Guide pancanadien de pratique : dépistage, évaluation et prise en

Guide pancanadien de pratique : dépistage, évaluation et prise en charge
de la détresse psychosociale (dépression, anxiété) chez les patients
adultes atteints d’un cancer
Available in English :
http://www.capo.ca/ENGLISH_Depression_Anxiety_Guidelines_for_Posting.pdf
Août 2010
La production du présent guide a été rendue possible grâce à l’aide financière de Santé
Canada, par l’intermédiaire du Partenariat canadien contre le cancer.
Ce guide a été élaboré dans le cadre d’un partenariat de collaboration entre le Partenariat
canadien contre le cancer et l’Association canadienne d’oncologie psychosociale
(ACOP). L’ACOP est l'organisme responsable du présent guide.
Une autonomie rédactionnelle totale a été maintenue par rapport aux sources de
financement. Par conséquent, les opinions et les intérêts de ces dernières n’ont pas influencé
les recommandations qui sont présentées dans le présent document.
Les opinions exprimées sont celles du Groupe de travail consultatif national (agissant à titre
de Groupe d’experts), un sous-groupe du Groupe de travail sur les normes, les lignes
directrices et les indicateurs du Groupe d’action pour l’expérience globale du cancer, du
Partenariat canadien contre le cancer (le Partenariat).
Nous remercions tous les examinateurs de leur participation ainsi que de leur précieuse
contribution à l’élaboration de ce document.
La référence du présent guide doit être la suivante :
.
Howell
D., Keller-Olaman S., Oliver T., Hack T., Broadfield L., Biggs K., Chung J.,
Esplen M.J., Gravelle D., Green E., Gerin-Lajoie C., Hamel M., Harth T., Johnston P., Swinton
N., Syme A. Guide pancanadien de pratique : dépistage, évaluation et prise en charge de la
détresse psychosociale (dépression, anxiété) chez les patients adultes atteints d’un cancer,
Toronto : Partenariat canadien contre le cancer (Groupe d’action pour l’expérience globale
du cancer) et Association canadienne d’oncologie psychosociale, août 2010.
On peut consulter le Guide sur le portail vuesurlecancer.ca et sur le site Web de
l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (www.capo.ca).
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Mise à jour prévue : avril 2014
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Le présent guide est protégé par les droits d’auteur de l’Association canadienne d’oncologie
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l’autorisation écrite de l’ACOP. L’ACOP se réserve le droit en tout temps et à sa seule discrétion de
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Avis de non-responsabilité
Les informations ayant servi à la préparation de ce document ont été compilées avec le plus grand
soin. Néanmoins, toute personne qui souhaite consulter le guide de pratique ou le mettre en œuvre
doit utiliser son propre jugement clinique dans le contexte des circonstances cliniques individuelles ou
se trouver sous la supervision d’un clinicien compétent. L’Association canadienne d’oncologie
psychosociale ne fait aucune assertion et n’offre aucune garantie relativement à son contenu, à son
utilisation ou à son application et n’accepte aucune responsabilité pour son application ou son
utilisation de quelque façon que ce soit.
Divulgations de conflits d’intérêts
Chacun des membres du Groupe de travail consultatif national agissant comme membre du groupe
d’experts chargé de l’élaboration du guide a rempli un document relatif aux conflits d’intérêts. Les
membres de l’équipe de rédaction du guide de pratique n’ont relevé aucun conflit d’intérêts
susceptible de compromettre les recommandations contenues dans le présent document.
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Table des matières
Sommaire du guide de pratique ..........................................................................
Question examinée ......................................................................................
Objectif ...................................................................................................
Groupe visé ...............................................................................................
Utilisateurs visés .........................................................................................
Processus d’évaluation et portée......................................................................
Introduction ..............................................................................................
Méthodologie .............................................................................................
Résultats ..................................................................................................
Conclusions ...............................................................................................
Recommandations .......................................................................................
4
4
4
4
4
5
5
6
7
8
9
Guide de pratique : compte rendu complet des données probantes .............................. 19
Question examinée ..................................................................................... 19
Objectif .................................................................................................. 19
Groupe visé .............................................................................................. 19
Utilisateurs visés ........................................................................................ 19
Processus d’évaluation et portée..................................................................... 20
Introduction ............................................................................................. 20
Méthodologie ............................................................................................ 22
Synthèse des données probantes et élaboration des recommandations ........................ 27
Recommandations ...................................................................................... 42
Prochaines étapes ......................................................................................... 52
Documents de référence ................................................................................. 53
Annexe A : Niveaux de données probantes, d’après les lignes directrices originales;
schéma de l’ONS ........................................................................................ 53
Annexe B : Matrice des recommandations ............................................................. 58
1. Dépistage/évaluation des symptômes ............................................................ 58
2. Évaluation/autres investigations/outils (Évaluation approfondie) ........................... 59
3. Options en matière de traitements et de soins ................................................. 61
Effets bénéfiques et indésirables..................................................................... 66
Annexe C : Generalized Anxiety Disorder (GAD-7) Screening Questions .......................... 72
Annexe D : Guide d’information sur les antidépresseurs
(MacArthur Initiative on Depression and Primary Care) ........................................... 75
Annexe E : Sommaire de l’examen externe ........................................................... 82
Méthodes ................................................................................................. 82
Résultats ................................................................................................. 82
Commentaires des examinateurs : dépression et anxiété ........................................ 83
Commentaires écrits ................................................................................... 83
3
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Sommaire du guide de pratique
Question examinée
Quelles sont les interventions optimales en matière de dépistage, d’évaluation et de soins de
soutien psychosociaux pour les patients adultes qui sont atteints d’un cancer et qui
manifestent des symptômes de dépression ou d’anxiété? Les issues qui nous intéressent
comprennent la détresse affective générale, l’anxiété, la dépression, les mesures de
dépistage ou d’évaluation appropriées, ainsi que la prise en charge de la dépression ou de
l’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer.
Objectif
Le présent guide de pratique a pour objet de renseigner les autorités canadiennes
responsables de la santé publique, les chefs de programme, les administrateurs et les
professionnels de la santé à propos des interventions optimales en matière de dépistage,
d’évaluation et de soins de soutien psychosociaux auprès des patients adultes qui sont
atteints d’un cancer et qui manifestent des signes de dépression ou d’anxiété, selon l’échelle
d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS).
Groupe visé
Le présent guide de pratique concerne les patients adultes atteints d’un cancer (âgés de
18 ans ou plus) qui se situent à n’importe quel stade de l’expérience globale du cancer, quels
que soient le type de cancer, le stade de la maladie ou les formes de traitement. Sans être
axé sur la prise en charge de la dépression ou de l’anxiété chez les adultes avant un
diagnostic de cancer, il reconnaît qu’il s’agit d’un facteur de risque dont il faut tenir compte
dans le cadre du processus d’évaluation1.
Utilisateurs visés
Le présent guide de pratique vise à informer les autorités canadiennes responsables de la
santé publique, les chefs et les administrateurs de programme du Canada, ainsi que les
professionnels de la santé qui s’occupent de la prestation des soins aux patients adultes
atteints d’un cancer. Le document a un accent interprofessionnel. Les recommandations qu’il
contient s’adressent aux prestataires de soins directs (comme les infirmières, les travailleurs
sociaux, les médecins de famille) qui œuvrent dans divers milieux de soins. Le champ
d’activité des différentes professions varie compte tenu des normes réglementaires que fixent
les ordres professionnels des provinces. On s’attend donc à ce que les professionnels qui
utiliseront le présent guide fassent preuve de compétence et de jugement pour déterminer si
les recommandations s’appliquent à leur champ d’activité. Les utilisateurs voudront peut-être
adapter le guide aux processus et aux contextes des soins de santé à l’échelon local. Suivant
les facteurs qui contribuent à la détresse, il serait bon de consulter d’autres lignes directrices
et d’autres ressources dans le but de prendre connaissance de recommandations plus
détaillées qui reposent sur des données probantes (c.-à-d. des lignes directrices axées sur la
prise en charge pharmacologique de la douleur ou de la dépression). Le but du présent
document n’est pas de formuler des recommandations à l’intention de praticiens spécialisés
(comme les psychologues ou les psychiatres). Le lecteur trouvera dans la prochaine section du
document une série de définitions opérationnelles qui, d’une part, visent à clarifier les
processus d’évaluation qui font intégralement partie du guide et, d’autre part, à préciser la
portée en fonction des définitions existantes1.
4
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Processus d’évaluation et portée
Dépistage
Le dépistage est un processus de courte durée qui donne une « image instantanée » des
problèmes ou des préoccupations d’un patient. De solides mesures psychométriques, brèves
ou très brèves, servent à cerner rapidement un problème ou une préoccupation de façon à
pouvoir reconnaître les patients particulièrement vulnérables. Les scores à l’échelle ESAS
d’évaluation de la dépression et de l’anxiété servent d’outil de dépistage pour le cadre
conceptuel et les modèles thérapeutiques contre la dépression et l’anxiété qui sont incluses
dans le présent document. Cependant, le dépistage ne permet tout au plus que de déterminer
la présence d’un problème. Une méthode d’évaluation plus exhaustive, dotée de seuils ayant
été validés, est requise pour cibler les stratégies d’intervention appropriées1,2.
Évaluation générale
Par rapport au dépistage, l’évaluation générale tient compte de nombreux facteurs qui
peuvent contribuer à un problème particulier, tel que la dépression ou l’anxiété. Ce type
d’évaluation peut comporter une combinaison de procédures, de listes de vérification et
d’outils de mesure permettant de relever des problèmes précis et les facteurs qui y
contribuent. Les domaines peuvent inclure l’état de santé, les capacités d’adaptation, les
facteurs de risque, les antécédents pertinents, les états comorbides, ainsi que les mesures qui
ont été prises pour soulager ou traiter les symptômes. Il faut également tenir compte des
valeurs, des préférences et des circonstances sociales du patient. On s’attend à ce que cette
évaluation soit faite par les prestataires de soins directs, tels que les médecins de famille, les
oncologues et les infirmières, après la détermination de la nature et de la gravité du
problème lors du dépistage initial. Une évaluation générale est habituellement suivie d’une
évaluation plus ciblée, une fois qu’on a relevé des problèmes particuliers.
Évaluation ciblée
Une évaluation ciblée est un moyen plus précis d’évaluer l’ampleur d’un problème particulier
relevé lors du dépistage ou d’une évaluation antérieure, de cerner des problèmes émergents
ou négligés et de faciliter la prise en charge ultérieure. Une fois que des outils fiables et
ayant été validés ont permis de déterminer qu’un patient atteint d’un cancer présente des
symptômes de dépression ou d’anxiété, une évaluation plus ciblée permet de déterminer les
patients qui sont susceptibles d’avoir un pronostic défavorable et qu’il faudrait donc orienter
vers un spécialiste. L’obtention d’un diagnostic clinique définitif peut être l’une des
composantes d’une évaluation ciblée. Elle est habituellement faite par un prestataire de soins
directs qui évalue les symptômes, tels que la douleur. Cependant, seul un praticien dûment
formé et détenant les qualifications requises pour appliquer les critères diagnostiques du
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) et exerçant dans son champ
d’activité peut poser un diagnostic clinique définitif de dépression ou d’anxiété.
Introduction
Les adultes qui reçoivent un diagnostic de cancer éprouvent tous un certain degré de détresse
affective. Environ le tiers d’entre eux manifestent toutefois une détresse plus grave, définie
par la présence de symptômes d’anxiété ou de dépression. Les périodes de vulnérabilité
comprennent le moment de la divulgation du diagnostic, le début du traitement actif, la
manifestation d’une récidive2,3 et le passage aux soins palliatifs ou aux soins en fin de vie1. Les
déterminants de la détresse psychosociale (anxiété et dépression) sont de nature
5
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
multifactorielle et peuvent inclure un âge relativement jeune, une douleur non soulagée, des
antécédents de dépression ou d’anxiété, un changement de circonstances ou le système de
soutien4,5, des états comorbides chroniques préexistants et des problèmes de santé mentale5.
Un cancer peut donc à la fois causer et exacerber la dépression et l’anxiété. Les personnes qui
manifestent des symptômes peuvent avoir besoin de recevoir un diagnostic clinique définitif
posé par des praticiens convenablement formés. C’est au moyen d’une entrevue clinique
structurée, axée sur les troubles du DSM (Structured Clinical Interview for DSM Disorders ou
SCID), que l’on diagnostique de manière définitive la présence d’un trouble dépressif majeur
(dépression clinique) ou d’un autre trouble de l’adaptation ou de l’humeur1,4,5.
Les lignes directrices de pratique clinique dont il est question dans le présent rapport
contiennent des renseignements et des conseils pratiques portant sur l’organisation de la
démarche d’évaluation et de prestation des services. Ces lignes directrices contiennent aussi
des recommandations destinées aux professionnels de la santé dans le but de les aider à
dépister et à prendre en charge la dépression et l’anxiété chez les patients adultes atteints
d’un cancer. Les recommandations portant sur le dépistage, l’évaluation, le traitement et les
soins de soutien psychosociaux reposent sur des données empiriques, qui font intégralement
partie de lignes directrices, d’examens systématiques et de documents d’orientation
provinciaux et internationaux récents, ainsi que sur un consensus d’experts
interprofessionnels nationaux et internationaux en matière d’élaboration de lignes directrices
et de soins psychosociaux.
Méthodologie
Élaboration du guide de pratique
L’élaboration du présent guide de pratique avait pour but de produire des algorithmes et des
recommandations qui faciliteraient l’application pratique par les professionnels de la santé du
Canada. Ce guide est une synthèse des données qui font intégralement partie des lignes
directrices qui reposent sur des données probantes récentes. Il vise également à formuler des
recommandations sous forme d’énoncés d’action, à créer un produit du savoir en guise
d’étape initiale d’un processus de mise en œuvre destiné à en faciliter l’utilisation pratique
par des prestataires de soins directs appartenant à diverses disciplines.
L’élaboration du présent guide de pratique respecte la méthode systématique ADAPTE
(www.adapte.org)6,7, et l’évaluation de la qualité des lignes directrices se conforme aux
règles de la grille AGREE II d’évaluation des données (www.agreetrust.org).
Recherche documentaire
On a procédé à une recherche systématique des bases de données de lignes directrices de
pratique clinique, de sites Web destinés aux créateurs de guides, ainsi que de la
documentation scientifique en vue de relever les lignes directrices de pratique clinique, les
examens systématiques et les autres documents d’orientation qui portent sur le dépistage,
l’évaluation ou la prise en charge de la détresse psychosociale (dépression et anxiété) chez
les patients adultes atteints d’un cancer. La recherche de la documentation scientifique a été
faite en consultant les données récentes recensées en décembre 2009 sur les bases de
données de MEDLINE, EMBASE, CINAHL et de la Bibliothèque Cochrane.
6
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Stratégie de recherche documentaire
La recherche de documents et de guides repose sur des termes distincts ou combinés :
cancer, neoplasm, depression, mental health, anxiety, distress, anxiety or depressive
disorders in oncology, screening, assessment, interventions, guidelines, recommendations,
practice guidelines, management of anxiety or depressive symptoms, pharmacological and
non-pharmacological treatments.
Critères d’inclusion
Les guides et les autres documents d’orientation publiés après 2003 et en langue anglaise ont
été inclus. Les principaux secteurs d’intérêt ont été les guides, les pratiques fondées sur des
données probantes et les pratiques exemplaires axées sur le dépistage, l’évaluation ou le
traitement (pharmacologique et non pharmacologique) ou la prise en charge globale des
troubles ou des symptômes de la dépression et de l’anxiété chez les adultes ayant reçu un
diagnostic de cancer.
Résultats de la recherche documentaire
Cinq guides de pratique et un certain nombre de documents connexes ont été retenus pour
constituer la base de données probantes sur laquelle repose le présent guide.
Évaluation critique
Les cinq lignes directrices de pratique clinique ont été évaluées afin d’en déterminer la
qualité, sur le plan de la déclaration de données, à l’aide de la grille d’évaluation AGREE II.
Au moins deux examinateurs indépendants ont attribué un score à chaque ligne directrice de
pratique clinique.
Résultats
Dépistage et évaluation de la dépression et de l’anxiété
Parmi les cinq lignes directrices, deux recommandaient que tous les professionnels de la santé
formés soient à l’affût des signes de la dépression et de l’anxiété, et qu’ils sachent dépister et
évaluer la présence de symptômes de dépression ou d’anxiété dans le cadre de la pratique
courante lors du traitement et du suivi4,5. Ces recommandations étaient fondées sur le
consensus d’experts. Cancer Care Ontario (CCO)8a et l’Oncology Nursing Society (ONS)9a,10a n’ont
pas formulé de recommandations au sujet du dépistage et de l’évaluation; cependant, l’ONS
(Depression) cite les normes de soins du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en
matière de prise en charge de la détresse (c.-à-d. soutenir le dépistage courant de la
détresse)9a,9b. Le dépistage courant de la détresse, suivi d’une évaluation, est une option qui a
également été recommandée par le Guide pancanadien de pratique clinique : évaluation des
besoins en soins psychosociaux, publié récemment1.
Une synthèse des recommandations formulées dans les lignes directrices recensées fait état
d’un consensus en faveur des éléments d’une évaluation générale, tels que les facteurs de
risque et le besoin d’utiliser un outil d’évaluation ayant été validé pour procéder à l’évaluation
des symptômes de la dépression et de l’anxiété. Trois lignes directrices ont indiqué qu’un
diagnostic clinique définitif de dépression ou d’anxiété reposant sur les critères du DSM IV doit
être posé avant de pouvoir prendre des décisions en matière de traitement et d’aiguillage4,5,8a.
L’ONS (Depression) cite les normes de soins du NCCN en matière de prise en charge de la
détresse (c.-à-d., soutenir l’évaluation et la prise en charge de la détresse conformément aux
lignes directrices cliniques)9a,9b. Les critères du DSM-IV peuvent être utilisés par un éventail de
7
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
professionnels de la santé ayant suivi une formation spécifique et possédant des compétences
connexes (p. ex. infirmières en pratique avancée, infirmières spécialisées, travailleurs sociaux,
professionnels de la santé mentale et médecins de famille)11. Les recommandations actuelles
suggèrent que tous les professionnels de la santé participent, dans le cadre de l’exercice de
leur profession, au dépistage de la dépression et de l’anxiété et qu’ils évaluent au besoin la
présence de symptômes, de facteurs de risque et d’antécédents pertinents. Le National Breast
Cancer Centre (NBCC) et le NCCN recommandent qu’un patient soit orienté vers un psychologue
ou un psychiatre et évalué par lui si les symptômes d’anxiété ou de dépression sont graves4,5.
Ces lignes directrices recommandent donc aussi que le patient soit orienté vers les
professionnels de la santé appropriés (p. ex. médecin, psychologue ou psychiatre) afin que soit
posé un diagnostic définitif si les symptômes d’anxiété ou de dépression sont présents et s’ils
atteignent les seuils fixés pour une orientation psychosociale.
Traitement et prise en charge de la dépression et de l’anxiété
Les données probantes de niveau I (essai comparatif à répartition aléatoire) tirées de quatre
lignes directrices confirment les effets positifs des interventions psychoéducatives et
psychosociales dans la prise en charge de la dépression et de l’anxiété chez les patients
atteints d’un cancer4,5,9a,9b,10a,10b. Tout en reconnaissant que ce n’est peut-être pas le cas pour
tous les patients, quatre lignes directrices ont convenu que la prise en charge optimale de la
dépression clinique fait appel à une combinaison de traitements pharmacologiques et non
pharmacologiques, plutôt qu’à l’un de ces modes de traitement en exclusion de l’autre4,5,8a,9a.
Parmi les lignes directrices recensées, un consensus se dégageait quant aux effets bénéfiques
d’agents pharmacologiques dans la prise en charge du trouble anxieux et du trouble dépressif.
Les lignes directrices font état d’une efficacité égale des différents antidépresseurs, les
profils d’effets secondaires constituant un facteur clé dans les décisions professionnelles et le
choix de la pharmacothérapie. Toutes les lignes directrices reconnaissent qu’il convient
d’informer les patients des effets nocifs potentiels (l’annexe D comporte un guide
d’information sur les antidépresseurs).
Conclusions
Le corpus de données probantes (cinq lignes directrices et les documents connexes) qui sert
d’assise au présent guide de pratique s’étend du niveau le plus élevé (niveau I, ECR) au
consensus d’experts. En se fondant sur les données probantes, le groupe d’experts a conclu
qu’il semble raisonnable de procéder systématiquement au dépistage de la dépression et de
l’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer. Le recours à des scores de dépistage
pour déterminer la nécessité d’effectuer une évaluation supplémentaire concorde avec les
lignes directrices recensées et les opinions consensuelles du Groupe de travail consultatif
national. Le consensus du groupe d’experts est favorable à l’exécution d’une évaluation
générale et ciblée pour déterminer l’ampleur et la nature de la dépression ou de l’anxiété.
L’évaluation et l’intervention devraient être une responsabilité commune des membres de
l’équipe clinique interprofessionnelle. Lorsque des symptômes sont relevés, l’équipe clinique
doit déterminer à quel moment il est nécessaire d’orienter le patient vers un psychiatre, un
psychologue ou un professionnel ayant une formation équivalente, en tenant compte des
facteurs contribuant à la détresse ou en faisant appel aux seuils déterminés par des grilles
d’évaluation fiables ayant été validées. La prise en charge de la dépression ou de l’anxiété
doit être adaptée aux besoins de chaque patient. En outre, celui-ci doit être pleinement
informé des options qui s’offrent à lui et avoir la possibilité de prendre part aux décisions5,12.
Le choix d’un antidépresseur ou d’un anxiolytique doit tenir compte des effets secondaires du
médicament, de sa tolérabilité, y compris la possibilité d’une interaction avec d’autres
8
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
médicaments, de la réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des
préférences des patients. Ces derniers devraient être prévenus des effets nocifs possibles. Il
faudrait en outre surveiller de près les patients atteints d’un cancer à qui l’on prescrit des
antidépresseurs et être à l’affût des manifestations indésirables. Chaque milieu clinique
devrait disposer, pour la prise en charge de la dépression et de l’anxiété, de protocoles qui
comprennent des attentes ou des normes en matière de référence, dont des démarches de
référence des patients vers des spécialistes psychosociaux.
Recommandations
Les recommandations et les algorithmes qui suivent abordent les modes d’intervention
optimaux en matière de dépistage, d’évaluation et de soins de soutien pour les patients
adultes atteints d’un cancer ainsi que de dépression ou d’anxiété. Ils reposent sur le
consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national du Groupe d’action pour
l’expérience globale du cancer, du Partenariat canadien contre le cancer, et sur cinq lignes
directrices de pratique clinique ainsi que sur un certain nombre de documents connexes. Les
cinq lignes directrices en question sont les suivantes :

Clinical practice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer, National
Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative5

Clinical Practice Guidelines in Oncology – Distress Management, V.2.2009, National
Comprehensive Cancer Network4

The management of depression in cancer patients: A clinical practice guideline, Cancer
Care Ontario8a

Putting Evidence into Practice (PEP): Depression, Oncology Nursing Society9a,9b

Putting Evidence into Practice (PEP): Anxiety, Oncology Nursing Society10a,10b
Les documents connexes en question sont les suivants :

A Pan-Canadian clinical practice guideline: Assessment of psychosocial health care needs
of the adult cancer patient; the Partnership and CAPO1 (available in French)

International Consensus Group on Depression and Anxiety, Consensus Statement on
Depression, Anxiety and Oncology3,13,14

NICE clinical guidelines. Depression in adults with a chronic physical health problem;
National Institute for Health and Clinical Excellence12

Guide to implementing screening for distress, the 6th vital sign: Moving toward personcentered care. Part A: Background, recommendations and implementation; The
Partnership18 (available in French)

Symptom Guidelines: Depression in the Terminally Ill; Fraser Health Hospice Palliative
Care Program19
Recommandations concernant la dépression
1. Dépistage de la dépression
(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif
national et étayées par des données probantes de niveau III-3 du NBCC, de la catégorie 2A du
NCCN, le consensus d’experts de CCO et l’opinion d’experts de l’ONS)
9
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété

Tous les prestataires de soins de santé devraient participer au dépistage systématique des
symptômes de la détresse affective, plus spécifiquement des symptômes de la dépression,
et ce, à partir du moment du diagnostic et par la suite.

Tous les patients devraient être dépistés pour la détresse au moment de la consultation
initiale, à des intervalles appropriés et au moment indiqué sur le plan clinique, surtout
en cas de changement dans l’état de la maladie (c.-à-d. période postérieure au
traitement, récidive, progression) et au moment du passage aux soins palliatifs ou aux
soins en fin de vie.
o
Le guide de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (ACOP) et du
Partenariat canadien contre le cancer (le Partenariat) intitulé « Évaluation des besoins
en soins psychosociaux du patient adulte atteint de cancer » recommande de procéder
au dépistage « au moment du diagnostic, au début des traitements, à des intervalles
réguliers pendant les traitements, à la fin des traitements, après les traitements ou
lors du passage vers la phase de survie, lors d’une rechute ou de la progression du
cancer, à un stade avancé de la maladie, à l’approche de la mort et durant les
périodes de transition personnelle ou de réévaluation (p. ex. en situation de crise
familiale, en phase de survie ou à l’approche de la mort) »1.

Le dépistage devrait déterminer le degré et la nature (problèmes et inquiétudes) de la
détresse en tant que signal d’alarme.

Le dépistage devrait être fait au moyen d’un outil fiable ayant été validé et comportant
des scores (dimensions) déclarables qui sont cliniquement significatifs (seuils établis).
o
Par exemple, les outils de dépistage de la détresse du Partenariat, qui comprennent
l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) et la liste canadienne de
vérification des problèmes (LCVP), conformément au guide de l’ACOP et du
Partenariat intitulé « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte
atteint de cancer »1.
2. Évaluation de la dépression
(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif
national et étayées par des données probantes de niveau I du NBCC, de la catégorie 2A du
NCCN, le consensus d’experts de CCO et l’opinion d’experts de l’ONS)

Des sujets de préoccupation particuliers, tels que le risque de violence envers soi-même
ou envers autrui, la dépression sévère ou l’agitation ainsi que la présence d’une psychose
ou de confusion (délire), peuvent obliger à orienter d’urgence le patient vers un
psychiatre, un psychologue, un médecin ou un professionnel ayant une formation
équivalente.

Lorsque le dépistage révèle un état de dépression modéré ou sévère (score de dépression
de 4 ou plus à l’échelle de l’ESAS), il faut évaluer immédiatement le patient afin de
déterminer la nature et la gravité des symptômes de la dépression.

