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109e session
Post d'Scriptum
un Congrès à l'autre..
N° 11
Prise en charge
des maladies chroniques
dans les pays
en développement
Dépression & anxiété
Les Échos du CPNLF
LES
ECHOS
DU
C P N L F. . . L E S E C H O S
DU
C P N L F. . .
ost Scriptum, ce mois-ci comme chaque mois, rapporte dans la rubrique "Les Échos du CPNLF" une partie
des interventions communiquées dans le cadre du 109e congrès du CPNLF.
P
Nous avons choisi ce mois-ci, dans ce dernier numéro consacré au 109e congrès, d'évoquer entre autres les
problèmes de soins dans les pays en voie de développement, la distinction entre dépression et anxiété, tant
en théorie dans le DSM-V qu'en pratique quotidienne. Bon 110e congrès à tous !
Le "Partenariat public privé et prise en charge des
maladies chroniques dans les pays en voie de
développement", tel était le sujet traité par le Dr Daniel
Gérard (Paris).
L’accès aux soins et à la santé est devenu un enjeu
politique et les questions de santé figurent sur l’agenda
de tous les grands sommets internationaux. Grâce à
Entourant le Dr Daniel Gérard (Paris) Dr Samira
Miled (Tunisie) Pr Frédéric Rouillon (Paris), Pr Driss
Moussaoui (Maroc)
Dr Daniel Gérard
cette prise de conscience, le fléau des pathologies
transmissibles et celui des pathologies mère-enfant
diminuent globalement. Mais parallèlement, le poids des
pathologies non transmissibles et des pathologies neuropsychiatriques augmente dans la charge globale des
pays du sud.
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Ainsi, les troubles mentaux représentent aujourd’hui la
deuxième cause (après les accidents) de morbi-mortalité
dans les pays en voie de développement, devant les
accidents cardiovasculaires, les pathologies respiratoires,
le sida, le cancer, le paludisme. Or 75 à 90% des patients
n’ont pas accès aux traitements psychotropes
disponibles dans les pays développés. La santé mentale
n’est pas une priorité en terme de santé publique dans
la plupart de ces pays, et l’information reste inexistante.
D’après le Dr Gérard, pour pallier ce manque, une
multiplicité d’acteurs doivent entrer en jeu : des
financeurs, des fondations, des ONGs locales,
internationales, des associations de familles, de patients,
mais aussi l’industrie pharmaceutique, qui possède une
expertise en terme de R&D, de distribution, de
communication et de compétences marketing qui
peuvent être mis au profit de campagnes de santé
publique.
le Dr Gérard a alors présenté les grandes lignes du
partenariat réalisé entre Sanofi, l’association mondiale
de psychiatrie, et les ministères de la santé des pays dans
lesquels des projets ont été établis. Ces acteurs tentent
N°11
Directeur de la publication : Pierre Thomas - Rédacteur en Chef : Patrick Martin
Infographiste : Vivianne Lambert - Photos de ce numéro : Martine Bertheuil
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de sensibiliser les décideurs, mais aussi les professionnels
de la santé, les familles et la communauté. D’après le Dr
Gérard, Sanofi traduit son engagement par une politique
de prix différentiels dans ces pays. La compagnie aurait
mis en place un système au travers duquel, pour les 80%
de la population trop pauvre pour accéder au
traitements, le prix coutant du médicament est appliqué.
Pour le Dr Samira Miled (Tunisie), il faut en effet Adapter
la santé mentale aux besoins de la population.
Une étude réalisée récemment en Tunisie, au cours de
consultations de première ligne dans le secteur privé et
public, révélait que 30 à 50% des motifs de consultation
portaient sur des troubles mentaux, avec la dépression
et les troubles anxieux en première ligne.
En 1990, la Tunisie a adopté le programme national de
santé mentale avec pour objectif principal l’intégration
des soins en santé mentale dans le système général de
santé. En décembre 2008, une unité de promotion de la
santé mentale a été créée au sein du ministère de la
santé publique dans le but de renforcer la politique de
santé mentale.
