CANCER… • Le chancre dans la langue verte désigne un gros
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Cofemer DES MPR DES : Médecine physique et de réadaptation Module : Douleur, oncologie, sida, soins palliatifs, nutrition : apports de la médecine de rééducation. Bordeaux : 21, 22 et 23 février 2007 Douleurs et oncologie 1/3 CANCER… Titre : Douleurs en oncologie (1/3) Auteur : Fabrice LAKDJA © Cofemer 2007 et les auteurs Tous droits réservés F LAKDJA F LAKDJA • Le mot cancer vient du latin cancer, cancri (cancre, chancre, crabe) (1372). • Il traduit aussi le grec karkinos «crabe, chancre » mais également «pinces», «paire de compas». • Le chancre dans la langue verte désigne un gros mangeur et ce glouton n’est pas sans rappeler l’ulcération cutanée qui dévore la peau. (Le Robert Dictionnaire historique de la langue française janvier 2000 sous la direction d’Alain Rey (3ème édition). (Dictionnaire de l’argot. Larousse in extenso. 1996) F LAKDJA F LAKDJA Hippocrate de Cos (v 460-377 av JC ) « karkinos », description mémorable d’une lésion maligne du sein • “la tumeur apparaît à la surface du corps et se colore progressivement comme un crabe émergeant du sable ; en un second temps, les vaisseaux sanguins dilatés, les lymphatiques engorgés et irradiant de la masse simulent les pattes et surtout les pinces auxquelles la douleur fait également référence” • Le cancre, mot né au XIVème siècle, désigne aussi un élève nul dans l’argot scolaire (1662),en référence à la démarche lente et difficile du crabe. • Au XVII ème siècle, il prit aussi le sens de «pauvre diable» (La Fontaine 1651). • puis plus tard, d’homme méprisable pour sa rapacité par allusion aux pinces du crabe (1740). 1 F. LAKDJA 03/03/2007 1/13 Cofemer DES MPR F LAKDJA Douleurs et oncologie 1/3 F LAKDJA Le problème de la douleur dans le contexte du cancer Au IIème siècle après JC, Galien qui s‘opposait souvent à Hippocrate, reprend la description du maître en ces termes : • 17 millions de nouveaux cas chaque année dans le monde. 8,5 pays développés. • 5 millions décèdent annuellement • 14 millions de patients dans le monde atteint de cancer • 30 à 50 % sont en cours de traitement actif • 70 à 90 % en phase avancée souffrent de douleurs significatives • "Maintes fois, nous avons vu aux mamelles une tumeur exactement semblable à un crabe. En effet, de même que chez cet animal il existe des pattes des deux côtés du corps, de même, dans cette affection, les veines étendues sur cette tumeur contre nature présentent une forme semblable à celle d'un crabe. Nous avons guéri souvent cette affection à son début. Quand elle a pris une étendue considérable, personne ne l'a guérie sans opération." (In Galien, "de la méthode thérapeutique, à Glaucon, livre II.") F LAKDJA Report WHO Expert Committee on Cancer Pain Relief and Active Supportive Care Cancer pain relief with e guide to opioid avaibility, 2nd ed. Technical Report Series,804,Geneva;WHO 1996) F LAKDJA Le problème de la douleur dans le contexte du cancer Le problème de la douleur dans le contexte du cancer • La prévalence de la douleur dépend • Les patients présentent plus d’un type de douleurs – – – – – – de la progression de la maladie du site primitif de la présence de métastases de l’atteinte osseuse de la proximité des structures nerveuses de la production de substances algogènes par les tumeurs – des caractéristiques du patients (anxiété dépression) – 81% des patients rapportent 2 ou plus de douleurs distinctes – 34% rapportent plus de 3 types • Impact douleur +++ sur