Il faut éliminer les causes médicales de la dépression et celles liées à une substance (p.
ex. administration d’interféron).

À titre de responsabilité commune, l’équipe clinique doit déterminer à quel moment il est
nécessaire d’orienter le patient vers un psychiatre, un psychologue ou un professionnel
ayant une formation équivalente (c.-à-d. tous les patients dont le score, selon l’échelle
de l’ESAS, se situe dans la fourchette « sévère », qui présentent certains facteurs ou
10
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
symptômes, ou atteignent un seuil mesuré à l’aide d’outils fiables qui ont été validés pour
évaluer les symptômes de la dépression.)

Les évaluations devraient incomber à tous les membres de l’équipe clinique, et ceux qui
sont censés les effectuer devraient être désignés en fonction du champ d’exercice.

L’évaluation devrait relever les signes et les symptômes de dépression, la gravité des
symptômes connexes (p. ex. la fatigue), les facteurs de stress possibles, les facteurs de
risque et les périodes de vulnérabilité. Elle devrait aussi approfondir les causes ou les
problèmes sous-jacents (les instruments de mesure courants comprennent les suivants :
BDI, BSI, CES-D et HADS; voir le tableau présenté à la page 33).

Un patient qui, selon une évaluation approfondie, présente des symptômes de dépression
devrait obtenir, dans la mesure du possible, la confirmation d’un diagnostic clinique de
dépression avant d’être soumis à des soins ou à des traitements pharmacologiques (p. ex.
DSM-IV, qui peut faire ressortir la nécessité d’un aiguillage du patient).
3. Traitement et options en matière de soins pour la dépression
(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif
national et étayées par des données probantes de niveaux I et II du NBCC, de la catégorie 2A du
NCCN, le consensus expert de CCO fondé sur des preuves de niveaux I et II, l’opinion d’experts
« recommandé pour la pratique » et « probablement efficace » de l’ONS)

Pour tout patient qui est jugé à risque de violence envers lui-même ou envers autrui,
envisager un aiguillage d’URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation.
Favoriser un environnement sûr et une observation individuelle, et entreprendre des
interventions axées sur une réduction du risque de violence envers soi-même ou envers
autrui.

Soigner en premier lieu les causes médicales de la dépression (p. ex. symptômes non
soulagés, tels que la douleur et la fatigue) et du délire (p. ex. infection ou déséquilibre
électrolytique).

La prise en charge optimale de la dépression d’intensité modérée ou sévère associe des
modes d’intervention pharmacologiques et non pharmacologiques administrés par des
personnes dûment formées (p. ex. psychothérapie et thérapie psychoéducative, thérapie
cognitivo-comportementale).

Les présentes lignes directrices ne comportent aucune recommandation quant à la
supériorité de certains schémas pharmacologiques faisant appel à des antidépresseurs. Le
choix d’un antidépresseur doit tenir compte des effets secondaires du médicament, de sa
tolérabilité, y compris la possibilité d’une interaction avec d’autres médicaments, de la
réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des patients.
Il faut prévenir ce dernier de tous les risques ou effets indésirables possibles (l’annexe D
présente un guide d’information sur les antidépresseurs).

Offrir à tous les patients et aux membres de leur famille du soutien et de l’information à
propos de la dépression et de la prise en charge de celle-ci, en soulignant les symptômes
qui justifient la consultation d’un médecin ou d’une infirmière
11
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Dépistage et évaluation : la dépression chez les patients adultes atteints d’un cancer
Dépister la détresse1 lorsque le patient entre dans le système, puis à des moments critiques et à
des intervalles périodiques pendant toute la durée du traitement ou à d’autres moments stressants2
Évaluation du risque de violence envers soi-même ou envers autrui (tous les patients)
 Si OUI > référence d’URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation; offrir un environnement sécuritaire;

observation individuelle; prendre les mesures appropriées pour réduire le risque de violence envers soi-même ou envers
autrui. (La présence d’autres symptômes, tels qu’une psychose, une agitation sévère et de la confusion (délire), peut aussi
justifier le besoin de référer le patient vers les services appropriés en vue d’une évaluation d’urgence.)
Si NON > poursuivre l’algorithme.
Dépression décelée au dépistage par l’ESAS (item dépression)
Détresse légère
Résultat à l’ESAS : 1-3
Détresse modérée
Résultat à l’ESAS : 4-6
Détresse sévère
Résultat à l’ESAS : 7-10
Évaluation visant à clarifier la nature et la gravité des symptômes de la dépression
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Passer en revue la liste de problèmes et tous les résultats obtenus à l’ESAS lors d’une conversation 3
avec le patient ou les membres sa famille, et discuter de leurs attentes et leur perception au sujet de
leurs besoins en matière de soutien (p. ex. Liste canadienne de vérification des problèmes).
Déterminer le ou les symptômes ou problèmes de l’ESAS qui causent le plus de détresse et qui
contribuent à la dépression (p. ex. événements de la vie, insomnie, douleur, fatigue, présence d’un
état comorbide).
Évaluer l’efficacité de la prise en charge actuelle des symptômes ou états comorbides.
Évaluer la présence d’une agitation ou un ralentissement sur le plan psychomoteur.
Déterminer les antécédents pertinents et les facteurs de risque spécifiques de la dépression
Récidive, stade avancé ou progression de la maladie (c.-à-d. périodes de vulnérabilité).
Antécédents : dépression, consommation abusive de substances, autres problèmes de santé
mentale (p. ex. dysthymie)
Prise actuelle de médicaments contre la dépression ou consultation d’un psychologue ou d’un
psychiatre.
Manque perçu de soutien social
Autres facteurs (p. ex. jeune âge, sexe féminin, vit seul, enfants à charge, problèmes financiers,
problèmes d’adaptation antérieurs)
Évaluation ciblée : spécifique au problème de dépression
Professionnel de la santé détenant la formation et les compétences requises pour remplir une liste de
contrôle des symptômes de la dépression à l’aide d’un outil validé (p. ex. CES-D; PHQ-9) ou pour
évaluer la présence de : humeur dépressive, diminution du plaisir, sentiment de dévalorisation ou de
culpabilité, diminution de la concentration, pensées de mort récurrentes, fatigue, changement marqué
sur le plan de l’appétit et du sommeil, altération du fonctionnement dans la vie de tous les jours 4.
Déterminer si les symptômes persistent depuis 2 semaines ou plus (pratiquement toute la journée,
presque tous les jours)4.
Détresse légère
Résultat à l’ESAS : 1-3
Détresse modérée
Résultat à l’ESAS : 4-6
Détresse sévère
Résultat à l’ESAS : 7-10
*Dans cet algorithme, le mot dépression désigne l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) plutôt qu’un diagnostic clinique.
1.
Utiliser les outils de dépistage de la détresse qui comprennent l’Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) et la Liste canadienne de vérification des
problèmes (LCVP).
2.
Au moment du diagnostic, au début des traitements, à des intervalles réguliers pendant les traitements, à la fin des traitements, après les traitements ou lors du
passage à la phase de survie, lors d’une rechute ou de la progression du cancer, à un stade avancé de la maladie, lorsque la mort approche et durant les périodes
de transition personnelle ou de réévaluation (p. ex. en situation de crise familiale, en phase de survie, lorsque la mort approche (lignes directrices de l’ACOP et du
PCC : « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint d’un cancer », par Howell et coll., 2009; Cancer Care Nova Scotia Distress
Management Pathways, ébauche 2010).
3.
L’équipe chargée des soins de santé destinés aux patients atteints d’un cancer peut inclure les personnes suivantes : chirurgiens, oncologues, médecins de famille,
infirmières, infirmières en pratique avancée, travailleurs sociaux, psychologues, intervenants-pivots et autres professionnels des soins de santé (PSS).
4.
Critères du DSM-IV. Les critères du DSM IV peuvent être utilisés par un éventail de professionnels de la santé qui ont suivi une formation spécifique et qui
possèdent des compétences connexes.
12
Carte de soins – La dépression chez les patients adultes atteints d’un cancer*
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Détresse légère
Résultat à l’ESAS : 1-3
Détresse modérée
Résultat à l’ESAS : 4-6
 Absence totale ou presque de
 Détresse d’intensité modérée ou
symptômes de dépression
 Événement récent, tel qu’un deuil
ou une perte
 Intensité du deuil correspondant à
la perte (réaction « normale »,
NCCN) avec atténuation graduelle
sur plusieurs semaines/mois
 Bonnes capacités d’adaptation et
accès à du soutien social
élevée (l’intensité correspond à la
présence d’au moins 2 symptômes
depuis 2 semaines, plutôt qu’à des
critères du risque élevé) ou
altération du fonctionnement dans
la vie de tous les jours.
 Facteurs de risque (p. ex. lacunes
dans le soutien social ou les
mécanismes d’adaptation efficaces)
Cheminement thérapeutique 1
Prévention et soins de soutien
Référence vers du soutien
psychosocial (p. ex. relation d’aide,
groupes de soutien, individuel)
Détresse sévère
Résultat à l’ESAS : 7-10
 Humeur dépressive ou diminution du plaisir
depuis 2 semaines.
 4 symptômes additionnels : sentiments de




dévalorisation ou de culpabilité, insomnie
ou hypersomnie, gain ou perte de poids.
Agitation ou ralentissement psychomoteur
Fatigue
Facteurs de risque
Risque de violence envers soi-même ou
autrui > référence d’URGENCE vers les
services appropriés pour une évaluation;
favoriser un environnement sûr; observation
individuelle; prendre les mesures appropriées
pour réduire le risque de violence envers soimême ou autrui
Cheminement thérapeutique 2
Soins psychosociaux ou songer à
recommander aux soins d’un médecin, d’un
psychologue ou d’un psychiatre
Cheminement thérapeutique 3
Référence vers un médecin /
psychologue / psychiatre
Options en matière d’intervention
Diagnostic définitif nécessaire
Jumelage de traitements non
pharmacologiques et
pharmacologiques, selon le cas
Référence vers d’autres services s’il
y a lieu (p. ex. équipe psychosociale,
médecin, psychologue, psychiatre)
Référence vers les services appropriés pour
une évaluation et un diagnostic définitif
Options d’intervention
Normes de soins psychiatriques
Non pharmacologique : Interventions psycho-éducatives et psychosociales (plus précisément, thérapie
cognitivo-comportementale et éducation et information du patient, relation d’aide et psychothérapie en
personne ou en groupe, thérapie comportementale et soutien social); thérapie par la relaxation (ONS).
Pharmacologique : Un certain nombre d’antidépresseurs sont recommandés pour le traitement de la
dépression. Au moment d’en choisir un, tenir compte des profils d’effets secondaires, des interactions, de la
réponse et des préférences du patient (voir les annexes). Surveiller les effets indésirables.
Avec l’équipe de soins, passer en revue le plan de prise en charge de la dépression et d’autres symptômes physiques et la
nécessité de référer le patient, sauf en cas de « signal d’alarme » automatique pour une dépression sévère (p. ex. douleur).
Interventions (soins de soutien) pour tous les patients, selon le cas


Référence vers du soutien psychosocial (p. ex. relation d’aide, groupes de soutien par des pairs, individuel).
Formation (verbale, plus toute documentation pertinente) du patient et des membres de sa famille au sujet des aspects suivants :
o la fréquence de la détresse affective dans le contexte du cancer et les réactions différentes;
o les avantages des groupes de soutien et d’autres services de soutien;
o les sources de soutien informel, les ressources disponibles pour les patients et les familles (p. ex. logement, transport, aide
financière, prestations additionnelles de santé ou de médicaments);
o nécessité d’intensifier le soutien psychosocial lorsque les signes et les symptômes de dépression s’aggravent, et d’obtenir des
informations précises sur les symptômes pouvant justifier la consultation d’un médecin ou d’une infirmière;
o adaptation au stress et stratégies précises (c.-à-d. techniques de relaxation);
o moyens de prendre en charge efficacement les symptômes qui contribuent à la dépression (p. ex. fatigue, troubles du
sommeil).
1
Suivi et réévaluation constante et changement (réduction) par rapport au score précédent.
Pour prendre connaissance de l’avis de non-responsabilité, se reporter au texte intégral de la ligne directrice technique de pratique clinique sur le site Web de
l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (http://www.capo.ca/fr/index.asp)
Avis de non-responsabilité
Les informations ayant servi à la préparation de ce document ont été compilées avec le plus grand soin. Néanmoins, toute personne qui souhaite consulter le guide de
pratique ou le mettre en œuvre doit utiliser son propre jugement clinique dans le contexte des circonstances cliniques individuelles ou se trouver sous la supervision
d’un clinicien compétent. L’Association canadienne d’oncologie psychosociale ne fait aucune assertion et n’offre aucune garantie relativement à son contenu, à son
13
utilisation ou à son application et n’accepte aucune responsabilité pour son application
ou son utilisation de quelque façon que ce soit.
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Recommandations concernant l’anxiété
1. Dépistage de l’anxiété
(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif
national et étayées par les preuves de niveau III-3 du NBCC et de la catégorie 2A du NCCN)

Tous les prestataires de soins de santé devraient participer au dépistage systématique des
symptômes de la détresse affective, plus spécifiquement des symptômes de l’anxiété, et
ce, à partir du moment du diagnostic et par la suite.

Tous les patients devraient être dépistés pour la détresse au moment de la première
consultation, à des intervalles appropriés et au moment indiqué sur le plan clinique,
surtout en cas de changement dans l’état de la maladie (c.-à-d. période postérieure au
traitement, récidive, progression) et au moment du passage aux soins palliatifs ou aux
soins en fin de vie.
o
Le guide de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (ACOP) et du
Partenariat canadien contre le cancer (le Partenariat) intitulé « Évaluation des besoins
en soins psychosociaux du patient adulte atteint de cancer » recommande de procéder
au dépistage « au moment du diagnostic, au début du traitement, à intervalles
réguliers pendant le traitement, à la fin du traitement, après le traitement ou lors du
passage vers la phase de survie, lors d’une rechute ou de la progression du cancer, à
un stade avancé de la maladie, à l’approche de la mort et durant les périodes de
transition personnelle ou de réévaluation, comme en situation de crise familiale, en
phase de survie et à l’approche de la mort »1.

Le dépistage devrait déterminer le degré et la nature (problèmes et inquiétudes) de la
détresse en tant que signal d’alarme.

Le dépistage devrait être fait au moyen d’un outil fiable ayant été validé et comportant
des scores (dimensions) déclarables qui sont cliniquement significatifs (seuils établis).
o
Par exemple, les outils de dépistage de la détresse du Partenariat, qui comprennent
l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) et la liste canadienne de
vérification des problèmes (LCVP), conformément au guide de l’ACOP et du
Partenariat intitulé « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte
atteint de cancer »1.
2. Évaluation de l’anxiété
(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national
et étayées par des données probantes de niveau I du NBCC et de la catégorie 2A du NCCN)

Des sujets de préoccupation particuliers, tels que le risque de violence envers soi-même ou
envers autrui, un état d’anxiété grave ou d’agitation, ainsi que la présence d’une psychose
ou de confusion (délire), peuvent obliger à orienter d’urgence le patient vers un psychiatre,
un psychologue, un médecin ou un professionnel ayant une formation équivalente

Lorsqu’on décèle un état d’anxiété modéré ou grave (score d’anxiété de 4 ou plus à
l’échelle de l’ESAS), il faut évaluer immédiatement le patient afin de déterminer la
nature et la gravité des symptômes de l’anxiété.

Il faut éliminer les causes médicales de l’anxiété et celles liées à une substance (p. ex.
administration d’interféron).

À titre de responsabilité commune, l’équipe clinique doit déterminer à quel moment il est
nécessaire d’orienter le patient vers un psychiatre, un psychologue ou un spécialiste ayant
14
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
une formation équivalente (c.-à-d. tous les patients dont le score, selon l’échelle de
l’ESAS, se situe dans la fourchette d’anxiété sévère, qui présentent certains facteurs ou
symptômes, ou atteignent un seuil mesuré à l’aide d’outils fiables qui ont été validés pour
évaluer les symptômes de l’anxiété.)

Les évaluations devraient incomber à tous les membres de l’équipe clinique, et ceux qui sont
censés effectuer les évaluations devraient être désignés en fonction du champ d’exercice.

L’évaluation devrait relever les signes et les symptômes de l’anxiété (p. ex. attaques de
panique, tremblements, sudation, tachypnée, tachycardie, palpitations, paumes moites),
la gravité des symptômes, les facteurs de stress possibles (p. ex. entrave aux activités de
la vie quotidienne), les facteurs de risque et les périodes de vulnérabilité. Elle devrait
aussi explorer les causes ou les problèmes sous-jacents (les instruments de mesure
courants comprennent les suivants : BAI, GAD-7; voir l’annexe C).

Un patient qui, selon une évaluation approfondie, présente des symptômes d’anxiété
devrait obtenir, dans la mesure du possible, la confirmation d’un diagnostic clinique
d’anxiété avant d’être soumis à des soins ou des traitements pharmacologiques (p. ex.
DSM-IV, qui peut faire ressortir la nécessité d’un aiguillage du patient).
3. Traitement et options en matière de soins pour l’anxiété
(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national
et étayées par des données probantes de niveau I du NBCC et de la catégorie 2A du NCCN)

Pour tout patient qui est jugé à risque de violence envers lui-même ou envers autrui,
envisager une référence d’URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation.
Favoriser un environnement sûr et une observation individuelle, et entreprendre des
interventions permettant de réduire le risque de violence envers soi-même ou envers autrui.

Soigner en premier lieu les causes médicales de l’anxiété (p. ex. symptômes non soulagés,
tels que la douleur et la fatigue) et du délire (p. ex. infection ou déséquilibre
électrolytique).

La prise en charge optimale de l’anxiété d’intensité modérée ou sévère associe des modes
d’intervention pharmacologiques et non pharmacologiques administrés par des personnes
dûment formées (p. ex. psychothérapie de soutien et anxiolytiques pour l’état de stress
post-traumatique [ESPT]). La prise en charge doit être adaptée aux besoins de chaque
patient. En outre, celui-ci doit être pleinement informé des options qui s’offrent à lui.

Dans le cas d’un patient qui présente une anxiété légère ou modérée, l’équipe
d’oncologie principale peut décider d’aider le patient à surmonter ses inquiétudes en lui
offrant les soins de soutien habituels4.

Les présentes lignes directrices ne comportent aucune recommandation quant à la
supériorité de certains schémas pharmacologiques. Le choix d’un antidépresseur doit tenir
compte des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité, y compris la possibilité
d’une interaction avec d’autres médicaments, de la réponse à des traitements utilisés
antérieurement ainsi que des préférences des patients. Il faut prévenir ce dernier de tous
les risques ou effets indésirables possibles (l’annexe D présente un guide d’information sur
les antidépresseurs).

Offrir à tous les patients et aux membres de leur famille du soutien et de l’information à
propos de l’anxiété et de la prise en charge de celle-ci, en soulignant les symptômes qui
justifient la consultation d’un médecin ou d’une infirmière.
15
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Dépistage et évaluation : l’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer
Dépister l’anxiété1 lorsque le patient entre dans le système, puis à des moments critiques et à
des à intervalles périodiques pendant toute la durée du traitement ou à d’autres moments stressants 2
Évaluation du risque de violence envers soi-même ou envers autrui (tous les patients)
 Si OUI > référence d’URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation; offrir un environnement sécuritaire;

observation individuelle; prendre les mesures appropriées pour réduire le risque de violence envers soi-même ou envers
autrui. (La présence d’autres symptômes, tels qu’une psychose, une agitation sévère et de la confusion (délire), peut aussi
justifier le besoin de référer le patient vers les services appropriés en vue d’une évaluation d’urgence.)
Si NON > poursuivre l’algorithme.
Anxiété décelée au dépistage par l’ESAS (item anxiété)
Détresse légère
Résultat à l’ESAS : 1-3
Détresse modérée
Résultat à l’ESAS : 4-6
Détresse sévère
Résultat à l’ESAS : 7-10
Évaluation visant à clarifier la nature et l’ampleur des symptômes d’anxiété
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Passer en revue la liste de problèmes et tous les résultat obtenus à l’ESAS lors d’une conversation 3
avec le patient ou les membres sa famille, et discuter de leurs attentes et leur perception au sujet
de leurs besoins en matière de soutien (p. ex. Liste canadienne de vérification des problèmes).
Déterminer le ou les symptômes ou problèmes de l’ESAS qui causent le plus de détresse et évaluer
l’importance de leurs répercussions sur la vie de tous les jours (p. ex. dyspnée ou autre problème
médical ou lié aux médicaments).
Déterminer d’autres inquiétudes ou symptômes ayant des répercussions sur l’anxiété et sur sa prise
en charge actuelle (p. ex. événements de la vie, privation de sommeil).
Déterminer les antécédents pertinents et les facteurs de risque spécifiques de l’anxiété
Antécédents de problèmes d’anxiété (p. ex. attaques de panique, trouble d’anxiété généralisée,
dépression, autres problèmes de santé mentale).
Prise actuelle de médicaments associés à l’anxiété ou à la dépression ou consultation d’un
spécialiste.
Récidive, stade avancé ou progression de la maladie (c.-à-d. moments de vulnérabilité).
État de sevrage (p. ex. alcool, abus de substances).
Autres facteurs (p. ex. jeune âge, sexe féminin, vit seul, enfants à charge, problèmes financiers,
problèmes d’adaptation antérieurs).
Évaluation ciblée : spécifique au problème de l’anxiété
Professionnel de la santé détenant la formation et les compétences requises pour remplir une liste de
contrôle des symptômes de l’anxiété à l’aide d’un outil validé (p. ex, BAI; STAI; GAD-7) ou pour
évaluer la présence de : tensions, inquiétude incontrôlable ou excessive, agitation, nervosité, crises
de panique, diminution de la concentration, nausées ou vomissements, recherche de réconfort,
changements marqués dans les habitudes de sommeil, altération du fonctionnement dans la vie de
tous les jours (p. ex. hypervigilance, balayage oculaire de l’environnement, irritabilité, incapacité de
se détendre, ruminations).
Façon dont les symptômes de l’anxiété se répercutent sur le fonctionnement quotidien (p. ex.
sommeil, appétit).
Détresse légère
Résultat à l’ESAS : 1-3
Détresse modérée
Résultat à l’ESAS : 4-6
Détresse sévère
Résultat à l’ESAS : 7-10
*Dans cet algorithme, le mot anxiété désigne l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) plutôt qu’un diagnostic clinique.
1.
Utiliser les outils de dépistage de la détresse, qui comprennent l’Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) et la Liste canadienne de vérification des
problèmes (LCVP).
2.
Au moment du diagnostic, au début des traitements, à des intervalles réguliers pendant les traitements, à la fin des traitements, après les traitements ou lors du
passage à la phase de survie, lors d’une rechute ou de la progression du cancer, à un stade avancé de la maladie, lorsque la mort approche et durant les périodes
de transition personnelle ou de réévaluation (p. ex. en situation de crise familiale, en phase de survie, lorsque la mort approche (lignes directrices de l’ACOP et du
PCC : « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint d’un cancer », par Howell et coll., 2009; Cancer Care Nova Scotia Distress
Management Pathways, ébauche 2010).
3.
L’équipe chargée des soins de santé destinés aux patients atteints d’un cancer peut inclure les personnes suivantes : chirurgiens, oncologues, médecins de famille,
infirmières, infirmières en pratique avancée, travailleurs sociaux, psychologues, intervenants-pivots et autres professionnels des soins de santé (PSS).
16
Guide
de pratique
dépression,
Cartepancanadien
de soins – L’anxiété
chez les:patients
adultesanxiété
atteints d’un cancer*
Détresse légère
Résultat à l’ESAS : 1-3
Détresse modérée
Résultat à l’ESAS : 4-6
Détresse sévère
Résultat à l’ESAS : 7-10
 Absence totale ou presque de
symptômes de l’anxiété
 Symptômes caractéristiques – craintes,
inquiétude, incertitude au sujet de
l’avenir, préoccupations au sujet de la
maladie, tristesse au sujet de la perte
du bon état de santé, colère et
sentiment de ne plus maîtriser sa vie,
troubles du sommeil, de l’appétit ou
de la concentration, esprit préoccupé
par des pensées de maladie et de
mort, effets du traitement et effets
secondaires (NCCN)
 Atténuation graduelle sur plusieurs
semaines / mois.
 Réaction maladaptive
(disproportionnée par rapport aux
facteurs stressants); perturbation du
fonctionnement habituel ou
souhaitable
 Incapable ou moins capable de
maîtriser son anxiété sans intervention
 Facteurs de risque
 Établissement de la nature du trouble
anxieux (p. ex. trouble d’anxiété
généralisée, trouble panique, état de
stress post-traumatique, trouble
obsessionnel-compulsif, phobie.
 Niveau élevé d’inquiétude ou difficulté à
maîtriser son anxiété au sujet de plusieurs
choses presque tous les jours
 Reviviscence des événements avec un
sentiment de détresse (p. ex. rêves,
souvenirs intenses, flashbacks, réactions
physiques)
 Un ou plusieurs épisodes ou crises de peur
subite, inconfort, anxiété ou sentiment de
malaise
 Facteurs de risque
 Risque de violence envers soi-même ou
autrui > référence d’URGENCE vers les services
Cheminement thérapeutique 1
Prévention et soins de soutien
Cheminement thérapeutique 2
Cheminement thérapeutique 3
Référerence vers un médecin /
psychologue / psychiatre
Référence vers du soutien
psychosocial (p. ex. relation d’aide,
groupes de soutien, individuel)
appropriés pour une évaluation; favoriser un
environnement sûr; observation individuelle;
prendre les mesures appropriées pour réduire le
risque de violence envers soi-même ou envers
autrui
Soins psychosociaux ou songer à
recommander aux soins d’un médecin,
d’un psychologue ou d’un psychiatre
Options d’intervention
Diagnostic définitif nécessaire
Jumelage de traitements non
pharmacologiques et pharmacologiques,
selon le cas (p. ex. formation,
psychothérapie de soutien et anxiolytiques
en cas d’ESPT)
Référence vers les services appropriés pour
une évaluation et un diagnostic définitif
Options d’intervention
Normes de soins psychiatriques
Référence vers d’autres services s’il y a lieu
(p. ex. . équipe psychosociale, médecin,
psychologue, psychiatre, travail social, soins
spirituels)
Non pharmacologiques : interventions psychosociales (TCC (niveau 1), psychothérapie, relation d’aide
en personne ou en groupe, groupes de soutien); intervention psycho-éducative (p. ex., au sujet des
services ou ressources, prise en charge des symptômes, stratégies d’autogestion de la santé); intervention
en cas de crise s’il y a lieu.
Pharmacologiques : benzodiazépines, anxiolytiques, antipsychotiques, antihistaminiques; et
antidépresseurs comme pour la dépression d’intensité modérée; ISRS pour la prise en charge au long
cours de la panique. Surveiller les effets indésirables.
Appliquer des algorithmes connexes s’il le faut (p. ex., sommeil, fatigue, douleur).
Interventions (soins de soutien) pour tous les patients, selon le cas


