2691
213
Ecart total
2320
Ecart/Eca
rt total
Cumulé
Points
octroyés
Etapes dans le calcul des points
1.Calculer la somme des coefficients.
2.Calculer la proportion que représente chaque coefficient par rapport au total.
3.La proportion calculée correspond aux points qui seront attribués selon les prestations.
Prestations
Coefficient
régression
Point
additionnel
Ponction arterielle
536
0,2
ECG
972
0,4
1,4
Injection/im/sc/hypo
165
0,1
0,7
1,7
Perfusion IV
1079
0,4
0,2
0,9
1,9
Total
2750
0,1
1,0
2
1
Comparaison
CNEH
Solution 1 Solution 2
Corrélation temps-points
0,2576
0,5985
0,6731
Pouvoir explicatif du modèle (R²)
6,64%
35,82%
45,31%
Ecart type du temps pour patients
ayant 1 point (en secondes)
584,62
349,17
390,58
Limites de l’étude
Justification
Pas pris en compte
Certaines entrées dans le box de soin ne sont pas justifiées par des prestations dans E‐care.
Cette étude ne prend pas en compte:
ƒ Le temps d’encodage dans E‐care
ƒ Le temps pour écrire sur le tableau
ƒ Le temps à parler au médecins
Echantillon
Un plus grand échantillon rendrait plus de variable significatives et pourrait nous aider à développer un modèle plus complet et réaliste.
Fugueurs
Biais de l’analyse dû aux fugueurs. Ils reçoivent 0 points mais consomment quand‐même de la charge en soins.
Stagiaires
La présence de stagiaires peut également biaiser les résultats.
Système CNEH
Le fait de travailler sur cet intervalle de 1 point (minimum) et 2 points (maximum) limite les possibilités d’aboutir à un système optimal.
Conclusions
Le système proposé par le CNEH ne reflète pas la charge de soins réelle (6.64 %) apportée au patients.
a. Pas de lien direct entre proportion de point supplémentaire et temps supplémentaire.
b. Catégories de patients proposées par le CNEH pourraient être améliorées.
Deux nouveaux systèmes sont proposés:
1. Appliquer un certain nombre de points par prestation réalisée (quelque soit le type) Æ appliquer un coefficient à chaque prestations en fonction du temps.
2. Appliquer un coefficient à chaque prestation en fonction du temps moyen qu’elle nécessité au personnel infirmier.