Clinique des troubles de personnalités
publicité
Troubles de la personnalité Justine Portais Dr Anne-Hélène Moncany [email protected] Objectifs de la session Clinique des troubles de personnalités (TP) : Comprendre la définition du TP Connaître les caractéristiques des différents TP Prise en charge des TP : Être informé des thérapies validées actuellement Être informé des médicaments validés actuellement Connaître le trouble de la personnalité borderline et les spécificités de sa prise en charge Troubles de personnalité 2 Plan 1. Clinique des troubles de la personnalité 2. Traitement 3. Trouble de la personnalité borderline Troubles de personnalité 3 Clinique des troubles de la personnalité (TP) Qu’est ce que la personnalité ? « Résultat chez un sujet donné de l'intégration dynamique de composantes cognitives, pulsionnelles et émotionnelles » « l'agencement de ces différents facteurs constituent les traits de personnalité, à savoir les modalités relationnelles de la personne, sa façon de percevoir le monde et de se penser dans son environnement » Gales O, Guelfi JD, Bayle F, Hardy P Troubles de personnalité 5 Qu’est ce que la personnalité ? Du latin persona, « le masque » Processus dynamique Stable dans le temps Unique : le sujet Formée à la fin de l’adolescence Troubles de personnalité 6 Modèle étiologique Génétique Neurobiologie : Lobe frontal et système limbique Rôle des systèmes mono aminergiques Développemental : Aspects affectifs Aspects traumatiques Troubles de personnalité 7 Trouble de la personnalité? Limite entre personnalité normale et pathologique? Souffrance, dysfonctionnement Rigidité des mécanismes d’adaptation « Déviations extrêmes (…) par rapport à un individu moyen dans une société donnée » Troubles de personnalité 8 Généralités Fréquence élevée : 9,1% (DSM 5) Souvent associés à d’autres troubles mentaux --> pronostic aggravé 10 psychiatres 10 diagnostics ! Nombreux référentiels (validité ?) : Psychanalytiques Cognitifs Classifications : DSM IV, CIM 10… Cooccurrences ! DSM 5 Troubles de personnalité 9 DSM V Suppression des axes Axe 1 : troubles cliniques Axe 2 : TP et/ou troubles du développement Axe 3 : affections médicales générales Axe 4 : problèmes psychosociaux Axe 5 : évaluation globale du fonctionnement 10 TP répartis en 3 clusters Troubles de personnalité 10 TP : critères généraux (DSM IV) Cinétique : Cognitive, affective, relationnelle et impulsivité Sévérité : Stable, durable et dès l’adolescence Clinique : Évaluation hors d’une Pathologie aiguë ! Souffrance ou altération fonctionnement Exclusion : Toxiques, affections médicales, autre trouble psychiatrique Troubles de personnalité 11 DSM IV : trouble de la personnalité Modalité durable de l'expérience vécue et des 1. conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu, manifeste dans au moins 2 des domaines suivants : Cognition Affectivité Fonctionnement interpersonnel Contrôle des impulsions Troubles de personnalité 12 DSM IV : trouble de la personnalité 2. Modalités durables rigides envahissant des situations personnelles et sociales diverses 3. Souffrance cliniquement significative et altération du fonctionnement social, professionnel 4. Mode stable et prolongé, 1ères manifestations à l’adolescence ou au début de l’age adulte Troubles de personnalité 13 Les différents clusters Paranoïaque : Schizoïde : Schizotypique : Antisociale : Borderline : Histrionique : Narcissique : Evitante : Dépendante : Obs.-compulsif : BIZARRES A FRAGILITÉ NARCISSIQUE B ANXIEUX C Troubles de personnalité 14 DSM 5 Section 1 : les fondements du DSM 5 Section 2 : critères diagnostiques et codes TP Section 3 : mesures et modèles émergents Modèle alternatif pour les TP du DSM 5 Troubles de personnalité 15 Modèle alternatif pour les TP du DSM 5 Pb continuité / défauts DSM IV Plusieurs TP associés Modèle alternatif Altération fonctionnement et traits pathologiques 6 TP TP spécifié par des traits Troubles de personnalité 16 Modèle alternatif pour les TP du DSM 5 : critères généraux TP Altération min moyenne du fonctionnement (soi/interpersonnel) Au moins un trait pathologique Altération et traits rigides et envahissant situations sociales Relativement stables dans le temps Altérations non expliquées par un autre tb mental ni substance ou