Référence vers du soutien psychosocial (p. ex. relation d’aide, groupes de soutien par des pairs, individuel).
Formation (verbale, plus toute documentation pertinente) du patient et des membres de sa famille au sujet des aspects suivants :
o la fréquence de l’anxiété dans le contexte du cancer et les réactions différentes;
o les avantages des groupes de soutien et d’autres services de soutien;
o les sources de soutien informel, les ressources disponibles pour les patients et les familles (p. ex. logement, transport, aide
financière, prestations additionnelles de santé ou de médicaments);
o nécessité d’intensifier le soutien psychosocial lorsque les signes et les symptômes de dépression s’aggravent, et d’obtenir
des informations précises sur les symptômes pouvant justifier la consultation d’un médecin ou d’une infirmière;
o adaptation au stress et stratégies précises (c.-à-d. techniques de relaxation);
o moyens de prendre en charge efficacement les symptômes qui contribuent à l’anxiété (p. ex. douleur, tension).
Suivi et réévaluation constante1 et changement (réduction) par rapport au score précédent.
Pour prendre connaissance de l’avis de non-responsabilité, se reporter au texte intégral de la ligne directrice technique de pratique clinique sur le site Web de
l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (http://www.capo.ca/fr/index.asp)
Avis de non-responsabilité
Les informations ayant servi à la préparation de ce document ont été compilées avec le plus grand soin. Néanmoins, toute personne qui souhaite consulter le guide de
pratique ou le mettre en œuvre doit utiliser son propre jugement clinique dans 17
le contexte des circonstances cliniques individuelles ou se trouver sous la supervision d’un
clinicien compétent. L’Association canadienne d’oncologie psychosociale ne fait aucune assertion et n’offre aucune garantie relativement à son contenu, à son utilisation
ou à son application et n’accepte aucune responsabilité pour son application ou son utilisation de quelque façon que ce soit.
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton et Liste canadienne de
vérification des problèmes
Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS)
Date:_____________________ Heure :_________________
Veuillez encercler le chiffre décrivant le mieux ce que vous ressentez :
Aucune douleur
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pire douleur possible
Aucune fatigue
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pire fatigue possible
Aucune nausée
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Aucune dépression
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Aucune anxiété
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pire anxiété possible
Aucune somnolence
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pire somnolence
possible
Très bon appétit
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pire appétit possible
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Meilleure sensation
de bien-être
Aucun
essoufflement
Autre problème
Rempli par :
 Patient
 Professionnel de la santé
Pires nausées
possibles
Pire dépression
possible
Pire sensation de
mal-être possible
Pire essoufflement
possible
 Famille
 Avec l'aide de la famille ou d'un professionnel de la santé
Liste canadienne de vérification des problèmes (LCVP) :
Parmi les éléments ci-dessous, veuillez cocher tous ceux qui ont été une source de préoccupation
ou un problème pour vous au cours de la semaine écoulée, incluant aujourd’hui :
Aspect pratique :
 Travail/études
 Finances
 Se rendre aux rendez-vous
 Logement
Aspect social/familial :
 Me sentir comme un fardeau
 Préoccupations envers la famille/les amis
 Me sentir seul(e)
Aspect émotionnel :
 Peurs/inquiétudes
 Tristesse
 Colère/frustration
 Changement d’apparence
 Intimité/sexualité
Informational:
 Comprendre la maladie et les traitements
 Communiquer avec l’équipe soignante
 Prendre une décision face aux traitements
 Connaître les ressources disponibles
Aspect spirituel :
 Me questionner sur le sens ou le but de ma vie
 Me sentir ébranlé(e) dans mes croyances
Physique :
 Concentration/mémoire
 Sommeil
 Poids
18
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Guide de pratique : compte rendu complet des données
probantes
Question examinée
Quelles sont les interventions optimales en matière de dépistage, d’évaluation et de soins de
soutien psychosociaux pour les patients adultes qui sont atteints d’un cancer et qui
manifestent des symptômes de dépression ou d’anxiété? Les thèmes qui nous intéressent
comprennent la détresse affective générale, l’anxiété, la dépression, les mesures de
dépistage ou d’évaluation appropriées, ainsi que la prise en charge de la dépression ou de
l’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer.
Objectif
Le présent guide de pratique a pour objet de renseigner les autorités canadiennes
responsables de la santé publique, les chefs de programme, les administrateurs et les
professionnels de la santé à propos des interventions optimales en matière de dépistage,
d’évaluation et de soins de soutien psychosociaux auprès des patients adultes qui sont
atteints d’un cancer et qui manifestent des signes de dépression ou d’anxiété, selon l’échelle
d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) .
Groupe visé
Le présent guide de pratique concerne les patients adultes atteints d’un cancer (âgés de
18 ans ou plus) qui se situent à n’importe quel stade de l’expérience globale du cancer, quels
que soient le type de cancer, le stade de la maladie ou les formes de traitement. Sans être
axé sur la prise en charge de la dépression ou de l’anxiété chez les adultes avant un
diagnostic de cancer, il reconnaît qu’il s’agit d’un facteur de risque dont il faut tenir compte
dans le cadre du processus d’évaluation1.
Utilisateurs visés
Le présent guide de pratique vise à informer les autorités canadiennes responsables de la santé
publique, les chefs et les administrateurs de programme du Canada, ainsi que les professionnels
de la santé qui s’occupent de la prestation des soins aux patients adultes atteints d’un cancer. Le
document a un accent interprofessionnel. Les recommandations qu’il contient s’adressent aux
prestataires de soins directs (comme les infirmières, les travailleurs sociaux, les médecins de
famille) qui œuvrent dans divers milieux de soins. Le champ d’activité des différentes professions
varie compte tenu des normes réglementaires que fixent les ordres professionnels des provinces.
On s’attend donc à ce que les professionnels qui utiliseront le présent guide fassent preuve de
compétence et de jugement pour déterminer si les recommandations s’appliquent à leur champ
d’activité. Les utilisateurs voudront peut-être adapter le guide aux processus et aux contextes
des soins de santé à l’échelon local. Suivant les facteurs qui contribuent à la détresse, il serait
bon de consulter d’autres lignes directrices et d’autres ressources dans le but de prendre
connaissance de recommandations plus détaillées qui reposent sur des données probantes (c.-à-d.
des lignes directrices axées sur la prise en charge pharmacologique de la douleur ou de la
dépression). Le but du présent document n’est pas de formuler des recommandations à
l’intention de praticiens spécialisés (comme les psychologues ou les psychiatres). Le lecteur
trouvera dans la prochaine section du document une série de définitions opérationnelles qui,
d’une part, visent à clarifier les processus d’évaluation qui font intégralement partie du guide et,
d’autre part, à préciser la portée en fonction des définitions existantes1.
19
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Processus d’évaluation et portée
Dépistage
Le dépistage est un processus de courte durée qui donne une « image instantanée » des
problèmes ou des préoccupations d’un patient. De solides mesures psychométriques, brèves
ou très brèves, servent à cerner rapidement un problème ou une préoccupation de façon à
pouvoir reconnaître les patients particulièrement vulnérables. Les scores à l’échelle ESAS
d’évaluation de la dépression et de l’anxiété servent d’outil de dépistage pour le cadre
conceptuel et les modèles thérapeutiques contre la dépression et l’anxiété qui sont incluses
dans le présent document. Cependant, le dépistage ne permet tout au plus que de déterminer
la présence d’un problème. Une méthode d’évaluation plus exhaustive, dotée de seuils ayant
été validés, est requise pour cibler les stratégies d’intervention appropriées1,2.
Évaluation générale
Par rapport au dépistage, l’évaluation générale tient compte de nombreux facteurs qui
peuvent contribuer à un problème particulier, tel que la dépression ou l’anxiété. Ce type
d’évaluation peut comporter une combinaison de procédures, de listes de vérification et
d’outils de mesure permettant de relever des problèmes précis et les facteurs qui y
contribuent. Les domaines peuvent inclure l’état de santé, les capacités d’adaptation, les
facteurs de risque, les antécédents pertinents, les états comorbides, ainsi que les mesures qui
ont été prises pour soulager ou traiter les symptômes. Il faut également tenir compte des
valeurs, des préférences et des circonstances sociales du patient. On s’attend à ce que cette
évaluation soit faite par les prestataires de soins directs, tels que les médecins de famille, les
oncologues et les infirmières, après la détermination de la nature et de la gravité du
problème lors du dépistage initial. Une évaluation générale est habituellement suivie d’une
évaluation plus ciblée, une fois qu’on a relevé des problèmes particuliers.
Évaluation ciblée
Une évaluation ciblée est un moyen plus précis d’évaluer l’ampleur d’un problème particulier
relevé lors du dépistage ou d’une évaluation antérieure, de cerner des problèmes émergents
ou négligés et de faciliter la prise en charge ultérieure. Une fois que des outils fiables et
ayant été validés ont permis de déterminer qu’un patient atteint d’un cancer présente des
symptômes de dépression ou d’anxiété, une évaluation plus ciblée permet de déterminer les
patients qui sont susceptibles d’avoir un pronostic défavorable et qu’il faudrait donc orienter
vers un spécialiste. L’obtention d’un diagnostic clinique définitif peut être l’une des
composantes d’une évaluation ciblée. Elle est habituellement faite par un prestataire de soins
directs qui évalue les symptômes, tels que la douleur. Cependant, seul un praticien dûment
formé et détenant les qualifications requises pour appliquer les critères diagnostiques du
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) et exerçant dans son champ
d’activité peut poser un diagnostic clinique définitif de dépression ou d’anxiété.
Introduction
Les adultes qui reçoivent un diagnostic de cancer éprouvent tous un certain degré de détresse
affective, mais une partie d’entre eux sont également atteints d’un trouble dépressif majeur
(dépression clinique) et de troubles anxieux1,4,5. Les périodes de vulnérabilité comprennent le
moment de la divulgation du diagnostic, le début du traitement actif, une recidive2,3 et la
transition vers les soins en fin de vie1. Les déterminants de la détresse psychosociale (anxiété
et dépression) sont de nature multifactorielle et peuvent inclure un âge relativement jeune,
20
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
une douleur non soulagée, des antécédents de dépression ou d’anxiété, un changement dans
les événements de la vie ou dans le système de soutien4,5, des états comorbides chroniques
préexistants et des problèmes de santé mentale5. Un cancer peut donc à la fois causer et
exacerber la dépression et l’anxiété.
On estime que la dépression d’intensité modérée ou sévère est deux à quatre fois plus
fréquente chez les personnes atteintes d’un cancer que dans la population générale5,8b. Les
estimations du taux de trouble dépressif majeur (dépression clinique) varient de 35 % à 40 %
selon les études, et on note des taux supérieurs chez les personnes dont la maladie est à un
stade avancé15. L’anxiété, une autre réaction psychologique fréquente au cancer, peut
compromettre l’autonomie du patient et faire parfois obstacle à la réponse au traitement
ainsi qu’au fonctionnement psychosocial10a,10b. Les estimations du taux d’anxiété chez les
patients atteints d’un cancer varient de 25 % à 50 % chez les nouveaux cas3,10b,14. Pour les
besoins du présent document, la dépression d’intensité modérée ou sévère et l’anxiété
d’intensité modérée ou sévère (risque d’intensité modérée ou élevée) concernent les patients
ayant reçu un diagnostic de trouble dépressif majeur (dépression clinique) ou de troubles
anxieux au moyen d’une entrevue clinique structurée axée sur les descriptions du DSM
(SCID)5,4,8a. Un état de dépression ou d’anxiété nul ou léger (risque léger) concerne les
personnes qui ne répondent pas aux critères du trouble dépressif majeur ou des troubles
anxieux. Les personnes qui présentent un risque léger peuvent tout de même présenter des
symptômes d’anxiété ou de dépression et leur fonctionnement peut être entravé dans une
certaine mesure5. Les symptômes qui se situent sous le seuil d’un diagnostic de dépression
peuvent être la source de détresse et compromettre l’autonomie du patient,5,12. Les
prestataires de soins directs doivent donc être capables d’offrir des soins psychosociaux et
des soins de soutien dans le but de réduire au minimum les conséquences néfastes du cancer
et des traitements2.
En ce qui concerne la prise en charge des problèmes de dépression et d’anxiété, on est de
plus en plus conscient que les soins psychosociaux constituent un volet important des soins
complets contre le cancer2. Au Canada, la vérification systématique de la détresse affective,
considérée comme le 6e signe vital (au même titre que la pression artérielle, la douleur, le
rythme cardiaque, la température et la respiration), est une nouvelle norme1,16. Il est
essentiel de reconnaître tôt et de traiter rapidement les symptômes de la dépression et de
l’anxiété, afin de faire en sorte que les patients obtiennent l’aide dont ils ont besoin et de
réduire le risque que les problèmes s’aggravent2,4,5,12.
Les lignes directrices de pratique clinique dont il est question dans le présent rapport
contiennent des renseignements et des conseils pratiques portant sur l’organisation de la
démarche d’évaluation et de prestation des services. Ces lignes directrices contiennent aussi
des recommandations destinées aux professionnels de la santé dans le but de les aider à
dépister et à prendre en charge la dépression et l’anxiété chez les patients adultes atteints
d’un cancer. Les recommandations portant sur le dépistage, l’évaluation, le traitement et les
soins de soutien psychosociaux reposent sur des données empiriques, qui font intégralement
partie de lignes directrices, d’examens systématiques et de documents d’orientation
provinciaux et internationaux récents, ainsi que sur un consensus d’experts
interprofessionnels nationaux et internationaux en matière d’élaboration de lignes directrices
et de soins psychosociaux.
21
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Méthodologie
Élaboration du guide de pratique
L’élaboration du présent guide de pratique avait pour but de produire des algorithmes et des
recommandations qui faciliteraient l’application pratique par les professionnels de la santé du
Canada. Ce guide est une synthèse des données qui font intégralement partie des lignes
directrices qui reposent sur des données probantes récentes. Il vise également à formuler des
recommandations sous forme d’énoncés d’action, à créer un produit du savoir en guise
d’étape initiale d’un processus de mise en œuvre destiné à en faciliter l’utilisation pratique
par des prestataires de soins directs appartenant à diverses disciplines.
L’élaboration du présent guide de pratique respecte la méthode systématique ADAPTE
(www.adapte.org)6,7, et l’évaluation de la qualité des lignes directrices se conforme aux
règles de la grille AGREE II d’évaluation des données (www.agreetrust.org)6,7. Une recherche
détaillée de lignes directrices de pratique clinique pertinentes (à jour au 31 décembre 2009)
a été menée en vue de constituer le corpus requis de données probantes.
Avant de le terminer, le rapport a été remis à plusieurs reprises aux membres du Groupe de
travail consultatif national du Groupe d’action pour l’expérience globale du cancer en vue
d’obtenir leurs commentaires sur la cueillette, l’interprétation et la synthèse des données
probantes, ainsi que sur l’élaboration et le contenu des recommandations et des algorithmes
fondés sur des données probantes connexes. Les membres du Groupe consultatif ont également
passé en revue et analysé la version définitive des lignes directrices. Le Groupe consultatif est
formé d’infirmières, de psychologues, d’un administrateur, d’un spécialiste de l’éducation des
patients, d’une diététiste, de chercheurs, d’un coordonnateur des lignes directrices
provinciales en matière d’oncologie ayant une expertise du contenu dans chacun des secteurs
étudiés, d’un coordonnateur des recherches et d’un spécialiste de la méthodologie. Deux
membres du groupe sont des personnes ayant survécu à un cancer. Leur participation a permis
de tenir compte des opinions des consommateurs dans l’élaboration du présent guide de
pratique. De plus, des experts en contenu et des partenaires clés à l’échelle nationale ont été
invités à passer en revue le document et à faire part de leurs commentaires. Un vote en bonne
et due forme (voir l’annexe E) a permis d’obtenir un consensus final sur les recommandations.
Le rapport final sera distribué aux partenaires clés à l’échelle nationale. La documentation sera
revue périodiquement et le guide de pratique sera mis à jour à mesure que de nouvelles
données probantes nouvelles ou convaincantes seront dévoilées.
Recherche documentaire
On a procédé à une recherche systématique des bases de données de lignes directrices de
pratique clinique, de sites Web destinés aux créateurs de guides, ainsi que de la
documentation scientifique en vue de relever les lignes directrices de pratique clinique, les
examens systématiques et les autres documents d’orientation qui portent sur le dépistage,
l’évaluation ou la prise en charge de la détresse psychosociale (dépression et anxiété) chez
les patients adultes atteints d’un cancer. La recherche de la documentation scientifique a été
faite en consultant les données récentes recensées en décembre 2009 sur les bases de
données de MEDLINE, EMBASE, CINAHL et de la Bibliothèque Cochrane.
22
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Des recherches ont été menées dans les bases de données électroniques suivantes en vue d’y
trouver des lignes directrices publiées :

Guidelines International Network (G-I-N; www.g-i-n.net)

National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov/index.asp)

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)

National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Provincial guideline organizations, including Cancer Care Ontario, Fraser Health in British
Columbia and Cancer Care Nova Scotia

The Canadian Partnership Against Cancer “SAGE” Inventory of Cancer Guidelines
(www.cancerview.ca)
À titre de mesure de contrôle de la qualité, les résultats d’une analyse contextuelle des lignes
directrices et des normes en matière de soins palliatifs, psychosociaux et de soutien, menée
par le Partenariat en 2007, ont également été consultés17.
Stratégie de recherche documentaire
La recherche de documents et de guides repose sur des termes distincts ou combinés :
cancer, neoplasm, depression, mental health, anxiety, distress, anxiety or depressive
disorders in oncology, screening, assessment, interventions, guidelines, recommendations,
practice guidelines, management of anxiety or depressive symptoms, pharmacological and
non-pharmacological treatments.
Critères d’inclusion
Les guides et les autres documents d’orientation publiés après 2003 et en langue anglaise ont
été inclus. Les principaux secteurs d’intérêt ont été les guides, les pratiques fondées sur des
données probantes et les pratiques exemplaires axées sur le dépistage, l’évaluation ou le
traitement (pharmacologique et non pharmacologique) ou la prise en charge globale des
troubles ou des symptômes de la dépression et de l’anxiété chez les adultes ayant reçu un
diagnostic de cancer.
Résultats de la recherche documentaire
Cinq guides de pratique ont été retenus pour constituer la base de données probantes sur
laquelle repose le présent guide de pratique. Ces cinq lignes directrices ont été retenues en
raison de leur corpus de données, leur actualité et leur qualité. Une série additionnelle de
24 lignes directrices et d’autres documents d’orientation ont été extraits et recensés. Parmi
ces derniers, 12 ont été exclus parce qu’ils avaient été publiés avant 2003 ou parce qu’il ne
s’agissait pas de lignes directrices de pratique clinique (p. ex. informations non spécialisées,
articles sur des lignes directrices, protocole d’examen futur). Par ailleurs, cinq ne se
rapportaient pas précisément aux patients atteints d’un cancer, et deux ne guidaient pas
l’évaluation et la prise en charge de la dépression et de l’anxiété de manière exhaustive (p.
ex. comptes rendus, lignes directrices axées sur un sujet différent, peu de mentions de la
morbidité psychologique, nécessité de services de relation d’aide, etc.).
Malgré le critère d’inclusion des lignes directrices publiées après 2003, les lignes directrices
de l’Australie (2003) reposent sur des données probantes et elles ont été incluses en vue de
23
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
couvrir de manière exhaustive les informations pertinentes5. Les lignes directrices du NCCN
sont récentes, exhaustives et fondées sur le consensus d’experts4. La ligne directrice de CCO
est récente et fondée sur le consensus d’experts, et elle éclaire les options de traitement de
la dépression8a. Les guides de l’ONS (ONS Depression et ONS Anxiety) fournissent des
informations sur des interventions fondées sur des données probantes et elles sont à jour9a,10a.
Outre les cinq documents d’orientation, un certain nombre de documents connexes ont été
relevés afin d’aider à étayer l’algorithme fondé sur les données probantes et l’élaboration
des recommandations1,3,8,12,13,14,19. Les cinq documents connexes se composaient d’énoncés de
consensus et de lignes directrices offrant des conseils sur des pratiques exemplaires (p. ex.
pour améliorer les soins en fin de vie).
Lignes directrices de pratique clinique

Clinical practice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer, National
Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative 5

Clinical Practice Guidelines in Oncology – Distress Management, V.2.2009, National
Comprehensive Cancer Network (NCCN)4

The management of depression in cancer patients: A clinical practice guideline, Cancer
Care Ontario8a

Putting Evidence into Practice (PEP): Depression, Oncology Nursing Society9a,9b

Putting Evidence into Practice (PEP): Anxiety, Oncology Nursing Society10a,10b
Données probantes justificatives

A Pan-Canadian clinical practice guideline: Assessment of psychosocial health care needs
of the adult cancer patient; the Partnership and CAPO1 (available in French)

NICE clinical guidelines. Depression in adults with a chronic physical health problem;
National Institute for Health and Clinical Excellence12
Ces lignes directrices, bien qu’elles ne portent pas expressément sur les patients atteints
de dépression, abordent les conséquences de la maladie chronique sur l’autonomie du
patient et fournissent de l’information à propos du dépistage, de l’évaluation et des
interventions.

Guide to implementing screening for distress, the 6th vital sign: Moving toward personcentered care. Part A: Background, recommendations and implementation; The
Partnership18 (available in French)

Symptom Guidelines: Depression in the Terminally Ill; Fraser Health Hospice Palliative
Care Program19
Cette ligne directrice contient de l’information au sujet de l’évaluation, des facteurs de
risque, des soins palliatifs et des soins en fin de vie.

