Dépression
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AC_Depression:PS_AC_Diabete_V2_AM_110707 22/09/10 12:50 Page 1 CTION A clinique LE TROUBLE DÉPRESSIF MAJEUR Traiter en vue d’une rémission et de la restauration du fonctionnement optimal LE TOUR D’HORIZON DU SPÉCIALISTE Martin Katzman MD, FRCPC Directeur clinique, START Clinic for Mood & Anxiety Disorders Professeur adjoint Université de Toronto Toronto (Ontario) LE POINT DE VUE DU GÉNÉRALISTE Jeff Habert, MD, CCFP, FCFP Shops on Steeles Medical Centre Thornhill (Ontario) Action clinique est un document commandité, publié régulièrement afin de transmettre aux médecins québécois les plus récentes données cliniques et thérapeutiques. Avant de prescrire tout médicament, veuillez consulter la monographie correspondante. Cet article a été rendu possible grâce au soutien de Pfizer Canada inc. Les opinions et l’information qui y sont présentées sont celles de l’auteur ou des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les points de vue et opinions de Pfizer Canada inc. On estime à quelque trois millions (10 % de la population) le nombre de Canadiens qui souffrent d’épisodes dépressifs au cours d’une année –un nombre qui ne cesse d’augmenter. Pourtant, seulement un quart de ces cas (750000 personnes) sont détectés et diagnostiqués, et encore moins (187500) sont diagnostiqués et adéquatement traités, soit à peine plus de 6 % de la population concernée. Il y a donc fossé entre la prévalence et la détection de la dépression, d’autant plus que le taux de rémission n’est que de 40 % à 55 %. Selon le DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual, 4th Edition, Text Revision), les symptômes de cette affection – plus généralement connue sous le nom de trouble dépressif majeur (TDM), mais aussi de dépression clinique, de dépression majeure, de dépression ou de trouble unipolaire – sont une humeur dépressive et une réduction marquée de l’intérêt ou du plaisir dans pratiquement toutes les activités, et qui durent pendant au moins deux semaines. De même, au moins trois des symptômes suivants doivent aussi être présents : gain ou perte de poids, augmentation ou diminution du sommeil ou du niveau d’activité psychomotrice, fatigue, sentiment de culpabilité ou d’inutilité, perte de la capacité de se concentrer et pensées récurrentes de mort ou de suicide. Tandis que le TDM peut affecter des personnes de tous âges, on pose ce diagnostic à un âge de plus en plus jeune (20 ans dans 40 % des cas, 27 ans dans l’ensemble). Pour des raisons que l’on ignore, les femmes sont deux fois plus sujettes que les hommes à présenter un TDM. Toutefois, avant l’âge de la puberté, il n’y a pas de différence entre les garçons et les filles. L’adolescence est une période à haut risque en ce qui concerne le TDM: environ 14 % des décès d’adolescents sont dus au suicide, et 20 % à 35 % des jeunes homosexuels masculins et féminins font des tentatives de suicide. Les autres facteurs de risque sont l’apparition du trouble à un plus jeune âge, un faible niveau d’éducation ou de revenu, et le fait d’être séparé ou divorcé. Publié grâce à une subvention à visée éducative de Pfizer Canada Inc. AC_Depression:PS_AC_Diabete_V2_AM_110707 22/09/10 12:50 Page 2 Le trouble dépressif majeur PERSPECTIVE Le TDM est une maladie chronique récurrente associée à de fréquentes rechutes et récurrences, même si une rémission se produit chez environ 50 % des hommes et des femmes au bout d’un an. Toujours est-il que les épisodes récurrents sont extrêmement courants. Les patients qui ont été hospitalisés pour un premier épisode de dépression ont 50 % de chances de l’être à nouveau au cours de leur vie, tandis que ceux qui ont déjà été hospitalisés ont 50 % de chances de l’être à nouveau dans les trois ans. Chez un patient qui a connu deux épisodes, le risque de récurrence est de 80 % à 90 %. Il est essentiel de détecter tôt le TDM pour enrayer les coûts croissants et réduire les effets nocifs qui y sont associés. Les deux ou trois premiers mois sont critiques pour la réussite du traitement et pour éviter que la maladie ne devienne chronique. Les personnes atteintes de TDM posent souvent un défi aux médecins de première ligne en ce qui concerne leur traitement. Selon les statistiques, 1,3 % des patients d’un omnipraticien ont été dépressifs au cours du mois précédent et comme un cabinet médical a 2 000 patients en moyenne, cela signifie que jusqu’à 26 cas de dépression pourraient passer inaperçus. Dans une étude multicentrique menée par l’OMS, les symptômes dépressifs mineurs et infracliniques étaient encore plus courants que les symptômes au seuil du TDM, et les patients présentaient au moins deux symptômes de dépression dans 59 % des cas. L’enquête DIRECT (Depression Insights REalities Challenges and Thoughts), commanditée par Wyeth Pharmaceutiques, a été menée afin savoir quelles sont les préoccupations et les obstacles au niveau des soins primaires du point de vue des médecins de première ligne et des psychiatres. Les résultats de l’enquête ont montré que la majorité des médecins de première ligne traitent 90 % des patients atteints de TDM sans consulter un spécialiste. Les omnipraticiens attribuent ce taux relativement bas de consultations des spécialistes à la difficulté d’accéder aux ressources dont disposent ces derniers. L’enquête a également révélé que les omnipraticiens considèrent que les trois principaux obstacles affectant le résultat du traitement sont la présence de comorbidités, l’accès aux ressources et les problèmes de temps. Les psychiatres, de leur côté, ont classé les obstacles différemment, plaçant les problèmes de temps en tête, suivis par la complexité du traitement, le niveau de connaissance et la formation spécialisée requis, et la présence de comorbidités (figure 1). Parce que les données de l’enquête DIRECT laissent penser que les médecins de première ligne et les psychiatres ont parfois une perception différente de la prise en charge du TDM dans le contexte des soins primaires, les soins en collaboration sont de la plus grande importance. Les médecins de première ligne qui ont accès à des soins en collaboration ont fait état d’une meilleure connaissance des problèmes psychiatriques et d’une plus grande aisance pour les traiter, ainsi que d’une plus grande satisfaction vis-à-vis des services de santé mentale et d’un plus grand intérêt pour le domaine de la santé mentale. Les soins en collaboration L’importance des soins en collaboration devient plus apparente au vu des statistiques produites par l’Initiative canadienne de collaboration en santé mentale (ICCSM). Sur une période d’un an, 10 % des Canadiens ont utilisé des services de santé mentale et les omnipraticiens sont les professionnels de la santé auxquels ils ont eu recours en priorité. Dans la moitié des cas, quand un médecin de Figure 1 Présence de comorbidités famille était consulté, un autre professionnel ou un spécialiste de la santé mentale était également impliqué, ce qui indique un potentiel pour les soins de santé mentale en collaboration. Cependant, du fait du manque de prise de conscience ou de coordination parmi les médecins de soins primaires, les consommateurs n’ont pas toujours accès à toute la gamme des services de santé mentale. Selon l’ICCSM, les autres obstacles à l’accès aux services de santé