qualité de la vie – pour 69% : la douleur sévère entraînent des idées suicidaires – 57 % perçoivent la mort due au cancer comme très douloureuse (Cleeland et al NEJM 1994) (Levin et al Cancer 1985) Report WHO Expert Committee on Cancer Pain Relief and Active Supportive Care 1996) F LAKDJA F LAKDJA Le problème de la douleur dans le contexte du cancer Les barrières au management des douleurs dans le contexte du cancer • L’évaluation des douleurs est d’une grande importance. • Une étude du Sloan-Kettering Cancer Center (étude de 276 consultations consécutives) montre: • • • • • Evaluation inadéquate le patient répugne à signaler ses douleurs Le patient refuse de prendre ses opioïdes Le médecin ne prescrit pas d’opioïdes Connaissance insuffisante du management des douleurs • Connaissance insuffisante de la pharmacologie • Les IDE rechignent à délivrer les opioïdes – Le diagnostic étiologique des douleurs peut être ignoré dans 64% – Chez 36% des patients un nouveau diagnostic neurologique a été effectué et 18% de ces patients ont pu bénéficier de radiothérapie, chirurgie ou chimiothérapie sur ces constatations Bernabei et al. JAMA 1998 (Gonzales et al Pain 1991) 2 F. LAKDJA 03/03/2007 2/13 Cofemer DES MPR F LAKDJA Douleurs et oncologie 1/3 F LAKDJA Les barrières au management des douleurs dans le contexte du cancer Types de douleurs • 50% des patients qui décèdent en milieu hospitalier ont des douleurs modérées à sévères • Somatiques – Le type le plus fréquent – Les métastases osseuses +++ (JAMA 1995;274: 1591-8) • Dans une grande étude (Von Roenn et al Ann Intern Med 1993) • Destruction osseuse et nouvelle formation osseuse • Il existe des fibres myélinisée et non myélinisées au niveau osseux et la densité est élevée au niveau du périoste • Les prostaglandines et les facteurs activateurs ostéoclastiques sensibilisent les nocicepteurs et produisent hyperalgésie et douleur. Surviennentt en même temps ostéolyse et activité ostéoclastique – 86% des médecins pensent que les patients sont sous traités – 51% des médecins pensent correctement contrôler les douleurs – 31% attendent que le pronostic soit de 6 mois ou moins pour prescrire des antalgiques majeurs • Une étude (Bernabei et al. JAMA 1998)4OOO IDE pour personnes agées atteintes de cancer rapporte des douleurs quotidiennes dans les proportions: – Bien localisées, intermittentes ou constantes et décrites comme: endolorissement, rongeante,battante ou palpitante, à type de crampe. – 24% au delà de 85 ans, ,29% de 74 à 84 ans et 38% de 65 à 74 ans. – 36% des douloureux ne reçoivent aucun analgésique et surtout ceux qui ont plus de 85 ans ! F LAKDJA F LAKDJA Types de douleurs Types de douleurs • viscérales • neuropathiques – les nocicepteurs sont « discrets» dans les systèmes cardiovasculaires,respiratoires, gastrointestinaux , génitourinaires. – Les douleurs sont: profondes, compressives, colicoïdes, et souvent référées à un site cutané qui peut être plus sensible. – Les structures viscérales et somatiques ont une innervation double avec des afférences communes qui convergent dans la corne dorsale de la moelle épinière. – Récemment, il a été mis en évidence que seuls les agonistes des récepteurs kappa étaient efficaces dans les traitements des douleurs viscérales chez l’animal – Résultent de lésions du SN – =sensibilisation spontanée ou ectopique d’un nerf périphérique ou au niveau médullaire. – Réorganisation du SN et activités neuronales spontanées mesurées au niveau thalamique. – Décrites: brûlure, dysesthésique, sensation compressive