International Consensus Group on Depression and Anxiety, Consensus Statement on
Depression, Anxiety and Oncology3,13,14
Bien qu’ils aient été publiés en 2001, ces documents sont essentiels. Ils présentent à la
fois le point de vue des oncologues et celui des psychiatres.
24
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Appréciation critique
Les cinq lignes directrices de pratique clinique ont été évaluées à l’aide de la grille
d’évaluation AGREE II utilisée pour déterminer la qualité des données déclarées. Cette grille est
un outil d’évaluation critique qui facilite grandement le choix des meilleures lignes directrices
pouvant être appliquées concrètement (www.agreecollaboration.org).
Qualité des lignes directrices de pratique clinique, selon AGREE II
NBCC
(Australie,
5
2003)
NCCN
4
(v.2.2009)
1. Portée et objectifs
79,2 %
36,1 %
2. Participation des intéressés
77,8 %
3. Rigueur de l’élaboration
ONS (2008)
9a
Depression
ONS (2008)
10a
Anxiety
86,1 %
44 %
50 %
55,6 %
72,2 %
33 %
31 %
59,9 %
31,3 %
80,2 %
41 %
42 %
4. Clarté de la présentation
77,8 %
77,8 %
80,6 %
58 %
56 %
5. Applicabilité
53,1 %
33,3 %
35,4 %
31 %
31 %
6. Indépendance rédactionnelle
20,8 %
41,7 %
79,2 %
29 %
29 %
4
2
2
2
2
Domaines
Nombre d’examinateurs*
CCO (2006)
8a
* À noter que le nombre recommandé d’examinateurs varie de deux à quatre.
Caractéristiques des lignes directrices incluses
Il a été décidé d’inclure les cinq lignes directrices parce que deux d’entre elles avaient
obtenu un score élevé au chapitre de la rigueur (≥ 60 %) et que celles qui avaient obtenu un
score inférieur servent à documenter la pratique clinique dans des organisations de grande
taille, telles que les Comprehensive Cancer Centers aux États-Unis. Le niveau de données
probantes est clair dans ces lignes directrices, car elles reposent sur le consensus de la part
d’éminents experts et qu’elles sont actuellement utilisées à grande échelle.
National Breast Cancer Centre (NBCC)5
Portée et contenu : Lignes directrices fondées sur des données probantes et exhaustives,
visant à aider les professionnels de la santé à fournir des soins psychosociaux optimaux. Les
lignes directrices sont multidisciplinaires, et les recommandations s’appliquent à divers
milieux de traitement. On y aborde les aspects suivants : compétences interactionnelles
générales, pronostic et options en matière de traitement, préparation des patients à des
interventions et à des traitements potentiellement menaçants, prestation de soutien
émotionnel et social, continuité des soins et soutien en fin de vie.
Groupes de patients : Adultes atteints d’un cancer. Si des différences s’appliquent (p. ex.
âge, sexe, type de cancer, situation sociale, étape du traitement), les modifications sont
signalées.
Utilisateurs visés : Tous les membres de l’équipe de diagnostic et de traitement. Cette
équipe peut inclure des chirurgiens, des radio-oncologues, des oncologues médicaux, des
omnipraticiens, des infirmières, des travailleurs sociaux, des psychologues, des psychiatres,
des physiothérapeutes et des ergothérapeutes.
Niveaux de données probantes : La série de recommandations s’accompagne d’une
identification des niveaux et des sources de données à l’appui. Les données probantes sont
25
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
présentées sous la forme de niveaux (I, II, III1, III-2, III-3 et IV), et le niveau I (tous les ECR
pertinents) représente la norme d’excellence20.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN)4
Portée et contenu : Cette ligne directrice sur la pratique a été déterminée par un comité
d’experts, et elle est revue et mise à jour tous les ans. Elle se compose principalement de
recommandations en matière d’évaluation, de traitement et de soins de suivi de certains
états déterminés. Les recommandations sont structurées en fonction des cheminements
cliniques. Les recommandations relatives à la prise en charge de l’anxiété et de la dépression
figurent principalement dans les sections de la ligne directrice qui sont axées sur les troubles
anxieux et les troubles de l’humeur.
Groupes de patients : Patients atteints d’un cancer.
Utilisateurs visés : Les médecins et les autres professionnels de la santé, tels que l’équipe
d’oncologie principale (oncologue, infirmière, travailleur social) et l’équipe de santé mentale
(psychiatre, infirmière, infirmière clinicienne, travailleur social, conseiller spirituel).
Niveaux de données probantes : La stratégie de recherche n’a pas été décrite. La plupart
des recommandations représentent un consensus uniforme chez les membres du groupe
d’experts. Ce consensus repose sur des données probantes de niveau inférieur, comme
l’expérience clinique, par opposition à des données probantes d’un niveau supérieur (p. ex.
ECR). Toutes les recommandations sont de catégorie 2A, à moins d’une indication contraire.
Cancer Care Ontario (CCO)8a
Portée et contenu : La ligne directrice repose sur le consensus des membres d’un groupe
d’experts, et elle est éclairée par une étude des données probantes et les commentaires de
prestataires de soins de santé de l’Ontario (examen par des pairs et examen externe). Le
sujet qui est intégré dans la ligne directrice décrite dans le rapport le plus récent est
l’examen de l’efficacité des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques du
trouble dépressif majeur et d’autres troubles dépressifs chez les patients atteints d’un
cancer. La ligne directrice de CCO ne traite pas des patients atteints d’un cancer qui
présentent des symptômes d’anxiété ou de dépression non syndromiques.
Groupes de patients : Les patients adultes atteints d’un cancer ayant reçu un diagnostic de
dépression (dans le cadre d’une entrevue structurée avec un clinicien ou de l’attribution d’un
score > 14 pour les 17 premiers items de l’échelle dévaluation de la dépression Hamilton
Depression Rating Scale (HDRS) ou un score ≥ 8 à l’échelle Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS), ou un score supérieur au seuil d’une autre échelle d’évaluation ayant été
validée).
Utilisateurs visés : Les professionnels de la santé en oncologie et les professionnels de la
santé mentale qui s’occupent du traitement des patients atteints d’un cancer.
Niveaux de données probantes : La stratégie de recherche incluait des examens
systématiques et des ECR8b. Les catégories de confiance ne sont pas précisées. D’après les
données probantes relevées, les recommandations sont surtout de nature consensuelle
(comité consensuel d’experts).
26
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Oncology Nursing Society (Depression)9a
Portée et contenu : Qu’est-ce que le personnel infirmer spécialisé en oncologie peut faire
pour aider les patients atteints d’un cancer qui présentent aussi des symptômes de dépression
ou trouble dépressif majeur? Les interventions relèvent des soins infirmiers et en font
intégralement partie. Elles ne traitent pas directement du dépistage ou de l’évaluation.
Groupes de patients : Les patients manifestant des symptômes de la dépression ou une
dépression pendant qu’ils reçoivent des traitements contre le cancer ou après avoir reçu de
tels traitements.
Utilisateurs visés : Principalement le personnel infirmier spécialisé en oncologie, mais aussi
d’autres professionnels de la santé qui prodiguent des soins aux patients atteints d’un cancer.
Niveaux de données probantes : L’ONS a évalué de manière critique les sources de données
probantes, de la plus solide (essais multiples, bien conçus, contrôlés, avec répartition
aléatoire et avec échantillons de plus de 100 sujets) à la plus faible (p. ex. plans qualitatifs,
études de cas ou opinions). De là, les interventions ont été classées à l’aide d’un système
fondé sur le poids des données probantes.
Oncology Nursing Society (Anxiety)10a
Portée et contenu : Quelles sont les interventions efficaces pour prévenir et traiter l’anxiété
chez les patients atteints d’un cancer? Les interventions relèvent des soins infirmiers et en
font intégralement partie. Elles ne traitent pas directement du dépistage ou de l’évaluation.
Groupes de patients : Les patients atteints d’un cancer.
Utilisateurs visés : Principalement le personnel infirmier spécialisé en oncologie, mais aussi
d’autres professionnels de la santé qui prodiguent des soins aux patients atteints d’un cancer.
Niveaux de données probantes : L’ONS a évalué de manière critique les sources de données
probantes, depuis la plus solide (essais multiples, bien conçus, randomisés et contrôlés, avec
échantillons de plus de 100 sujets) jusqu’à la plus faible (p. ex. plans qualitatifs, études de
cas, opinions). De là, les interventions ont été classées à l’aide d’un système fondé sur le
poids de la preuve.
Synthèse des données probantes et élaboration des
recommandations
Une matrice de recommandation a d’abord été créée pour résumer et comparer les cinq
lignes directrices. Les comparaisons présentées (p. ex. portée et contenu, utilisateurs visés,
niveaux de données probantes, effets nuisibles) reposent sur le modèle de matrice de
recommandation qu’a utilisé la National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov) ainsi
que sur la méthodologie d’adaptation7. Les scores de la grille d’évaluation AGREE et les
facteurs contributifs (de risque) ont été ajoutés.
Des descriptions des données probantes ont été écrites afin de résumer et de mettre en lumière
les énoncés clés qui figurent dans les cinq lignes directrices. Elles couvrent les aspects
suivants : dépistage, évaluation, facteurs contributifs, traitements et options en matière de
soins. Les énoncés clés fondés sur des données probantes ont servi de base dans le but de
relever les renseignements pertinents dans les documents connexes et d’aider à établir et à
27
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
alimenter les cadres algorithmiques. Une série d’énoncés d’action (dépistage, évaluation,
traitement et options en matière de soins) concernant à la fois la dépression et l’anxiété ont
également été élaborés partir du corpus de données probantes et des recommandations clés.
Les documents connexes ont été inclus afin de clarifier les informations et les questions de
base contenues dans les lignes directrices, ainsi que de combler toute lacune. La qualité des
examens systématiques n’a pas fait l’objet d’une évaluation en bonne et due forme. Des
vérifications ont toutefois été faites afin de s’assurer que les examens systématiques
décrivaient de manière explicite de quelle façon les études avaient été choisies (critères
d’inclusion et d’exclusion clairs) et évaluées, et qu’ils indiquaient clairement les tentatives
faites pour atténuer les biais ainsi que la façon dont des études avaient été intégrées de
manière à former les recommandations.
Les algorithmes, les recommandations et les énoncés d’action reposent sur les données
probantes ou les consensus d’experts récents les plus fiables. Les données probantes qui soustendent la première version des lignes directrices de pratique clinique ont été conservées21 et
le corpus de données probantes des recommandations synthétisées a été décrit en totalité.
Analyse des données probantes
Dépistage de la dépression ou de l’anxiété
Les patients et les membres de leur famille éprouvent une détresse affective (ce qui inclut la
dépression ou l’anxiété) associée au cancer et à son traitement. La détection et le traitement
précoces de la détresse se soldent par une meilleure observance des traitements, de
meilleures communications, un moins grand nombre d’appels et de consultations pour cause
d’anxiété, une diminution de la colère chez les patients et un moins grand nombre d’épisodes
d’anxiété sévère, ainsi qu’à de meilleurs mécanismes d’adaptation3,4,14. L’adaptation des
mesures préventives permet d’atténuer l’exacerbation de la détresse2,5.
Le NBCC recommande de soumettre tous les patients à un dépistage en leur posant des
questions ouvertes et générales ainsi qu’en relevant les facteurs de risque (niveau III-3)5. Les
questions initiales sont les mêmes pour la dépression et pour l’anxiété (facteurs de risque et
questions posées sur le bien-être émotionnel et psychologique général). On pose ensuite des
questions sur des problèmes cliniques particuliers, comme l’anxiété et la dépression. Cette
ligne directrice préconise un dépistage et une surveillance des symptômes à intervalles
réguliers, particulièrement aux périodes de risque connues (p. ex. diagnostic de récidive)5. Le
NBCC ne recommande pas l’utilisation de questionnaires particuliers à ce stade (à cause du
manque de cohérence des données, p. 99).
Le NCCN recommande de soumettre à un dépistage tous les patients lors de la première
consultation et de procéder par la suite au dépistage à intervalles appropriés, conformément
à ce qui est indiqué sur le plan clinique (p. ex. si l’état change)4(p.MS–5). Cette ligne directrice
recommande d’utiliser auprès des patients le Distress Thermometer (« Thermomètre de
détresse ») suivi d’une liste de vérification des problèmes (recommandation 2A). L’outil en
question est un analogue visuel. Il comporte aussi une section « papier-crayon » qui permet
de relever les aspects qui inquiètent les patients. Le Thermomètre de détresse est un outil
ayant été validé qui mesure l’état de détresse général, y compris l’anxiété4. Le NCCN fait
état des scores d’exclusion du Thermomètre de détresse : une détresse d’intensité légère est
inférieure à un score analogue visuel de 4, une détresse d’intensité modérée ou sévère
correspond à un score de 4 ou plus.
28
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Dans la ligne directrice sur la prise en charge de la dépression, CCO n’inclut pas de
recommandations en matière de dépistage. La ligne directrice ne mentionne pas non plus
l’anxiété. CCO est toutefois d’avis que l’auto-évaluation est la norme d’excellence. Selon cet
organisme, il est possible d’utiliser des outils de dépistage dans le but d’accroître le taux de
détection de symptômes de la dépression. Trois outils largement utilisés pour dépister la
dépression chez les personnes atteintes d’une affection médicale sont le CES-D, le HADS et le
BDI-IA et II8b. CCO signale qu’il est bon de soumettre les patients à un dépistage à l’aide de
l’échelle de l’ESAS une fois par jour, ou une fois par semaine en l’absence de problèmes
prédominants (description de l’échelle de l’ESAS, www.cancercare.on.ca). Selon la CCO
Palliative Care Strategy et l’Ontario Cancer Plan, l’échelle de l’ESAS est un outil d’évaluation
normalisé des patients (www.cancercare.on.ca).
L’évaluation est un aspect qui n’est pas abordé dans la ligne directrice de l’ONS9a,10a. Les
experts de l’ONS recommandent toutefois que les professionnels de la santé
[TRADUCTION] « évaluent les patients et les membres de leur famille afin de relever la
dépression et les symptômes de la dépression à toutes les rencontres; évaluent la façon dont
le patient et les membres de sa famille comprennent la dépression et le rôle qu’elle joue
dans le rétablissement, ainsi que le sens de la dépression pour le patient et les membres de
sa famille »9b(p.139). De plus, [TRADUCTION] « les infirmières en oncologie peuvent jouer un rôle
important en détectant les signes visuels et verbaux de l’anxiété et de la dépression et en
dépistant les symptômes de la dépression à l’aide des nombreux outils de dépistage ayant été
validés qui sont à leur disposition »9b.
Dans les documents d’appoint, le NICE12 suggère de poser deux questions qui se rapportent au
mois précédent afin de dépister la dépression chez les patients adultes atteints d’un
problème de santé physique chronique12. L’International Consensus Group on Depression and
Anxiety signale que le dépistage est de toute première importance pour déterminer si un
patient a besoin de traitements, et il recommande d’utiliser la Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS)3,13,14. Un éventail d’outils de dépistage et d’auto-évaluation est
disponible (voir le tableau qui suit).
Divers outils de dépistage de la dépression et de l’anxiété
Outil
Domaines ou facteurs
Beck Depression Inventory(BDI; short
form: BDI-SF)
Largement utilisé. 21 items. Composantes comportementales,
cognitives et somatiques de la dépression; axé sur les attitudes
négatives du patient envers lui-même. Version abrégée, 13 items.
Brief Symptom Inventory (BSI)
Le BSI mesure les symptômes ressentis au cours des 7 jours
précédents. L’échelle d’auto-déclaration à 53 items mesure
9 dimensions symptomatiques principales (somatisation,
comportement obsessionnel-compulsif, sensibilité interpersonnelle,
dépression, anxiété, hostilité, anxiété phobique, idéation paranoïde et
psychotisme).
Center for Epidemiological Studies–
Depression Scale (CES-D; short form:
CES-D-SF)
L’échelle CES-D est l’un des tests de dépistage de la dépression les
plus utilisés, et il est du domaine public (10 items ou 20 items). Un test
autoadministré rapide mesure les sentiments et les comportements
dépressifs au cours de la semaine précédente (fréquence des
symptômes dépressifs). Quatre facteurs : humeur et affect négatifs,
humeur ou bien-être positifs, effets somatiques, effets interpersonnels.
29
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Outil
Domaines ou facteurs
Thermomètre de la détresse (TD). Item
unique. Décèle la détresse quelle qu’en
soit la source, même si elle n’est pas liée à
un cancer.
Échelle visuelle analogue (0-10). Le patient répond à la question :
« sur une échelle de 0 à 10, dans quelle mesure avez-vous ressenti de
la détresse au cours de la semaine précédente? 0 = aucune détresse
10 = détresse extrême. Une réponse de 4 ou plus dénote un degré de
détresse modéré ou supérieur. Moins de 4 = une détresse légère à
nulle. Le TD est souvent effectué avant une brève liste de problèmes,
qui demande aux patients d’indiquer leurs problèmes dans cinq
secteurs : pratique, familial, émotionnel, spirituel/religieux, physique
(NCCN 2009, MS-4).
Generalized Anxiety Disorder Assessment
(GAD-7)
Échelle d’évaluation de l’anxiété à 7 items, considérée comme un outil
de dépistage utile pour le trouble d’anxiété généralisée (les items sont
présentés à l’annexe C).
Geriatric Depression Scale (GDS; short
form: GDS-SF)
Domaines de dépression affectifs, positifs et négatifs.
Hamilton Rating Scale for Depression
(HAM-D)
21 items. Évalue la gravité des symptômes observés dans la
dépression, tels que : humeur maussade, insomnie, agitation, anxiété
et perte de poids. Échelle utilisée souvent et du domaine public.
Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS)
Auto-dépistage permettant d’évaluer la gravité de la dépression et de
l’anxiété (deux dimensions distinctes). Exclut les questions sur les
symptômes physiques.
Patient Health Questionnaire PHQ-9 for
Depression (PHQ-9).
Le questionnaire PHQ-9 est du domaine public et est l’échelle de
dépression à neuf items du Patient Health Questionnaire. Deux
composantes : évaluation des symptômes et atteinte fonctionnelle, en
vue de poser un diagnostic provisoire de dépression; obtention d’un
score de gravité afin d’aider à choisir et à surveiller le traitement. Le
PHQ-9 repose directement sur les critères de diagnostic du trouble
dépressif majeur du DSM-IV. Les réponses des patients sont cotées
par le clinicien des soins primaires ou le personnel de bureau.
Profile of Mood States (POMS; short form:
POMS-SF)
Six sous-échelles d’évaluation : tension-anxiété, dépressionmélancolie, colère-hostilité, vigueur-activité, fatigue-inertie et
confusion-désorientation.
Spielberger State Trait Anxiety Inventory
(STAI)
Deux échelles d’évaluation à 20 items (20 items « état » = comment
les répondants se sentent « à un moment précis »; 20 items « trait » =
comment les répondants se sentent « en général »). Indicateur
d’« anxiété état » et d’« anxiété trait » et mesures du degré d’anxiété
général; aide à distinguer l’anxiété de la dépression.
Sources:4,9b,10b; PHQ-9 from MacArthur Initiative on Depression and Primary Care, http://www.depressionprimarycare.org/
Au Canada, l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS)est un outil de dépistage
utilisé couramment. Il est suivi de la liste canadienne de vérification des problèmes (LCVP)
(voir la page 21). L’échelle de l’ESAS a été créée au départ par M. Eduardo Bruera et ses
collègues dans le but d’offrir un outil d’évaluation rapide des symptômes chez les patients en
soins palliatifs22. Il s’agit d’un outil d’évaluation fiable qui a été validé et qui permet de
dépister neuf symptômes fréquents chez les personnes atteintes d’un cancer (douleur,
fatigue, nausées, dépression, anxiété, somnolence, appétit, bien-être et essoufflement) 23.
La gravité de chaque symptôme au moment du dépistage est cotée sur une échelle numérique
de 0 à 10, sur laquelle 0 signifie que le symptôme est absent et 10 qu’il est grave. Les
résultats sont présentés sous forme de tendance temporelle. Un examen systématique des
outils d’évaluation des symptômes de cancer a permis de conclure que l’échelle de l’ESAS est
un outil psychométrique fiable24. L’échelle de l’ESAS a été validée par divers groupes, y
compris des patients atteints d’un cancer à un stade avancé et des patients se situant à une
étape précoce de l’« expérience globale du cancer »25,26.
30
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Les scores seuils de l’échelle de l’ESAS reflètent, présume-t-on, les seuils du Thermomètre de
détresse du NCCN (léger, moins de 4, modéré à élevé, 4 à 10). Il faudrait toutefois mener de
plus amples recherches pour le valider entièrement. Pour en savoir plus au sujet de l’échelle
de l’ESAS, consulter le document du Partenariat intitulé « Guide d’implantation du dépistage
de la détresse, le 6e signe vital : Vers des soins centrés sur la personne »18.
En résumé, de nombreux facteurs, dont leur propre personnalité, leurs expériences de vie,
leurs stratégies d’adaptation antérieures, les circonstances et les systèmes de soutien,
influencent la réaction des patients au stress, tels que le cancer. Comme il est possible que la
dépression et l’anxiété ne soient pas décelées, et donc non traitées, chez des patients qui
reçoivent des soins contre le cancer, on a souligné l’importance d’utiliser des outils
d’évaluation et de dépistage appropriés. Le dépistage comporte habituellement de une à trois
questions portant sur les pensées et les symptômes au cours des sept ou des quinze jours
précédents. Même s’il y a des différences dans les démarches suggérées (p. ex. utiliser un
outil de dépistage ou non, questions précises à poser, outil à utiliser), la synthèse des
recommandations contenues dans les lignes directrices qui ont été recensées démontre que le
dépistage régulier de la dépression ou de l’anxiété est une démarche utile pour tous les
patients. Les documents connexes corroborent ce résultat.
Évaluation de la dépression ou de l’anxiété
Lorsqu’un patient déclenche un « signal d’alarme » lors du dépistage, il est nécessaire de
l’évaluer davantage afin de préciser la nature et la gravité de la dépression ou de l’anxiété
dont il est atteint1.
Le NCCN recommande de poser un second niveau de questions si l’on relève des signes cliniques
de détresse d’intensité modérée ou sévère, soit un résultat de 4 ou plus au Thermomètre de
détresse4. Selon le NBCC, l’analyse approfondie de la nature, de la gravité et de l’impact des
inquiétudes ressenties par les patients dépend des premières informations sur les facteurs de
risque obtenues en réponse aux questions de dépistage ouvertes (bien-être psychologique et
émotionnel général) 4(p.92). CCO n’inclut pas de recommandations sur l’évaluation. Ses
recommandations en matière de traitement reposent toutefois sur la présomption que les
patients ont fait l’objet d’un diagnostic clinique de trouble dépressif majeur ou d’un autre
trouble dépressif non bipolaire8a. Bien que la ligne directrice de l’ONS (Depression) 9a n’aborde
pas la question de l’évaluation, les experts de l’ONS recommandent que les professionnels de la
santé [TRADUCTION] « procèdent à une évaluation des patients et des membres de leur famille à
chaque rencontre dans le but de relever les signes ou les symptômes de la dépression, et qu’ils
évaluent le degré de compréhension du patient et des membres de sa famille par rapport à la
dépression et au rôle qu’elle joue dans leur rétablissement, ainsi que le sens de la dépression
pour le patient et les membres de sa famille » 9b.
On observe une certaine uniformité entre les lignes directrices recensées et les documents
connexes à propos des composantes nécessaires d’une évaluation approfondie lorsque le
dépistage met au jour des préoccupations relatives à la dépression ou à
l’anxiété4,5,8a,8b,9a,10a,12,19. L’évaluation complémentaire doit être exhaustive et déterminer :

la gravité des symptômes pertinents;

les facteurs de stress possibles (p. ex. événements de la vie tels qu’une perte ou un deuil
récents, changement dans les conditions de vie ou le réseau de soutien);

les observations cliniques;

les facteurs de risque;
31
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété

les moments de vulnérabilité;

les causes ou les problèmes sous-jacents (p. ex. examiner la douleur14 et la fatigue27).
Symptômes de la dépression
La synthèse des recommandations relevées dans les lignes directrices recensées tient compte
des signes et des symptômes du trouble dépressif majeur et correspond aux critères du
DSM IV4,5,8a,9a,12 :

humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours;

diminution de l’intérêt ou du plaisir pour presque toutes les activités;

changement marqué de l’appétit et de la structure du sommeil;

agitation ou ralentissement psychomoteur;

fatigue;

sentiment de dévalorisation, de désespoir ou de culpabilité excessive ou inappropriée;

diminution de l’aptitude à se concentrer;

pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes.
Les outils d’évaluation ou les listes de contrôle peuvent aider à évaluer la présence de
symptômes et à déterminer quels sont les patients qui ont besoin de traitements (voir le
tableau figurant à la page 33). La synthèse des recommandations relevées dans les lignes
directrices recensées concorde aussi avec le critère du DSM-IV selon lequel le fait de
présenter les symptômes pendant une période de deux semaines ou plus confirme la présence
de troubles dépressifs4,5,8a,9a,9b. Dans un énoncé nuancé, CCO préconise l’aiguillage du patient
vers un spécialiste de la santé mentale si le diagnostic de dépression n’est pas clair, si le
syndrome est sévère, si le patient ne répond pas aux traitements ou s’il existe d’autres
facteurs de complication qui peuvent avoir une incidence sur le choix des traitements8a,8b.
Symptômes de l’anxiété
Il est plus difficile de résumer les symptômes courants de l’anxiété à cause des différents
types d’anxiété. L’anxiété « état » est relativement transitoire par rapport à l’anxiété
« trait », qui dure plus longtemps. Le trouble d’anxiété généralisée (TAG) est habituellement
préexistant (trait)10a. Un trouble panique peut aussi resurgir au cours de la maladie chez une
personne qui a déjà éprouvé ce trouble. Le stress post-traumatique (ESPT) est caractérisé par
le fait de revivre un événement traumatique (état) et une activation neuro-végétative, et il
peut se manifester par des réactions exagérées et l’évitement de stimulus associés au
traumatisme4,10a,10b. Le NCCN fait également état du trouble obsessionnel-compulsif (TOC) et
des phobies4.
L’anxiété peut se manifester par des symptômes psychologiques et physiques, et il est
souvent difficile de faire la distinction entre l’anxiété « normale » et l’anxiété pathologique.
La plupart des personnes atteintes d’anxiété d’intensité légère ressentent une certaine
appréhension au sujet d’un fait ou d’une situation spécifiques (p. ex. moment du diagnostic
de cancer, complications liées au cancer). Chez les patients atteints d’un cancer, les
manifestations de l’anxiété peuvent comprendre4,5,10a :

agitation ou sensation d’être survolté ou à bout;

sentiment de crainte;
32
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété

symptômes physiques, tels que : bouche sèche, palpitations cardiaques, sudation
excessive, maux d’estomac, maux de tête, diarrhée;

perturbation du sommeil;

fatigabilité;

difficultés de concentration;

tension musculaire.
Les personnes qui ressentent de l’anxiété à cause d’une phobie ou d’un trouble panique
connaissent habituellement la cause de leur état. Dans le cas de l’anxiété généralisée,
cependant, les déclencheurs sous-jacents ne sont pas toujours connus ou clairs4. Selon le
DSM-IV, l’anxiété doit être « excessive » et « difficile à contrôler ». L’anxiété pathologique ou
maladaptative est caractérisée par les phénomènes suivants :

inquiétude ou anxiété hors de proportion par rapport au niveau de menace;

persistance ou détérioration en l’absence d’intervention;

un niveau de symptômes qui est inacceptable par rapport au niveau de menace;

