Temporalité des soins et psychose

DOSSIER SOIGNER AU LONG COURS
Temporalité des
soins et psychose
La temporalité de la psychose renvoie finalement à l’éthique des soins, cette « science
de la morale », une attitude interne qui met en tension plusieurs principes moraux…
L’espace et le temps sont les deux
coordonnées existentielles qui se lient
pour garantir à l’individu son identité et
le sentiment de continuité dans l’ici et
maintenant.
La psychose vient bouleverser le vécu
subjectif du temps et de l’espace, en
particulier dans les états dissociatifs.
Elle a aussi un impact profond sur le
déroulement de la vie du sujet, à tel
point que son histoire personnelle va se
confondre avec celle de la maladie. La
crise inaugurale en marque le point d’origine. De fait, l’histoire du sujet avant la
psychose va être difficile à retracer et ce,
bien plus que chez les patients névrotiques.
La schizophrénie va donc intriquer la
temporalité du sujet avec celle de sa
maladie et de ses soins. Ce vécu particulier est décrit par les patients euxmêmes dans l’ouvrage collectif « Vivre et
dire sa psychose » (1). L’entrée dans la
maladie crée ainsi une effraction et les
soins vont dorénavant s’inscrire dans la
vie du patient. La façon dont ils parlent
de leur quotidien et de leur traitement
en atteste. La description du temps se
superpose en effet avec l’histoire de leurs
thérapeutiques : ils évoquent le nom des
médicaments, leurs effets somatiques, la
façon dont ils les ont supportés. Le passé
et le présent se confondent et cette chronologie chaotique condense l’étiologie
Laurent MULDWORF
Psychiatre, Association santé mentale
du 13e arrondissement, Paris.
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et la maladie elle-même. L’écoulement
du temps est intriqué au vécu subjectif
du délire et des troubles du cours de la
pensée. Les soins psychiatriques apportent une reconstruction historique, une
architecture greffée sur cette confusion
spatio-temporelle.
Les trajectoires de vie des patients sont
marquées par les hospitalisations, les rencontres avec les médecins et les soignants
à l’occasion de rechutes (plus nombreuses
dans les débuts de la maladie) puis lors
des soins ambulatoires et du suivi au long
cours. Ce temps médical et soignant,
structurant, leur permet de retrouver une
forme de régularité et de continuité. Ce nouveau rythme est ponctué à l’hôpital par les
prises quotidiennes des médicaments ou
les injections des neuroleptiques à action
prolongée tous les mois. Ce temps initial
des soins est vécu comme contraignant mais
néanmoins contenant.
La première hospitalisation porte une
charge traumatique : incomprise au début,
ennuyeuse, parfois longue, « au ralenti »,
vécue dans l’ambivalence d’être à la fois
soigné et protégé. Le patient psychotique
est parfois tenté d’arrêter son traitement
médicamenteux pour se réapproprier son
temps, sa liberté, confondant alors guérison et arrêt du traitement, ce qui entraîne
fréquemment des rechutes.
L’histoire personnelle du sujet paraît s’être
dissoute dans la maladie et les soins. Si
certains patients cherchent à comprendre
(ou à expliquer) l’origine et la durée de
leur maladie, il leur est difficile de reconstruire une historicité. La retrouver peut faire
l’objet d’une psychothérapie adaptée.
La relation aux soignants fait également
partie de la temporalité des patients schizophrènes, fortement investis affectivement, car souvent isolés. Au fil des
semaines, des mois et des années, les infirmiers et les médecins sont souvent leurs
seuls interlocuteurs. « Quand on soigne
un psychotique, c’est pour la vie » disent
nos maîtres… Si à l’hôpital, la relation
de soin est vécue sous le sceau de la
crainte du « médicament-sanction », le
patient se sentant alors disqualifié dans
son discours, en ambulatoire, les soins
permettent une relation médicale, psychologique et affective au long cours et
ce vingt ou trente ans durant, par une même
équipe, véritable pseudo-famille. En
quelque sorte une relation sans fin qui
accompagnerait le fantasme d’immortalité présent dans la psychose ?
TRAJECTOIRES DE SOINS, DE VIE ?