Cette unité a récemment réalisé un état des lieux
concernant l’état de la prévention, de la réinsertion, de
la réhabilitation et des prestations de soin dans le pays.
Au cours de cette session, Samira Miled a présenté un
aperçu de cet état des lieux. Concernant l’état actuel de
la prestation des soins, le Dr Miled a exposé que sur les
24 gouvernorats tunisiens, 21 possèdent des prestations
de soins psychiatriques, publics ou privés. A peu près un
tiers des gouvernorats disposent de lits psychiatriques,
la répartition se faisant en secteur – chaque service
universitaire assurant le parrainage de toute une région.
Dr Claire Gindre
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Aujourd’hui, la Tunisie compte 2,1 psychiatres pour 100
000 habitant, ce qui est au-dessus de la médiane des
régions de la Méditerranée orientale (de 0,75), mais à la
limite inférieure de la fourchette recommandée par
l’OMS de 2,5 à 10 psychiatres pour 100 000 habitants.
Le problème rencontré en Tunisie n’est donc pas
forcément un problème de nombre mais de répartition
géographique des lits et des professionnels.
La majorité des psychiatres du système public travaillent
au sein des universités, et ne pratiquent donc pas une
approche communautaire de la psychiatrie. De plus, une
offre de soin qui se base sur le principe de sectorisation
ne répond pas aux objectifs de proximité des soins.
Ainsi, une stratégie communautaire a récemment été
mise en œuvre, pour déplacer l’axe de l’hospitalisation
vers le traitement ambulatoire, des soins spécialisés vers
les soins de santé primaires.
Le Dr Claire Gindre (Paris) a traité de "Dépression et
Anxiété : prise en charge et partage d’expérience."
La première partie de la présentation du Dr Gindre a
porté sur l’apport du Valdoxan dans prise en charge
médicamenteuse des épisodes dépressifs, à travers
l’étude D-CHANGE. Il s’agit d’une étude interventionnelle en ouvert, menée dans de nombreux centres
en France, ayant inclus presque 3 000 patients
déprimés. L’objectif était de décrire l’efficience du
valdoxan dans des situations thérapeutiques variées,
au bout de 6 semaines de traitement. Les facteurs à
prendre en compte étaient la classe du précédent
antidépresseur administré, les raisons de l’arrêt, les
caractéristiques cliniques du patient et de l’épisode
dépressif – à savoir la sévérité, si le patient était naïf ou
en switch médicamenteux, s’il présentait des troubles
du sommeil et/ou une altération sociale.
Le valdoxan est ainsi le premier antidépresseur à faire
l’objet d’un aussi vaste programme d’étude
naturalistique.
Les résultats préliminaires révèlent que : alors que 41%
des patients étaient considéré comme "très souvent
anxieux" à l’inclusion dans l’étude, il ne restait que
19% de "très souvent anxieux" à la 6e semaine après
traitement par valdoxan. Les "constamment anxieux",
eux, seraient passés de 22% à 8%. Entre la deuxième et
la sixième semaine de traitement, on observait une
meilleure réponse à court terme chez les patients naïfs
vs patients en switch, chez qui on observait tout de
même une amélioration, surtout si le switch était dû à
un manque d’efficacité. La tolérance hépatique était
équivalente à celle d’autres antidépresseurs.
Suite a cette première partie, le Dr Gindre a abordé
l’apport que peut présenter la psychoéducation,
notamment dans la prise en charge des troubles
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bipolaires. L’éducation thérapeutique aide à la prise en
charge des patients, grâce à des séances axées sur les
rythmes et une meilleure hygiène de vie.