mentale sont: ■ Le manque de ressources pour satisfaire aux besoins en matière de santé mentale; ■ La stigmatisation et la discrimination qui empêchent les gens de chercher de l’aide; ■ Les différences linguistiques et culturelles qui en limitent l’accès; ■ Les distances géographiques qui en limitent l’accès; ■ La confusion liée aux différences entre les fournisseurs de services (p.ex., procédures pour consulter les spécialistes et procédures d’accueil); ■ La mauvaise communication et la connaissance limitée des rôles, des responsabilités et des compétences des différents professionnels de la santé; ■ La mauvaise coordination et planification de la réforme des soins de première ligne et des soins de santé mentale. Comorbidités La détermination des causes ne représente qu’une partie du défi. Les complications dues à des comorbidités comme la dépression associée à la ménopause, le trouble d’anxiété généralisée (TAG), la phobie sociale, l’état de stress post-traumatique (ESPT) et la maladie ou la douleur chronique constituent certains des principaux problèmes à diagnostiquer. De nombreux patients dépressifs présentent aussi des symptômes somatiques tels que la lombalgie. Les personnes atteintes de TDM qui souffrent de douleur chronique sont à risque accru de suici- de et il faut avant tout se concentrer sur le soulagement de leurs symptômes dépressifs. Les troubles d’anxiété apparaissent fréquemment en concomitance avec la dépression : jusqu’à 80 % des patients dépressifs font état de symptômes d’inquiétude, d’anxiété psychique et d’anxiété somatique d’intensité au moins modérée. Les symptômes d’anxiété semblent aussi plus prononcés chez les personnes âgées dépressives et chez les patients présentant un problème médical concomitant. La coexistence de troubles dépressifs et anxieux majeurs est associée à des obstacles au traitement et à une mauvaise évolution de l’état de santé psychiatrique, incluant une résistance au traitement, un risque accru de suicide, un risque L’OMS prédit que d’ici 2020 le TDM arrivera au deuxième rang des causes d’incapacité après la cardiopathie ischémique. Les deux principaux obstacles à l’obtention de résultats optimaux par les patients présentant un TDM dans le contexte des soins primaires : perception des omnipraticiens et des psychiatres AC_Depression:PS_AC_Diabete_V2_AM_110707 accru de récurrences et une plus grande utilisation des ressources médicales. 22/09/10 12:50 Page 3 tômes du TDM. Quelle que soit la façon dont elles sont administrées, elles aident à établir le degré de gravité du TDM. DIAGNOSTIC Le diagnostic du TDM s’appuie sur les critères du DSM-IV-TR. On peut se rappeler les critères symptomatiques à l’aide de la liste mnémotechnique SIGECAPS (tableau 1). Les échelles d’évaluation s’appuyant sur les symptômes sont utiles pour établir une base de départ et elles aident à évaluer les symptômes prévalents. Le principe de toutes les échelles, qu’elles soient administrées par le patient lui-même ou par un professionnel de la santé, est d’évaluer les principaux symp- Les échelles administrées par les cliniciens Les deux échelles d’évaluation les plus couramment utilisées (principalement dans les essais cliniques), l’échelle de dépression de Hamilton (HAM-D) et l’échelle d’évaluation de la dépression de Montgomery-Asberg (MADRS) évaluent la gamme des symptômes chez les personnes atteintes de TDM. Elles permettent de déterminer le type et l’ampleur des symptômes. En d’autres termes, elles permettent d’évaluer La dépression continue à être le diagnostic qui augmente le plus rapidement au Canada. De 1994 à 2004, le nombre de visites chez les médecins pour cause de dépression a presque doublé. L’enquête DIRECT Comme de plus en plus de cas de dépression sont diagnostiqués et traités dans le contexte des soins primaires, l’enquête DIRECT (Depression Insights REalities Challenges and Thoughts) a été menée par la compagnie pharmaceutique Wyeth pour comparer les points de vue des médecins omnipraticiens et des psychiatres sur des aspects essentiels relatifs aux défis que pose le traitement du TDM. L’enquête a porté sur 23 points pour les omnipraticiens et sur 22 points pour les psychiatres. Elle s’est intéressée aux obstacles perçus à l’obtention de résultats optimaux dans le traitement du TDM, aux doses de médicaments, à l’adhésion au traitement antidépresseur, aux influences sur l’observance, aux effets secondaires en tant qu’obstacles à des résultats positifs et au fonctionnement des patients traités pour cause de dépression. Un échantillon représentatif de 3 400 psychiatres et de 4 949 omnipraticiens de l’ensemble du Canada a reçu l’enquête DIRECT par télécopieur ou par courriel. Au total, 163 omnipraticiens et 111 psychiatres y avaient répondu au moment où les données ont été analysées. L’enquête a été menée entre avril 2009 et mai 2009. le degré de la gravité de la maladie. Ces deux échelles avaient d’abord été mises au point pour évaluer l’évolution des symptômes dans des études portant sur des agents psychopharmacologiques et le niveau de corrélation statistique entre les scores qu’elles permettent d’obtenir est élevé. L’échelle HAM-D est utilisée par les professionnels de la santé pour évaluer le degré de gravité de la dépression d’un patient et pour établir une base de départ. Onze symptômes sont évalués, depuis l’absence de chaque symptôme jusqu’à son plus haut degré d’expression : plus le score est élevé, plus la dépression est grave. Conçue comme un appoint à l’échelle HAM-D, l’échelle MADRS comporte 10 questions que l’on utilise pour évaluer la gravité du TDM ainsi que pour surveiller l’évolution des symptômes durant le traitement. L’échelle MADRS comporte sept points (de 0 à 6) et elle indique généralement une variation légèrement supérieure du score total par rapport à l’échelle HAM-D. Les échelles autoadministrées par les patients Les échelles autoadministrées s’appuient sur le bon jugement, le souci de la précision et l’hon- nêteté du patient, et elles permettent de se faire une idée de la façon dont il se perçoit. Un autre avantage de ce genre d’échelle est que le patient peut y répondre pendant qu’il attend pour passer dans le cabinet du médecin. Le professionnel de la santé peut alors utiliser les réponses pour aborder les préoccupations du patient et étudier les symptômes plus en détail. Le Major Depression Index (MDI) est un questionnaire en 10 points qui demande au patient comment il s’est senti au cours des deux dernières semaines. Le patient indique la présence ou l’absence de chaque symptôme sur l’échelle. Ce questionnaire peut être utilisé à la fois comme instrument de mesure en utilisant le score total et comme outil diagnostique en l’associant aux algorithmes se rapportant aux différentes catégories de TDM indiquées dans le DSM-IV-TR. Le Patient Health Questionnaire (PHQ-9) est directement basé sur les critères diagnostiques du TDM du DSM-IV-TR. Il permet d’évaluer les symptômes et la déficience fonctionnelle afin d’aider les professionnels de la santé à poser un diagnostic provisoire de TDM. Le degré de DOSAGE DES MÉDICAMENTS La plupart des répondants, qu’ils soient omnipraticiens ou psychiatres, ont indiqué que 3 ou 4 visites sont habituellement nécessaires pour trouver la dose efficace d’un antidépresseur. Dans l’ensemble, 68 % des omnipraticiens