avec des paroxysmes de douleurs fulgurantes. – Infiltrations tumorales des plexus bracchial et lombaire sont les plus fréquentes – Post chirurgicales (post-mastectomie, postthoracotomie) (Sengupta et al gastroenterology 1996 – Burton et al J Pharmacolog Exp Ther 1998) F LAKDJA F LAKDJA Définition et caractéristiques DEFINITION International Association for the Study of Pain • Douleurs secondaires à une lésion du système nerveux central ou périphérique, quelle qu’en soit l’étiologie Pains initiated or caused by a primary lesion or dysfunction of the nervous system • Douleurs chroniques séquellaires (mis à part SEP ou neuropathies aiguës) • Survenue avec un intervalle libre variable, de quelques jours à plusieurs années, après la lésion causale 1) La fibromyalgie ou la migraine sont-elles « neuropathiques » ? • Caractéristiques séméiologiques propres 2) Quels critères diagnostiques pour la douleur neuropathique ? • Toujours associées à un déficit sensitif systématisé 3) L’existence d’une lésion neurologique connue est-elle requise ? • Traitements spécifiques Max, 2002 Backonja, Backonja, 2003 Bennett, 2003 Bouhassira, Bouhassira, 2006 Hansson, Hansson, 2003 3 F. LAKDJA 03/03/2007 3/13 Cofemer DES MPR F LAKDJA Douleurs et oncologie 1/3 F LAKDJA Orientation du diagnostic syndromique : Questionnaire d’ d’ interrogatoire complété par un examen : 4 items et 10 questions en 0/1 paramètres à valeur d’ d’orientation Répondez aux 4 questions ci-dessous en OUI/NON pour chaque item INTERROGATOIRE - sensation douloureuse cutanée au contact du froid non douloureux (allodynia) : 88% - brûlure continue dans un territoire cutané, en particulier distal (burning pain) : 86% - sensation douloureuse électrique à l’effleurement cutané (allodynia) : 81% - décharges électriques spontanées axiales ou segmentaires (paroxysmal pain) : 79% - élancements hyperalgiques brefs spontanés dans un territoire le plus souvent segmentaire (shooting-like pain) : 45% - douleur profonde continue à type d’étau (pressing pain) ou d’engourdissement douloureux (aching ou lancinating pain), en particulier au niveau hémicorporel ou segmentaire : 37% Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3 - Décharges électriques Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants : 4 - Fourmillements 5 - Picotements 6 - Engourdissement 7 - Démangeaisons EXAMEN Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l’examen met en évidence : 8 - Hypoesthésie au tact 9 - Hypoesthésie à la piqûre Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par : 10 - Le frottement - fourmillements désagréables en particulier segmentaires et distales(dysesthesias) : 78% - hypersensibilité à la douleur par pression ponctuelle (hyperalgesia) : 71% Bouhassira et al, al, 2005 Score /10 ÉVALUATION DE LA DOULEUR douleur sans rapport avec le cancer Traitement fonction de la cause SI INDIQUES: TRAITEMENTS PALLIATIFS: RADIOTHÉRAPIE CHIMIOTHÉRAPIE CHIRURGIE BLOCS NERVEUX DROGUES ADJUVANTES PSYCHOLOGIE MODULATION SENSORIELLE douleur cancéreuse DOULEURS PERSISTANTES EFFETS SECONDAIRES INACCEPTABLES: échelle de l'OMS réévaluation AUTRES CAUSES ET TRAITEMENTS pas de douleur DOULEURS OSSEUSES DIFFUSES: -AUTRES DROGUES -AUTRES VOIES -ADJUVANTS -TECHNIQUES COGNITIVOCOMPORTEMENTALES douleur maitrisée ...poursuite DOULEURS NEUROGÈNES MUCITES -SOINS BUCCAUX + ANESTHÉSIQUES LOCAUX -OPIOÏDES TRANSDERMIQUES PCA IV, S/C -ANTIBIOTIQUES -DROGUES ADJUVANTES -TITRATION DES OPIOIDES -RADIOTTT -OPIOIDES + ANESTH LOCAUX SPINAUX -BLOC NEUROLYTIQUES AINS+OPIOÏDES RADIONUCLIDES