La trajectoire de vie des patients psychotiques se confond donc souvent avec
celle des soins : les lieux et dates d’hospitalisation jalonnent leur vie alors qu’un
patient névrosé racontera la succession
de ses emplois et de ses relations amoureuses. Si les lieux de soins sont conçus
en fonction du degré d’autonomie retrouvée (hôpital, foyer thérapeutique, appartements associatifs, hôpitaux de jour…),
la trajectoire des patients n’a pas cette
linéarité et cette dégressivité.
• Dépendance
L’évolution des patients atteints de schizophrénie est marquée par la dépendance (2). Elle est peu décrite, voire
absente des descriptions cliniques classiques car observée au lit du malade. Une
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fonctionnelles résiduelles, mettant ainsi
en évidence la dépendance sociale de ces
patients. Sur le plan psychopathologique, le psychanalyste Paul-Claude
Racamier a décrit la régression structurale du sujet psychotique appelé « antœdipe », à la fois « anté » et « anti » œdipienne (3). Le sujet n’est pas distinct de
l’objet maternel et c’est une relation à
équivalent d’inceste qui prédomine,
excluant le père. Pour Mélanie Klein,
ce sont les angoisses archaïques de destruction de l’objet qui empêchent le
sujet psychotique d’être psychiquement
autonome. Il devient difficile de démêler ce qui revient à l’objet et au sujet.
Tous deux étant interchangeables, l’altérité de l’objet est déniée. Les patients
schizophrènes développent ainsi des
mécanismes d’identification projective,
massive et fusionnelle, visant à faire
corps avec l’objet avidement et destructivement envié. Cette relation ambivalente, avec fantasmes d’englobement,
se manifeste dans la relation transférentielle des patients psychotiques.
© Floriande Chérel, « Sans titre 13 ».
nouvelle clinique extra-hospitalière s’est
fait jour, décrivant les interactions du
malade avec son environnement social.
La CIM 10 (Classification Internationale
des Maladies) évoque ainsi les conséquences du trouble schizophrénique en
termes d’altération de l’autonomie, en particulier pour le diagnostic de schizophrénie résiduelle, stade chronique de l’évolution de la maladie. Sont apparues les
échelles de fonctionnement social et
d’autonomie dont le but est de mesurer
les habiletés sociales et les capacités
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© Floriande Chérel, « Composition en blanc », 30 x 30 cm.
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• Chronicité
L’aspect iatrogène de l’hospitalisation
psychiatrique a été appelé « chronicisation », recouvrant un processus de
dépendance croissante à l’égard des
lieux de soins. Si la chronicité qualifie
l’évolution lente et prolongée des troubles,
la chronicisation est décrite par le sociologue américain Erving Goffman comme
un processus d’aménagement avec mise
en place d’une relation objectale minimale. La dépendance institutionnelle
s’aggrave par l’indifférenciation des
patients, le retrait social, le manque de
stimulation et l’intemporalité. La routine et l’indifférence interpersonnelle
qui s’installent accentuent encore la
carence affective. Les patients s’adaptent alors à cette néo-société en s’installant dans un fonctionnement a minima.
Pour Michel Raynaud (4), de nouvelles
formes de chronicité extra-hospitalières
sont apparues : chronicité des consultations,
des visites à domicile, mise en place
des neuroleptiques à action prolongée,
protection des biens par tutelles ou curatelles… La maladie chronique est celle
ou l’action thérapeutique est faible et dont
les soignants risquent de se désintéres-
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ser. Ce partage entre « aigus » et « chroniques » renvoie à l’ancienne distinction entre « curables » et « incurables »
sur laquelle s’est fondé le clivage entre
le sanitaire et le social.
• Réhabilitation
La dialectique « dépendance/autonomie »
est plus fructueuse car elle sert d’axe
aux soins de réhabilitation. Rappelons
que cette stratégie vise à optimiser les
capacités persistantes du sujet malade pour
améliorer son fonctionnement global dans
le milieu de son choix, avec le moins
d’intervention professionnelle possible. La
dépendance des patients psychotiques
s’est déplacée de l’hôpital vers les structures extra-hospitalières, disséminées sur
les secteurs. Cette dépendance aux structures de soins peut être considérée comme
un aménagement du processus schizophrénique. C’est donc une donnée clinique
qui doit s’intégrer au projet de soins.