et 84 % des psychiatres obtiennent la dose adéquate en 3 étapes ou plus. PROBLÈMES D’ADHÉSION AU TRAITEMENT On a noté une grande différence entre les omnipraticiens et les psychiatres en ce qui concerne l’estimation du taux d’adhésion au traitement antidépresseur chez les patients dépressifs des omnipraticiens. Les psychiatres ont estimé l’adhésion au traitement antidépresseur des personnes atteintes de TDM à un taux nettement plus inférieur que ne l’ont fait les omnipraticiens. Les trois quarts des omnipraticiens – contre seulement un tiers des psychiatres – ont estimé le taux de non-adhésion au traitement à 30 % ou moins. Les deux groupes ont été d’accord pour désigner plusieurs causes, dont principalement le manque d’efficacité immédiate et les effets secondaires ou l’intolérance associés aux médicaments, comme les principaux obstacles à l’adhésion au traitement. Les deux groupes pensent que les effets secondaires qui contribuent le plus à la non-adhésion au traitement sont le gain ou la perte de poids, la baisse de la libido ou l’anorgasmie, et la nausée. ÉVALUATION DU FONCTIONNEMENT FONCTIONNEMENT Reconnu comme une cible essentielle du traitement à la fois par les omnipraticiens et par les psychiatres, le fonctionnement a été perçu par plus de 90 % des psychiatres et des omnipraticiens comme étant au moins aussi important que la réduction des symptômes quand on traite une dépression. Toutefois, 78,8 % des omnipraticiens et 73,8 % des psychiatres ont déclaré ne pas utiliser d’échelles d’évaluation pour évaluer le fonctionnement. Près des trois quarts des médecins omnipraticiens qui ont répondu au sondage ont estimé que plus de la moitié de leurs patients atteints de TDM retrouvaient leur niveau de fonctionnement antérieur, tandis qu’environ un tiers seulement des psychiatres ont reconnu la même chose. Les médecins omnipraticiens ont donc évalué plus positivement que les psychiatres le succès de la résolution des symptômes. Le fonctionnement a été considéré comme l’aspect le plus important par les omnipraticiens comme par les psychiatres, reflétant ainsi l’énorme fardeau imposé par le TDM dans divers domaines, dont les trois principaux que sont le travail, la vie sociale et la vie familiale. Malgré l’importance du fonctionnement en tant que critère d’évaluation, 74 % des psychiatres et 79 % des omnipraticiens ont reconnu qu’ils n’utilisent pas régulièrement les échelles d’évaluation du fonctionnement. L’enquête DIRECT a montré que bien que les psychiatres et les omnipraticiens aient parfois des avis différents au sujet du traitement du TDM dans le contexte des soins primaires, les deux groupes considèrent le rétablissement du fonctionnement comme étant au moins aussi important que la réduction des symptômes. Publié grâce à une subvention à visée éducative de Pfizer Canada Inc. dérivation d’un score de gravité aide aussi à choisir et à surveiller le traitement. L’un des instruments les plus utilisés pour évaluer la gravité du TDM est l’Inventaire de dépression de Beck (IDB) en 21 questions qui utilise une échelle en quatre points de 0 (symptôme absent) à 3 (symptôme très intense). Le test prend entre 5 et 10 minutes, et il comporte des questions relatives aux symptômes du TDM, à la cognition et à des aspects physiques. Il en existe aussi une version abrégée en 7 points à l’intention des médecins de première ligne. Malgré la prolifération d’outils comme les échelles d’évaluation – et leur utilité –, nombreux sont les médecins qui ne les utilisent pas. Mais beaucoup d’autres facteurs peuvent s’opposer au diagnostic de TDM, en particulier quand les patients ont une histoire médicale compliquée. Les obstacles à un diagnostic précis de TDM sont les contraintes de temps, le manque de rémunération adéquate, le choix qu’il faut faire entre un diagnostic psychiatrique et un diagnostic médical, et la nécessité d’exclure tout autre diagnostic médical avant d’accepter un diagnostic psychiatrique provisoire et la stigmatisation qui est associée à la maladie mentale. En Colombie-Britannique, les médecins utilisent, pour les patients à risque élevé de TDM, une méthode de dépistage rapide comportant deux questions qu’on appelle parfois «PHQ-2»: Au cours du dernier mois: a) avez-vous perdu de l’intérêt ou du plaisir à faire des choses que vous aimez faire habituellement ? et b) vous êtes-vous senti(e) triste, abattu(e), déprimé(e) ou désespéré(e) ? Une réponse positive à l’une ou l’autre de ces questions devrait déclencher une évaluation plus fouillée en utilisant les critères suivants : ■ Insomnie ou fatigue chronique ■ Douleur chronique ■ Affections somatiques multiples ou inexpliquées ■ Problème médical chronique (p. ex., diabète, arthrite) ■ Événements cardiovasculaires aigus (infarctus du myocarde, AVC) ■ Traumatisme psychologique ou physique récent ■ Autres troubles psychiatriques ■ Antécédents familiaux de troubles de l’humeur 3 AC_Depression:PS_AC_Diabete_V2_AM_110707 22/09/10 12:50 Page 4 Le trouble dépressif majeur Diagnostic différentiel Les aspects à prendre en considération dans le diagnostic différentiel de la dépression sont les troubles thyroïdiens et autres troubles endocriniens, les effets secondaires des médicaments, les tumeurs malignes et les troubles neurologiques. L’anxiété peut être causée par des troubles thyroïdiens, par divers médicaments, dont des médicaments en vente libre et des produits de phytothérapie, et par l’abus de substances psychoactives. Comme les symptômes anxieux sont courants chez les personnes atteintes du TDM, il est important de chercher aussi des symptômes de comorbidités psychologiques tels que le trouble d’anxiété, le trouble bipolaire et la psychose. En fait, la U.S. National Comorbidity Survey indique que la dépression et le trouble d’anxiété comorbides sont la règle plutôt que l’exception chez près de 60 % des personnes atteintes de TDM. Il est néanmoins impératif de faire une anamnèse et un examen physique, et de demander toutes les épreuves de laboratoire nécessaires afin de dépister des maladies susceptibles de provoquer une dépression. Il faut aussi faire une revue des médicaments que prend le patient afin de déterminer si certains d’entre eux risquent d’exacerber des symptômes dépressifs. TRAITEMENT On emploie habituellement les termes réponse, rémission, rechute et récurrence pour décrire le traitement du TDM. La réponse, définie comme une réduction de 50 % des symptômes, a longtemps été considérée comme un résultat satisfaisant, mais par la suite, on a plutôt visé la rémission ou l’absence relative de symptômes (score inférieur à 7 sur l’échelle HAM-D) et un retour au fonctionnement psychosocial de départ (c.-à-d. un rétablissement fonctionnel). Le traitement comporte généralement deux phases (figure 2). L’objectif de la phase aiguë, qui dure de 8 à 12 semaines, est d’obtenir la rémission des symptômes. La phase d’entretien, d’une durée d’au moins six mois, mais souvent plus, vise à prévenir les rechutes ou les récurrences. La différence entre la rechute et la récurrence est une question de durée dans le temps: une rechute est une exacerbation des symptômes dépressifs se produisant durant un même épisode de dépression (c.