BIPHOSPHONATES RX HEMICOPOR. HYPOPHYSECTOMIE douleurs persistantes DOULEURS INCIDENTES -STABILISATION CHIRURGICALE ET PHYSIQUE -BLOC NERVEUX -CHIRURGIE DE SECTION RÉÉVALUATION F LAKDJA F LAKDJA Stratégies pour Evaluation Stratégies pour Evaluation • Croire à la douleur du plaignant • Histoire attentive de chaque plainte et sa place temporelle dans l’histoire de la maladie cancéreuse • Caractéristiques de chaque douleur (site, les irradiations, les facteurs d’aggravation et de soulagement) • Aspects temporels des douleurs (aiguë, subaiguë, chronique, épisodique, intermittente, incidente, traversant l’analgésie) • Lister et « prioritiser » chaque type de douleur • Evaluer les réponses aux thérapies antalgiques précédentes et actuelles • Evaluer l’état psychologique • Demander s’il existe une histoire d’addiction ou d’alcoolisme • Examen médical et neurologique soigneux • Revoir les diagnostics proposés • Traiter les douleurs pour faciliter l’approche • Préciser les diagnostics et traitements ordonnés • Organiser les soins continus de l’évaluation au traitement pour assurer la compliance du patient et réduire son anxiété • Réévaluer les réponses du patient au traitement antalgique • Discuter les suites potentielles avec le patient et sa famille 4 F. LAKDJA 03/03/2007 4/13 Cofemer DES MPR F LAKDJA Douleurs et oncologie 1/3 F LAKDJA MEMORIAL PAIN ASSESSMENT CARD Fishman B, Pasternak S, Wallenstein S, et al. The Memorial Pain Assessment Card: Card: a valid instrument for evaluation of cancer pain.Cancer.1987; 60:1151-1158 Stratégies pour Evaluation 1 Echelle d ’intensité de la douleur la plus faible • Utiliser des échelles validées: – Brief pain Inventory – Memorial Pain Assessment Card – Memorial Symptom Assessment Scale 2 la pire Echelle de mots modérée moyenne perceptible faible Echelle du soulagement pas de soulagement Fishman et al: The Memorial Pain Assessment Card: a valid instrument For the evaluation of cancer pain.Cancer 1987,60:1151-8 Foley KM.Pain assessment and cancer pain.in: Doyle D.Hanks GW, MacDonald RN, editors. Oxford Textbook of palliative medicine.2nd ed. Oxford University Press: 1998; 310-30 F LAKDJA excruciante pas de douleur sévère 3 forte 4 soulagement complet Echelle de l ’humeur la plus mauvaise la meilleure F LAKDJA 4 voies principales pour envisager le contrôle de la douleur NOUS NE SAVONS PAS LE VRAI 1. La pharmacologie : l'allopathie (antalgiques périphériques, centraux et les adjuvants...), l'homéopathie... et SI NOUS NE SAVONS PAS LA CAUSE les autres médications. 2. La chirurgie et la neuroanesthésie analgésique : sections, stimulations, morphinothérapie centrale etc... 3. La modulation sensorielle : massage, phytothérapie, PLATON acupuncture, neurostimulation, neurostimulation, mésothérapie... 4. La psychologie : hypnose, biofeedback, relaxation, sophrologie... On peut rajouter la prière, où la croyance peut dans de nombreux cas représenter une force d'espérance qui pourra au moins atténuer l'aura psychologique de la douleur. Stratégies pour Traitement F LAKDJA Stratégies pour Traitement Approches pharmacologiques • Approches pharmacologiques • Méthode la plus utilisée • WHO (échelle à 3 niveaux): analgésiques=pierre angulaire de l’antalgie • Utilisation de l’échelle = 69 à 90 % d’efficacité • Non opioides, opioides et adjuvants (seuls ou en association) • approche individuelle+++ – Débuter par la substance spécifique pour un type spécifique de douleur – Vérifier les caractéristiques des douleurs, type, durée, intensité, le degré de soulagement