une perturbation des fonctions de la vie quotidienne habituelles ou souhaitées.
Les comportements qui en résultent peuvent avoir eux aussi un effet perturbateur, comme
l’évitement, le contrôle répétitif de l’état de santé et le besoin excessif d’être rassuré.
Pour mieux comprendre les expériences que vivent les patients, déterminer les problèmes,
l’étiologie et les interventions appropriées, l’évaluation générale de l’anxiété (comme il a été
indiqué plus tôt) devrait inclure les symptômes tant psychologiques que physiques, de même
que les causes médicales possibles. Elle devrait également déterminer et documenter les
facteurs de risque contributifs10a,10b. Pour reconnaître une anxiété « maladaptative », il est
important d’exclure d’autres causes d’anxiété (telles que le sevrage de drogue ou d’alcool,
les médicaments, les affections médicales) et de se concentrer sur la perturbation des
fonctions et les incapacités4,5. Pour déterminer vers quelles ressources ou vers quels
professionnels il convient le mieux d’orienter un patient, il est possible de formuler d’autres
questions qui permettront de cerner ses préoccupations, ses difficultés et ses attentes
(groupe consultatif national du Groupe d’action pour l’expérience globale du cancer,
communication personnelle, 2010).
La liste canadienne de vérification des problèmes (LCVP) est une liste de vérification souvent
utilisée au Canada. Les outils suggérés10a,10b comprennent le Beck Anxiety Inventory (BAI),
l’échelle Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), le Brief Symptom Inventory (BSI),
l’échelle visuelle analogue (Thermomètre de détresse) ainsi que le Spielberger State Trait
Anxiety Inventory (STAI) (voir le tableau présenté à la page 33).
En ce qui a trait à l’intervenant qui devrait procéder à l’évaluation générale de la dépression
ou de l’anxiété, le rapport du NBCC indique [TRADUCTION] : « il serait sage que tous les
professionnels de la santé soient à l’affût des signes de la dépression et de l’anxiété et
évaluent activement l’adaptation et l’humeur pendant le traitement et le suivi »5. La ligne
directrice recommande une consultation avant la manifestation d’un état durable et
invalidant (niveau 1)5(p.89). Il est recommandé qu’un psychiatre ou qu’un psychologue clinicien
procède à une évaluation des personnes atteintes d’une anxiété envahissante ou difficile à
traiter. Il est également recommandé de procéder sans attendre à une consultation lorsqu’un
33
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
état d’anxiété aigu ou de panique menace d’entraver ou de compliquer les traitements. Les
personnes qui éprouvent des troubles ou des inquiétudes graves devraient être orientées vers
des services spécialisés5.
Selon le NCCN, l’infirmière en oncologie est très probablement la personne qui analysera le
questionnaire de dépistage de la détresse et la liste de problèmes4(p.MS-4). Cependant,
n’importe quel membre de l’équipe d’oncologie primaire ayant suivi la formation requise
(oncologue, infirmière, travailleur social) peut effectuer l’évaluation. Les patients sont
ensuite orientés vers les services appropriés (p. ex. travailleur social, conseiller spirituel ou
intervenant en santé mentale), suivant les problèmes relevés4(p.MS-6). Jones14 souscrit à la
recommandation du NBCC4, selon laquelle tous les membres de l’équipe de soins peuvent
contribuer à déceler la dépression et l’anxiété chez les patients atteints d’un cancer (et faire
en sorte que ces problèmes soient traités). Deux lignes directrices recommandent l’aiguillage
d’urgence vers les services appropriés des patients qui présentent un risque de violence
envers lui-même ou envers autrui4,5.
En résumé, une reconnaissance précoce et une surveillance constante sont de toute première
importance5. L’évaluation psychologique ou psychiatrique (c.-à-d. une évaluation
complémentaire ou ciblée) peut être menée par n’importe quel professionnel des soins de
santé ou de la santé mentale convenablement formé (consensus). Les lignes directrices
recensées s’entendent sur les composantes d’une évaluation générale. Une évaluation
complémentaire devrait déterminer la sévérité des symptômes pertinents (p. ex. la fatigue27),
les facteurs de stress et les facteurs de risque possibles, ainsi que les moments de
vulnérabilité. L’évaluation devrait également analyser les causes ou les problèmes sousjacents. Elle devrait également permettre de poser un diagnostic (directement, ou à la suite
de l’aiguillage du patient vers d’autres services). Selon quatre lignes directrices, il faut
confirmer le diagnostic de dépression avant de soumettre les patients considérés comme
présentant un risque modéré ou élevé à un traitement4,5,9a,10a. Fraser Health et le NICE sont du
même avis9,12. L’entrevue clinique (critères du DSM-IV) est le traitement normatif pour
diagnostiquer le trouble dépressif majeur et d’autres syndromes de la dépression chez les
personnes atteintes d’un cancer. Le NCCN a utilisé le DSM-IV-TR pour déterminer les troubles
(y compris les troubles anxieux et les troubles de l’humeur)4. Des préoccupations
particulières, comme un risque de suicide, des problèmes graves ou un diagnostic incertain
exigent l’aiguillage du patient vers les services de santé mentale appropriés.
Les prestataires de soins oncologiques doivent, par conséquent, se renseigner sur la
dépression et l’anxiété chez les patients adultes, et ils peuvent choisir l’un des nombreux
outils d’évaluation bien établis et les intégrer dans la pratique clinique.
Facteurs (de risque) contributifs
Le NBCC énumère les facteurs associés à un risque accru de problèmes psychosociaux5(p.98), et
le NCCN énumère les caractéristiques de la détresse psychosociale4(p.DIS-B). CCO fait état de
plusieurs facteurs de risque dans le document d’examen systématique qui sous-tend sa ligne
directrice8b. L’ONS énumère une série de facteurs de vulnérabilité liés à l’anxiété élevée10b.
Même si plusieurs facteurs sont les mêmes que ceux que l’on trouve dans les lignes directrices
du NBCC, du NCCN et de CCO, l’ONS inclut d’autres périodes de vulnérabilité : un
changement dans les fonctions ou les rôles, lors des tests de dépistage et de suivi, la
progression de la maladie ou l’apparition de métastases, l’attente d’une récidive, le passage
aux soins palliatifs10a,10b. Le NICE mentionne le rôle des antécédents de dépression, des états
comorbides (avec incapacité fonctionnelle) et d’un jeune âge (moins de 30 ans) dans la
34
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
dépression12. Une étude systématique menée récemment a conclu qu’il y avait une
corrélation entre la fatigue liée au cancer et la dépression et l’anxiété27. Ballenger et coll.
énumèrent les facteurs de risque psychosociaux suivants en rapport avec la dépression et
l’anxiété, soit des antécédents de troubles de l’humeur, une mauvaise communication avec
l’équipe des soins, l’absence d’un réseau de soutien, une mauvaise maîtrise de la douleur ou
d’autres symptômes, une phase de traitement prolongée, les interventions chirurgicales et les
effets secondaires des traitements3(p.65). Jones présente une liste semblable pour l’anxiété et
la dépression14(p.53). Berard ajoute les antécédents familiaux de troubles psychiatriques, le
stade avancé de la maladie et un piètre statut socio-économique à ces facteurs de risque de
morbidité psychologique13(p.59).
Les lignes directrices font la distinction entre les caractéristiques de la personne de celles du
stade de la maladie ou du traitement. Les expressions utilisées par le NBCC, le NCCN et l’ONS
sont semblables (p. ex. problèmes financiers vs difficultés financières vs adversité
économique; enfants jeunes ou à charge vs enfants âgés de moins de 21 ans; crise
existentielle ou spirituelle vs préoccupations spirituelles ou religieuses).
Facteurs de risque de la détresse psychosociale
Caractéristiques de la personne
NBCC
5
NCCN
4
Jeune âge
 (III-1)

Célibataire, séparé, divorcé ou veuf
 (III-2)
Vit seul
 (III-3)
8a,8b
CCO
ONS
10a,10b
Anxiety

Enfants âgés de moins de 21 ans


Adversité économique


Absence de soutien social ou piètre soutien social perçu


Fonctionnement conjugal ou familial déficient

Antécédents de problèmes psychiatriques (p. ex. dépression,
anxiété)

Cumul d’événements stressants de la vie

Antécédents de consommation abusive d’alcool ou de
drogues


Sexe féminin




Comorbidité (maladies graves)

Obstacles à la communication (langue, degré
d’alphabétisation, problème physique)

Déficit cognitif

Conflits avec la famille/le fournisseur de soins



Changement dans la situation familiale

Préoccupations spirituelles ou religieuses
35

Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Caractéristiques du stade ou du traitement
Moment du diagnostic et de la récidive
 (III-2)


Stade avancé de la maladie
 (III-3)



Début ou fin du traitement; changement de traitement
 (IV)
Pronostic moins favorable
Effets secondaires des traitements

Incapacité fonctionnelle et fardeau de la maladie plus élevés

Présence d’un lymphoedème

Présence de douleur chronique

Fatigue





Également signalé dans un examen systématique effectué par Brown et Kroenke 27.

Options en matière de traitement et de soins
Il faut confirmer le diagnostic de dépression avant de soumettre les patients considérés
comme présentant un risque modéré ou élevé à un traitement 4,5,8a,12. L’entrevue clinique
(critères du DSM-IV) est le traitement normatif pour diagnostiquer le trouble dépressif majeur
et d’autres syndromes de la dépression chez les personnes atteintes d’un cancer4.
La majorité des recommandations du NBCC concernant la dépression et l’anxiété s’appuient
sur un examen systématique de tous les ECR (niveau 1) pertinents, ou au moins sur un ECR
(niveau II) bien conçu.
NBCC - Traitement et prise en charge de l’anxiété et de la dépression
Niveau de données probantes
Aiguillage vers les services compétents à un stade précoce du traitement (p. ex. travailleur social, services
psychologiques).
I
Les patients très vulnérables (dépression) devraient être aiguillés vers des services psychologiques
spécialisés afin de réduire le risque qu’ils présentent une détresse importante.
I
Le traitement de l’anxiété et de la dépression doit inclure une attention aux problèmes physiques
pertinents, comme la douleur, qui constitue un facteur de risque important de dépression.
III-2
Les interventions cognitives, comportementales, psychoéducatives et de soutien, de même que des
combinaisons d’intervention éducatives et comportementales ou non comportementale et d’intervention
cognitivo-comportementale et des antidépresseurs sont efficaces dans le traitement de la dépression.
I
La dépression peut être prise en charge en intégrant une combinaison de psychothérapie de soutien, de
techniques cognitives et comportementales, ainsi que de pharmacothérapies.
I
Aucune donnée probante ne peut déterminer qu’un antidépresseur est plus efficace qu’un autre dans la
prise en charge de la dépression chez les personnes atteintes d’un cancer.
I
Les interventions cognitivo-comportementales et psychoéducatives et les interventions en situation de crise,
ainsi que des combinaisons de mesures d’éducation et de médicaments contre l’anxiété sont efficaces dans
le traitement de l’anxiété.
I
Une psychothérapie de soutien, en combinaison avec des antidépresseurs comme les inhibiteurs sélectifs du
recaptage de la sérotonine, est efficace pour prendre en charge l’état de stress post-traumatique (ESPT).
I
Lorsque l’anxiété ou la panique entrave ou complique le traitement, il est nécessaire qu’un psychiatre ou
un psychologue clinicien procède à une évaluation rapide.
I
36
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
La ligne directrice du NBCC comporte de nombreuses recommandations additionnelles
(étayées par des données probantes de niveaux I et II) visant à guider les soins psychosociaux.
Le fait d’assurer la continuité des soins, les compétences interactionnelles, la préparation
aux interventions potentiellement menaçantes et les discussions entourant le pronostic sont
certains des aspects abordés5(p.8-10).
NBCC- Recommandations générales concernant la réduction du stress
Niveau de données probantes
Le fait de remettre aux patients atteints d’un cancer des feuillets encourageant les questions au cours
d’une consultation initiale les amène à poser des questions, réduit l’anxiété, améliore le rappel et
abrège la consultation.
II
Le fait de fournir aux patients des renseignements sur l’intervention qu’ils sont sur le point de subir
réduit la détresse affective et améliore le rétablissement psychologique et physique.
I
Le fait de fournir aux patients des détails pratiques sur l’intervention (information procédurale) ainsi
qu’un guide ou une bande vidéo diminue l’anxiété et la détresse psychologique.
II
Le fait de fournir aux patients des renseignements sur ce qu’ils ressentiront probablement avant,
pendant et après une intervention (information sensorielle) diminue l’anxiété.
I
Le fait de fournir aux patients du soutien psychologique avant qu’ils subissent une intervention
chirurgicale diminue la détresse psychologique.
I
La possibilité de discuter de ses émotions avec un membre de l’équipe de traitement ou un
conseiller diminue la détresse psychosociale.
I
Les interventions qui offrent du soutien au conjoint des patients sont efficaces pour réduire la
détresse, tant chez les patients que chez leur conjoint.
I
Les recommandations du NCCN reposent sur la présomption que, avant d’entreprendre un
traitement contre la dépression ou l’anxiété, les patients auront été aiguillés référer vers un
professionnel de la santé mentale dans le but d’entreprendre une évaluation psychologique
ou psychiatrique4. Les interventions psychosociales sont incluses dans les descriptions des
services sociaux (p. ex. sensibilisation, soutien, relation d’aide, psychothérapie).
NCCN - Traitement et prise en charge de l’anxiété et de la dépression
Niveau de données probantes
Dépression : modifier les facteurs qui sont susceptibles de contribuer en premier aux symptômes
d’un trouble de l’humeur (comme des médicaments administrés simultanément, la douleur et les
états de sevrage).
2A
Dépression : amorcer l’administration d’antidépresseurs et la psychothérapie (avec ou sans
l’administration concomitante d’anxiolytiques), et envisager d’aiguiller le patient vers les services
sociaux ou des services de soutien spirituel avant de procéder à un suivi et à une réévaluation.
2A
Anxiété : offrir une thérapie cognitivo-comportementale afin de réduire les symptômes et une
psychothérapie (avec ou sans anxiolytiques et/ou antidépresseurs) avant d’effectuer un suivi ou une
(p. MS-2)
réévaluation
.
1
Il existe deux grandes formes de traitement contre l’anxiété généralisée (TAG) : la
psychothérapie (thérapie cognitivo-comportementale) et l’administration d’antidépresseur ou
d’anxiolytique. Un patient peut avoir besoin de l’un ou l’autre de ces types de traitement, ou
d’une combinaison des deux. La thérapie cognitivo-comportementale aide à remplacer les
modèles de comportement et les croyances irréalistes et non utiles par d'autres, plus
équilibrés et réalistes.
37
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
CCO - Traitement et prise en charge de la dépression (en accord avec le NBCC5 et le NCCN4)
Niveau de données probantes*
Traiter la douleur et d’autres symptômes réversibles avant de recourir à un traitement
antidépresseur.
I, Consensus
Envisager le recours aux antidépresseurs pour traiter la dépression d’intensité modérée ou
sévère.
I, Consensus
Aucun antidépresseur n’est plus efficace qu’un autre.
I, Consensus
Les patients atteints d’un cancer et de dépression peuvent bénéficier d’une approche
combinée (psychosociale et pharmacologique).
I, Consensus
* CCO a fait état d’une absence de données probantes claires issues d’ECR8b. Même si ses
recommandations reposent sur des données probantes de niveau I, elles reflètent le consensus
d’experts. CCO ajoute que choix d’un antidépresseur doit tenir compte des effets secondaires du
médicament, de sa tolérabilité, y compris la possibilité d’une interaction avec d’autres
médicaments, de la réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des
patients. Les modalités de traitement psychosocial qui peuvent être utiles comprennent celles qui
font place à l’information et au soutien et qui tiennent compte des facteurs affectifs, cognitifs ou
comportementaux8a,8b.
ONS - Traitement et prise en charge de la dépression et de l’anxiété
Niveau de données probantes*
*Dépression : interventions psychoéducatives et psychosociales en vue d’atténuer les symptômes de
la dépression (p. ex. TCC).
RPP
Dépression : interventions psychoéducatives et psychosiales pour traiter la dépression.
RPP
Dépression : pharmacothérapies, telles que le méthylphénidate (Ritalin).
PE
Dépression : des thérapies complémentaires gagnent en popularité et certaines interventions (p. ex.
thérapie de relaxation) s’avèrent prometteuses pour réduire le stress, la douleur et d’autres
symptômes.
PE
Anxiété : interventions éducatives : documents centrés sur le patient au sujet des types de cancer et
de traitements; aiguillage du patient vers des membres du personnel et information sur les personnesressources; formation sur la prise en charge des symptômes et sur les stratégies d’autogestion de la
santé.
RPP
Anxiété : interventions psychosociales : thérapie cognitivo-comportementale pour enseigner des
techniques de distraction et d’autres techniques; séances individuelles ou collectives de relation d’aide et
de psychothérapie; réunions de groupes de soutien.
RPP
Anxiété : pharmacothérapies
– benzodiazépines (lorazépam, diazépam, alprazolam);
– azapérones (buspirone);
– antihistaminiques (hydroxyzine);
– antidépresseurs (paroxétine, sertraline, escitalopram, venlafaxine, mirtazapine);
– neuroleptiques atypiques (olanzapine, rispéridone);
– autres (propofol).
PE
Anxiété : massothérapie.
PE
* RPP : recommandé pour la pratique (d’après au moins deux ECR); PE : probablement efficace
(d’après un ECR unique et consensus). Définitions des interventions et références complètes de
l’ONS : www.ons.org/outcomes.
38
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
L’autogestion comprend un changement d’habitudes de vie s’il y a lieu (p. ex. cesser de
fumer, réduire la consommation d’alcool et de caféine, augmenter l’activité physique), des
techniques de relaxation et la participation à des groupes de soutien.
L’ONS signale que des études initiales sur certains types d’interventions connexes et
« alternatives » s’avèrent prometteuses dans le traitement de la dépression9b(p.136). L’ONS
ajoute qu’il sera nécessaire de mener des études plus poussées avant que des
recommandations de pratique clinique puissent être formulées. Elle indique donc que
l’efficacité des médecines douces et « alternatives », telles que la massothérapie,
l’hypnothérapie et d’autres interventions de médecine douce (p. ex. yoga, acupuncture,
aromathérapie, méditation) n’a pas été déterminée (dans le cas de la dépression).
Parallèlement, l’efficacité d’autres interventions thérapeutiques (thérapie par l’art,
exercice, méditation, relaxation musculaire progressive, toucher thérapeutique, reiki,
réflexologie plantaire, homéopathie et médicaments de médecine douce et « alternatifs »)
n’a pas été déterminée (dans le cas de l’anxiété) 10a,10b.
Traitement de la dépression et de l’anxiété : points principaux

Dans le cas de la dépression et de l’anxiété, traiter en premier les symptômes non
soulagés, tels que la douleur et la fatigue.

Chez les patients qui ne sont pas atteints de dépression ou qui ne sont que légèrement
dépressifs, offrir des interventions psychosociales (éducation et soutien) à titre de mesure
préventive. Le soutien peut inclure des séances de relation d’aide en groupe et l’effort
autonome individuel. Le NICE suggère d’offrir un programme structuré d’activités
physiques en groupe (si le patient le préfère). Les éléments de formation peuvent porter
sur les signes et les symptômes, l’autogestion, les stratégies d’adaptation, les sources de
soutien informel, les ressources à la disposition des patients et des familles (p. ex.
logement, transport, aide financière et prestations de santé/de médicaments
additionnelles)12.

Les interventions psycho-éducatives et psychosociales, notamment la thérapie cognitivocomportementale, facilitent la prise en charge des symptômes et le traitement de la
dépression chez les patients atteints de divers types de cancer.

Toutes les lignes directrices recommandent que les personnes atteintes d’un cancer et
d’une dépression d’intensité modérée ou sévère puissent profiter d’une combinaison de
traitements pharmacologiques et psychosociaux. Elles considèrent que cette combinaison
est plus efficace que l’un ou l’autre des traitements (p. ex. antidépresseurs, conjugués à
une psychothérapie de soutien ou à des techniques cognitivo-comportementales [en
groupe ou individuelles]). Fraser Health appuie aussi une combinaison de traitements pour
les patients en soins palliatifs qui sont atteints de dépression19.

Il a été établi que les antidépresseurs présentent des avantages chez les patients atteints
de maladies physiques (dont le cancer) et d’une dépression d’intensité modérée ou
sévère28. Par exemple, des données démontrent que les inhibiteurs sélectifs du recaptage
de la sérotonine (ISRS) et les antidépresseurs tricycliques sont efficaces. Les inhibiteurs du
recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) et les psychostimulants sont aussi
cités en exemples.

Les lignes directrices reconnaissent toutes qu’aucun antidépresseur n’est plus efficace
qu’un autre4,5,8a. Ballenger et coll.3 et le NICE12 sont du même avis. Fraser Health fait le
même constat pour les soins palliatifs19.
39
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété

Lorsque la dépression s’accompagne de symptômes d’anxiété, traiter la dépression en
premier; quand un trouble anxieux s’accompagne de symptômes de dépression, envisager
de traiter l’anxiété en premier12.

Des données probantes démontrent que les interventions psychosociales sont également
bénéfiques pour soulager les symptômes de l’anxiété chez les patients atteints d’un
cancer. Les traitements psychosociaux sont généralement définis comme des modes de
traitement non pharmacologiques qui incluent diverses composantes psychologiques et
éducatives. Ces composantes comprennent habituellement l’enseignement de techniques
de relaxation10a,10b, ainsi que des stratégies d’adaptation cognitivo-comportementales, des
séances d’éducation et d’information sur le cancer et des séances de soutien social
offertes en privé ou en groupe.

Les personnes atteintes de troubles anxieux bénéficient d’une combinaison de traitements
psychosociaux et pharmacologiques, le cas échéant (la pharmacothérapie peut inclure des
antidépresseurs, administrés en association ou non avec des anxiolytiques).

Le traitement pharmacologique de l’anxiété fait appel aux benzodiazépines (p. ex.
alprazolam [à libération immédiate] et diazépam [à libération prolongée]; en présence
d’une hépatopathie, envisager l’oxazépam), des antipsychotiques (p. ex. en cas
d’agitation extrême, halopéridol à petites doses), des antihistaminiques et des
antidépresseurs, comme c’est le cas pour la dépression modérée; les ISRS peuvent être
utilisés pour la prise en charge au long court du trouble panique (niveau IV)5.
En résumé, la prise en charge de la dépression ou de l’anxiété doit être adaptée aux besoins
de chaque patient. En outre, celui-ci doit être pleinement informé des options qui s’offrent à
lui et avoir la possibilité de prendre part aux décisions5,12. Le choix d’un antidépresseur ou
d’un anxiolytique doit tenir compte des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité,
y compris la possibilité d’une interaction avec d’autres médicaments, de la réponse à des
traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des patients. Ces derniers
devraient être prévenus des effets nocifs possibles (voir l’annexe D). Chaque milieu clinique
devrait disposer, pour la prise en charge de la dépression et de l’anxiété, de protocoles
établis qui comprennent des recommandations en matière d’aiguillage et de cheminement
thérapeutique.
Forces et faiblesses du corpus de données probantes
La ligne directrice du NBCC repose sur les données probantes disponibles. Chaque
recommandation est assortie d’une identification des niveaux et des données à l’appui5. Les
niveaux de données probantes varient, depuis les examens systématiques de tous les ECR
(niveau I) jusqu’aux études de cas (niveau IV). Les données probantes de niveau I
comprennent un aiguillage rapide vers les services pertinents au début du traitement chez les
personnes présentant des symptômes de dépression et d’anxiété; des psychothérapies et des
interventions psychosociales pour le traitement de la dépression et de l’anxiété (p. ex.
relation d’aide, psychothérapie de soutien, thérapie de groupe, psychoéducation et
démarches cognitivo-comportementales [imagerie mentale dirigée, thérapie par la
relaxation]); une psychothérapie de soutien assortie d’une thérapie cognitivocomportementale et des antidépresseurs pour l’ESPT; l’efficacité des agents
pharmacologiques dans la prise en charge de l’anxiété ou des troubles dépressifs.
Le corpus de données probantes de CCO se compose principalement d’essais comparatifs à
répartition aléatoire (niveau I) qui évaluent des traitements pharmacologiques et non
pharmacologiques chez des patients atteints d’une dépression cliniquement importante8b.
40
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
CCO a étudié systématiquement la qualité des données probantes, ce qui est explicitement
indiqué dans sa ligne directrice8a.
Les lignes directrices de l’ONS (ONS Depression) 9a,9b et (ONS Anxiety)10a,10b incluent des
examens systématiques, des méta-analyses, des ECR, des études de cas, des opinions
d’experts et des consensus. La catégorie et la qualité des données probantes ont été étudiées
et énoncées de manière claire et systématique par l’ONS à l’aide d’un schéma de
classification fondé sur le poids de la preuve9a,10a. Les données probantes de niveau I de l’ONS
comprennent les interventions psychoéducatives ou psychosociales qui sont utilisées dans la
prise en charge des symptômes de la dépression et de l’anxiété pendant et après le
traitement contre le cancer (p. ex. DCC, éducation et information des patients, soutien
social); les antidépresseurs et la thérapie par la relaxation pour combattre la dépression.
Les recommandations du NCCN reposent surtout sur un consensus de sommités respectées,
l’expérience clinique ou des données probantes tirées d’études allant des études de phase II
aux études de cohorte de grande envergure. Ces études comprennent des séries de cas, des
rapports de comités d’experts et l’expérience de praticiens individuels4. Un certain consensus
fondé sur les ECR (catégorie I) en ce qui concerne la psychothérapie avec ou sans
anxiolytiques ou antidépresseurs dans le traitement de l’anxiété a été établi. Il convient de
signaler qu’il y a un certain chevauchement entre les données probantes concernant la
dépression et l’anxiété, car certaines études et lignes directrices (p. ex. NCCN) les situent
dans un continuum et analysent ou évaluent les deux.
Les faiblesses relevées dans le corpus de données probantes incluent le nombre relativement
insuffisant d’études portant sur certains groupes (p. ex. les hommes atteints d’un cancer, les
groupes marginalisés et les patients présentant un niveau cliniquement important d’anxiété
ou de dépression), ce qui influence la validité externe des résultats. De plus, certaines des
recherches à l’appui du NPCC ont été menées auprès de la population générale (c.-à-d. les
patients ne sont pas tous atteints d’un cancer) et tiennent pour acquis que les données
probantes obtenues auprès des autres groupes peuvent être généralisées et appliquées au
cancer5. Le NBCC reconnaît que, pour l’instant, des données recueillies auprès de groupes de
la population générale doivent être utilisées pour générer des lignes directrices, puisque les
données portant sur les groupes de patients atteints d’un cancer ne sont pas suffisamment
exhaustives.
Le manque de cohérence entre les constatations constitue une contrainte additionnelle, qui
est principalement imputable à un manque d’uniformisation. Plusieurs études peuvent
mesurer une stratégie d’intervention commune. À titre d’exemple, elles peuvent avoir
emprunté des plans différents (p. ex. caractéristiques de l’échantillonnage, mesures des
résultats, moments de la cueillette de données différents). Ces faiblesses sont reconnues par
les sources actuelles de données probantes.
Ballenger et coll. mentionnent que la façon dont un patient fait face au stress du cancer aura
une incidence sur la morbidité psychologique de la maladie. Les lignes directrices ne traitent
toutefois pas de la mesure dans laquelle les stratégies d’adaptation et les expériences
antérieures constituent un facteur contributif3. Au nombre des autres limites que présente le
corpus de données probantes figurent le manque de détail précis dans les lignes directrices sur
les groupes autochtones, la dispersion géographique et les hôpitaux de soins tertiaires par
opposition aux hôpitaux communautaires (c.-à-d. que la possibilité de mettre en œuvre
certaines des recommandations peut être restreinte à cause des circonstances locales et de la
disponibilité des ressources).
41
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Recommandations
Les recommandations et les algorithmes qui suivent, au sujet des mesures optimales de
dépistage, d’évaluation et de soins de soutien chez les patients adultes atteints d’un cancer
ainsi que de dépression ou d’anxiété, reposent sur le consensus d’experts du Groupe de
travail consultatif national du Groupe d’action pour l’expérience globale du cancer,
Partenariat canadien contre le cancer. Elles s’appuient principalement sur cinq lignes
directrices de pratique clinique4,5,8a,9a,10a et un certain nombre de documents
connexes1,3,12,13,14,18,19.
Recommandations concernant la dépression
1. Dépistage de la dépression
(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif
national et étayées par des données probantes de niveau III-3 du NBCC, de la catégorie 2A du
NCCN, le consensus d’experts de CCO et l’opinion d’experts de l’ONS)

Tous les prestataires de soins de santé devraient participer au dépistage systématique des
symptômes de la détresse affective, plus spécifiquement des symptômes de la dépression,
et ce, à partir du moment du diagnostic et par la suite.

Tous les patients devraient être dépistés pour la détresse au moment de la consultation
initiale, à des intervalles appropriés et au moment indiqué sur le plan clinique, surtout en
cas de changement dans l’état de la maladie (c.-à-d. période postérieure au traitement,
récidive, progression) et au moment du passage aux soins palliatifs ou aux soins en fin de
vie.
o
Le guide de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (ACOP) et du
Partenariat canadien contre le cancer (le Partenariat) intitulé « Évaluation des besoins
en soins psychosociaux du patient adulte atteint de cancer » recommande de procéder
au dépistage « au moment du diagnostic, au début des traitements, à des intervalles
réguliers pendant les traitements, à la fin des traitements, après les traitements ou
lors du passage vers la phase de survie, lors d’une rechute ou de la progression du
cancer, à un stade avancé de la maladie, à l’approche de la mort et durant les
périodes de transition personnelle ou de réévaluation (p. ex. en situation de crise
familiale, en phase de survie ou à l’approche de la mort) »1.

