Perte de connaissance : évaluation et stratégie - congress

Syncope chez l’adulte, la personne âgée, et
l’adolescent
Prof. F. Sarasin
Médecin-chef de service
Service des urgences
HUG
Syncope: le cadre
 La syncope est un symptôme
 Service des urgences des HUG (58.000 pts/année)
 Douleur abdominale
 Malaise  PC
3921
2165
Syncope (900/année)
 Cabinet médical ???
Syncope: définition
 Clinique:
Perte brutale de la conscience avec perte du
tonus postural (chute) et retour spontané et
rapide à une conscience normale
 Physiopathologique:
Survient après une interruption du flux
sanguin cérébral  8 sec et/ou une chute de
la TA systolique  80 mm Hg
Eur Heart J 2001;22:1256
N Engl J Med 2000;343:1856
Syncope: fréquence
Syncope: étiologies
Réflexe
Vasovagal
• Situationnel
- Toux
- Miction
- Valsalva
• HSC
•
~45%
Hypotension
orthostatique
Médicaments
• Post-prandiale
• Hypovolémie
• Idiopathique
•
~14%
Cardiaque
(arythmies)
Tachycardie
- Ventriculaire
- Supraventriculaire
• Bradycardie
• Bloc A-V
•
~9%
Cardiaque
(obstructif)
Embolie pulm.
• Sténose aort.
• Dissection
• HTAP
• CMO
•
~2%
Autres
Neurologique
• Psychiatrique
•
~9%
Syncopes inexpliquées: 21%
HSC: hypersensibilité du sinus carotidien
HTAP: Hypertension artérielle pulmonaire
CMO: cardiomyopathie obstructive
Emerg Med J 2006;23:589
Eur Heart J 2001;22:1256
Ann Intern Med 1997;127:76
Syncope: enjeux
 Banalité ou mort avortée ?
ou
Arythmie cardiaque
Réflexe vagal
Syncope: pronostic
N Engl J Med 2002;347:878
Syncope: prise en charge initiale
1. Est-ce vraiment une
syncope?
Stabilisation
Evaluation
2. Quel bilan, y a-t-il
un diagnostic plausible?
Diagnostic
Intervention
3. Qui investiguer, quels
facteurs de risque?
Stratification
4. Où investiguer?
Orientation
Que nous dit la littérature?
Guidelines for the diagnosis and management of
syncope (2009)
Eur Heart J 2009;20:2631
Evaluation initiale
Malaise  perte de connaissance
?
Pathologies sans véritable PC
- chutes/drop attack
- troubles somatoformes
- AIT
- vertiges
Pathologies avec PC avérée
Syncope
Bilan initial:
- Anamnèse
- Examen physique (y.c. SNC)
- ECG
- Tests d’orthostatisme
- Hb,Ht selon clinique
- MSC si > 50 ans
Eur Heart J 2009;20 2631
Epilepsie
Rendement du bilan initial
Syncopes inexpliquées
Diagnostics établis
par le bilan initial



27%
66%
7%
Diagnostics établis
après un bilan ciblé
Réflexes (n=242, 37%)
•
Vaso-vagal/situationnel
•
Maladie du sinus carotidien
Orthostatiques (n=158, 24%)
•
Médicaments
•
Post-prandial
•
Hypovolémie
•
Idiopathique
Cardiaques (n=33, 5%)
•
Arythmies
•
Infarctus
Am J Med 2001;111:177
Heart 2002;88:363
ECG: critères diagnostiques (arythmies)





Asystolie  3 sec à l ’ECG ou au scope
Bradycardie < 35/minute
TV soutenue ( 30 sec) ou symptomatique
BAV II° type 2 ou III°
BBG alternant avec un BBD
Hypotension: critères diagnostiques
 Chute TAH systolique  20 mm Hg avec
symptômes
ou
 Chute TAH systolique jusqu ’à 90 mm Hg
avec symptômes
Rendement du bilan initial
Syncopes inexpliquées
Diagnostics établis
par le bilan initial
27%
66%




7%
Diagnostics établis
après un bilan ciblé
Cardiaques (n=26, 4%)
•
Embolie pulmonaire
•
Sténose aortique
•
Dissection aortique
Epilepsie (n=8, 1%)
Cérébro-vasculaires (n=6, 1%)
•
AVC/AIT
•
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Autres (n=4, <1%)
Am J Med 2001;111:177
Heart 2002;88:363
Pièges diagnostiques





syncope + DRS
syncope + dyspnée  DRS
syncope + céphalée
syncope + douleurs abd.
Syncope + déficit neurol.