Sujet d'actualité traité par le Dr Marc-Antoine Crocq
(Rouffach) : Interface entre dépression et anxiété –
question pour le DSM-V
Un des débats actuels concernant la révision du DSM
porte sur la distinction entre dépression et anxiété : y
a t-il d’une part la dépression, d’autre part l’anxiété,
c’est-à-dire deux troubles indépendant qui peuvent
être associés ? Ou existe-t-il une entité anxiodépressive capable de répondre à une étiologie unique
? Autrement dit, faut il casser des catégories ou les
refondre entre elles ? Voici le sujet que le Dr MarcAntoine Crocq a abordé lors de son intervention.
Dans le DSM-V, il est pour l’instant prévu de garder
deux catégories indépendantes : d’une part la
dépression, d’autre part l’anxiété. Cependant, une
catégorie intermédiaire sera introduite : celle du
trouble anxieux-dépressif mixte, qui n’existait que dans
les annexes du DSM-IV.
Dans cette catégorie, les symptômes de dépression
cohabitent avec les symptômes d’anxiété, de "détresse
anxieuse". Pour éviter les chevauchements entre les
symptômes de la dépression et ceux de l’anxiété, cette
dernière ne serait plus définie par ses symptômes
physiques (souffle court, palpitations cardiaques, etc.)
mais de manière cognitive : anticipation anxieuse et
Dr Marc-Antoine Crocq
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soucis. Enfin, dernier critère de cette catégorie : la durée
requise pour atteindre le seuil diagnostic est brève,
donc facile à franchir.
D’après Marc-Antoine Crocq, cette catégorie
intermédiaire sera surtout utile dans le cadre des soins
primaires de médecine générale.
Vers une nouvelle classification des psychotropes : les
antidépresseurs, thème de la Session scientifique
associative des Associations AFPBN & FSPT, abordé par
le Pr Michel Hamon (Paris) et le Pr Julien Daniel Guelfi
(Paris).
Aujourd’hui, la dépression est une entité clinique,
définie par des symptômes. En effet les cliniciens ne
disposent pas de paramètres biologiques pouvant
servir de marqueurs à cette pathologie.
Selon Michel Hamon, pharmacologue, nous avançons
d’un bon pas dans la connaissance des processus
physiopathologiques de la dépression et dans
l’identification des mécanismes mis en jeu par
l’administration d’antidépresseurs. Mais parallèlement,
l’établissement d’une classification universelle, qui
serait valable aussi bien pour la clinique que pour la
pharmacologie, devient de plus en plus difficile.
Une autre difficulté provient du fait que les agents
utilisés pour lutter contre la dépression, en plus d’agir
sur leur cible principale, ont inévitablement un effet
sur des facteurs moléculaires secondaires, non ciblés.
Néanmoins, dit-il, il faut continuer à essayer de classer
Pr Michel Hamon
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ces psychotropes de manière à obtenir une vision des
plus rationnelles possibles des cibles et de leurs effets
centraux.
Julien Daniel Guelfi, psychiatre clinicien, a commencé
sa présentation en remarquant que, depuis le début de
sa carrière, les voix s’élèvent contre une classification
des psychotropes dite dépassée, qui doit devenir transnosographique. Cependant, rien ne change. Dans sa
pratique, remarque-t-il, qu’il admet être très
conservatrice, il se sert toujours et encore des
classifications conventionelles établies. Le professeur
s’est ensuite appuyé sur un ouvrage publié récemment
par Bruno Millet, Jean-Marie Vannelle et Joseph
Benyaya "Prescrire les psychotropes", pour illustrer son
argument : le plan de l’ouvrage, pourtant récent, reste
classique : les médicaments sont classés selon leurs
mécanismes d’action présumés, les troubles selon les
nosographies habituellement proposées.
Selon Julien Daniel Guelfi, nous n’avançons en aucun
cas vers une nouvelle classification des psychotropes,
malgré le martellement entretenu depuis des
décennies.
La présentation du Dr Alexandre Meary (Créteil) a
porté sur les "Nouvelles approches phénotypiques en
santé mentale : implications cliniques"
Au cours de cette intervention, Alexandre Meary a
discuté de la problématique du diagnostic basé sur les
signes cliniques.