Le dépistage devrait déterminer le degré et la nature (problèmes et inquiétudes) de la
détresse en tant que signal d’alarme.

Le dépistage devrait être fait au moyen d’un outil fiable ayant été validé et comportant
des scores (dimensions) déclarables qui sont cliniquement significatifs (seuils établis).
o
Par exemple, les outils de dépistage de la détresse du Partenariat, qui comprennent
l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) et la liste canadienne de
vérification des problèmes (LCVP), conformément au guide de l’ACOP et du
Partenariat intitulé « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte
atteint de cancer »1.
2. Évaluation de la dépression
(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif
national et étayées par des données probantes de niveau I du NBCC, de la catégorie 2A du
NCCN, le consensus d’experts de CCO et l’opinion d’experts de l’ONS)
42
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété

Des sujets de préoccupation particuliers, tels que le risque de violence envers soi-même
ou envers autrui, la dépression sévère ou l’agitation ainsi que la présence d’une psychose
ou de confusion (délire), peuvent obliger à orienter d’urgence le patient vers un
psychiatre, un psychologue, un médecin ou un professionnel ayant une formation
équivalente.

Lorsque le dépistage révèle un état de dépression modéré ou sévère (score de dépression
de 4 ou plus à l’échelle de l’ESAS), il faut évaluer immédiatement le patient afin de
déterminer la nature et la gravité des symptômes de la dépression.

Il faut éliminer les causes médicales de la dépression et celles liées à une substance (p.
ex. administration d’interféron).

À titre de responsabilité commune, l’équipe clinique doit déterminer à quel moment il est
nécessaire d’orienter le patient vers un psychiatre, un psychologue ou un professionnel
ayant une formation équivalente (c.-à-d. tous les patients dont le score, selon l’échelle
de l’ESAS, se situe dans la fourchette « sévère », qui présentent certains facteurs ou
symptômes, ou atteignent un seuil mesuré à l’aide d’outils fiables qui ont été validés pour
évaluer les symptômes de la dépression.)

Les évaluations devraient incomber à tous les membres de l’équipe clinique, et ceux qui
sont censés les effectuer devraient être désignés en fonction du champ d’exercice.

L’évaluation devrait relever les signes et les symptômes de dépression, la gravité des
symptômes connexes (p. ex. la fatigue), les facteurs de stress possibles, les facteurs de
risque et les périodes de vulnérabilité. Elle devrait aussi approfondir les causes ou les
problèmes sous-jacents (les instruments de mesure courants comprennent les suivants :
BDI, BSI, CES-D et HADS; voir le tableau présenté à la page 33).

Un patient qui, selon une évaluation approfondie, présente des symptômes de dépression
devrait obtenir, dans la mesure du possible, la confirmation d’un diagnostic clinique de
dépression avant d’être soumis à des soins ou à des traitements pharmacologiques (p. ex.
DSM-IV, qui peut faire ressortir la nécessité d’un aiguillage du patient).
3. Traitement et options en matière de soins pour la dépression
(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif
national et étayées par des données probantes de niveaux I et II du NBCC, de la catégorie 2A du
NCCN, le consensus expert de CCO fondé sur des preuves de niveaux I et II, l’opinion d’experts
« recommandé pour la pratique » et « probablement efficace » de l’ONS)

Pour tout patient qui est jugé à risque de violence envers lui-même ou envers autrui,
envisager un aiguillage d’URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation.
Favoriser un environnement sûr et une observation individuelle, et entreprendre des
interventions axées sur une réduction du risque de violence envers soi-même ou envers
autrui.

Traiter en premier lieu les causes médicales de la dépression (p. ex. symptômes non
soulagés, tels que la douleur et la fatigue) et du délire (p. ex. infection ou déséquilibre
électrolytique).

La prise en charge optimale de la dépression d’intensité modérée ou sévère associe des
modes d’intervention pharmacologiques et non pharmacologiques administrés par des
personnes dûment formées (p. ex. psychothérapie et thérapie psychoéducative, thérapie
cognitivo-comportementale).
43
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété

Les présentes lignes directrices ne comportent aucune recommandation quant à la
supériorité de certains schémas pharmacologiques faisant appel à des antidépresseurs. Le
choix d’un antidépresseur doit tenir compte des effets secondaires du médicament, de sa
tolérabilité, y compris la possibilité d’une interaction avec d’autres médicaments, de la
réponse à des traitements utilisés antérieurement ainsi que des préférences des patients.
Il faut prévenir ce dernier de tous les risques ou effets indésirables possibles (l’annexe D
présente un guide d’information sur les antidépresseurs).

Offrir à tous les patients et aux membres de leur famille du soutien et de l’information à
propos de la dépression et de la prise en charge de celle-ci, en soulignant les symptômes
qui justifient la consultation d’un médecin ou d’une infirmière.
Algorithme : Dépistage, évaluation et soin de la dépression chez les patients adultes
atteints d’un cancer
Dépistage
p. ex. Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS)
1-3 à l’ESAS :
« VERT »
≥ 4 à l’ESAS : montre la nécessité d’une évaluation plus poussée
(4-6 : risque modéré; 7-10 : risque élevé)
Évaluation* visant à clarifier la nature et la gravité des
symptômes de la dépression :
1. Évaluation générale
2. Évaluation ciblée
3. Antécédents pertinents (facteurs de risque)
Risque léger *
Risque modéré *
Risque élevé *
Cheminement
thérapeutique 2 *
Cheminement thérapeutique 3* :
risque de violence envers soi-même
ou envers autrui
Cheminement thérapeutique 1 *
Suivi et réévaluation constante
*Pour les composantes détaillées de l’algorithme, voir la page suivante.
Pour prendre connaissance de l’avis de non-responsabilité, se reporter au texte intégral de la ligne directrice
technique de pratique clinique sur le site Web de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale
(http://www.capo.ca/fr/index.asp).
44
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Dépistage et évaluation : la dépression chez les patients adultes atteints d’un cancer
Dépister la détresse1 lorsque le patient entre dans le système, puis à des moments critiques et à
des intervalles périodiques pendant toute la durée du traitement ou à d’autres moments stressants 2
Évaluation du risque de violence envers soi-même ou envers autrui (tous les patients)
 Si OUI > référence d’URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation; offrir un environnement sécuritaire;

observation individuelle; prendre les mesures appropriées pour réduire le risque de violence envers soi-même ou envers
autrui. (La présence d’autres symptômes, tels qu’une psychose, une agitation sévère et de la confusion (délire), peut aussi
justifier le besoin de référer le patient vers les services appropriés en vue d’une évaluation d’urgence.)
Si NON > poursuivre l’algorithme.
Dépression décelée au dépistage par l’ESAS (item dépression)
Détresse légère
Résultat à l’ESAS : 1-3
Détresse modérée
Résultat à l’ESAS : 4-6
Détresse sévère
Résultat à l’ESAS : 7-10
Évaluation visant à clarifier la nature et la gravité des symptômes de la dépression
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Passer en revue la liste de problèmes et tous les résultats obtenus à l’ESAS lors d’une conversation 3
avec le patient ou les membres sa famille, et discuter de leurs attentes et leur perception au sujet de
leurs besoins en matière de soutien (p. ex. Liste canadienne de vérification des problèmes).
Déterminer le ou les symptômes ou problèmes de l’ESAS qui causent le plus de détresse et qui
contribuent à la dépression (p. ex. événements de la vie, insomnie, douleur, fatigue, présence d’un
état comorbide).
Évaluer l’efficacité de la prise en charge actuelle des symptômes ou états comorbides.
Évaluer la présence d’une agitation ou un ralentissement sur le plan psychomoteur.
Déterminer les antécédents pertinents et les facteurs de risque spécifiques de la dépression
Récidive, stade avancé ou progression de la maladie (c.-à-d. périodes de vulnérabilité).
Antécédents : dépression, consommation abusive de substances, autres problèmes de santé
mentale (p. ex. dysthymie)
Prise actuelle de médicaments contre la dépression ou consultation d’un psychologue ou d’un
psychiatre.
Manque perçu de soutien social
Autres facteurs (p. ex. jeune âge, sexe féminin, vit seul, enfants à charge, problèmes financiers,
problèmes d’adaptation antérieurs)
Évaluation ciblée : spécifique au problème de dépression
Professionnel de la santé détenant la formation et les compétences requises pour remplir une liste de
contrôle des symptômes de la dépression à l’aide d’un outil validé (p. ex. CES-D; PHQ-9) ou pour
évaluer la présence de : humeur dépressive, diminution du plaisir, sentiment de dévalorisation ou de
culpabilité, diminution de la concentration, pensées de mort récurrentes, fatigue, changement marqué
sur le plan de l’appétit et du sommeil, altération du fonctionnement dans la vie de tous les jours 4.
Déterminer si les symptômes persistent depuis 2 semaines ou plus (pratiquement toute la journée,
presque tous les jours)4.
Détresse légère
Résultat à l’ESAS : 1-3
Détresse modérée
Résultat à l’ESAS : 4-6
Détresse sévère
Résultat à l’ESAS : 7-10
*Dans cet algorithme, le mot dépression désigne l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) plutôt qu’un diagnostic clinique.
1.
Utiliser les outils de dépistage de la détresse qui comprennent l’Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) et la Liste canadienne de vérification
des problèmes (LCVP).
2.
Au moment du diagnostic, au début des traitements, à des intervalles réguliers pendant les traitements, à la fin des traitements, après les traitements ou lors
du passage à la phase de survie, lors d’une rechute ou de la progression du cancer, à un stade avancé de la maladie, lorsque la mort approche et durant les
périodes de transition personnelle ou de réévaluation (p. ex. en situation de crise familiale, en phase de survie, lorsque la mort approche (lignes directrices de
l’ACOP et du PCC : « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint d’un cancer », par Howell et coll., 2009; Cancer Care Nova Scotia
Distress Management Pathways, ébauche 2010).
3.
L’équipe chargée des soins de santé destinés aux patients atteints d’un cancer peut inclure les personnes suivantes : chirurgiens, oncologues, médecins de
famille, infirmières, infirmières en pratique avancée, travailleurs sociaux, psychologues, intervenants-pivots et autres professionnels des soins de santé (PSS).
4.
Critères du DSM-IV. Les critères du DSM IV peuvent être utilisés par un éventail de professionnels de la santé qui ont suivi une formation spécifique et qui
possèdent des compétences connexes.
45
Carte de soins – La dépression chez les patients adultes atteints d’un cancer*
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Détresse légère
Résultat à l’ESAS : 1-3
Détresse modérée
Résultat à l’ESAS : 4-6
 Absence totale ou presque de
 Détresse d’intensité modérée ou
symptômes de dépression
 Événement récent, tel qu’un deuil
ou une perte
 Intensité du deuil correspondant à
la perte (réaction « normale »,
NCCN) avec atténuation graduelle
sur plusieurs semaines/mois
 Bonnes capacités d’adaptation et
accès à du soutien social
élevée (l’intensité correspond à la
présence d’au moins 2 symptômes
depuis 2 semaines, plutôt qu’à des
critères du risque élevé) ou
altération du fonctionnement dans
la vie de tous les jours.
 Facteurs de risque (p. ex. lacunes
dans le soutien social ou les
mécanismes d’adaptation efficaces)
Cheminement thérapeutique 1
Prévention et soins de soutien
Référence vers du soutien
psychosocial (p. ex. relation d’aide,
groupes de soutien, individuel)
Détresse sévère
Résultat à l’ESAS : 7-10
 Humeur dépressive ou diminution du plaisir
depuis 2 semaines.
 4 symptômes additionnels : sentiments de




dévalorisation ou de culpabilité, insomnie
ou hypersomnie, gain ou perte de poids.
Agitation ou ralentissement psychomoteur
Fatigue
Facteurs de risque
Risque de violence envers soi-même ou
autrui > référence d’URGENCE vers les
services appropriés pour une évaluation;
favoriser un environnement sûr; observation
individuelle; prendre les mesures appropriées
pour réduire le risque de violence envers soimême ou autrui
Cheminement thérapeutique 2
Soins psychosociaux ou songer à recommander
aux soins d’un médecin, d’un psychologue ou
d’un psychiatre
Cheminement thérapeutique 3
Référence vers un médecin /
psychologue / psychiatre
Options en matière d’intervention
Diagnostic définitif nécessaire
Jumelage de traitements non
pharmacologiques et
pharmacologiques, selon le cas
Référence vers d’autres services s’il
y a lieu (p. ex. équipe psychosociale,
médecin, psychologue, psychiatre)
Référence vers les services appropriés pour
une évaluation et un diagnostic définitif
Options d’intervention
Normes de soins psychiatriques
Non pharmacologique : Interventions psycho-éducatives et psychosociales (plus précisément, thérapie
cognitivo-comportementale et éducation et information du patient, relation d’aide et psychothérapie en
personne ou en groupe, thérapie comportementale et soutien social); thérapie par la relaxation (ONS).
Pharmacologique : Un certain nombre d’antidépresseurs sont recommandés pour le traitement de la
dépression. Au moment d’en choisir un, tenir compte des profils d’effets secondaires, des interactions, de la
réponse et des préférences du patient (voir les annexes). Surveiller les effets indésirables.
Avec l’équipe de soins, passer en revue le plan de prise en charge de la dépression et d’autres symptômes physiques et la
nécessité de référer le patient, sauf en cas de « signal d’alarme » automatique pour une dépression sévère (p. ex. douleur).
Interventions (soins de soutien) pour tous les patients, selon le cas


Référence vers du soutien psychosocial (p. ex. relation d’aide, groupes de soutien par des pairs, individuel).
Formation (verbale, plus toute documentation pertinente) du patient et des membres de sa famille au sujet des aspects suivants :
o la fréquence de la détresse affective dans le contexte du cancer et les réactions différentes;
o les avantages des groupes de soutien et d’autres services de soutien;
o les sources de soutien informel, les ressources disponibles pour les patients et les familles (p. ex. logement, transport, aide financière,
prestations additionnelles de santé ou de médicaments);
o nécessité d’intensifier le soutien psychosocial lorsque les signes et les symptômes de dépression s’aggravent, et d’obtenir des
informations précises sur les symptômes pouvant justifier la consultation d’un médecin ou d’une infirmière;
o adaptation au stress et stratégies précises (c.-à-d. techniques de relaxation);
o moyens de prendre en charge efficacement les symptômes qui contribuent à la dépression (p. ex. fatigue, troubles du sommeil).
1
Suivi et réévaluation constante et changement (réduction) par rapport au score précédent.
Pour prendre connaissance de l’avis de non-responsabilité, se reporter au texte intégral de la ligne directrice technique de pratique clinique sur le site Web de l’Association
canadienne d’oncologie psychosociale (http://www.capo.ca/fr/index.asp)
Avis de non-responsabilité
Les informations ayant servi à la préparation de ce document ont été compilées avec le plus grand soin. Néanmoins, toute personne qui souhaite consulter le guide de
pratique ou le mettre en œuvre doit utiliser son propre jugement clinique dans le contexte des circonstances cliniques individuelles ou se trouver sous la supervision d’un
clinicien compétent. L’Association canadienne d’oncologie psychosociale ne fait aucune assertion et n’offre aucune garantie relativement à son contenu, à son utilisation
46
ou à son application et n’accepte aucune responsabilité pour son application ou son utilisation
de quelque façon que ce soit.
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Recommandations concernant l’anxiété
1. Dépistage de l’anxiété
(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif
national et étayées par les preuves de niveau III-3 du NBCC et de la catégorie 2A du NCCN)

Tous les prestataires de soins de santé devraient participer au dépistage systématique des
symptômes de la détresse affective, plus spécifiquement des symptômes de l’anxiété, et
ce, à partir du moment du diagnostic et par la suite.

Tous les patients devraient être dépistés pour la détresse au moment de la première
consultation, à des intervalles appropriés et au moment indiqué sur le plan clinique,
surtout en cas de changement dans l’état de la maladie (c.-à-d. période postérieure au
traitement, récidive, progression) et au moment du passage aux soins palliatifs ou aux
soins en fin de vie.
o
Le guide de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (ACOP) et du
Partenariat canadien contre le cancer (le Partenariat) intitulé « Évaluation des besoins
en soins psychosociaux du patient adulte atteint de cancer » recommande de procéder
au dépistage « au moment du diagnostic, au début du traitement, à intervalles
réguliers pendant le traitement, à la fin du traitement, après le traitement ou lors du
passage vers la phase de survie, lors d’une rechute ou de la progression du cancer, à
un stade avancé de la maladie, à l’approche de la mort et durant les périodes de
transition personnelle ou de réévaluation, comme en situation de crise familiale, en
phase de survie et à l’approche de la mort »1.

Le dépistage devrait déterminer le degré et la nature (problèmes et inquiétudes) de la
détresse en tant que signal d’alarme.

Le dépistage devrait être fait au moyen d’un outil fiable ayant été validé et comportant
des scores (dimensions) déclarables qui sont cliniquement significatifs (seuils établis).
o
Par exemple, les outils de dépistage de la détresse du Partenariat, qui comprennent
l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) et la liste canadienne de
vérification des problèmes (LCVP), conformément au guide de l’ACOP et du
Partenariat intitulé « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte
atteint de cancer »1.
2. Évaluation de l’anxiété
(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national
et étayées par des données probantes de niveau I du NBCC et de la catégorie 2A du NCCN)

Des sujets de préoccupation particuliers, tels que le risque de violence envers soi-même
ou envers autrui, un état d’anxiété grave ou d’agitation, ainsi que la présence d’une
psychose ou de confusion (délire), peuvent obliger à orienter d’urgence le patient vers un
psychiatre, un psychologue, un médecin ou un professionnel ayant une formation
équivalente

Lorsqu’on décèle un état d’anxiété modéré ou grave (score d’anxiété de 4 ou plus à
l’échelle de l’ESAS), il faut évaluer immédiatement le patient afin de déterminer la
nature et la gravité des symptômes de l’anxiété.

Il faut éliminer les causes médicales de l’anxiété et celles liées à une substance (p. ex.
administration d’interféron).
47
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété

À titre de responsabilité commune, l’équipe clinique doit déterminer à quel moment il est
nécessaire d’orienter le patient vers un psychiatre, un psychologue ou un spécialiste ayant
une formation équivalente (c.-à-d. tous les patients dont le score, selon l’échelle de
l’ESAS, se situe dans la fourchette d’anxiété sévère, qui présentent certains facteurs ou
symptômes, ou atteignent un seuil mesuré à l’aide d’outils fiables qui ont été validés pour
évaluer les symptômes de l’anxiété.)

Les évaluations devraient incomber à tous les membres de l’équipe clinique, et ceux qui
sont censés effectuer les évaluations devraient être désignés en fonction du champ
d’exercice.

L’évaluation devrait relever les signes et les symptômes de l’anxiété (p. ex. attaques de
panique, tremblements, sudation, tachypnée, tachycardie, palpitations, paumes moites),
la gravité des symptômes, les facteurs de stress possibles (p. ex. entrave aux activités de
la vie quotidienne), les facteurs de risque et les périodes de vulnérabilité. Elle devrait
aussi explorer les causes ou les problèmes sous-jacents (les instruments de mesure
courants comprennent les suivants : BAI, GAD-7; voir l’annexe C).

Un patient qui, selon une évaluation approfondie, présente des symptômes d’anxiété
devrait obtenir, dans la mesure du possible, la confirmation d’un diagnostic clinique de
dépression avant d’être soumis à des soins ou des traitements pharmacologiques (p. ex.
DSM-IV, qui peut faire ressortir la nécessité d’un aiguillage du patient).
3. Traitement et options en matière de soins pour l’anxiété
(Recommandations reposant sur le consensus d’experts du Groupe de travail consultatif national
et étayées par des données probantes de niveau I du NBCC et de la catégorie 2A du NCCN)

Pour tout patient qui est jugé à risque de violence envers lui-même ou envers autrui,
envisager une référence d’URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation.
Favoriser un environnement sûr et une observation individuelle, et entreprendre des
interventions permettant de réduire le risque de violence envers soi-même ou envers autrui.

Soigner en premier lieu les causes médicales de l’anxiété (p. ex. symptômes non soulagés,
tels que la douleur et la fatigue) et du délire (p. ex. infection ou déséquilibre
électrolytique).

La prise en charge optimale de l’anxiété d’intensité modérée ou sévère associe des modes
d’intervention pharmacologiques et non pharmacologiques administrés par des personnes
dûment formées (p. ex. psychothérapie de soutien et anxiolytiques pour l’état de stress
post-traumatique [ESPT]). La prise en charge doit être adaptée aux besoins de chaque
patient. En outre, celui-ci doit être pleinement informé des options qui s’offrent à lui.

Dans le cas d’un patient qui présente une anxiété légère ou modérée, l’équipe
d’oncologie principale peut décider d’aider le patient à surmonter ses inquiétudes en lui
offrant les soins de soutien habituels4.

Les présentes lignes directrices ne comportent aucune recommandation quant à la
supériorité de certains schémas pharmacologiques. Le choix d’un antidépresseur doit tenir
compte des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité, y compris la possibilité
d’une interaction avec d’autres médicaments, de la réponse à des traitements utilisés
antérieurement ainsi que des préférences des patients. Il faut prévenir ce dernier de tous
les risques ou effets indésirables possibles (l’annexe D présente un guide d’information sur
les antidépresseurs).

Offrir à tous les patients et aux membres de leur famille du soutien et de l’information à
propos de l’anxiété et de la prise en charge de celle-ci, en soulignant les symptômes qui
justifient la consultation d’un médecin ou d’une infirmière.
48
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Algorithme : Dépistage, évaluation et prise en charge de l’anxiété chez les patients
adultes atteints d’un cancer
Dépistage
p. ex. Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS)
1-3 à l’ESAS :
« VERT »
≥ 4 à l’ESAS : montre la nécessité d’une évaluation plus poussée
(4-6 : risque modéré; 7-10 : risque élevé)
Évaluation* visant à clarifier la nature et l’ampleur des
symptômes d’anxiété :
4. Évaluation générale
5. Évaluation ciblée
6. Antécédents pertinents (facteurs de risque)
Risque léger *
Risque modéré *
Risque élevé *
Cheminement
thérapeutique 2 *
Cheminement thérapeutique 3* :
risque de violence envers
soi-même ou envers autrui
Cheminement thérapeutique 1 *
Suivi et réévaluation constante
*Pour les composantes détaillées de l’algorithme, voir la page suivante.
Pour prendre connaissance de l’avis de non-responsabilité, se reporter au texte intégral de la ligne directrice
technique de pratique clinique sur le site Web de l’Association canadienne d’oncologie psychosociale
(http://www.capo.ca/fr/index.asp).
49
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Dépistage et évaluation : l’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer
Dépister l’anxiété1 lorsque le patient entre dans le système, puis à des moments critiques et à
des à intervalles périodiques pendant toute la durée du traitement ou à d’autres moments stressants 2
Évaluation du risque de violence envers soi-même ou envers autrui (tous les patients)
 Si OUI > référence d’URGENCE vers les services appropriés pour une évaluation; offrir un environnement sécuritaire;