SCA, dissection aortique
Embolie pulmonaire
HSA
AAA, GEU
AIT, dissection aortique
Rendement du bilan initial
Qui investiguer?
Syncopes
inexpliquées
Diagnostics établis
par le bilan initial
27%
66%
7%
Diagnostics établis
après un bilan ciblé
Am J Med 2001;111:177
Heart 2002;88:363
Recommandations 2009
Eur Heart J 2009;20: 2631
Syncope: critères haut-risque
Eur Heart J 2009 ;20:2631
Stratification: score pronostique
Eur Heart J 2009 ;20:2631
Où investiguer? Qui hospitaliser?
Syncope expliquée
Après le bilan aux urgences
~ 2/3
 Admission dépend du diagnostic et de ses risques,
du traitement, et des comorbidités (trauma?, fracture?)
Recommandations (ESC 2009)
 Hospitalisation à but diagnostique:





Cardiopathie (avérée ou suspectée)
ECG anormal
Syncope à l’effort
Anamnèse cardiaque de mort subite
Patient à risque (ex: pilote de ligne) ou trauma majeur
Dans la pratique
 Taux d’admission élevé (40-60% des syncopes
inexpliquées)
 Rendement diagnostique faible
 Coûts majeurs (durée d’hospitalisation…)
 Evidence ≠ niveau I (EBM)
Eur Heart J 2006;27:288
Am Heart J 2005;149:826
Spécificités c/o pts > 65 ans
 Syncopes cardiaques (arythmies), hypotensives et
réflexes (HSC) plus fréquentes
 Origine parfois multifactorielle…
 Hypotension plus rarement reproductible (ex: post
prandial) par un test d’orthostatisme (mesures
répétées, voire continue?)
 Massage du sinus carotidien et tilt test: non contreindiqués et un bon rendement
 Pas d’algorithme spécifique validé pour ces patients
 ~20% des patients ne peuvent être investigués
(comorbidités, démence)
Spécificités c/o pts > 65 ans
Eur Heart J 2009;20: 2631
Spécificités chez l’adolescent
 Syncopes réflexes les plus fréquentes
 Diagnostic différentiel parfois difficile
 Syncope vs crise d’épilepsie
 Syncope vs PC d’origine psychogène (pseudo-syncope)
 Syncope d’origine cardiaque: rare
 Anamnèse familiale (mort subite? cardiopathie?)
 Malformation cardiaque anamnestique
 Syncope à l’effort? Précédées de palpitations?
 Pas d’algorithme validé pour cette catégorie d’âge
Eur Heart J 2009;20: 2631
Conclusions
 La syncope aux urgence doit faire l’objet d’une
prise en charge séquentielle comprenant 4
questions clés:
1. Est-ce vraiment une syncope?
2. Existe-t-il des éléments qui permettent de poser
d ’emblée un diagnostic étiologique?
3. Existe-t-il une cardiopathie sous-jacente et/ou
l’ECG est-il anormal (stratification)?
4. Qui faut-il hospitaliser?
Conclusions
 L’anamnèse permet généralement de distinguer la
syncope des autres symptômes.
 Un bilan non invasif permet d’établir un diagnostic
dans 2/3 des cas.
 L’anamnèse, l’examen physique et l’ECG
permettent d’identifier les patients à risque devant
être investiguer.
 Le lieu des investigations (hôpital vs ambulatoire)
est à décider de cas en cas en fonction de
l’environnement hospitalier et des délais.
ECG
ECG