-à-d. dans les six mois suivant une rémission), tandis qu’une récurrence est un nouvel épisode dépressif se produisant après une période de rémission de six mois. Éducation des patients Comme la dépression est une maladie chronique cyclique, l’éducation des patients joue un rôle essentiel. Plusieurs importants messages doivent être assimilés par les patients dès le début du traitement. Le premier est qu’ils sont tous susceptibles de subir des rechutes et que l’adhésion au traitement et le respect des rendez-vous de suivi sont indispensables pour garantir des progrès constants. Il faut également expliquer aux patients que les antidépresseurs ne sont pas générateurs de dépendance, qu’il faut les prendre tous les jours et qu’il faudra attendre deux à quatre semaines avant de commencer à obtenir une réponse. Les patients doivent aussi savoir que leurs symptômes peuvent croître et décroître, et qu’il ne faut pas cesser de prendre les antidépresseurs, même si on se sent mieux. Les effets secondaires potentiels doivent être passés en revue en mettant particulièrement l’accent sur le fait que des effets secondaires modérés sont courants, mais qu’ils ne sont généralement que temporaires. Une évaluation régulière est essentielle pour surveiller les risques de suicide et pour détecter le plus tôt possible des rechutes précoces ou des rémissions partielles afin que le traitement puisse être modifié au besoin. Des mesures de résultats valides doivent être utilisées à tous les stades pour surveiller la réponse au traitement. De façon générale, les médecins de première ligne ont tendance à être moins intéressés par l’obtention d’une rémission que par un soulagement rapide et une amélioration notable des symptômes, tandis que les psychiatres préfèrent se concen- du recaptage de la sérotoninenoradrénaline (IRSN). Ce sont les pierres angulaires de l’approche pharmacologique. Les antidépresseurs atypiques, comme le bupropion et la mirtazapine, sont également couramment prescrits. Pour choisir un antidépresseur, on doit connaître l’historique du traitement de la dépression du Les effets secondaires sont associés à l’abandon précoce du traitement. trer sur l’obtention d’une rémission. Mais ils opteront tous pour un médicament qui soit à la fois bien toléré pour favoriser l’adhésion au traitement et suffisamment efficace pour obtenir une rémission et améliorer le bienêtre. L’impact de l’échec de l’obtention d’une rémission est important. Les patients qui n’obtiennent pas une rémission complète sont plus susceptibles de devenir des dépressifs chroniques, de subir des rechutes et, en fin de compte, de passer une plus grande partie de leur vie dans un état dépressif. Une méta-analyse a montré que les psychothérapies et les traitements par antidépresseurs fondés sur des données probantes sont tout aussi efficaces pour les patients atteints de TDM de léger à modéré. Pour les cas graves, cependant, l’issue du traitement est grandement améliorée grâce à un traitement associant pharmacothérapie et psychothérapie. De plus, on sait que la préférence des patients pour la psychothérapie plutôt que pour les antidépresseurs peut jouer un rôle dans l’adhésion au traitement (tableau 3). Traitement pharmacologique Les antidépresseurs les plus couramment prescrits sont les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs patient et l’historique de ses réponses ou non-réponses à d’autres antidépresseurs utilisés précédemment, et dresser la liste de ses autres maladies et des médicaments sur ordonnance et en vente libre qu’il prend. L’étude STAR*D L’étude randomisée STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), menée dans 18 cabinets de médecine générale et dans 23 services de consultations psychiatriques externes, a comparé les résultats à long terme de divers traitements appliqués à des malades externes présentant un TDM non psychotique. L’objectif principal de l’étude était de déterminer quels traitements sont les plus efficaces quand un premier traitement pharmacologique n’a pas donné une réponse satisfaisante. Les patients ont d’abord été traités par le citalopram en monothérapie. Si les symptômes demeuraient après 8 à 12 semaines de traitement, jusqu’à 4 autres niveaux de traitement étaient proposés, dont une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et d’autres médicaments. Aucun placebo n’a été utilisé. Au niveau 2, les sujets pouvaient choisir entre, d’une part, changer de traitement pour le bupropion à libération prolongée, la sertraline ou la venlafaxi- Tableau 1 Tableau 2 LISTE MNÉMONIQUE SIGECAPS DES CRITÈRES DU TDM FACTEURS DE RISQUE DE SUICIDE S : Sommeil perturbé (insomnie, hypersomnie) I : Intérêt (perte de l’intérêt, du plaisir et de la joie de vivre) G : Grand sentiment de culpabilité et autodénigrement E : Énergie diminuée et fatigue C : Concentration (problèmes de) A : Appétit modifié (diminué = perte de poids; accru = gain de poids) P : Psychomotricité perturbée (ralentissement psychomoteur ou agitation) S : Suicide (pensées suicidaires) ne, et, d’autre part, opter pour la TCC ou pour une augmentation de la dose de citalopram associée au bupropion, à la buspirone ou à la TCC. Les sujets qui n’avaient toujours pas obtenu de rémission se sont vu proposer les choix de traitement du niveau 3, soit changer de médicament pour la mirtazapine ou la nortriptyline, ou y ajouter du lithium, de la triiodothyronine, de la sertraline ou de la venlafaxine. Le niveau 4 comprenait le passage à la tranylcypromine ou à une association de mirtazapine et de venlafaxine. Au niveau 1, environ un tiers des participants ont obtenu une rémission et 10 % à 15 % ont réagi sans toutefois obtenir de rémission. Au niveau 2, dans le groupe des sujets qui ont changé de médicament, les symptômes ont disparu chez environ 25 % des participants. Les trois nouveaux médicaments ont donné à peu près les mêmes résultats et ont tous été aussi sécuritaires et bien tolérés. Dans le groupe où des médicaments ont été ajoutés, les symptômes ont disparu chez environ un tiers des participants. La TCC figurait aussi au niveau 2 en tant que traitement de remplacement ou d’appoint, mais les résultats n’avaient pas été publiés au moment de mettre sous presse. Au niveau 3, les symptômes ont disparu chez 12 % à 20 % des participants et les deux médicaments utilisés ont à peu près donné les mêmes résultats, ce qui laisse penser qu’il n’y a pas eu d’avantage clair pour l’un ou l’autre des médicaments en matière de taux de rémission ou d’effets secondaires. Au niveau 4, les symptômes ont disparu chez 7 % à 10 % des participants sans différences significatives sur le plan statistique entre les médicaments pour ce qui est de la rémission, du taux de réponse ou des effets secondaires. Globalement, les symptômes ont disparu chez environ la moitié des sujets de l’étude STAR*D après deux niveaux de traitement. Sur l’ensemble des quatre niveaux de traitement, les symptômes ont Psychosociaux Historiques Cliniques/Diagnostiques Premières Nations Sexe masculin Âge avancé Célibataire ou personne vivant seule Tentative de suicide antérieure Antécédents familiaux de suicide Antécédents familiaux d’utilisation de substances Désespoir Psychose Problème médical Abus de substances AC_Depression:PS_AC_Diabete_V2_AM_110707 disparu chez près de 70 % des sujets qui n’ont pas abandonné l’étude (tableau 4). Le taux de participants qui ont abandonné l’étude a toutefois été significatif et a augmenté à chaque