Les diagnostics portés aujourd’hui ne possèdent pas de
stabilité dans le temps. Des études réalisées au sein de
populations de patients psychotiques le suggèrent : si
la plupart des patients diagnostiqués comme
schizophrènes le sont toujours au bout de 10 ans, il y
existe des évolutions. Certains ne le sont plus à un
moment donné, et le redeviennent ensuite. Ainsi, la
question se pose : soit les critères diagnostiques sont
non-valides, soit c’est l’évaluation qui n’est pas valide.
Pour l’instant, il n’existe pas de critères prédictifs
cliniques de la réponse au traitement qui permettraient
d’orienter les décisions. Ce qu’il manque aujourd’hui
en psychiatrie, a ajouté le Dr Meary, ce sont des
marqueurs de validité externe. Trois approches ont été
mises en place pour tenter d’identifier des
biomarqueurs qui permettraient de classer les patients
de manière plus objective, et éventuellement de
prédire leur évolution. Une de ces approches concerne
les phénotypes intermédiaires, qui permettraient de
regrouper les patients en fonction de leur trouble
cognitif et non de la caractérisation syndromique. Les
marqueurs génétiques sont les marqueurs biologiques
pour lesquels la recherche a le plus avancé. Cependant,
le modèle qui apparaît étant celui de l’interaction de
plusieurs centaines de gènes dans une pathologie, il
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Dr Alexandre Meary
devient difficile de voir en cela une aide au diagnostic.
Enfin, la neuro-imagerie, que ce soit dans le domaine
du diagnostic ou dans celui de l’efficacité du
traitement, présente des pistes séduisantes,
notamment le développement d’outils statistiques qui
permettent de comparer, au travers de l’imagerie
anatomique en IRM, des individus malades ou non, bon
ou mauvais répondeurs aux traitements.
Les internes s’interrogent : "Obsession ou automatisme
mental ?" C'est le sujet traité au titre de l’association
des internes en psychiatrie de Paris (PEPS) par PierreLouis Couturier (Paris), Pauline Houssinot (Paris),
Caroline Ponvert (Paris),
Pierre-Louis Couturier a introduit cette session par la
présentation d’un cas clinique : un patient âgé de 25 ans
vivant chez ses parents, d’un bon niveau intellectuel - en
5e année d’études de gestion. Ce patient présente des
troubles de la pensée, avec des pensées incontrôlables,
sans contenue, et des "évaporation de la pensée", selon
les propres termes du patient. Celui-ci lutte de manière
anxieuse et anticipatoire contre ces pensées mais arrive
à se calmer en se concentrant. Ses troubles
s’accompagnent de maux de tête, au ventre, dans les
membres, et le patient subit des hallucinations
autoscopiques, cénesthésiques et auditives. Suite à deux
tentatives de suicide malgré l’administration de
psychotropes, ce patient est adressé à l’équipe pour une
mise sous leponex.
Les internes se posent alors la question de savoir de
quel ordre sont les parasitages de la pensée de ce
patient – s’agit-il d’obsession, d’automatisme de la
pensée, de TOC, de schizophrénie ?
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Pierre-Louis Couturier (Paris), Pauline Houssinot (Paris), Caroline Ponvert (Paris),
Après un rappel de la définition de l’automatisme
mental par Pierre-Louis Couturier, et des obsessions par
Pauline Houssinot, celle-ci a présenté la problématique
complexe du patient, qui se situe à la limite entre deux
catégories de pathologies.
Enfin, Caroline Ponvert a présenté un troisième trouble
existant à la frontière de ces deux catégories : le trouble
schizo-obsessif, décrit depuis une dizaine d’années.
L’interne conclut que la considération du patient comme
une accumulation de symptômes gène son équipe.
Pourrait-on l’envisager autrement ? Ces internes
préfèrent s’interroger sur les raisons qui mènent au fait
que tant de jeunes patients dits "à risques de psychose"
développent un TOC avant l’apparition des symptômes
psychotiques. Le TOC pourrait dans ce cas être envisagé
comme une défense contre la psychose plus que comme
une comorbidité.