observation individuelle; prendre les mesures appropriées pour réduire le risque de violence envers soi-même ou envers
autrui. (La présence d’autres symptômes, tels qu’une psychose, une agitation sévère et de la confusion (délire), peut aussi
justifier le besoin de référer le patient vers les services appropriés en vue d’une évaluation d’urgence.)
Si NON > poursuivre l’algorithme.
Anxiété décelée au dépistage par l’ESAS (item anxiété)
Détresse légère
Résultat à l’ESAS : 1-3
Détresse modérée
Résultat à l’ESAS : 4-6
Détresse sévère
Résultat à l’ESAS : 7-10
Évaluation visant à clarifier la nature et l’ampleur des symptômes d’anxiété
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Passer en revue la liste de problèmes et tous les résultat obtenus à l’ESAS lors d’une conversation 3
avec le patient ou les membres sa famille, et discuter de leurs attentes et leur perception au sujet
de leurs besoins en matière de soutien (p. ex. Liste canadienne de vérification des problèmes).
Déterminer le ou les symptômes ou problèmes de l’ESAS qui causent le plus de détresse et évaluer
l’importance de leurs répercussions sur la vie de tous les jours (p. ex. dyspnée ou autre problème
médical ou lié aux médicaments).
Déterminer d’autres inquiétudes ou symptômes ayant des répercussions sur l’anxiété et sur sa prise
en charge actuelle (p. ex. événements de la vie, privation de sommeil).
Déterminer les antécédents pertinents et les facteurs de risque spécifiques de l’anxiété
Antécédents de problèmes d’anxiété (p. ex. attaques de panique, trouble d’anxiété généralisée,
dépression, autres problèmes de santé mentale).
Prise actuelle de médicaments associés à l’anxiété ou à la dépression ou consultation d’un
spécialiste.
Récidive, stade avancé ou progression de la maladie (c.-à-d. moments de vulnérabilité).
État de sevrage (p. ex. alcool, abus de substances).
Autres facteurs (p. ex. jeune âge, sexe féminin, vit seul, enfants à charge, problèmes financiers,
problèmes d’adaptation antérieurs).
Évaluation ciblée : spécifique au problème de l’anxiété
Professionnel de la santé détenant la formation et les compétences requises pour remplir une liste de
contrôle des symptômes de l’anxiété à l’aide d’un outil validé (p. ex, BAI; STAI; GAD-7) ou pour
évaluer la présence de : tensions, inquiétude incontrôlable ou excessive, agitation, nervosité, crises
de panique, diminution de la concentration, nausées ou vomissements, recherche de réconfort,
changements marqués dans les habitudes de sommeil, altération du fonctionnement dans la vie de
tous les jours (p. ex. hypervigilance, balayage oculaire de l’environnement, irritabilité, incapacité de
se détendre, ruminations).
Façon dont les symptômes de l’anxiété se répercutent sur le fonctionnement quotidien (p. ex.
sommeil, appétit).
Détresse légère
Résultat à l’ESAS : 1-3
Détresse modérée
Résultat à l’ESAS : 4-6
Détresse sévère
Résultat à l’ESAS : 7-10
*Dans cet algorithme, le mot anxiété désigne l’échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) plutôt qu’un diagnostic clinique.
1.
Utiliser les outils de dépistage de la détresse, qui comprennent l’Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS) et la Liste canadienne de vérification des
problèmes (LCVP).
2.
Au moment du diagnostic, au début des traitements, à des intervalles réguliers pendant les traitements, à la fin des traitements, après les traitements ou lors du
passage à la phase de survie, lors d’une rechute ou de la progression du cancer, à un stade avancé de la maladie, lorsque la mort approche et durant les périodes
de transition personnelle ou de réévaluation (p. ex. en situation de crise familiale, en phase de survie, lorsque la mort approche (lignes directrices de l’ACOP et du
PCC : « Évaluation des besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint d’un cancer », par Howell et coll., 2009; Cancer Care Nova Scotia Distress
Management Pathways, ébauche 2010).
3.
L’équipe chargée des soins de santé destinés aux patients atteints d’un cancer peut inclure les personnes suivantes : chirurgiens, oncologues, médecins de famille,
infirmières, infirmières en pratique avancée, travailleurs sociaux, psychologues, intervenants-pivots et autres professionnels des soins de santé (PSS).
50
Carte de soins – L’anxiété chez les patients adultes atteints d’un cancer*
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Détresse légère
Résultat à l’ESAS : 1-3
 Absence totale ou presque de
symptômes de l’anxiété
Symptômes caractéristiques – craintes,
inquiétude, inDétresse d’intensité
modérée ou élevée (l’intensité
correspond à la présence d’au moins
2 symptômes depuis 2 semaines,Pour
prendre connaissance de l’avis de nonresponsabilité, se reporter au texte intégral
de la ligne directrice technique de pratique
clinique sur le site Web de l’Association
canadienne d’oncologie psychosociale
(http://www.capo.ca/fr/index.asp)
Détresse modérée
Résultat à l’ESAS : 4-6
 Réaction maladaptive
(disproportionnée par rapport aux
facteurs stressants); perturbation du
fonctionnement habituel ou
souhaitable
 Incapable ou moins capable de
maîtriser son anxiété sans intervention
 Facteurs de risque
 Établissement de la nature du trouble
anxieux (p. ex. trouble d’anxiété
généralisée, trouble panique, état de
stress post-traumatique, trouble
obsessionnel-compulsif, phobie.
 Niveau élevé d’inquiétude ou difficulté à
maîtriser son anxiété au sujet de plusieurs
choses presque tous les jours
 Reviviscence des événements avec un
sentiment de détresse (p. ex. rêves,
souvenirs intenses, flashbacks, réactions
physiques)
 Un ou plusieurs épisodes ou crises de peur
subite, inconfort, anxiété ou sentiment de
malaise
 Facteurs de risque
 Risque de violence envers soi-même ou
autrui > référence d’URGENCE vers les services
Cheminement thérapeutique 2
Cheminement thérapeutique 3
Référerence vers un médecin /
psychologue / psychiatre
Avis de non-responsabilité
Les informations ayant servi à la préparation
de ce document ont été compilées avec le plus
grand soin. Néanmoins, toute personne qui
souhaite consulter le guide de pratique ou le
Cheminement
thérapeutique
mettre
en œuvre doit utiliser
son propre 1
jugement
clinique dans
le contexte
des
Prévention
et soins
de soutien
circonstances cliniques individuelles ou se
trouver sous la supervision d’un clinicien
compétent. L’Association canadienne
d’oncologie psychosociale ne fait aucune
assertion et n’offre aucune garantie
relativement àvers
son contenu,
à son utilisation
Référence
du soutien
ou à son application et n’accepte aucune
psychosocial
(p.
ex.
relation
d’aide,
responsabilité pour son application ou son
groupes
dequelque
soutien,
individuel)
utilisation de
façon
que ce soit.
 plutôt qu’à des critères du risque
Détresse sévère
Résultat à l’ESAS : 7-10
appropriés pour une évaluation; favoriser un
environnement sûr; observation individuelle;
prendre les mesures appropriées pour réduire le
risque de violence envers soi-même ou envers
autrui
Soins psychosociaux ou songer à
recommander aux soins d’un médecin,
d’un psychologue ou d’un psychiatre
Options d’intervention
Diagnostic définitif nécessaire
Jumelage de traitements non
pharmacologiques et pharmacologiques,
selon le cas (p. ex. formation,
psychothérapie de soutien et anxiolytiques
en cas d’ESPT)
Référence vers les services appropriés pour
une évaluation et un diagnostic définitif
Options d’intervention
Normes de soins psychiatriques
Référence vers d’autres services s’il y a lieu
(p. ex. . équipe psychosociale, médecin,
psychologue, psychiatre, travail social, soins
spirituels)
élevé) ou altération du
fonctionnement dans la vie de tous
les jours.
 Facteurs de risque (p. ex. lacunes
Non pharmacologiques
: interventions psychosociales (TCC (niveau 1), psychothérapie, relation d’aide
dans le soutien
social ou les
en d’adaptation
personne ou en groupe, groupes de soutien); intervention psycho-éducative (p. ex., au sujet des
mécanismes
efficaces) services ou ressources, prise en charge des symptômes, stratégies d’autogestion de la santé); intervention
en cas de crise s’il y a lieu.
 aires (NCCN)
Pharmacologiques
: benzodiazépines, anxiolytiques, antipsychotiques, antihistaminiques; et
 Atténuation graduelle sur plusieurs
comme pour la dépression d’intensité modérée; ISRS pour la prise en charge au long
semaines / antidépresseurs
mois.
cours de la panique. Surveiller les effets indésirables.
Appliquer des algorithmes connexes s’il le faut (p. ex., sommeil, fatigue, douleur).
Interventions (soins de soutien) pour tous les patients, selon le cas


Référence vers du soutien psychosocial (p. ex. relation d’aide, groupes de soutien par des pairs, individuel).
Formation (verbale, plus toute documentation pertinente) du patient et des membres de sa famille au sujet des aspects suivants :
o la fréquence de l’anxiété dans le contexte du cancer et les réactions différentes;
o les avantages des groupes de soutien et d’autres services de soutien;
o les sources de soutien informel, les ressources disponibles pour les patients et les familles (p. ex. logement, transport, aide
financière, prestations additionnelles de santé ou de médicaments);
o nécessité d’intensifier le soutien psychosocial lorsque les signes et les symptômes de dépression s’aggravent, et d’obtenir
des informations précises sur les symptômes pouvant justifier la consultation d’un médecin ou d’une infirmière;
o adaptation au stress et stratégies précises (c.-à-d. techniques de relaxation);
o moyens de prendre en charge efficacement les symptômes qui contribuent à l’anxiété (p. ex. douleur, tension).
 Événement récent, tel qu’un deuil ou une perte
Suivi et réévaluation constante1 et changement (réduction) par rapport au score précédent.
 Intensité du deuil correspondant à la perte (réaction « normale », NCCN) avec atténuation graduelle sur plusieurs
semaines/mois
Pour prendre
connaissance de l’avis de non-responsabilité, se reporter au texte intégral de la ligne directrice technique de pratique clinique sur le site Web de
l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (http://www.capo.ca/fr/index.asp)

Bonnes capacités d’adaptation et accès à du soutien social
Avis de non-responsabilité
 Absenceayant
totale
dedesymptômes
Les informations
serviou
à lapresque
préparation
ce document de
ont dépression
été compilées avec le plus grand soin. Néanmoins, toute personne qui souhaite consulter le guide de
pratique
ou le mettre en
œuvre doit
propre
clinique dans le contexte des circonstances cliniques individuelles ou se trouver sous la supervision d’un

Événement
récent,
tel utiliser
qu’unson
deuil
ou jugement
une perte
clinicien compétent. L’Association canadienne d’oncologie psychosociale ne fait aucune
et n’offre aucune garantie relativement à son contenu, à son utilisation
51 assertion

Intensité
du
deuil
correspondant
à
la
perte
(réaction
», NCCN)
avecfaçon
atténuation
ou à son application et n’accepte aucune responsabilité pour son application«ounormale
son utilisation
de quelque
que ce soit.graduelle sur plusieurs
semaines/mois
 Bonnes capacités d’adaptation et accès à du soutien social
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Prochaines étapes
La mise en œuvre des recommandations figurant dans le présent document fera appel à la
coordination entre un large éventail d’organismes et de prestataires de services
interprofessionnels. L’essai sur le terrain de la carte de soins déborde du cadre du présent
guide de pratique. La prochaine étape est l’élaboration de la version des recommandations
axées sur le patient.
52
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Documents de référence
1
Howell D, Currie S, Mayo S, Jones G, Boyle M, Hack T, et al. A Pan-Canadian clinical
practice guideline: Assessment of psychosocial health care needs of the adult cancer
patient. Toronto: Canadian Partnership Against Cancer (Cancer Journey Action Group) and
the Canadian Association of Psychosocial Oncology; May 2009.
2
Institute of Medicine (IOM). Cancer care for the whole patient: Meeting psychosocial
health needs. Nancy E. Adler and Ann E. K. Page, eds. Washington, DC: The National
Academies Press; 2008.
3
Ballenger J, Davidson J, Lecrubier Y, Nutt D, Jones R, Berard R, and the International
Consensus Group on Depression and Anxiety. Consensus statement on depression, anxiety,
and oncology. The Journal of Clinical Psychiatry. 2001;62(suppl 8):64-7.
4
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Distress Management, V.2.2009. National
Comprehensive Cancer Network (NCCN); June 2009.
(http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp)
5
National Breast Cancer Centre (NBCC) and National Cancer Control Initiative. Clinical
practice guidelines for the psychosocial care of adults with cancer. Sydney, Australia;
National Breast Cancer Centre; April 2003. 246 p. [776 references]
6
Fervers B, Burgers J, Haugh M, Laterille J, Mlika-Cabanne N, Paquet L, et al. Adaptation of
clinical guidelines: literature review and proposition for a framework and procedure.
International Journal of Quality in Health Care. 2006;18(3):167-76.
7
Harrison MB, Légaré F, Graham ID. Adapting clinical practice guidelines to local context
and assessing barriers to their use. Canadian Medical Association – CMAJ; December 7,
2009. Accessed at www.cmaj.ca/cgi/doi/10.1503/cmaj.081232
8a
Cancer Care Ontario (CCO). The management of depression in cancer patients: A clinical
practice guideline; October 2006. (www.cancercare.on.ca)
8b
Rodin G, Katz M, Lloyd N, Green E, Mackay JA, Wong R. The management of depression in
cancer patients: A systematic review. Cancer Care Ontario, Evidence-based series #13-6:
Section 2; 2006.
9a
Oncology Nursing Society (ONS). Depression, 2008. Accessed December 2009.
www.ons.org/Research/PEP/Topics/Depression
9b
Fulcher CD, Badger T, Gunter AK, Marrs JA, Reese JM. Putting evidence into practice:
Interventions for depression. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2008;12(1):131-40.
10a
Oncology Nursing Society (ONS). Anxiety, 2008. Accessed December 2009.
www.ons.org/Research/PEP/Topics/Anxiety
10b
Kennedy Sheldon L, Swanson S, Dolce A, Marsh K, Summers J. Putting evidence into
practice: Evidence-based interventions for anxiety. Clinical Journal of Oncology Nursing.
2008;12(5):789-97.
11
American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. 4th ed. DSM-IV-TR. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000.
12
NICE clinical guidelines. Depression in adults with a chronic physical health problem.
October 2009. (www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG91FullGuideline.pdf).
53
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
13
Berard R. Depression and anxiety in oncology: The psychiatrist’s perspective. The Journal
of Clinical Psychiatry. 2001;62(suppl 8):58-61.
14
Jones R. Depression and anxiety in oncology: The oncologist’s perspective. The Journal of
Clinical Psychiatry. 2001;62(suppl 8):52-5.
15
Carlson LE, Bultz BD. Cancer distress screening: needs, methods and models.
J Psychosomatic Res. 2003b;55:403–409.
16
Bultz BD, Carlson LE. Emotional distress: The sixth vital sign in cancer care. Journal of
Clinical Oncology. 2005;23(26):6440-1.
17
Canadian Partnership Against Cancer. Literature Review and Environmental Scan –
Psychosocial, Supportive and Palliative Care Standards and Guidelines. An Initiative of the
Guidelines, Standards and Indicators Committee of Rebalance Focus Action Group,
Canadian Strategy for Cancer Control (CSCC); March 2007.
18
Canadian Partnership Against Cancer. Guide to implementing screening for distress, the 6th
vital sign: Moving toward person-centered care. Part A: Background, recommendations and
implementation. Cancer Action Journey Group; 2009.
19
Fraser Health Hospice Palliative Care Program. Symptom Guidelines: Depression in the
Terminally Ill (www.fraserhealth.ca)
20
National Health and Medical Research Council (NHMRC). A guide to the development,
implementation and evaluation of clinical practice guidelines. Canberra: Commonwealth
of Australia; 2000.
21
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The Guidelines manual; 2007.
Accessed at www.nice.org.uk/media/FA1/59/GuidelinesManualChapters2007.pdf
22
Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton symptom assessment
system (ESAS): A simple method for the assessment of palliative care patients. J. Palliat
Care. 1991;7(2):6-9.
23
Linden W, Yi D, Barroetavena MC, MacKenzie R, Doll R. Development and validation of a
psychosocial screening instrument for cancer. Health and Quality of Life Outcomes.
2005;3:54.
24
Kirkova J, Davis MP, Walsh D, et al. Cancer symptom assessment instruments: A
systematic review. Journal of Clinical Oncology. 2006;24:1459-73.
25
Chang VT, Hwang SS, Feuerman M. Validation of the Edmonton symptom assessment scale.
Cancer. 2000;88:2164-71.
26
Nekolaichuk C, Watanabe S, Beaumont C. The Edmonton symptom assessment system: A
15-year retrospective review of validation studies (1991-2006). Palliative Medicine.
2008;22:111-122.
27
Brown L, Kroenke K. Cancer-related fatigue and its association with depression and
anxiety: A systematic review. Psychosomatics. 2009;50(5):440-7.
28
Rayner L, Price A, Evans A, Valsraj K, Higginson IJ, Hotopf M. Antidepressants for
depression in physically ill people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue
3. Art. No.: CD007503. DOI: 10.1002/14651858.CD007503.pub2. Accessed at
http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD007503
54
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Annexe A : Niveaux de données probantes, d’après les lignes
directrices originales; schéma de l’ONS
Niveaux de données probantes du NHMRC5
Niveau I
Les données probantes découlent d’un examen systématique de tous les essais comparatifs avec
répartition aléatoire.
Niveau II
Les données probantes découlent d’au moins un essai comparatif bien conçu avec répartition
aléatoire
Niveau III-1
Les données probantes découlent d’essais comparatifs bien conçus avec pseudo-répartition
aléatoire (répartition alternée ou autre méthode).
Niveau III-2
Les données probantes découlent d’études comparatives avec témoins concurrents et une
répartition non aléatoire (études de cohorte), d’études de cas témoins ou de séries chronologiques
interrompues avec un groupe témoin.
Niveau III-3
Les données probantes découlent d’études comparatives avec groupe témoin historique, d’au
moins deux études à groupe unique ou d’une série chronologique interrompue sans groupe
parallèle.
Niveau IV
Les données probantes découlent d’études de cas, soit post-test soit pré- et post-test.
Catégories de données probantes et de consensus (information obtenue du site
www.nccn.org)4
Le comité directeur des lignes directrices du NCCN a conçu une série de catégories de données
probantes et de consensus. Ces annotations contiennent deux dimensions : la solidité des données
probantes qui sous-tendent la recommandation et le degré de consensus quant à leur inclusion. À moins
d’une indication contraire, toutes les recommandations relatives à la prise en charge de la détresse
entrent dans la catégorie 2A.
Catégorie de données probantes et
de consensus
Qualité des données probantes
Degré de consensus
1
Élevée
Uniforme
2A
Inférieure
Uniforme
2B
Inférieure
Non uniforme
3
N’importe laquelle
Désaccord important
NCCN – Catégorie 1 : La recommandation repose sur des données probantes de niveau élevé
(c.-à-d. essais cliniques avec répartition aléatoire de grande puissance ou méta-analyses), et
le groupe d’experts sur les lignes directrices du NCCN a déterminé par un consensus uniforme
que la recommandation est indiquée. Dans ce contexte, « uniforme » signifie un appui positif
quasi-unanime, avec quelques positions neutres possibles.
NCCN – Catégorie 2A : La recommandation repose sur des données probantes de niveau
inférieur. Malgré l’absence d’études de niveau supérieur, il a toutefois été déterminé par un
consensus uniforme que la recommandation est appropriée. Les données probantes de niveau
inférieur sont interprétées de manière générale et couvrent la gamme tout entière, depuis
l’étude de phase II jusqu’à l’expérience individuelle des praticiens, en passant par de vastes
études de cohortes et des séries de cas. Fait important, dans bien des cas, les études
rétrospectives découlent de l’expérience clinique acquise en traitant de nombreux patients
dans un établissement membre, ce qui signifie que les membres du groupe d’experts sur les
55
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
lignes directrices du NCCN ont une connaissance de première main des données. Dans de telles
circonstances, certaines recommandations doivent traiter de situations cliniques pour lesquelles
il n’existe que peu de données voire aucune donnée, et dans ces cas, la concordance des
jugements fondés sur l’expérience offre une direction éclairée, sinon confirmée, en matière
d’optimisation des soins aux patients. Il est implicitement reconnu que ces recommandations
peuvent être remplacées si l’on dispose éventuellement des données probantes d’un niveau
supérieur ou si des informations fondées sur des résultats deviennent plus faciles à obtenir.
NCCN – Catégorie 2B : La recommandation repose sur des données probantes de niveau
inférieur, le consensus en faveur de la formulation de la recommandation n’est pas unanime.
Dans un tel cas, puisque les données ne sont pas concluantes, les établissements adoptent
différentes modalités à l’égard de la prise en charge d’un scénario clinique particulier. Cette
absence de consensus n’est pas le résultat d’un désaccord important, elle reconnaît plutôt qu’à
cause d’informations partielles les établissements peuvent adopter différentes modalités. La
désignation « catégorie 2B » devrait signaler à l’utilisateur que plus d’une approche découle des
données existantes.
NCCN – Catégorie 3 : L’inclusion de la recommandation a suscité un désaccord important
parmi les membres du groupe d’experts sur les lignes directrices du NCCN. Le niveau de
données probantes n’est pas pertinent dans cette catégorie, car il est possible que les experts
ne s’entendent pas sur la portée des essais de haut niveau. Plusieurs circonstances peuvent
occasionner de profonds désaccords. Par exemple, l’existence de données importantes
portant sur deux modes d’intervention n’ayant jamais été directement comparées dans le
cadre d’un essai avec répartition aléatoire peut faire en sorte que les experts qui souscrivent
à une série de données peuvent ne pas souscrire à l’interprétation des résultats de l’autre
ensemble de données. Une autre situation qui donne lieu à la désignation « catégorie 3 » est
celle dans laquelle les experts ne s’entendent pas sur la façon de généraliser les données
d’essai. Un exemple d’une telle situation est la recommandation relative à l’irradiation des
ganglions mammaires internes après une mastectomie. Certains membres du groupe croyaient
qu’étant donné que les études avec répartition aléatoire incluaient cette forme de
traitement, celle-ci devait être incluse dans la recommandation. L’autre groupe croyait qu’en
raison de la morbidité additionnelle observée et du rôle de l’irradiation des ganglions
mammaires internes dans d’autres études, cela n’était pas nécessaire. La désignation
« catégorie 3 » prévient les utilisateurs que les données suscitent un sérieux problème
d’interprétation et elle les incite à consulter le manuscrit, où la controverse est expliquée.
ONS – Putting Evidence into Practice (application pratique des données probantes) ––
schéma de classification selon le poids de la preuve
L’ONS évalue de manière critique les sources de données probantes, depuis la plus solide
(essais multiples, bien conçus, contrôlés, avec répartition aléatoire et avec échantillons de
plus de 100 sujets) jusqu’à la plus faible (p. ex. plans qualitatifs, études de cas, opinions). De
là, les interventions sont classées à l’aide d’un système fondé sur le poids de la preuve9b.
56
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Catégorie selon le
poids de la preuve
Description
Exemples
Recommandé pour la
pratique
L’efficacité est démontrée par
des données probantes solides
découlant d’études, de métaanalyses ou d’examens
systématiques rigoureusement
conçus.
Les effets bénéfiques attendus
excèdent les effets indésirables
attendus.
Au moins deux essais comparatifs avec répartition
aléatoire(ECR) bien exécutés et multi-sites,
auprès d’au moins 100 sujets.
Recommandation du groupe d’experts découlant
d’une stratégie explicite de recherche
documentaire; inclut une procédure exhaustive :
analyse, évaluation de la qualité et synthèse des
données probantes.
Probablement efficace
Les données probantes sont bien
moins établies que celles qui sont
énumérées dans la catégorie
« Recommandé pour la
pratique ».
Un ECR bien exécuté auprès de moins de
100 patients, ou au moins un site d’étude.
Lignes directrices élaborées par consensus ou
selon l’opinion d’experts, sans synthèse ni
évaluation de la qualité.
Effets bénéfiques et
effets indésirables
équilibrés
Les cliniciens et les patients
devraient soupeser les effets
bénéfiques et les effets
indésirables en fonction des
priorités et des circonstances
individuelles.
ECR, méta-analyses ou examens systématiques
avec effets indésirables observés dans certains
groupes.
Efficacité non établie
À l’heure actuelle, les données
sont insuffisantes ou de moindre
qualité.
Étude de cas témoins bien exécutée ou ECR mal
contrôlé. Données probantes contradictoires ou
résultats statistiquement non significatifs.
Efficacité peu
probable
L’efficacité est moins bien établie
que dans le cas des données
probantes inscrites dans la
catégorie « Non recommandé
pour la pratique ».
ECR unique auprès d’au moins 100 sujets et ne
montrant aucun effet bénéfique.
Pas d’effets bénéfiques et effets toxiques
inacceptables relevés dans les études
observationnelles ou expérimentales.
Non recommandé pour
la pratique
L’inefficacité ou l’effet
indésirable est clairement
démontré, ou alors le coût ou le
fardeau excède les effets
bénéfiques potentiels.
Pas d’effets bénéfiques ou coûts ou fardeau
excessifs relevés dans au moins deux ECR bien
exécutés et multi-sites auprès d’au moins
100 sujets.
À éviter à la suite d’une recommandation
d’experts découlant d’une stratégie de recherche
documentaire explicite; inclut une procédure
exhaustive : analyse, évaluation de la qualité et
synthèse des données probantes.
ONS – Définition d’une opinion d’expert : Des interventions à faible risque qui : a) sont
conformes à une pratique clinique rigoureuse, b) sont préconisées par un expert dans une
publication évaluée par des pairs (revue ou chapitre d’ouvrage) et c) pour lesquelles les
données probantes sont restreintes. Un expert est une personne ayant publié de la
documentation scientifique dans des revues faisant l’objet d’une évaluation par des pairs,
dans leur domaine d’intérêt9b.
57
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Annexe B : Matrice des recommandations
1. Dépistage/évaluation des symptômes
NBCC (Australie)5
Protocole recommandé (p.38) : La pratique clinique courante prévoit que tous les patients
soient soumis à un test de dépistage de l’anxiété ou de la dépression cliniquement importante
(III-3) (Il serait donc sage que tous les professionnels de la santé soient à l’affût des signes de
la dépression et de l’anxiété et évaluent activement l’adaptation et l’humeur au cours du
traitement et du suivi).
Pas de recommandation concernant l’administration de questionnaires (p. ex. GHQ28, GHQ12,
HADS, RSCL).
Protocole de dépistage
1. Déterminer et documenter les facteurs de risque élevé (p. ex. jeune âge, célibataire, vit
seul, adversité économique, douleur chronique, etc.) (niveaux III-1 à III-3, voir le tableau
3.7D, p.98).
2. Évaluer la gravité de la détresse. Questions ouvertes et générales sur le bien-être
psychologique et émotionnel général (tableau 3.7B, p.92).
 Comment vous sentez-vous sur le plan affectif?

Pourriez-vous me dire comment est votre humeur?

Quel effet le diagnostic et le traitement ont-ils eu sur vous?
Suivant l’information initiale, il est possible d’analyser plus en détail la nature, la sévérité et
l’effet de l’inquiétude. Les patients très vulnérables devraient être orientés vers des services
psychologiques spécialisés afin d’atténuer le risque qu’ils souffrent d’une détresse importante
(niveau I). Envisager une consultation psychiatrique d’urgence pour tout patient qui semble
présenter un risque de suicide (p.91).
L’anxiété à elle seule

Il n’y a rien de surprenant à ce que de nombreuses personnes atteintes d’un cancer
puissent ressentir un certain degré d’anxiété. Celle-ci se résorbe souvent avec le temps.
Pour certaines personnes, cette situation peut toutefois être très difficile. Pour vous,
l’anxiété a-t-elle été un problème?
La dépression à elle seule
Les cliniciens peuvent indiquer qu’ils s’intéressent à la capacité d’adaptation du patient en
disant, par exemple :
 À part les effets physiques du cancer, nous sommes conscients des difficultés affectives
que votre état peut entraîner pour vous et pour les membres de votre famille. Nous
savons que, dans le cas d’un cancer, il n’est pas seulement question de problèmes
physiques. En effet. On reconnaît maintenant l’importance des répercussions affectives.
Il est alors possible de poser des questions ouvertes, telles que les suivantes :
 Pourriez-vous me dire ce que le cancer représente sur le plan affectif?

Comment vous sentez-vous?

Diriez-vous que vous vous êtes déjà senti réellement triste ou déprimé?
58
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
NCCN4
Tous les patients devraient être dépistés pour la détresse au moment de la première
consultation. Le Thermomètre de détresse (échelle visuelle analogue de 0 à 10) est un test
abrégé recommandé pour procéder au dépistage de la détresse. Les causes possibles de la
détresse peuvent être déterminées à l’aide d’une liste de problèmes comprenant des
problèmes pratiques, familiaux, affectifs, spirituels, religieux et physiques.
CCO8a
Cette ligne directrice ne contient aucune recommandation précise au sujet du dépistage. Elle
cite toutefois la HADS et la HDRS à titre d'exemple d’outils d’évaluation des symptômes.
ONS9a,10a
Ces lignes directrices ne formulent aucune recommandation à propos du dépistage, puisque
ce n’est pas un sujet qu’elles abordent.
2. Évaluation/autres investigations/outils
(Évaluation approfondie)
NBCC (Australie)5
Anxiété (p.89)
Pour la personne qui fait état d’inquiétudes, des questions additionnelles préciseront la
gravité des symptômes d’anxiété et leur impact :

Y a-t-il des choses particulières qui font que vous vous sentez anxieux?

Y a-t-il des moments particuliers où vous vous sentez plus anxieux?

Cela vous arrive-t-il souvent?