niveau. Changer de médicaments ou en associer plusieurs Les antidépresseurs sont généralement considérés comme étant aussi efficaces les uns que les autres parce que leurs taux de réponse se sont avérés similaires dans les essais cliniques. Néanmoins, plusieurs aspects doivent être pris en compte quand on fait passer un patient d’un antidépresseur à un autre. La méthode habituelle utilisée pour changer d’antidépresseur consiste à introduire graduellement le nouveau médicament tout en réduisant progressivement la dose du premier. Il est parfois nécessaire d’arrêter complètement la prise du premier médicament et de prévoir une période de lavage avant de commencer à prendre le nouveau médicament. Cela est impératif quand on passe à un inhibiteur de la monoamine aminase (IMAO) ou qu’on l’abandonne, et cela est probablement l’option la plus sûre quand le changement implique un ISRS et la néfazodone. Une association avec un deuxième antidépresseur (comme le bupropion ou la mirtazapine ajoutés à un ISRS ou à un IRSN) ou l’ajout d’un antipsychotique atypique, comme la quétiapine XR ou l’aripiprazole (emploi non conforme au Canada), l’olanzapine ou la rispéridone, sont aussi des stratégies efficaces pour traiter un TDM réfractaire. Le lithium et la triiodothyronine (T3) sont aussi des options, mais ces agents sont moins fréquemment utilisés depuis que nous disposons de médicaments plus modernes au profil d’effets secondaires plus favorable. Options non pharmacologiques La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) permet de modifier les pensées et les comportements afin de réduire les symptômes dépressifs, tandis 22/09/10 12:50 Page 5 que la thérapie interpersonnelle (TIP) se concentre sur des situations relationnelles telles que les conflits ou les «transitions de rôle» (changements brutaux de vie inducteurs de stress). La thérapie par résolution de problèmes (TRP) utilise une approche structurée pour identifier et résoudre activement des problèmes qui contribuent à la dépression. Le système CBASP (Cognitive Behavioural Analysis System – système d’analyse cognitive comportementale de psychothérapie), spécialement conçu pour traiter la dépression chronique chez les adultes, est une synthèse des thérapies interpersonnelle et cognitivo-comportementale. Le type de psychothérapie le plus fréquemment utilisé est la TCC, qui permet aux patients d’identifier les pensées automatiques et mésadaptées, et les croyances biaisées qui peuvent mener à une humeur dépressive. Les patients apprennent à utiliser des stratégies pour modifier ces croyances ainsi que des modèles de raisonnement souple. La TCC est limitée dans le temps (jusqu’à 16 séances), mais elle donne des résultats de longue durée parce que les patients apprennent à comprendre pourquoi et comment ils vont dans la bonne direction, et ce qu’il faut faire pour continuer dans ce sens. ECT L’électroconvulsothérapie (ECT) est un des moyens les plus efficaces de soulager les symptômes de dépression majeure et elle peut également être extrêmement efficace chez les patients atteints de TDM grave, ceux qui sont à risque élevé de suicide ou ceux qui présentent des symptômes psychotiques concomitants ou qui sont en état de catatonie. L’ECT suscite rapidement une réponse et est associée à peu d’effets secondaires. L’amnésie rétrograde est l’effet secondaire le plus fréquemment associé à l’ECT; mais ce problème se résout la plupart du temps en quelques mois – de façon plus ou moins Tableau 4 RÉSULTATS DE L’ÉTUDE STAR*D SUR LA RÉMISSION Médicaments % de rémission NIVEAU 1 Citalopram 36,8 % NIVEAU 2 – changement Bupropion SR Sertraline Venlafaxine XR NIVEAU 2 – ajout Bupropion SR Buspirone NIVEAU 3 – changement Mirtazapine Nortriptyline NIVEAU 3 – ajout Lithium Triiodothyronine (T3) Sertraline Venlafaxine XR } } NIVEAU 4 – changement seulement Tranylcypromine OU Mirtazapine + venlafaxine XR complète, toutefois. Le taux de rechutes à la suite d’une ECT est cependant élevé et une pharmacothérapie ou des ECT d’entretien peuvent s’avérer nécessaires de façon permanente. PRONOSTIC Dans de nombreux cas, le TDM est chronique et récurrent, posant un problème de santé tout au long de la vie. Les patients qui ne se rétablissent que partiellement entre des épisodes semblent être particulièrement à risque de récurrence. L’échec du traitement du TDM est de l’ordre de 30 % à 40 %. Par ailleurs, plus de 60 % des patients traités n’obtiennent pas de rémission pour diverses raisons, qu’il s’agisse d’obstacles s’opposant aux soins ou d’effets secondaires. Quelle que soit la raison, les personnes atteintes qui ne sont pas traitées en vue d’une Tableau 3 QUELQUES FAITS RELATIFS AU TRAITEMENT DU TDM ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Globalement, la non-adhésion au traitement antidépresseur va jusqu’à 70 %. 60 % des patients cessent leur traitement antidépresseur dans les six mois. 44 % des patients des omnipraticiens cessent leur traitement antidépresseur dans les quatre mois. 28 % des patients des omnipraticiens cessent leur traitement antidépresseur au bout d’un mois. Le taux de récurrence ou de rechute du TDM est de l’ordre de 80 %. À la suite d’un épisode de TDM, le risque d’un second épisode est de 50 %. À la suite de deux épisodes de TDM, le risque d’un troisième épisode est de 80 % à 90 %. Publié grâce à une subvention à visée éducative de Pfizer Canada Inc. 30,6 % % de rémission cumulé } 67,0 % 13,7 % 13,0 % rémission subiront probablement une rechute et le risque qu’elles soient réfractaires au traitement sera accru. Obtenir une rémission et la maintenir est pour le patient sa meilleure chance de se rétablir complètement de son épisode dépressif. Mais le plus important est d’évoluer vers le mieux-être pour donner au patient une bonne chance de retrouver une vie agréable. Amélioration précoce De nombreuses études rétrospectives nous fournissent un ensemble substantiel de données probantes sur pratiquement tous les groupes d’antidépresseurs, ce qui permet fortement de penser qu’on peut observer une véritable réponse à la pharmacothérapie dans les quatre premières semaines de traitement et même, dans certains cas, dans les deux premières semaines. De plus, une amélioration précoce grâce à un traitement antidépresseur est un prédicteur utile sur le plan clinique des résultats thérapeutiques subséquents chez les personnes atteintes de TDM. L’optimisation du traitement au début de la thérapie n’est cependant pas prise en compte dans les lignes directrices cliniques. L’étude EMC (Early Medication Change) est une étude prospective qui examine pour la première fois les effets d’un changement de médicaments au 14e jour plutôt qu’au 28e jour comme on le fait habituellement. L’objectif est de vérifier si les patients à qui on fait changer de médicament plus tôt sont susceptibles d’obtenir une rémission, comparativement à ceux qui sont traités conformément aux lignes directrices actuelles (c.