Ces liens de dépendance sont un besoin
des patients et il appartient aux équipes
soignantes en psychiatrie de les respecter, de les organiser, afin de les aider à
aménager une vie sociale. Les soins de
réhabilitation reposent sur la différen-
ciation : celle des compétences des soignants et celle des projets individuels,
chaque patient ayant son histoire propre.
La personnalisation des parcours est en
effet jalonnée de projets et d’objectifs,
même modestes, selon le principe « small
is beautiful » (« même petit, c’est très
bien »). Ces objectifs permettent de réintroduire une temporalité, car il y a un
« avant » pour choisir et construire une
tâche partagée et verbalisée, puis un
« après » avec un bilan tiré de l’expérience.
Cette dépendance est également aménagée par d’autres modèles de soins. La
relation de « satellisation », décrite par
les psychiatres Léon Dreyffus (5) et Gilles
Vidon (6), consiste en l’établissement
d’une relation de demi-assistance avec des
patients ayant un logement personnel, à
proximité d’un foyer thérapeutique, et
comportant des mesures dégressives de
rattachement. Accueil à la journée, repas,
machine à laver… constituent ainsi une
relation de dépendance « à la carte ».
Le modèle des hospitalisations séquentielles consiste à proposer des hospitalisations brèves et programmées périodiquement (voir article « Prendre soin d’Elvis pour soigner Sylvia », page 67), afin
d’aménager la sortie des patients schizophrènes après de longues hospitalisations. Pour le psychiatre Jacques Azoulay, les hospitalisations séquentielles
permettent de rendre supportable la
séparation en évitant ainsi les ruptures
d’investissements massifs, inhérentes
aux liens transférentiels avec l’équipe
soignante et l’institution. Le développement de l’accompagnement psychosocial,
au sein des équipes de secteur ou des
SAVS (Services d’Accompagnement à la
Vie Sociale), s’adresse à des patients à
l’autonomie partielle. Son but est de
favoriser l’insertion du malade, le plus
loin possible dans le tissu social, en l’aidant à se créer son propre réseau d’aide.
Cet accompagnement s’effectue dans
un « faire ensemble », un « faire ». Ces
différents modèles de soins reposent sur
des alternances de présence/absence
qui réintroduisent une temporalité en
permettant une temporisation supportable et une modulation de la distance
relationnelle garante d’une autonomisation progressive.
• Rechutes et crises
Dans le vocabulaire médical, une rechute
est la réapparition d’une maladie dont la
guérison était récente et incomplète. On la
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comprend cette valeur élaboratrice et un
sens est à décrypter avec le patient et son
entourage familial ou soignant. Le travail
de crise consiste alors à retracer l’histoire
des interactions groupales et familiales
et permet au sujet de mieux se connaître
et d’améliorer ses capacités relationnelles. Le travail élaboratif de la crise permet également d’éviter les répétitions, cause
de l’usure des soignants.
PRÉVENIR L’USURE DES SOIGNANTS
La souffrance des équipes soignantes et
leur usure tendent à être méconnues ou
déniées. On peut cependant tenter de
clarifier la question en isolant les facteurs
liés à la maladie et ceux liés à l’institution (4) :
– parmi les éléments liés à la maladie, la chronicité est une cause de désinvestissement insidieux des patients. Le rôle du
soignant finit alors par se vider de son sens :
l’action thérapeutique devient inefficace
au fil du temps, les projets échouent tous
et s’éteignent, l’équipe ne sait plus quoi
dire ni quoi faire. Le sentiment d’impuissance est dévalorisant, voire déprimant.
De même, le fonctionnement psychotique
lui-même met les équipes à rude épreuve
du fait de l’investissement massif du
patient, dans une relation ambivalente
où alternent mouvements de fusions et de
rejets, projection, attaques des liens relationnels et de la pensée, absence d’altérité, destructivité et passages à l’acte.