Le Dr Stéphane Mouchabac (Paris) et le Dr Didier Papeta
(Brest) ont animé une conférence débat en partenariat
avec les laboratoires Bristol-Myers Squibb et Osuka
Pharmaceuticals France : Prise en Charge thérapeutique
de la bipolarité : Vers une stratégie gagnante ?
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Didier Papeta a débuté cette séance en abordant la
problématique compliquée de la relation entre les
recommandations des avis d’experts et la pratique
quotidienne. En partant du postulat de la médecine
fondée sur les preuves, ce sont aujourd’hui les résultats
d’efficacité d’un médicament dans un essai clinique
standardisé qui constituent la base des stratégies
cliniques médicamenteuses. Ces résultats donnent lieu à
des recommandations formalisées pour la pratique.
Cependant une des limites de ces recommandations
tient à leur instabilité dans le temps – elles évoluent en
fonction des découvertes et hypothèses nouvelles.
A partir des années 80, le dogme de la monothérapie est
entré en vigueur. L’avantage de cette approche réside en
ce qu’elle permettait d’évaluer l’efficacité réelle de telle
ou telle molécule dans une indication donnée. Cela
permet aussi d’éviter les interactions médicamenteuses
dans la pratique, et de diminuer les coûts de traitement.
Cependant, les recommandations de prescription sontelles effectivement suivies dans la pratique quotidienne
? D’après le docteur Papeta, on en est loin : il existe un
décalage entre les recommandations proposées et la
pratique quotidienne.
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En réponse à cette intervention, le Dr Mouchabac a
abordé une question plus en amont : que vise la
polythérapie ? S’agit-il de réduire une accumulation
de symptômes divers ou d’atteindre un état de
normothimie pour le patient ? Le Dr Mouchabac s’est
ensuite appuyé sur l’étymologie du terme "normo"
pour rappeler que la normothimie ne correspond pas
à "l’humeur de tout le monde", mais à "l’humeur du
patient à l’équilibre". A partir de cela, est-il alors
souhaitable d’appliquer des règles normatives
prescrivant la monothérapie aux individus ? D’un autre
coté, la polythérapie est-elle la solution pour atteindre
une rémission ? Une fois de plus le Dr Mouchabac a
renvoyé son audience à l’étymologie du terme :
rémission signifie "renvoyer une peine ", non la
normaliser. Or la balance bénéfice/risque des
polythérapies est souvent lourde - la multiplication
des médicaments augmente les risques d’interactions
médicamenteuses et des effets secondaires
handicapants pour le patient. La polythérapie permet
certes une rémission symptomatique du patient. Le
rend-elle fonctionnel pour autant ?
Le cannabis submerge notre société, au point de
devenir une pandémie. Le nombre de consommateurs
est désormais tel que le phénomène semble devenir
irréversible, poussant certains à plaider pour la
dépénalisation de son usage, ou, plus clairement, pour
sa légalisation.
Les arguments en ce sens sont certes nombreux,
maisouvent discutables. Surtout, si le commerce illégal
de la drogue et l’échec relatif de la répression
déstabilise les "quartiers", doit-on oublier ce que cette
drogue a de dangereux, en particulier pour les très
jeunes ?
Pharmacologue impliqué de longue date dans la
prévention des toxicomanies, le Pr Jean Costentin fait
ici le point sur toutes les raisons qui plaident en faveur
du maintien de l’interdiction de cette drogue pas si
"douce" qu’on le croit encore trop souvent. En
s’appuyant sur les informations neurobiologiques,
cliniques et épidémiologiques les plus actualisées, trop
souvent occultées.
Le Pr Jean Costentin est membre de l’Académie
nationale de médecine et de celle de pharmacie. Il
préside le Centre national de prévention, d’études et
de recherches en toxicomanie (CNPERT). Il a
notamment publié Halte au cannabis ! et Les
Médicaments du cerveau.
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Le CPNLF remercie ses partenaires 2011