-à-d. avec un changement de médicament après 28 jours de traitement sans obtenir de réponse). Si la stratégie de l’étude EMC aboutit à une proportion significativement plus élevée de patients en rémission, cela pourrait avoir un important impact sur divers aspects du traitement du TDM, y compris sur les lignes directrices cliniques et, plus important encore, sur le bien-être des patients. Observance L’observance thérapeutique peut être un important obstacle à la réussite d’un traitement. De multiples facteurs influent sur l’adhésion du patient à son traitement, dont des facteurs spécifiquement liés au médecin, spécifiquement liés au patient ou spécifiquement liés aux médicaments, qui sont connus pour constituer les trois composantes de la non-adhésion au traitement. Les facteurs spécifiquement liés au médecin sont les fréquents appels des patients, l’éducation inadéquate du patient, le manque de suivi et la prescription de médicaments inappropriés. 5 AC_Depression:PS_AC_Diabete_V2_AM_110707 22/09/10 12:50 Page 6 Le trouble dépressif majeur Les facteurs spécifiquement liés au patient sont les événements indésirables, les problèmes de coût des médicaments, la disparition de la dépression, la non-perception d’un bienfait, le désagrément, le manque de motivation, la stigmatisation ou un réseau social défaillant et les symptômes de soulagement ou de mieux-être. Les facteurs spécifiquement liés aux médicaments sont les doses ou les posologies compliquées, les complications survenant à la suite de l’ajout d’un deuxième agent, les délais d’action retardés, les comprimés uniques par rapport aux comprimés multiples, les dosages sous-thérapeutiques et les événements indésirables associés au traitement ou à la tolérabilité des médicaments. Pour garantir un meilleur degré d’observance thérapeutique de la part du patient, les médecins doivent choisir et instaurer correctement le traitement. L’éducation du patient en ce qui con- cerne les événements indésirables, le délai d’action et la durée souhaitée du traitement joue un rôle important dans l’amélioration de l’observance. Arrêt du traitement La plupart des antidépresseurs sont associés à des effets indésirables quand on cesse brutalement de les prendre. Le fait de parler aux patients des symptômes associés à l’arrêt du traitement peut aider à éviter qu’ils ne cessent brutalement de prendre leurs antidépresseurs et à réduire leur anxiété si des effets indésirables se produisent à la suite de l’abandon du traitement. Un grand nombre d’effets – étourdissements, nausées, fatigue, douleurs musculaires, frissons, anxiété et irritabilité –, qu’on appelle parfois syndrome de sevrage, ont surtout été associés à l’abandon brutal des ISRS et des IRSN. Bien que ces symptômes ne soient pas dangereux et qu’ils se dissipent habituellement au bout d’une semaine ou deux, ils peuvent être très pénibles et très désagréables. Tandis que les symptômes associés à l’abandon du traitement peuvent se produire avec tous les antidépresseurs, chaque médicament peut donner lieu à des symptômes différents en cas d’arrêt brutal du traitement. Quand on veut cesser de prendre un antidépresseur, il faut en réduire progressivement la dose à raison de 25 % par semaine afin de minimiser l’apparition d’effets secondaires associés au sevrage. Tableau 5 ADHÉSION AUX TRAITEMENTS ANTIDÉPRESSEURS EN MÉDECINE GÉNÉRALE RAISONS DE L’ABANDON DU TRAITEMENT ET MOMENT OÙ CELA SE PRODUIT Raison % Moment Pertinence clinique On se sent mieux Effets secondaires Autre (p. ex., peur de la dépendance) À la demande du médecin Manque d’efficacité 35 % 30 % 17 % 15 % 15 % 6,1 semaines 4,5 semaines 8,0 semaines 3,2 semaines 1,0 semaine Rappeler de respecter le traitement Demander quels sont les effets secondaires et les traiter Expliquer que les antidépresseurs ne génèrent pas de dépendance Continuer à prendre le médicament même si on se sent bien Rappeler que le médicament ne commence à être efficace qu’après quatre semaines environ 52 % des patients ont cessé de prendre leur médicament à l’intérieur d’une période de 12 semaines; les deux tiers n’en ont pas informé leur médecin. Adapté de Maddox JC et coll. The compliance with antidepressants in general practice. J Psychopharmacology,1994;8(1):48-52. Le point de vue du généraliste PERSPECTIVE Les médecins de famille font le dépistage des cancers du sein, du côlon et de la prostate, du diabète et de la dyslipidémie, mais ils n’ont pas le temps de faire activement le dépistage de la dépression, dont la prévalence est pourtant plus forte que l’une ou l’autre de ces maladies. Cela est exacerbé par la stigmatisation qui est associée à la dépression, qui fait que les personnes atteintes répugnent à en parler. Les patients croient être en mesure de gérer eux-mêmes leur dépression et qu’ils finiront par s’en remettre tout seuls un jour ou l’autre. Les médecins de famille rédigent plus de 80 % des ordonnances d’antidépresseurs, ce qui montre bien le rôle important qu’ils jouent en ce qui concerne les soins des patients dépressifs. Il est impératif que les médecins de famille prennent le temps d’expliquer aux patients que la dépression n’est pas une maladie mentale, mais plutôt un désé- quilibre chimique au niveau du cerveau. Quand les patients ont compris cela, les médecins de famille peuvent marquer un point en leur demandant s’ils se penseraient capables de gérer l’hypertension ou le diabète sans une aide médicale ou sans médicaments. La façon dont les médecins de famille abordent la dépression va probablement changer en même temps que leur rémunération va évoluer. De plus en plus de médecins optent désormais pour le paiement par capitation plutôt que pour le paiement à l’acte. Ils pourront ainsi passer plus de temps avec leurs patients pour explorer et dépister les problèmes de santé mentale. Le Personal Health Questionnaire à neuf questions (PHQ-9), l’échelle de dépression de Hamilton à sept questions (HAM-D7) et l’Inventaire de la dépression de Beck (IDB) sont les autoquestionnaires les plus couramment utilisés pour évaluer la gravité des symptômes de la dépression. Ils sont très faciles à utiliser en contexte de soins primaires. L’échelle d’incapacité de Sheelan (SDS) est un autre autoquestionnaire facile à utiliser en contexte de soins primaires pour évaluer le degré d’incapacité des patients dans les trois principales sphères de leur vie que sont leur travail, leur vie sociale et leur foyer ou leur vie familiale. Ces échelles s’administrent rapidement et facilement dans le cabinet achalandé des médecins de famille et elles pourront servir pour poser un diagnostic ou pour évaluer périodiquement les progrès du patient. DIAGNOSTIC La plupart des médecins de famille n’utilisent pas d’échelles d’évaluation pour déterminer la présence d’un TDM. En ColombieBritannique, où il existe un code des soins en santé mentale, les médecins touchent un honoraire forfaitaire pour administrer certaines échelles d’évaluation telles que l’IDB. Cela peut être différent dans d’autres juridictions puisque les méthodes de rémunération ne sont pas les mêmes. Cela dit, les médecins de famille devraient être attentifs aux symptômes en se servant de la liste mnémonique SIGECAPS (tableau1). Si on soupçonne la présence d’une dépression, un PHQ-9 est facile à administrer. Le médecin doit aussi être à l’affût des pensées suicidaires. (Voir le tableau2 pour une liste des facteurs de risque historiques, psychosociaux et cliniques de suicide.) D’autres problèmes qui se posent pour diagnostiquer le TDM sont le manque de temps, de disponibilité et de ressources. L’interaction moyenne entre un médecin et un patient dure de 7 à 15 minutes. De ce fait, il est difficile de démêler les symptômes du