Cette dynamique transféro-contretransférentielle est violente et éprouvante ;
– le risque d’usure des soignants est plus
marqué à l’hôpital, lieu clos où s’exerce une
certaine contrainte, où s’effectuent de
nombreuses entrées et sorties avec une
tension due au manque de lits pour les
prochains « entrants ». La répétition quotidienne, routinière, sans fin, d’actes
identiques est un facteur d’usure. Les
mêmes gestes, les mêmes mots, aux
© Floriande Chérel, « Palais Florentin », 60 x 60 cm.
distingue de la récidive, réapparition d’une
maladie après une guérison en apparence
complète et parfois après un temps assez
long. Les schizophrénies peuvent avoir leur
temporalité propre, évoluer par poussées,
émaillées de rémissions et de rechutes,
pendant la phase active de la maladie à
laquelle succède une phase résiduelle ou
prédominent les symptômes déficitaires. De
plus, un lien est clairement établi entre
rechutes et refus ou arrêts des traitements
médicamenteux. Certaines statistiques
avancent le chiffre de 30 à 40 % des
patients schizophrènes ayant une mauvaise observance de leur traitement neuroleptique (7). Les arrêts des traitements
médicamenteux sont principalement dus
aux effets secondaires mal supportés, aux
traitements mal compris et mal expliqués,
au vécu d’intrusion dans le corps du médicament ou de l’injection du neuroleptique
à action prolongée, et au déni persistant
de la maladie. Il faut souvent plusieurs
rechutes et réhospitalisations avant que
le patient finisse par s’approprier son traitement et ainsi participer activement à ses
soins. De plus, l’évolution de la psychose
ne repose pas seulement sur le « génie »
propre de la maladie, elle suit également
celle des conflits internes du sujet, les
forces inconscientes de destruction et de
reconstruction s’opposant dans la psyché.
De même que le besoin de repli autistique
s’oppose au désir de relation au monde extérieur, le besoin d’immuabilité s’oppose au
besoin de changement. Sigmund Freud
disait : « les malades aiment leurs délires
comme ils s’aiment eux-mêmes » (8). La
suppression des manifestations délirantes
grâce au traitement neuroleptique prive, d’une
certaine façon, le malade de ses symptômes et peut lui laisser un sentiment de
vide, voire d’annihilation. Le patient a une
relation ambiguë et ambivalente vis-à-vis
de ses troubles. Ainsi, une rechute peut être
inconsciemment recherchée pour lutter
contre le sentiment de dépossession de
soi par les soins et se sentir « plus en
vie ». Victor Souffir distinguait la rechute,
de la crise dans le traitement (9) :
- la rechute survient en dehors de la relation de soins rompue et dominée par des
motions pulsionnelles hostiles et destructrices, des conduites de décharge ;
la pensée étant court-circuitée ;
- la crise dans le traitement se déroule
dans l’espace des soins, le patient demande
de l’aide même si c’est sous une forme
inadaptée. Un échange et un travail de
pensée restent possibles. La notion de crise
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mêmes instants, dans une temporalité
figée, se vident de leur sens. La diminution
des effectifs accentue encore l’isolement
des soignants. Moins de temps et moins
de disponibilité entraînent des prises en
soins moins personnalisées, plus techniques
et moins investies sur le plan relationnel.
Une forme d’indifférence protectrice peut
s’installer. Les équipes soignantes vont
ainsi souffrir d’un sentiment de manque
d’écoute et de reconnaissance. Une équipe
« maltraitée » risque de devenir « maltraitante ».
Le travail en équipe est pourtant un agent
essentiel de la prévention de l’usure des
soignants. Le rôle et la place de chacun
sont verbalisés et partagés, dans une
dynamique d’implication et de soutien les
uns des autres. La présence et la participation des infirmiers aux entretiens
médicaux donnent ainsi un sens collectif et partagé aux actes et aux décisions.