par un non-opioïde ou un opioïde – Histoire précise des douleurs , examen médical soigneux – Évaluer les facteurs psychologiques qui contribuent à la plainte – Noter les différents médicaments antalgiques et adjuvants utilisés – Titrer la dose nécessaire individuelle – Débuter par une dose au moins équivalente ou peu supérieure à l’équianalgésie de l’analgésique précédent – Utiliser les substances à doses régulières – Apprendre au patient à utiliser les antalgiques sous forme « p r n » s’il est naïf d’opioïdes – Apprendre au patient à noter les effets secondaires 5 F. LAKDJA 03/03/2007 5/13 Cofemer DES MPR F LAKDJA Douleurs et oncologie 1/3 F LAKDJA Stratégies pour Traitement Stratégies pour Traitement • Approches pharmacologiques – Choisir la bonne voie d’administration – Choisir la voie orale –la plus simple-autant que possible – Considérer les voies buccale et rectale en cas de refus de la voie parentérale. – Utiliser la voie sous-cutanée à domicile en l’absence d’accès veineux – Choisir les voie intra-téchales et épidurales en cas d’effets latéraux limites par voie parentérale – Apprendre à utiliser la PCA et utiliser les pompe PCA à domicile et à l’hôpital – Utiliser des associations pour épargner les antalgiques – Connaître les produits adjuvants (hydroxyzine, corticoïdes) – Utiliser des neurostimulants pour réduire les effets sédatifs (caféine, dextroamphétamine,méthylphénidate) F LAKDJA • Approches pharmacologiques – Utiliser les tricycliques pour les douleurs neuropathiques – Anticiper et traiter les effets secondaires – Distinguer tolérance et progression tumorale – Réévaluer douleur, humeur et qualité de vie F LAKDJA Stratégies pour Traitement Stratégies pour Traitement • Approches pharmacologiques: opioïdes forts • Approches pharmacologiques: – non-opioïdes • Paracétamol: 3 à 4 G par 24 heures • AINS cox-1 et cox-2 – Opioïdes faibles: effets analgésiques limités • Codéine (mais 15% manquent d’une enzyme pour rendre la molécule efficace) • Tramadol avec des effets bénéfiques dans les D.neuropathiques (Harati et al Neurology 1998) • Dextropropoxyphène F LAKDJA Morphine 10 30 3 Hydromorphone 1,5 7,5 5 Méthadone 10 20 2 Fentanyl 100microg = 4mg morph IV - - codéine 130 200 1,5 oxycodone - 30 - F LAKDJA UTILISATION DES MORPHINIQUES COMPARAISON DES VOIES ALTERNATIVES • VOMISSEMENTS • OBSTRUCTION DIGESTIVE • DYSPHAGIE • ATTEINTE COGNITIVE • PATIENT COMATEUX • DIARRHEE • COLOSTOMIE • HEMORROIDES; FISSURES ANALES • DESORDRES COAGULATION • IMMUNODEPRESSION SEVERE • OEDEME GENERALISE • MODIFICATION FREQUENTE DE DOSES • TITRATION INITIALE • PERIODES D'ANALGESIE • R ++ ++ ++ ++ ++ 0 0 0 ++ ++ ++ ++ + ++ SL ++ ++ ++ 0 0 ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ B ++ ++ ++ 0 0 ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ TD ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ 0 0 0 0 SC ++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ 0 0 ++ ++ ++ ++ VOIES D’ADMINISTRATION I ++ ++ ++ 0 0 ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ • La majorité des patients cancéreux ont besoin d’au moins 2 voies d’administration pour les antalgiques • Et 30% nécessitent 3 voies distinctes Rectal SubLigual Buccal TransDermique SousCutanée Inhalatoire Coyle N et al J Pain Symptom Manage 1990; 5: 83-93 6 F. LAKDJA 03/03/2007 6/13 Cofemer DES MPR Douleurs et oncologie 1/3 DUROGESIC Dispositif à réservoir Dispositif matriciel Couche protectrice extérieure Couche protectrice extérieure Réservoir de fentanyl Fentanyl d issout dans la surface adhésive Membrane de