TDM – qui ne se présentent pas toujours simplement. TRAITEMENT La majeure partie des détections et des traitements de la dépression se font maintenant au niveau des soins de première ligne plutôt que dans un contexte psychiatrique, et la plupart des médecins de famille ne sont pas formés pour ça. Cela dit, ils peuvent apporter un soutien thérapeutique – et ils le font. Il y a deux options pour le traitement du TDM –la psychothérapie et la pharmacologie –, qui doivent toutes deux être expliquées au patient. La psychothérapie, en particulier la thérapie cognitivo-comportementale, peut être aussi efficace que les médicaments, mais elle est difficile et chère à mettre en œuvre. Les ressources publiques sont limitées et leurs listes d’attente sont longues. Par conséquent, le traitement pharmacologique est devenu la base du traitement du TDM. Il est important que les médecins de première ligne expliquent AC_Depression:PS_AC_Diabete_V2_AM_110707 Figure 2 22/09/10 12:50 Page 7 Résultats obtenus au cours du traitement de la dépression Adapté de : Lin et coll. Med Care, 1995; 33:67-74. à leurs patients que la dépression est due à un déséquilibre biochimique dans le cerveau et que c’est une maladie au même titre que l’hypertension ou le diabète. C’est ce qui explique la nécessité d’utiliser des médicaments et d’adhérer au traitement. Le choix d’un antidépresseur est souvent fonction de son profil d’effets secondaires puisque l’efficacité des divers antidépresseurs est très similaire. Une méta-analyse de 182 essais cliniques portant sur des antidépresseurs utilisés pour le traitement du TDM a montré que le taux de réponse était de 53,8 % chez les sujets qui avaient pris un antidépresseur, contre 37,3 % chez ceux qui avaient reçu un placebo. Les antidépresseurs modernes sont plus faciles à utiliser du fait de leur meilleure tolérabilité et de leur profil d’effets secondaires plus favorable. L’objectif ultime du traitement de la dépression est d’obtenir une rémission complète. Cela semble plus facile à obtenir en utilisant un traitement d’association. La non-adhésion à un traitement antidépressif est fréquente et c’est une source non reconnue d’échec du traitement (voir le tableau 5 pour les différents facteurs de non-adhésion au traitement). Malgré les multiples classes d’antidépresseurs et les différentes sortes de psychothérapies dont nous disposons, de nombreux patients ne parviennent pas à obtenir une rémission après l’essai d’un premier traitement. Cela a d’importantes implications cliniques puisque des symptômes résiduels ont été associés à un risque plus élevé de rechutes et de récurrences. Le fait de ne pas réussir à obtenir une rémission et de se contenter d’une réponse a pour conséquences : ■ un plus grand risque de rechute; ■ un risque accru de résistance ■ ■ ■ ■ au traitement; des limitations psychosociales permanentes et un handicap au travail; l’aggravation du pronostic des problèmes médicaux; l’utilisation accrue des services médicaux; et une hausse soutenue des risques de suicide et d’abus de substances. PRONOSTIC L’éducation des patients fait toute une différence en matière d’amélioration du taux de réponse et l’amélioration du taux de réponse fait toute une différence en matière d’évolution de l’état de santé des patients. Si la psychoéducation peut entraîner une meilleure adhésion au traitement, elle est confrontée à des obstacles généraux tels que les visites trop courtes et trop rares, et un modèle de rémunération à l’acte pénalisant les médecins qui prennent le temps d’éduquer les patients et Publié grâce à une subvention à visée éducative de Pfizer Canada Inc. de chercher à comprendre ce qu’ils ressentent et ce qu’ils pensent. Ces obstacles sont exacerbés par l’accès limité aux spécialistes de la santé mentale et par le manque d’outils faciles à utiliser pour suivre l’évolution des patients. Les médecins de famille peuvent toutefois améliorer l’adhésion au traitement grâce à trois étapes simples. Lors de la première visite, ils doivent expliquer le diagnostic (et l’étiologie biochimique du trouble), le traitement, les risques d’effets secondaires, ce qu’il faut attendre du ou des médicaments et prescrire le médicament qui sera le mieux toléré et le plus approprié à chaque cas. Le médecin doit également demander au patient s’il trouve que l’approche envisagée est raisonnable et s’il a des craintes au sujet du médicament utilisé. Enfin, le médecin doit prévoir des visites de suivi deux semaines et quatre semaines plus tard afin de sur- veiller l’évolution du patient en temps opportun. Lors de chaque visite de suivi, le médecin de famille doit présumer que le traitement n’a pas été bien respecté et demander au patient s’il prend son médicament comme prescrit, s’il ressent des effets secondaires et quels symptômes devraient être atténués pour qu’il retrouve le niveau de fonctionnement prémorbide. Le médecin doit aussi suggérer de continuer à prendre le ou les médicaments afin d’obtenir une rémission et de la maintenir. Si le patient tient absolument à cesser de prendre le médicament, le médecin doit proposer d’en superviser le sevrage. 7 AC_Depression:PS_AC_Diabete_V2_AM_110707 22/09/10 12:50 Page 8 Études de cas 1 : Dépression avec anxiété comorbide PRÉSENTATION. Un homme de 45 ans à la longue histoire de dépression se présente chez son psychiatre avec un ensemble de symptômes. Il se plaint de manquer d’énergie, de se sentir anxieux et d’être irritable. Il présente également un gros problème de concentration et de mémoire, ainsi qu’une importante anergie et une fatigue incapacitante, il fait de l’hypersomnie, il a un besoin incontrôlé de sucre et il est boulimique. Il est directeur du marketing, marié, il a une petite fille et un deuxième enfant est en route. C’est à l’âge de 19 ans qu’il a subi son premier épisode de dépression, qui avait été traité avec succès par le citalopram dosé à 40 mg. Il indique avoir subi depuis des rechutes récurrentes et infracliniques se manifestant annuellement de façon saisonnière, en hiver. Il indique aussi que ces épisodes récurrents étaient moins graves que le premier, en partie, pense-t-il, parce qu’il continuait à prendre du citalopram, ce qui peut avoir atténué ses symptômes. À l’âge de 35 ans, il a réduit sa dose à 20 mg et cela n’a fait aucune différence, dit-il, puisque ses rechutes hivernales réapparaissaient chaque année, même à la dose plus élevée. Il a finalement abandonné son médicament à l’âge de 42 ans. Il fait état d’antécédents familiaux de dépression et du suicide de deux cousins du côté de son père. En ce qui concerne ses symptômes, ils sont apparus à la suite d’une promotion récente qu’il a obtenue et il avoue avoir des difficultés avec son nouveau patron. Aussi, sa crainte de ne pas être à la hauteur de ce qu’on attend de lui agit-elle probablement comme un facteur déclenchant dans l’aggravation de ses symptômes. Il reconnaît également que le fait d’avoir un enfant en bas âge et une femme enceinte n’a fait qu’ajouter à ses soucis. Depuis son enfance, le patient fait face à ses défis dans l’anxiété. Il se dit timide et il craint qu’on le juge au travail. À tel point qu’il prend de l’alcool pour se donner du courage en société, même s’il est généralement bien noté. Quand il est sous pression, il a souvent des céphalées, des nausées et des diarrhées, mais il sait que ces symptômes proviennent de son inquiétude chronique. Ce patient répond à des critères de trouble d’anxiété généralisée (TAG) et de phobie sociale en rémission partielle. À la suite de l’apparition de ce nouvel épisode, le patient est allé consulter, il y a 18 semaines, son médecin de famille, qui lui a prescrit du citalopram 50 mg pendant deux semaines avant de réduire la dose à 40 mg. Son score à l’Inventaire de la dépression de Beck (IDB) était de 32 lors de sa première visite et il était plutôt suici- daire, mais son score n’est plus que de 24 actuellement. Il a grossi de près de 10 kg lors de cet épisode. Son médecin de famille pense que ce gain de poids s’est produit avant l’instauration du traitement par le citalopram (c.