Urgences en chirurgie digestive

Urgences en chirurgie digestive
Dr Jean Marc Hoang
Service de chirurgie digestive et générale
CHI le Raincy Montfermeil
01 41 70 81 10
Cours IFSI de Maison Blanche
mai 2005
Plan
Urgences infectieuses
appendicite
péritonites
Urgences occlusives
hernie étranglée
du grêle sur bride
tumeur rectocolique
Urgences traumatiques
rupture de rate
plaie par arme
Appendicite aigüe
Urgence de base et modèle d’approche
Crise typique du sujet jeune
. Douleur (ou défense) de la Fosse Iliaque Droite
+/. Fièvre
. Signes digestifs (vomissements)
. Examens complémentaires :
GB > 10 000
ASP : iléus, stercolithe +/- TDM
Formes cliniques
. Abcès, Plastron
. Péritonite : contracture généralisée, s.infectieux +, ileus +
formes asthéniques : AEG, normo ou hypothermie, peu de s.locaux
. Appendicites ectopiques : rétro-caecale : douleur lombaire, psoitis
sous-hépatique, méso-coeliaque
. Formes atténuées : douleur isolée (appendicite chronique ?)
Diagnostic différentiel
. Colique néphrétique, pyélonéphrite -> BU négative
. Pathologie tubaire (salpingite, torsion, GEU) -> écho, β HCG <5
. Lymphadénite mésentérique (inf° ORL)
. Maladie de Crohn
. Diverticule de Meckel
. Cancer colique (sujet âgé)
Traitement
. exploration chirurgicale : Mc Burney, médiane ou laparoscopie
. vérifier le grêle, les annexes
. toilette +/- drainage
. ABthérapie (pénicilline, Flagyl)
Autres péritonites ?..
Perforation d’ulcère gastro-duodénal
Sujet tout âge, atcd ulcère ou
mdcm gastrotoxique
Clinique : défense généralisée/épig.
+/- s.infectieux +/- vomissements
Dg différentiel : ulcère hyperalgique,
pancréatite, cholécystite
Paraclinique : ASP (coupoles) + TDM
Traitement : chirurgical (coelioscopie)
parfois médical (méthode de Taylor)
= aspiration, AB et IPP
Diverticulite sigmoïdienne
Diverticulose -> diverticulite -> abcès -> perforation
Sujet d’âge mûr
Clinique : « appendicite gauche », défense, fièvre et GB
+/- occlusion
Dg différentiel : cancer (et inversement)
Paraclinique : TDM ++
et NFS – CRP
Traitement : laparotomie/Hartmann +/- coelioscopie
et AB
Occlusion intestinale aigüe
Diagnostic
. Vomissements (+/- intenses, fécaloïdes)
. Douleur (strangulation, distension)
. Arrêt du transit (gaz++, selles +/-)
. Distension abdominale (+/- selon hauteur obstacle)
. Déshydratation
. Radios :
ASP : niveaux hydro-aériques, segment d’aval vide
TDM : niveau obstacle, nature, souffrance viscérale
Lavement aux HS (?) : obstacle RS, sigmoïdite
Etiologies
. Grêle : bride (atcd chir)
hernies étranglées (palper orifices ++)
Crohn, ischémie, tumeurs..
Ileus (colique néphrétique..)
. Colon : Cancer (recto-sigmoïde, sujet âgé..)
Sigmoïdite (infection, défense, TDM)
Volvulus (radios, défense)
Fécalome
Occlusion fonctionnelle (distension globale, causes neurologiques
mdcm..)
couché
debout
Bride
Volvulus
Tumeur recto-sigmoïdienne
Traitement
. médical : SNG, jeûne
réanimation hydro-électrolytique
antalgiques (attention à la morphine)
Tt de la cause (AB..)
. chirurgical : laparotomie plus que laparoscopie
section de bride, viscérolyse
cure de hernie +/- résection de grêle
Tt de la cause (sepsis, cancer qs..)
. de l’occlusion fonctionnelle contexte
lavements, sonde rectale, coloscopie d’exsufflation
+/- mdcm
colostomie rare
Traumatismes abdominaux
Plaies (par armes) et contusions (par AVP)
Organes pleins (hémorragie) et creux (péritonite)
Problème des lésions associées (thorax, pelvis, rétropéritoine,
tête et cou, membres)
1er souci : assurer les fonctions vitales +++ (abords veineux + bilan,
ventilation, rachis cervical..)
-> l’urgence abdominale est souvent prioritaire..
Modèle de contusion : la rupture de rate
Accident 2 roues ou piéton
le plus souvent isolée, avec ou sans fracture de côtes
Clinique : syndrome hémorragique (pâleur, dyspnée,
tachycardie, hypotension) +/- irritation péritonéale
Paraclinique : échographie + TDM, NFS (+ groupe hémostase)
Traitement : chirurgical = splénectomie par laparotomie (lps)
ou médical (hémodynamique, lésions associées, TDM)
et toujours mesures de réanimation (commande de sang..)
Modèle de plaie : par arme blanche
Agression, rixe
lps isolée mais une plaie peut en cacher une autre..
Notion de trajet, attention aux plaies thoraco-abdominales..
Pb = organes creux, +/- pneumopéritoine/thorax, irritation p.
Paraclinique = TDM
Mais a priori, toute plaie de l’abdomen doit être explorée
chirurgicalement (coelioscopie, si + => laparotomie lps)
Un coup..
deux étages..
des questions ?..
Venez nous voir !…