diffusion Surface adhésive Fentanyl EPIDERME LA VOIE INTRAMUSCULAIRE EST À ÉVITER DERME CIRCULATION SYSTÉMIQUE Fentanyl par voie orale transmuqueuse Dosages d’ Actiq® disponibles 6 dosages différents sous forme de citrate de fentanyl Citrate de Fentanyl sous forme de comprimé avec applicateur buccal Conditionnement Utilisation par le patient Bo îtes d e 3 co m p rim és avec ap p licateur Buccal sous plaquettes thermoformées + co ntainer d e sto ckag e p o ur les b âto nnets utilisés Passer sous l’eau 7 F. LAKDJA 03/03/2007 7/13 Cofemer DES MPR Douleurs et oncologie 1/3 F LAKDJA SCHÉ SCHÉMA POSOLOGIQUE D’INITIATION VOIE SOUS-CUTANÉE Quelle que soit la dose de traitement de fond Commencer la titration titration** par ACTIQ 200 µg Frotter activement contre la muqueuse des joues jusqu’à jusqu’à dissolution complète ( 15 minutes) Évaluation de l’effet antalgique + surveillance de survenue de signes de surdosage Si dans les 15 min… Patient surdosé à 200 µg Patient soulagé à 200 µg PER OS SOUS CUTANÉ 2 1 BUTTERFLY 25 ou 27 G Non soulagé à 200 µg reprendre 200 µg pour le même ADP* Ne pas dépasser 2 unités pour le traitement d’un même ADP Retirer ACTIQ 200 µg pour ADP suivant * Dose efficace déterminée * : tester la même dose sur plusieurs ADP À ÉVITER SI: OEDÈME GÉNÉRALISÉ ANTÉCÉDENTS D'ERYTHÈME, D'ABCÈS STÉRILES DÉSORDRES HÉMOSTATIQUES SÉVÈRES CIRCULATION PÉRIPHÉRIQUES TRÈS RÉDUITE Utiliser 400 µg pour ADP suivant Utiliser la posologie d’Actiq au dosage immédiatement supérieur lors du prochain ADP F LAKDJA F LAKDJA Voies centrales INTRAVEINEUX ( SURTOUT UTILE SI ACCÈS VEINEUX PERMANENT ) EPIDURALE (PERIDURALE) = 70µg . kg -1. j -1 PER OS INTRAVEINEUX INTRATHECALE ( I T ) = 7µg . kg -1. j -1 3 1 10% des patients mériteraient ces voies pour une antalgie adéquate (Cousins et al. Second international congress on cancer pain.1990) F LAKDJA F LAKDJA Traitement des douleurs neuropathiques Smith H.W, Eur J. Pain 2002 Autres substances analgésiques • La levomepromazine(Nozinan) a démontré son action antalgique dans des contextes postopératoires et cancéreux avec des effets spamolytiques (Beaver WT et al .Clin Pharmacol Ther 1983;7:436) (Oliver Symptômes-Signes Mécanisme possible Traitement Paroxysmes, Elancements Décharges ectopiques (Na+) Blocage canaux sodique, Anticonvulsivants, gabapentine ? Stabilisateur membrane Douleurs continues Brûlures Sensibilisation centrale Perte contrôles inhibit ( rôle GABA, glycine, 5HT, noradr) Tricyclique Gabapentine Paresthésies Dysesthésies Décharges ectopiques Phénitoïne, mexiletine Blocage canaux sodiques Allodynie Perte contrôles inhibit Sensibilisation centrale Réorganisation centrale Sensibilisation périph Gabapentine, tricycl Opioïdes AL,EMLA Anti-NMDA Hyperalgésie Sensibilisation centrale Sensibilisation périph EMLA, AL Anti-NMDA Gabapentine DJ.Br J Clin Pract 1985;39:339-345) – 15mg Nozinan parentéral = 15mg morphine parentérale • L’hydroxyzine (Atarax) possède des effets antalgiques lorsqu’il est associé à la morphine ou au Dolosal (Beaver et al Advances in pain research and therapy 1976 p 553) • Protoxyde d’azote • kétamine 8 F. LAKDJA 03/03/2007 8/13 Cofemer DES MPR F LAKDJA Douleurs et oncologie 1/3 F LAKDJA Effets des traitements Cibles du traitement médicamenteux des douleurs neuropathiques nerf moëlle Activités spontanées Altération des systèmes de modulation descendante (antidépresseurs tricycliques) douleur continue allodynie paroxysmes hyperalgésie Sensibilisation centrale (antagonistes NMDA) (bloqueurs des canaux sodiques) Attal et al, 1998 (bloqueurs des canaux calciques) GBP ++ +++ +++ mécanique / froid LAM ++ ? ++ froid / - mécanique LAM ++ ? ++ froid / - mécanique diverses étiologies neurone convergent nocicepteur Eisenberg et al, 1999 polyneuropathie diabètique Vestegaard et al, 2001 douleurs centrales Sensibilisation des récepteurs (topiques) Inhibition segmentaire (agonistes GABA) F LAKDJA F LAKDJA Allodynie mécanique Douleur fulgurante du névrome Bloquer la sensibilisation périphérique Bloquer les canaux sodiques • Anesthésiques – Compresse à la lidocaine (Versatis) Anticonvulsivants Anesthésiques - carbamazépine - lidocaïne - clonazépam - ropivacaine – Crème EMLA – Bloc local à la lidocaïne • Topiques désensibilisants – Capsaïcine (Capsic ou préparation magistrale) - lamotrigine F LAKDJA F LAKDJA Allodynie mécanique OU thermique Paresthésies / Dysesthésies Rétablir les contrôles inhibiteurs Décharges spontanées au sein du système lemniscal ? Action médullaire - gabapentinoide Action descendante - clonidine - baclofène - tricycliques mixtes - opiacés - IRS-NA Action centrale Bloquer les canaux sodiques ? - baclofène - opiacés Douleur ? Désagrément ? Gène ? 9 F. LAKDJA 03/03/2007 9/13 Cofemer DES MPR F LAKDJA F LAKDJA Douleur continue à type de brûlure Mécanismes • • Sensibilisation des nocicepteurs périphériques Altération des contrôles - amitriptyline - gabapentine ? Décharges ectopiques des fibres C Douleur paroxystique fulgurante Traitements - amitriptyline ? inhibiteurs • Douleurs et oncologie 1/3 Mécanismes Traitements - gabapentine ? Décharges ectopiques des - bloqueurs sodiques - capsaicine / lidocaine F LAKDJA - clonazépam fibres C - carbamazépine Décharges spontanées des neurones médullaires - gabapentine - lamotrigine F LAKDJA Ne pas oublier les adjuvants Ne pas oublier les adjuvants • Corticostéroïdes • adjuvants pour douleurs osseuses – Amélioration de l’antalgie: – Biphosphonates (Aredia, Zometa, Didronel…) – Produits radiopharmaceutiques (Strontium-99) – Calcotonine de saumon • • • • • HT crânienne Compression spinale Sd cave sup Métastases osseuses Douleurs neuropathiques par infiltration ou compression tumorale • Distension capsulaire hépatique – Amélioration appétit et de l’humeur – Diminution des nausées F LAKDJA 4 voies principales pour envisager le contrôle de la douleur Approches anesthésiques 1. La pharmacologie : l'allopathie (antalgiques périphériques, centraux et les adjuvants...), l'homéopathie... et les autres • Injections en zones gâchettes • Blocages nerveux périphériques médications. 2. La chirurgie et la neuroanesthésie analgésique : sections, stimulations, morphinothérapie centrale etc... 3. La modulation sensorielle : massage, phytothérapie, acupuncture, neurostimulation neurostimulation,, mésothérapie... – Diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques – Anesthésiques lmocaux – Neurolytiques • Blocs du système nerveux autonome – Bloc plexus coeliaque – Bloc sympathique lombaire – Bloc ganglion stellaire 4. La psychologie : hypnose, biofeedback, relaxation, sophrologie... On peut rajouter la prière, où la croyance peut dans de nombreux cas représenter une force d'espérance qui pourra au moins atténuer l'aura psychologique de la douleur. 