Les événements de la semaine sont repris
ensemble et avec le patient. Les réunions
d’équipe sont à maintenir même si la
diminution des lits et des effectifs entame
la disponibilité de chacun. La parole doit
y circuler librement et les tensions, mises
à plat, évitent les risques de clivage. Les
mouvements projectifs violents des patients
doivent être élaborés à travers ce que
ressentent les soignants, pour les contreattitudes en miroir. Les synthèses cliniques s’efforceront de mettre en relief
l’évolution des patients, aussi ténue soitelle, et de dégager le sens de ses conduites
quotidiennes. L’extérieur doit également
exister et être réintroduit dans l’univers
clos de l’hôpital ou du foyer. C’est l’in-
térêt des séjours de rupture ou de projets « audacieux » que d’introduire un
ailleurs et de l’aléatoire dans des itinéraires thérapeutiques trop uniformes,
« en couloir ». Ainsi, la rencontre et la
confrontation avec d’autres institutions et
équipes peuvent apporter une autre culture et un changement de regard. Enfin,
le travail avec les familles (quand elles
existent) permet de mieux saisir ce que
le patient est conduit à répéter dans sa
relation à l’institution. L’alliance avec
les proches, les entretiens familiaux sont
également un moyen de recréer une historicité avec le patient.
Cette prévention de l’usure s’adresse à l’attitude profonde des soignants, à leur
capacité d’investissement dans le temps,
à leur plaisir de soigner, à penser et à imaginer individuellement et collectivement :
c’est tout le travail du préconscient qui
fait défaut dans le fonctionnement psychotique. Ces capacités sont protégées et
soutenues dès lors que le soignant a un
sentiment d’appartenance. Il s’identifie à
un tiers institutionnel, à un groupe cohérent qui propose un modèle clair. Le rôle
de chacun est défini, sans rigidité, et
l’organisation globale est explicite quant
à ses objectifs et son sens, partagés par
tous. Chaque soignant a alors le sentiment
de participer à un ensemble cohérent et
ce dans l’intérêt des patients, ce qui renvoie à la notion « d’institution mentale »
élaborée par Jacques Hochman (10).
Vol. 38, No 1.
POUR CONCLURE
chiatrique, 1982, 8.
Le travail institutionnel permet de réinscrire une temporalité, c’est-à-dire un
Psychiatrie Française, Vol. 38, No 3.
avant, un pendant et un après, nécessaire tant au patient qu’à l’équipe soignante. La temporalité de la maladie
renvoie finalement à l’éthique des soins ;
cette « science de la morale » qui est
une attitude interne mettant en tension
plusieurs principes moraux (11). In fine,
la temporalité confronte le principe
éthique de la continuité des soins et
de l’investissement des patients à la
nécessité de leur autonomie et d’une
future séparation.
1- Bonnet C. et coll. (2007), Vivre et dire sa psychose. Toulouse, Editions Erès.
2- Muldworf L. (1999), La dépendance des sujets psychotiques. Synapse, No Spécial Réhabilitation, Dec. 1999.
3- Racamier C-P, Antoedipe et ses destins, Editions du
CPGF, 2003.
4- Reynaud M. et col. (1991), Le traitement des schizophrènes. Paris, Editions Frison-Roche.
5- Dreyfuss L. et coll : Notes sur hospitalisation totale, partielle et foyers de postcure, L'information psychiatrique, 1968.
6- Vidon G. (1995), La réhabilitation psychosociale en
psychiatrie. Paris, Editions Frison-Roche.
7- Alagille M., Colonna L., Ginestet D., Hartmann F., Loo
H., « le maniement des neuroleptiques », in Le traitement
des schizophrènes, sous la direction de M. Reynaud, 1991,
Paris, Editions Frison-Roche
8- Freud S. Manuscrit H, in La naissance de la Psychanalyse, PUF, Paris 1956.
9- Souffir V. (2007), La rechute. Psychiatrie Française,
10- Hochman J.,L’institution mentale, L’Information Psy-
11- Le Coz P. (2007) Introduction à l’éthique du soin.
Résumé : La temporalité concerne le vécu subjectif du temps par le patient psychotique, mais concerne aussi le long parcours de ses soins, parcours marqué par la dépendance. La durée de cette relation de soins est un des facteurs d’usure des équipes soignantes, qu’il s’agit de pouvoir prévenir.
Mots-clés : Chronicité – Dépendance – Éthique – Relation thérapeutique – Schizophrénie – Temporalité psychique – Travail en équipe.
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