affection medicale Dans un contexte socio-culturel Troubles de personnalité 17 A. Niveau de fonctionnement Soi Identité : soi comme unique, frontières claires soi/autrui, stabilité estime de soi, régulation émotions Autodétermination : objectifs cohérents à court et long terme, capacité à réfléchir sur soi Interpersonnel Empathie : compréhension autrui Intimité : profondeur et durée du contact avec autrui, relations proches, considération mutuelle Troubles de personnalité 18 B. Traits pathologiques de personnalité Affectivité négative Détachement Antagonisme Desinhibition Psychoticisme Troubles de personnalité 19 TP spécifiques DSM 5 Antisocial Evitante Borderline Narcissique Obsessionnelle compulsive Schizotypique TP-ST Troubles de personnalité 20 Cluster A : les bizarres excentriques… Aux frontières de la psychose ! Paranoïaque Schizoïde Schizotypique 5,7% Troubles de personnalité 21 Personnalité paranoïaque MEFIANCE On va l’exploiter Rancunier On va le tromper Perçoit des attaques contre Distingue des significations cachées malfaisantes lui, des conspirations Procédurier Surestime son importance Met en doute la fidélité du conjoint Troubles de personnalité 22 Personnalité paranoïaque 2,3% Isolement social Homme Risque d’évolution vers un vrai délire paranoiaque Troubles de personnalité 23 Personnalité schizoïde DETACHEMENT SOCIAL, EMOTIONNEL Pas de recherche Peu de prise de plaisir relationnelle Pas d’amis Préfère activités solitaires Indifférents aux éloges et Peu d’intérêt pour relations sexuelles critiques Froideur Troubles de personnalité 24 Personnalité schizoïde 4,9 % Consultent peu Assez stable Risque d’évolution vers la schizophrénie Troubles de personnalité 25 Personnalité schizotypique Gène aigue relations proches, distorsions cognitives et perceptuelles, excentricité Idées de référence Méfiance Croyances bizarres Pauvreté des affects Perceptions inhabituelles Aspect bizarre (illusions) Anxiété sociale Langage bizarre (persécutoire) Troubles de personnalité 26 4à6% Consultent peu, souvent pour des symptômes de stress Troubles de personnalité 27 Cluster B : les narcissiquement fragiles… Théatraux, émotifs, impulsifs Antisociale Borderline Histrionique Narcissique 1,5 % Troubles de personnalité 28 Personnalité antisociale MEPRIS et TRANSGRESSION Pas de respect normes Irritabilité, agressivité sociales Mépris sécurité (propre et Trompe par profit autrui) Impulsivité, pas de Irresponsabilité planification Absence de remord Troubles de personnalité 29 Personnalité antisociale Pas avant 18 ans (B) et tb des conduites avant 15 ans (C) 0,2 à 3,3% Parcours fait de ruptures répétées En prison… Hommes > femmes Risques : Abus de substance Mises en danger Troubles de personnalité 30 Personnalité borderline INSTABILITE et IMPULSIVITE Éviter les abandons Instabilité affective (réels/imaginaires) Sentiment chronique de vide Relations intenses et instables Colères intenses et Instabilité image de soi Impulsivité Comportements suicidaires inappropriées Symptômes dissociatifs/persécutoires sévères Troubles de personnalité 31 1,6% en pop générale 10 % dans les consultations 20% à l’hôpital Troubles de personnalité 32 Personnalité histrionique REPONSES EMOTIONNELLES EXCESSIVES et QUETE ATTENTION Mal à l’aise si pas centre attention Langage subjectif et pauvre en détails Séduction sexuelle inadaptée Dramatisation, théâtralisme Expression émotionnelle Suggestibilité changeante Considère relation plus intime Utilisation aspect physique Troubles de personnalité 33 Personnalité histrionique 1,8% But : obtenir des soins Risque : dépression Troubles de personnalité 34 Personnalité narcissique ADMIRATION, SANS EMPATHIE Sens grandiose de son Pense que tout lui est dû importance Exploite l’autre Fantaisies de succès Manque d’empathie Pense être « spécial » Envie les autres Besoin admiration Comportements arrogants et hautains Troubles de personnalité 35 Personnalité narcissique 6,2% 50 à 75 % d’hommes Anorexie / cocaïne Attention au vieillissement Troubles de personnalité 36 Cluster C : les anxieux craintifs… Aux frontières des troubles anxieux Evitante Dépendante Obsessionnelle-compulsive 6% Troubles de personnalité 37 Personnalité évitante INHIBITION SOCIALE Évite activités sociales Sentiment de ne pas être à la