10 F. LAKDJA 03/03/2007 10/13 Cofemer DES MPR F LAKDJA Douleurs et oncologie 1/3 F LAKDJA • • • F LAKDJA Etage mésencéphalique du prolongement du faisceau spinothalamique par coagulation sous anesthésie locale. Efficace ++ douleurs cancéreuses de l’extrémité céphalique et de la région cervicothoracique, sans risque respiratoire de la cordotomie. Cette technique = compétition avec la morphinothérapie intracérébroventriculaire. F LAKDJA ASPECTS PSYCHOLOGIQUES DES DOULEURS ET PLACE DU Autres approches « PSYCHALGOLOGUE » Diagnostics d’intensité sévère: trouble psychiatrique :délire, dépression, anxiété, hypochondrie, Hystérie Problème de psychologie médicale: somatisation, syndrome douloureux chronique, relation soignant-soigné Psychothérapies: techniques psychothérapeutiques non possédées par le médecin traitant F LAKDJA Stimulation auditive rythme, mélodie... STRATÉGIES DE DISTRACTION Stimulation visuelle focalisation de l'oeil sur la fleur Possibilité de modulation de la stimulation auditive en augmentant le volume>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Stimulation Tactile >>>>>>>>>>> Kirsch I, Montgomery G, Sapirstein G. Hypnosis as an adjunct to cognitivebehavioral psychotherapy: a metaanalysis.J.Consult Clin Psychol 1995;63:214-20 11 F. LAKDJA 03/03/2007 11/13 Cofemer DES MPR F LAKDJA Douleurs et oncologie 1/3 F LAKDJA CHIRURGIE PALLIATIVE BLOCS NERVEUX,-------------CHIRURGIE NEUROABLATIVE PLACEBO • • • • 1-5% ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE - 2 - 6 % LE PLUS PUR DES PSYCHOTROPES LE PLUS DIFFICILE À PRESCRIRE C'EST UN MÉDICAMENT SON PRINCIPE ACTIF EST LE SENS, LA QUALITÉ DE LA RELATION SA POSOLOGIE VOIES S/C, IV ET PCA 5 - 20 % VOIES ORALE, TRANSDERMIQUE, RECTALE 75 - 85 % PORTENOY ET AL, ANESTHESIOLOGY 1993 B. LACHAUX, P. LE MOINE IN : PLACEBO : UN MÉDICAMENT QUI CHERCHE LA VÉRITÉ F LAKDJA F LAKDJA ET LORSQUE VRAIMENT RIEN NE FONCTIONNE F LAKDJA SEDATION ANALGESIQUE • DANS CERTAINES SITUATIONS 5 à 25 % (VENTAFFRIDA ET AL 1990) LES MOYENS ANALGéSIQUES SONT INEFFICACES ET LA SÉDATION RESTE LE SEUL MOYEN POUR OBTENIR UN SOULAGEMENT • Dans ces cas le patient devra être informé afin de choisir entre une sédation adéquate et la poursuite d'essais d'une analgésie avec ou sans l'utilisation d'une sédation transitoire. • Ce choix n'est évidemment possible que s'il existe une communication entre le patient et son médecin. • La sédation peut être effectuée avec les opioides systémiques associés soit aux benzodiazépines( lorazepam ou midazolam) midazolam) soit aux neuroleptiques (chlorpromazine ou methotrimeprazine) methotrimeprazine) soit à un barbiturique ( thiopental) soit au GammaOH.. GammaOH.. F LAKDJA Profil psychologique du patient cancéreux présentant des douleurs (selon Chapman modifié 1999 ) incertitude de l'avenir Tout cela expose les thérapeutes à du stress… angoisse de la mort peur de perte de dignité peur de la mutilation chirurgicale (self control) perte des capacités physiques sentiment d'être abandonné déchéance physique problèmes financiers perte d'emploi ANXIÉTÉ D C É O P R L E SOUFFRANCE È S R S E I O N de position sociale peur de douleur incontrôlable « ce qui trouble les hommes , ce ne sont pas les choses, mais les opinions qu’ils en ont » irritabilité sentiment profond de mal être sentiment de frustration du fait de l ’inefficacité des traitements Epictète philosophe stoïcien (50-130 p JC ) ancien esclave OBJECTIF PRINCIPAL contrôle à ce niveau thérapie anticancéreuse syndromes paranéoplasiques DOULEUR pathologie néoplasique débilité pathologie non cancéreuse 12 F. LAKDJA 03/03/2007 12/13 Cofemer DES MPR Douleurs et oncologie 1/3 F LAKDJA 25 = 5 5x r eu ul do la de es rc Fo SOINS attentifs- 4x4 = 16 Ressources patient --- 3x3 = 9 Les ressources du patient, unies aux soins de qualité , peuvent contrebalancer les forces maléfiques 13 F. LAKDJA 03/03/2007 13/13