-à-d. qu’il est dû à la dépression ellemême), mais que le traitement l’a peut-être exacerbé. Le psychiatre a apporté plusieurs modifications au traitement du patient. D’abord, il a changé l’ordonnance de citalopram générique pour du Celexa, ce qui s’est traduit par une plus grande efficacité et par l’atténuation des diarrhées du patient. Son score à l’IDB est descendu à 20, mais il n’a plus bougé. Par conséquent, le psychiatre a de nouveau changé son médicament pour la venlafaxine XR (à libération prolongée) à raison de 37,5 mg une fois par jour. Mais le patient s’est plaint que la venlafaxine le rend irritable, l’empêche de dormir et lui donne des nausées. Une fois de plus, il a changé de médicament pour passer à la desvenlafaxine à libération prolongée (Pristiq) à raison de 50 mg une fois par jour, ce qui a été très bien toléré. De très légères nausées se sont dissipées après deux ou trois jours en prenant de la nourriture et son score à l’IDB est descendu à 14 en moins de quatre semaines. Au bout d’un mois, il s’est retrouvé en rémission avec un score inférieur à 5 à l’IDB. L’ajout d’une thérapie cognitivocomportementale pourra aider ce patient à éviter les rechutes. Il est sur la liste d’attente d’un psychologue et il entreprendra le traitement dans un mois. 2 : Dépression modérée sans complications PRÉSENTATION. Une femme de 41 ans téléphone au cabinet de son médecin et demande à la secrétaire, qu’elle connaît bien, de lui prendre un « long rendez-vous ». Le médecin de famille indique à sa secrétaire de réserver 30 minutes en fin de journée le jour même. La patiente, qui est responsable des ressources humaines dans une grande entreprise, dit être très fatiguée depuis six semaines. Le médecin de famille examine les résultats des analyses sanguines effectuées lors de son dernier bilan de santé et il note qu’ils sont normaux, y compris la thyréostimuline (TSH). La patiente avoue se sentir souvent triste; elle n’a pas d’appétit et elle a perdu quelques kilos. Elle dort mal du fait qu’elle se réveille de bonne heure et bien qu’elle ait souvent e n v i e d e p l e u r e r, e l l e n ’ y parvient pas. Elle n’a pas d’énergie et elle n’a pas fait d’exercice depuis plus d’un mois. Elle n’est pas efficace au travail; on dirait qu’elle n’arrive pas à se concentrer et qu’elle trouve son travail plus stressant que d’habitude. De façon générale, elle est plus anxieuse, inquiète et irritable, et elle se fâche plus facilement contre ses deux adolescents. Sa relation avec son mari est tendue; ils ne communiquent pas et ils n’ont pas eu de relations sexuelles depuis deux mois. Elle ne voit personne et elle ne téléphone plus à ses amis comme elle le faisait d’habitude. Elle affirme ne pas avoir de pensées suicidaires. La patiente est alerte et d’apparence soignée, mais elle à l’air déprimé. Son score à l’échelle d’incapacité de Sheehan (SDS) est de 8/8/7 (travail/vie sociale/ famille), soit un total de 23, ce qui évoque une légère dépression. Elle répond aux critères du TDM du DSM-IV-TR. Son médecin lui parle de la base biochimique de la dépression ainsi que des options thérapeutiques que sont la psychothérapie et les médicaments. Il passe en revue les avantages et les inconvénients de chaque méthode ainsi que les différents médicaments, leurs effets secondaires et ce qu’il faut en attendre. Comme elle est très occupée, et malgré ses craintes, elle accepte d’entreprendre un traitement par un antidépresseur. Son médecin de famille décide de commencer avec un tout nouveau IRNS, la desvenlafaxine 50 mg, puisqu’il semble être facile à utiliser (p. ex., gain de poids et dysfonctionnement sexuel minimaux). Il lui prescrit également du clonazépam 0,5 mg à prendre au besoin pour traiter son anxiété ou son insomnie en lui expliquant que ce médicament est pour une utilisation à court terme. Il ne lui en prescrit que 30 pilules. Le médecin consacre quelques minutes à faire un peu de psychoéducation afin d’améliorer l’adhésion au traitement. Il explique à la patiente qu’il faudra attendre de trois à quatre semaines avant que la desvenlafaxine ne commence à faire effet et il passe en revue les effets secondaires potentiels. Il dit aussi à la patiente qu’elle va devoir poursuivre le traitement pendant environ neuf mois et qu’elle ne devra pas l’abandonner quand elle commencera à se sentir mieux. Il lui garantit que ces médicaments ne génèrent pas de dépendance. Il l’encourage aussi à essayer les TCC que l’on trouve sur Internet et il lui suggère de consulter le site MoodGym (http://moogym.anu. edu.au/welcome). Trois semaines plus tard, lors de la visite de suivi, la patiente lui avoue que la première semaine a été pénible. Elle se sentait étourdie et vaguement nauséeuse, mais elle est contente de dire qu’elle commence à aller mieux. Son humeur s’améliore, elle est moins anxieuse, irritable et colérique. Elle ne dort toujours pas bien, mais il y a une certaine amélioration. Elle s’entend mieux avec son mari et Références 1. Bull SA, Hu HX, Hunkeler EM et coll. Discontinuation of use and switching of antidepressants: influence of patient-physician communication. JAMA,2002;288(11): 1403-9. 2. 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Son médecin l’encourage à continuer à prendre son médicament à la même dose et à prendre un nouveau rendez-vous de suivi pour dans 2 ou 3 semaines. Si l’état de sa patiente ne continuait pas à s’améliorer, le médecin pourrait augmenter la dose de desvenlafaxine à 100 mg. Il pourrait aussi ajouter un deuxième antidépresseur, tel que le bupropion XL (à très longue durée d’action) (qui est également efficace pour lutter contre le dysfonctionnement sexuel que provoquent les ISRS et les IRSN) ou un antipsychotique atypique tel que la quétiapine XR (à libération prolongée), qui peut être associé à une prise de poids, mais qui est bénéfique pour les problèmes de sommeil, d’humeur et d’anxiété. Les antipsychotiques atypiques plus récents, comme l’aripiprazole, ne semblent pas entraîner de prise de poids. Éditrice: Janet Smith Directrice de comptes: Pauline Shanks Rédactrice en chef: Deirdre MacLean Journaliste: Julie Cohen Directeur artistique: Dino Peressini Ce supplément est publié par: Le Groupe des publications d’affaires et professionnelles, 1200, avenue McGill College, bureau 800, Montréal (Québec) H3B 4G7 Tél.: 514 845-5141 ■ Téléc.: 514 843-2183 Cette publication ne peut être reproduite, en tout ou en partie, sans le consentement écrit de l’éditeur. Tous droits réservés. © 2010 Publié grâce à une subvention à visée éducative de Pfizer Canada Inc.