hauteur Réticence à s’impliquer Se sent socialement incompétent Relations intimes réservées Réticence aux prises de risque 2,4% Troubles de personnalité 38 Personnalité dépendante « COLLANT » Difficultés prise de décision Cherche ++ soutien Autres assument Mal à l’aise seul responsabilités Rupture recherche ++ autre désaccord relation Difficultés expression Peur ++ devoir se débrouiller seul Difficultés initiation projet 0,6 % Troubles de personnalité 39 Personnalité obsessionnelle-compulsive PERFECTIONNISME et MAITRISE Préoccupations pour les Scrupuleux et rigide détails Garde objets usés Perfectionnisme Réticence à déléguer Avare Têtu entravant Dévotion travail 2,1 à 7,9% Troubles de personnalité 40 Résumé Paranoïaque : Schizoïde : Schizotypique : Méfiance Détachement social, émotionnel Déficit social, excentricité Antisociale : Borderline : Histrionique : Narcissique : Mépris, transgression Instabilité, impulsivité Émotion excessive, quête attention Admiration, sans empathie Evitante : Dépendante : Obs.-compulsif : Inhibition sociale « Collant » Perfectionnisme, maîtrise A B Troubles de personnalité C 41 Troubles de personnalité 42 Traitement des TP Stratégies thérapeutiques Psychotropes : Place limitée Pathologie aiguë Symptômes cibles : impulsivité, agressivité, instabilité affective, idées de référence Hospitalisation : Cluster A + Dictée par les pathologies aiguës Durée limitée + objectif précis Psychothérapies : Traitement principal 1. 2. 3. 4. Cluster B et C + TCC ? Psychanalytique ? Quels psychothérapeutes et/ou psychothérapies Place du médecin généraliste : 1. 2. Techniques spécifiques Ingrédients non spécifiques : Alliance thérapeutique Données de littérature pauvres… Troubles de personnalité 44 Etat limite ou trouble de la personnalité borderline Intro État-limite, organisation limite, trouble de la personnalité borderline (DSM IV), personnalité émotionnellement labile (CIM 10)… Troubles de personnalité 46 Définition DSM 5 Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’age adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins 5 des manifestations suivantes : Troubles de personnalité 47 Personnalité borderline INSTABILITE et IMPULSIVITE Éviter les abandons Instabilité affective (réels/imaginaires) Sentiment chronique de vide Relations intenses et instables Colères intenses et inappropriées Instabilité image de soi Symptômes Impulsivité Comportements suicidaires dissociatifs/persécutoires sévères Troubles de personnalité 48 Personnalité borderline Affects Colère Instabilité Vide Cognition Identité Persécution – dissociation Impulsivité Auto-agressivité Actes autodommageables Relations Abandon Instabilité Hallucinations? Troubles de personnalité 49 Pathologie fréquente et grave Troubles de personnalité 50 Gunderson et al, 2011 Troubles de personnalité 51 Comorbidités Troubles de l’humeur Dépression : 50% à 80% Bipolarité : 15% Abus de substance : 40% Troubles anxieux : Etat de stress post traumatique : 50% Trouble panique avec agoraphobie : 30% Troubles du comportement alimentaire : 40% Autres TP : tous! Comorbidités somatiques +++ Troubles de personnalité 52 Etiologie ? Troubles de personnalité 53 Etiologie ? Facteurs de développement Traumatisme, maltraitance infantile, abus sexuel Théorie de l’esprit Environnement invalidant Psychodynamique Hypothèses biologiques : déficit sérotonine Hypothèses neuropsychologiques Troubles de personnalité 54 Traitement Troubles de personnalité 55 Troubles de personnalité 56 Traitement Psychothérapies+++ Basée sur le transfert= psychodynamique (Kernberg) Basée sur la mentalisation= psychodynamique (Bateman et Fonagy) Focalisée sur les schémas= psychodynamique et cognitif (Young) Dialectique comportementale= cognitif et comportemental (Linehan) Troubles de personnalité 57 Points communs En équipe Supervision Style de communication Communication « réciproque » : chaleureux, empathique, répond directement au patient, dévoilement de soi du thérapeute, posture « modélisante » Communication « irrévérencieuse » : confrontante, provocatrice (humour, taquinerie), recadrante, décentrante –avec tact et douceur, et dans le cadre d’une communication « réciproque »Troubles de personnalité 58 TCD (1987) Marsha Linehan Dialectique Acceptation Comportements auto-dommageables Troubles de personnalité 59 Outils TCD Individuel En groupe Mindfullness Régulation émotionnelle Tolérance à la détresse Efficacité interpersonnelle Téléphone Troubles de personnalité 60 La TCD: Etude clinique Réduit : Les tentatives de suicide Les comportements auto-destructeurs La dépression Le désespoir La colère La dépendance aux substances L’impulsivité Augmente L’ajustement (général & social) Une estime de soi positive Lieb, K., Zanarini, M. C., Schmal, C., Linehan M. M., & Bohus, M. (2004). Borderline personalitydisorder. The Lancet, 364, 453–61. Troubles de personnalité 61 Schema therapy But général de la thérapie par les schémas: Aider les patients à remplir leurs besoins fondamentaux, de façon adaptative, en changeant les schémas mésadaptés, les styles de coping, etc. Besoins fondamentaux de l’enfance : Sécurité Base stable, prévisibilité Amour, soins et attention Acceptation et encouragements Empathie Limites réalistes Validation des sentiments et des besoins Troubles de personnalité 62 Schema therapy • Stratégies de changement: – Restructuration cognitive – Techniques focalisées sur les émotions – Changement comportementaux des patterns de vie – Travail sur les schémas • Philosophie de traitement: – Voir le patient comme un enfant vulnérable, qui a des besoins et non comme un enfant avide – Le thérapeute a des droits – Ne pas blâmer le patient lorsque frustré – Le traitement suit un parallèle avec le développement normal de l’enfant – Respect mutuel et authenticité Troubles de personnalité 63 Schema therapy Le thérapeute remplit des besoins qui n’ont jamais été bien remplis, dans les limites du cadre thérapeutique. Ceci se fait par: – La validation des besoins et des émotions – Base stable – Bâtir la confiance par les encouragements – Authenticité, divulgation de soi, être une “vraie personne” – Donner au patient son télephone à la maison (ligne séparée pour les patients) – Donner du temps supplémentaire (télephone, courriels) – Donner des objets transitionnels – Prendre le patient dans ses bras, lorsque approprié Troubles de personnalité 64 Transference Focused Psychotherapy (Kernberg) STRATEGIE 1: Définir les relations d’objet prédominantes STRATEGIE 2: Observer et interpréter les renversements de rôle STRATEGIE 3: Observer et interpréter les liens entre des dyades objectales qui se défendent les unes contre les autres, maintenant ainsi le conflit et la fragmentation interne STRATEGIE 4: Intégrer les représentations clivées de soi et de l’autre. Explorer la capacité du patient à éprouver une relation différemment dans le transfert, et revoir les autres relations significatives du patient dans la perspective de ce changement. Troubles de personnalité 65 TFP : techniques • La clarification, la confrontation, et l’interprétation • L’analyse continuelle du transfert • La gestion de la neutralité technique • L’utilisation du contre-transfert Troubles de personnalité 66 Thérapie basée sur la mentalisation • Les buts – Promouvoir la mentalisation sur soi-même – Promouvoir la mentalisation à propos des autres – Promouvoir la mentalisation des relations – ÉTABLIR UN SENS DE SOI PLUS ROBUSTE • Via – La structure – L’alliance thérapeutique – Un focus sur les domaines sociaux et interpersonnels – L’exploration de la relation thérapeute-patient Troubles de personnalité 67 En pratique Troubles de personnalité 68 Traitement Pharmacothérapie A éviter Traitements symptomatiques des comorbidités Interêt général modeste, faible fiabilité des données Déception ISRS Indication des antipsychotiques à faible dose et des thymorégulateurs Troubles de personnalité 69 Traitement Troubles de personnalité 70 Troubles de personnalité 71 Au total Pathologie fréquente et grave (sévérité fonctionnelle, suicidaire et somatique) Difficultés rencontrées Nombreux passages à l’acte Suivi chaotique Clivage Risque de suicide Ttt : Il faut tenir! Troubles de personnalité 72 Biblio Troubles de personnalité 73 Conclusion TP : pathologie fréquente et handicapante Souffrance et rigidité Nombreuses comorbidités 10 TP Cluster A : bizarres Cluster B : fragiles narcissiquement Cluster C : anxieuses Traitement : psychothérapie +++ Concept évoluant avec le temps… Troubles de personnalité 74 Merci de votre attention