Y a-t-il des moments où l’anxiété est presque écrasante?

Ces sentiments ont-ils des répercussions sur votre vie, et comment?

Ces sentiments ont-ils des répercussions sur vos relations?

Y a-t-il des choses que vous évitez à cause de cette anxiété?
Dépression (p.90)
Les questions ouvertes peuvent être suivies de questions qui visent à préciser l’intensité des
perturbations de l’humeur. Dans les cas graves, les patients qualifient souvent leurs émotions
en employant des mots, tels que « désespéré » ou « impuissant ». Il est également important de
déterminer si ces émotions sont transitoires (une mauvaise journée) ou si elles sont fréquentes
et durables. Pour évaluer la dépression, les cliniciens doivent aussi reconnaître le rôle
contributif de la douleur et du fardeau de la maladie.
Lorsqu’un membre de l’équipe de soins d’un patient craint que celui-ci soit atteint d’une
dépression clinique, le clinicien peut expliquer que la dépression est un état fréquent et que
les traitements efficaces sont nombreux. Une évaluation, menée de préférence par un
psychiatre ou un psychologue clinicien, est recommandée (diagnostic selon le DSM).
59
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
NCCN4
En présence de signes cliniques de détresse d’intensité modérée ou sévère, ou lorsque le
patient obtient un score de 4 ou plus au Thermomètre de détresse, l’équipe d’oncologie
primaire (oncologue, infirmière, travailleur social) doit poser une seconde série de questions.
Les symptômes courants qui exigent une évaluation plus poussée comprennent les craintes et
les peurs excessives, une tristesse excessive, des pensées confuses, du désespoir et de
l’impuissance, de graves problèmes familiaux et des crises spirituelles.
Dans la seconde série de questions, les cliniciens devraient évaluer les aspects suivants :

les patients très vulnérables (facteurs de risque de détresse, comme le fait de vivre seul,
un état comorbide, des antécédents de dépression et des périodes de vulnérabilité);

les problèmes d’ordre pratique;

les problèmes familiaux;

les préoccupations spirituelles/religieuses;

les problèmes physiques.
La deuxième phase devrait permettre d’orienter le patient vers les travailleurs sociaux
spécialisés en oncologie, les conseillers spirituels ou les professionnels de la santé mentale,
suivant les situations relevées dans la liste de problèmes. Les patients qui présentent un
risque de suicide devraient faire l’objet d’une consultation psychiatrique.
Le professionnel offrant des soins de soutien à qui l’on adresse un patient qui présente de la
détresse devrait évaluer ce dernier en appliquant les lignes directrices de pratique clinique
qui concernent la discipline en question (p. ex. santé mentale, travail social ou soutien
spirituel).
Services de santé mentale : Une évaluation psychologique ou psychiatrique comprend une
évaluation de la nature de la détresse, du comportement, des symptômes psychologiques, des
antécédents psychiatriques, de la prise de médicaments, de la maîtrise de la douleur et
d’autres symptômes physiques, de l’image corporelle et de la sexualité, de la capacité de
prendre des décisions et de la sécurité. Un psychiatre, un psychologue, une infirmière, une
infirmière clinicienne spécialisée ou un travailleur social peuvent procéder à cette évaluation
(c.-à-d. une personne spécialisée dans l’évaluation de la santé mentale et les traitements
connexes). Les troubles (dont le trouble anxieux et le trouble de l’humeur) devraient être
diagnostiqués à l’aide du DSM-IV-TR.
Services sociaux : Il faudrait recommander l’aide d’un travailleur social lorsqu’un patient a
un problème psychosocial (p. ex. adaptation, aptitude à communiquer, isolement social) ou
pratique (p. ex. inquiétudes liées à la maladie ou besoins concrets, tels que le logement,
l’aide financière, l’aide aux activités quotidiennes, le transport, etc.).
Services de soutien spirituel : Tous les patients devraient être orientés vers une personne
qui leur offrira des services de soutien spirituel si leurs problèmes sont de nature spirituelle
ou religieuse ou s’ils en font la demande (p. ex. perte de la foi, questionnement du sens de la
vie, conflit entre les croyances et les traitements recommandés, etc.).
60
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
CCO8a
Cette ligne directrice tient pour acquis que le patient a déjà fait l’objet d’un diagnostic de
trouble anxieux ou de trouble de l’humeur (une entrevue diagnostique structurée a été faite
par un clinicien qualifié, ou le patient présente des symptômes de la dépression >14 aux
17 premiers items à l’échelle d’évaluation de la dépression de la HDRS, ou l’équivalent selon
une autre échelle validée d’évaluation de la dépression).
ONS9a,10a
Ces lignes directrices ne formulent aucune recommandation à propos de l’évaluation, puisque
ce n’est pas un sujet qu’elles abordent. Les experts recommandent toutefois que les patients
et les membres de leur famille soient évalués à chaque rencontre en vue de relever les signes
et les symptômes de la dépression. Il faudrait évaluer la mesure dans laquelle le patient et
les membres de sa famille comprennent la dépression et le rôle qu’elle joue dans le processus
de guérison du cancer, ainsi que le sens de la dépression pour le patient et les membres de sa
famille9b.
3. Options en matière de traitements et de soins
NBCC (Australie)5
Soutien émotionnel et social

Une relation d’aide appropriée améliore le bien-être des personnes atteintes d’un cancer
(I).

La possibilité de discuter de ses émotions avec un membre de l’équipe de traitement ou
un conseiller diminue la détresse psychosociale (I).

Le fait de participer à des programmes psycho-éducatifs diminue l’anxiété et la
dépression et améliore les connaissances (II).

Le fait de participer à des programmes de soutien par des pairs est bénéfique pour les
patients dont le soutien social perçu est faible (II).

Les stratégies qui permettent avec succès de répondre aux besoins de soutien
psychosocial ne sont pas nécessairement les mêmes chez les hommes et chez les femmes.
Lorsque le mode de prestation est mal adapté aux besoins des hommes, il est possible
qu’ils refusent de participer à ces stratégies ou qu’ils n’en retirent aucun bienfait (II).

Les interventions qui offrent un soutien au conjoint d’un patient permettent de réduire
efficacement la détresse des patients et de leur conjoint (I).

Une psychothérapie de soutien, en combinaison avec des antidépresseurs, tels que des
inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (IRSN), est efficace pour prendre en
charge l’état de stress post-traumatique (I).

Les interventions cognitivo-comportementales, les interventions de soutien et les
interventions en cas de crise, ainsi que les techniques de relaxation, sont bénéfiques chez
les personnes qui se préoccupent de leur image corporelle (II).

Une thérapie personnelle ou de couple est bénéfique pour les personnes qui éprouvent des
préoccupations d’ordre sexuel (II).
61
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Anxiété et dépression (tableaux 4.1A,B,C; p.103–107)
Il est important que tous les professionnels de la santé qui s’occupent de la prise en charge
des patients atteints d’un cancer soient au courant des modalités de traitement efficaces
contre l’anxiété et la dépression. Le traitement de ces deux états doit, notamment, tenir
compte des problèmes physiques pertinents, tels que la douleur, qui constitue un important
facteur de risque de dépression (III-2).
La psychothérapie, conjuguée avec une pharmacothérapie, est considérée comme faisant
intégralement partie du traitement de l’anxiété et de la dépression. Cette stratégie a
également des effets positifs sur la dépression chez les patients atteints d’un cancer (II). Un
éventail de pharmacothérapies s’est avéré efficace pour la prise en charge des troubles
anxieux et des troubles dépressifs (voir les effets bénéfiques ci-après).
Dépression
Il a été démontré que les techniques cognitivo-comportementales et les techniques de gestion
du stress sont bénéfiques pour réduire les symptômes de la dépression (III.2).
Les équipes de traitement peuvent utiliser des stratégies efficaces pour atténuer les
symptômes de la dépression, dont la thérapie par la relaxation, l’imagerie mentale dirigée, la
psycho-éducation, la résolution de problèmes et d’autres interventions de soutien (I).
D’autres thérapies peuvent atténuer la dépression : la thérapie par l’art, la musique, la
peinture, la lecture, la poésie, les programmes de mieux-être, la méditation, l’hypnose,
l’acupuncture, la relaxation, l’exercice, la prière et le rire (niveaux I, II, III.3, IV).
Interventions spécialisées

Les antidépresseurs ont démontré leur efficacité dans le traitement de la dépression chez
les patients atteints d’un cancer (I).

Rien n’indique qu’un antidépresseur n’est plus efficace qu’un autre dans la prise en
charge de la dépression chez les personnes atteintes d’un cancer (I).

La thérapie électroconvulsive (TEC) peut être envisagée pour traiter les cas graves,
surtout les personnes qui ont souvent des idées suicidaires, en tenant dûment compte des
symptômes particuliers de la personne et du stade de la maladie. La TEC s’est révélée
efficace dans le traitement de la dépression sévère, et cette technique est généralement
bien tolérée, même chez les personnes qui sont atteintes d’une affection médicale
concomitante (I).

Les patients atteints d’un cancer à un stade avancé peuvent ressentir certains effets
bénéfiques, notamment une atténuation de l’humeur dépressive, une amélioration de
l’appétit et du bien-être, quand on leur administre des psychostimulants à faible dose.
Ces derniers sont généralement bien tolérés et, en général, leur effet est rapide, ce qui
est particulièrement bénéfique chez les patients en phase terminale.
Anxiété
Les traitements efficaces contre l’anxiété comprennent les techniques
cognitivo-comportementales (p. ex. thérapie par la relaxation et imagerie mentale dirigée),
les interventions de soutien et de crise (p. ex. résolution de problèmes), ainsi que les
combinaisons de mesures d’éducation et d’interventions comportementales ou non
comportementales et d’anxiolytiques (I, II, p.107). Cependant, lorsque l’anxiété ou les crises
62
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
de panique entravent ou compliquent le traitement, il est nécessaire d’orienter rapidement
la personne vers un psychiatre ou un psychologue clinicien afin qu’elle soit évaluée (I).
NCCN4
La détresse « légère » (score inférieur à 4) peut être prise en charge par l’équipe d’oncologie
primaire. Il faut communiquer de manière claire et appropriée, répondre aux besoins
d’information, faire preuve d’empathie et veiller à ce que le patient soit au courant des
ressources et des options pertinentes en matière de soutien.
Anxiété ou dépression
Avant d’entreprendre un traitement quelconque, les patients devront être orientés vers un
professionnel de la santé mentale dans le but d’entreprendre une évaluation psychologique
ou psychiatrique (selon la classification du DSM-IV-TR). Les trois grands secteurs
d’intervention sont les services de santé mentale, les services sociaux et le soutien spirituel.
Services de santé mentale
Dépression : Des recherches ont démontré que les antidépresseurs et les anxiolytiques ont un
effet bénéfique dans le traitement de la dépression et de l’anxiété chez les patients adultes
atteints d’un cancer. Dans les ECR, l’alprazolam (benzodiazépine) et la fluoxétine (ISRS) se
sont révélés efficaces pour atténuer les symptômes de la dépression chez les patients atteints
d’un cancer. Les ISRS sont largement utilisés pour combattre les symptômes de la dépression
et de l’anxiété. Les psychostimulants facilitent la prise en charge de la fatigue. (p.MS-8)

Trouble de l’humeur traité au moyen d’un antidépresseur et d’une psychothérapie, avec
ou sans anxiolytiques. On peut envisager d’orienter le patient vers les services sociaux ou
de soutien spirituel.

Aucun médicament dans le cas d’un léger trouble d’adaptation (symptômes mixtes
d’anxiété et de dépression).

Trouble de l’adaptation d’intensité modéré ou sévère traité à l’aide d’une
pharmacothérapie et d’une psychothérapie.

S’il y a risque de suicide, il faut s’assurer de prendre les mesures préventives qui
s’imposent, telles que l'élimination de l’accès du patient à des objets tranchants. Il faut
également soumettre le patient à une consultation psychiatrique. Un traitement
psychiatrique et une hospitalisation sont parfois nécessaires.
Anxiété : Il faut envisager une séance de psychothérapie avec ou sans anxiolytiques ou
antidépresseurs (catégorie 1) après avoir éliminé les causes médicales. Si le patient répond au
traitement initial, faire un suivi avec l’équipe d’oncologie primaire. S’il ne répond pas au
traitement, réévaluer le patient et lui administrer des médicaments différents (envisager les
neuroleptiques) tout en poursuivant les services de psychothérapie, de soutien et
d’éducation. S’il ne répond toujours pas au traitement, évaluer les signes de dépression et
d’autres états psychiatriques comorbides.
Services sociaux
Recommandés lorsqu’un patient a des problèmes psychosociaux ou pratiques. Les
interventions varient, en fonction de la gravité du problème. Les services sociaux
comprennent la relation d’aide, l’éducation, la psychothérapie, les groupes de soutien et la
suggestion de ressources locales.
63
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Soutien spirituel
Tous les patients devraient être orientés vers un conseiller spirituel lorsque leurs problèmes
sont de nature spirituelle ou religieuse ou lorsqu’ils en font la demande.
CCO8a

Il faut traiter la douleur et les autres symptômes physiques réversibles avant
d’entreprendre un traitement antidépresseur particulier.

Il faut envisager d’administrer des antidépresseurs dans le but de traiter les patients qui
sont atteints d’un cancer et d’un trouble dépressif majeur sévère. Cependant, les données
probantes dont on dispose actuellement ne font pas ressortir la supériorité relative d’une
pharmacothérapie par rapport à une autre, ou la supériorité d’une pharmacothérapie par
rapport à une intervention psychosociale. Le choix d’un antidépresseur doit tenir compte
des effets secondaires du médicament, de sa tolérabilité, dont la possibilité d’une
interaction avec d’autres médicaments, de la réponse à des traitements utilisés
antérieurement ainsi que des préférences des patients.

Les patients atteints d’un cancer chez qui l’on diagnostique un trouble dépressif majeur
peuvent bénéficier d’une approche combinée qui comporte des traitements psychosociaux
et une pharmacothérapie. Les traitements psychosociaux qui peuvent s’avérer utiles sont
ceux qui portent sur les facteurs affectifs, cognitifs ou comportementaux et qui font place
à de l’information et au soutien.
ONS9a,10a
Pratiques en matière de prise en charge de la dépression
L’ONS9b recommande de recourir à des interventions psycho-éducatives et psychosociales
pendant et après le traitement du cancer. Les interventions de ce type comprennent une
thérapie cognitivo-comportementale, l’éducation et l’information du patient, des services de
relation d’aide et de psychothérapie, une thérapie comportementale ainsi qu’un soutien
social (assuré par des personnes atteintes d’un cancer, des membres de leur famille ou des
non-spécialistes, mais non par des professionnels). Parmi les interventions étudiées, la
majeure partie des données probantes favorisent la thérapie cognitivo-comportementale.
La thérapie cognitivo-comportementale s’entend de n’importe quelle intervention
psychologique ou psychosociale particulière qui est relativement brève, axée sur un but
particulier, fondée sur les principes d’apprentissage du changement comportemental et
portant sur la réalisation d’un changement en ce qui concerne un résultat clinique spécifique.
Les services de formation et d’information des patients désignent les informations de nature
sensorielle, procédurale ou médicale sur le cancer ou le traitement du cancer, concernant la
maladie ou les symptômes, la prise en charge des symptômes ou les discussions sur les options
de traitement. Ces services peuvent inclure le recours à des brochures, des films vidéo ou
d’autres documents de formation, mais non la répétition active de nouveaux comportements.
Les services de relation d’aide ou de psychothérapie sont des interventions verbales
interactives, ce qui inclut les interventions non directives, psychodynamiques, existentielles,
les interventions générales, de soutien ou en cas de crise.
L’ONS recommande aussi de recourir à une pharmacothérapie à l’aide d’antidépresseurs.
Il s’agit là d’un mode d’intervention efficace qui est recommandé dans la pratique clinique.
Les études sur le traitement des patients atteints d’un cancer ainsi que d’une dépression
appuient le recours, entre autres pharmacothérapies, à des antidépresseurs tricycliques (ADT)
64
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
et à des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS). L’ONS signale également
qu’il n’existe aucune donnée démontrant qu’un antidépresseur est plus efficace qu’un autre.
Voici quelques exemples d’antidépresseurs pouvant être administrés à des patients atteints
d’un cancer :

Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine : fluoxétine (Prozac); fluvoxamine
(Luvox);

antidépresseurs tricycliques : amitriptyline (Elavil), imipramine (Tofranil);

inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline : venlafaxine (Effexor),
duloxétine (Cymbalta);

autres antidépresseurs : mirtrazépine (Remeron)9b, iprazolam.
Le méthylphénidate (Ritalin) est probablement efficace9b. L’avantage de ce stimulant du
système nerveux central est son innocuité et son action rapide. On l’administre plus souvent
aux patients atteints d’un cancer à un stade avancé ou à des patients en soins palliatifs. Le
méthylphénidate est utilisé pour traiter la dépression ainsi que pour contrer la somnolence
induite par les opiacés, pour intensifier les effets des opiacés et pour améliorer le
fonctionnement cognitif chez les patients atteints d’un cancer. En outre, ce traitement est
associé à une diminution des scores relatifs à la douleur. Ces bienfaits peuvent contribuer à une
amélioration de l’humeur9b.
La thérapie par la relaxation est probablement efficace9b. Les techniques qui visent à
induire un état physique et mental détendu comprennent la relaxation musculaire progressive
avec ou sans imagerie mentale dirigée. On a constaté que l’hypnose et l’entraînement
autogénique ont un effet significatif sur la réduction des effets secondaires liés aux
traitements contre le cancer, y compris les variables d’adaptation affective (dépression,
anxiété et hostilité).
L’efficacité de la massothérapie et d’autres interventions de médecine douce n’a pas été
déterminée9b. Les médecines douces et « alternatives » que l’on utilise pour traiter la
dépression chez les patients atteints d’un cancer gagnent en popularité et en importance.
Malheureusement, peu d’études comparatives avec répartition aléatoire sur les médecines
douces ont été menées auprès de personnes atteintes d’un cancer ainsi que de dépression.
Cette catégorie comprend la massothérapie, l’hypnothérapie et d’autres interventions (p. ex.
yoga, acupuncture, aromathérapie, méditation). Même si certaines études montrent des
résultats prometteurs ainsi que des bienfaits sur le plan de la diminution des troubles de
l’humeur, du stress, de la douleur et d’autres symptômes, leur efficacité par rapport à la
réduction des symptômes de la dépression chez les patients atteints d’un cancer n’a pas été
déterminée9b.
ONS - Traitements contre l’anxiété
Interventions psycho-éducatives : Diverses interventions psycho-éducatives ont été étudiées
pour prévenir ou traiter l’anxiété chez les patients atteints d’un cancer. Il est possible de
classer ces modes d’intervention en trois grands groupes : les informations sur le diagnostic et
le traitement du cancer, les informations sur l’établissement de traitement, le personnel de cet
établissement et les personnes ressources, et les informations axées sur l’autogestion de la
santé et la prise en charge des symptômes. Ces modes d’intervention font appel à un large
éventail de méthodes, dont des brochures, des séances de formation structurées, des
65
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
informations interactives créées par ordinateur, ainsi que des enregistrements vidéo ou audio. Il
est également possible d’atténuer l’anxiété en recourant à d’autres types de documents de
formation, dont des renseignements sur les techniques de relaxation, l’alimentation et
l’exercice, afin d’atténuer les effets secondaires.
Interventions psychosociales : Les types d’interventions psychosociales comprennent la
thérapie cognitivo-comportementale, les thérapies comportementales, les séances de relation
d’aide en personne ou en groupe. Au nombre des exemples de thérapies cognitives figurent les
techniques de distraction, le contrôle de la pensée, la restructuration cognitive et les
instructions verbales permettant de faire face aux situations stressantes. La désensibilisation
systématique, la relaxation profonde et diverses techniques d’entraînement à la relaxation en
sont quelques exemples.
La thérapie cognitivo-comportementale peut être offerte lors de séances de relation d’aide
en personne ou en groupe par des thérapeutes formés. Elles peuvent également être offertes
individuellement sous la forme de vidéoconférence. Il a aussi été démontré que des services
de relation d’aide individualisés contribuent à réduire l’anxiété. Les infirmières spécialisées
en oncologie peuvent faciliter l’orientation des patients vers une thérapie cognitivocomportementale, mais cette thérapie spécialisée nécessite une formation poussée.
Des données probantes de haut niveau confirment que la thérapie cognitivo-comportementale
est un mode d’intervention de choix chez les patients qui sont atteints d’un cancer et qui
présentent des symptômes d’anxiété. En outre, il s’agit là d’un mode d’intervention
recommandé en pratique clinique. D’autres données probantes de haut niveau appuient
également le recours à des groupes de soutien en tant qu’autre forme d’intervention
psychosociale.
Massothérapie : Ce mode d’intervention est probablement efficace.
Pharmacothérapie : Ce mode d’intervention est probablement efficace. Les anxiolytiques
utilisés chez les patients atteints d’un cancer comprennent l’alprazolam, les antidépresseurs,
les antihistaminiques, les neuroleptiques atypiques, les azapirones, les benzodiazépines, le
buspirone, le diazépam, l’excitalopram, l’hydroxyzine, le lorazépam, le midazolam, la
mirtazapine, l’olanzapine et d’autres (paroxétine, propofol, rispéridone, sertraline,
venlafaxine).
Effets bénéfiques et indésirables
Effets bénéfiques
NBCC (Australie)5
Effets bénéfiques des psychothérapies
Des données probantes démontrent que les interventions psychosociales sont efficaces pour
réduire la détresse et favoriser l’adaptation chez les patients atteints d’un cancer. Ces
données probantes sont surtout de niveau I ou II. Dans certains cas, de telles interventions
peuvent également réduire la gravité des symptômes physiques des patients (I).
Une méta-analyse, regroupant 45 essais comparatifs avec répartition aléatoire menés auprès
de patients adultes atteints d’un cancer, démontre que les sujets qui avaient suivi une
psychothérapie ont présenté des améliorations moyennes statistiquement significatives de
66
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
12 % sur le plan de l’adaptation affective, de 10 % sur le plan du fonctionnement social, de
14 % sur le plan du traitement et des symptômes liés à la maladie, ainsi que de 14 % sur le
plan de l’amélioration générale de la qualité de vie, comparativement aux patients qui
n’avaient pas suivi une telle thérapie (I).
Dans la plupart des essais, la thérapie a été prodiguée par un conseiller, une infirmière, un
travailleur social ou un psychologue dûment formés. Cependant, il a été établi que les effets
sont plus marqués lorsque les psychothérapies sont menées par des thérapeutes ayant suivi
une formation plus longue et plus spécialisée (I).
Même si un grand nombre de modes d’intervention sont axés sur les patients eux-mêmes, il
ressort d’un examen récent que les modes d’intervention qui assurent un soutien aux
conjoints des patients atteints d’un cancer s’avèrent probablement efficaces pour réduire le
degré de détresse. En outre, les patients dont le conjoint a pris part à un tel programme
pourraient en retirer des bienfaits indirects. Dans une étude évaluant un programme psychoéducatif hebdomadaire en groupe, d’une durée de six semaines et regroupant des conjoints
de 36 patients atteints d’un cancer, une évaluation complémentaire effectuée après trois
mois a révélé une diminution des troubles de l’humeur chez les patients (qui n’avaient pas
suivi eux-mêmes le programme) ainsi que chez les conjoints (II).
La plupart des études portant sur les modes d’intervention psychosociale ont évalué des
traitements de soutien prodigués en personne ou en groupe. Des renseignements sur de
nouvelles méthodes de prestation de services commencent maintenant à pointer. Une petite
étude a évalué un service de relation d’aide téléphonique offert à 14 femmes soumises à une
chimiothérapie à hautes doses et de 10 conjoints de sexe masculin. En moyenne, les femmes
ont suivi 16 séances, et les hommes en ont suivi 11. Les participants ont semblé satisfaits,
puisqu’ils ont accordé des cotes variant de bon à excellent au service. Il n’existe toutefois pas
encore de données portant sur d’autres résultats, tels que l’humeur et l’anxiété (III-3).
Des essais comparant l’efficacité relative de différents modes d’interventions psychologiques
ont indiqué que la plupart des thérapies on un effet semblable (I). Il est évident, par
exemple, que les thérapies de groupe animées par un professionnel sont aussi efficaces que
les thérapies individuelles (I). Il est possible que les caractéristiques communes à toutes les
interventions psychologiques, comme l’empathie, l’écoute, l’affirmation, le réconfort et le
soutien, génèrent le résultat observé.
Effets bénéfiques des pharmacothérapies
Il a été démontré que nombreuses pharmacothérapies peuvent jouer un rôle efficace dans la
prise en charge des troubles anxieux ou dépressifs (niveau I) (p.108, 109).
Pour ce qui est de l’anxiété :
 benzodiazépines;

ISRS (traitement au long cours de la panique - niveau IV);

neuroleptiques (en cas d’agitation extrême).
67
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Pour ce qui est de la dépression :

antidépresseurs tricycliques;

ISRS (niveau I) : fluoxétine (niveau II), inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la
noradrénaline (IRSN);
o
ISRS : l’efficacité de la fluoxétine a été déterminée chez les patients atteints d’un
cancer (niveau II), y compris le soulagement de la dépression chez les femmes
atteintes d’un cancer à un stade avancé (niveau II). Les ISRS produisent moins d’effets
secondaires anticholinergiques ou cardiovasculaires. Leur effet sédatif est moindre
que celui des antidépresseurs tricycliques.
o
Les IRSN produisent moins d’effets anticholinergiques, histaminiques et adrénergiques
que les antidépresseurs tricycliques. En outre, ils n’ont pas d’effet inhibiteur de la
monoamine-oxydase.
Aucune donnée probante ne démontre qu’un antidépresseur est plus efficace qu’un autre
(niveau I, p.109). Le choix du médicament doit reposer sur une analyse risque-avantage
rigoureuse, qui tient compte des propriétés du médicament et de l’état physique du patient,
du risque d’interactions médicamenteuses et des principaux symptômes du patient. Dans bien
des cas, un psychiatre amorcera cette pharmacothérapie (p.108).
NCCN4
Aucun effet bénéfique signalé.
CCO8a
Un examen systématique, 10 essais avec répartition aléatoire et une étude de cohorte
comparative ont été inclus dans cet examen systématique des données. Six des essais ont
comparé des pharmacothérapies, quatre essais ont comparé des traitements non
pharmacologiques, et un essai a comparé la pharmacothérapie à la relaxation. La période de
traitement et le suivi ont été de courte durée dans les essais sur les pharmacothérapies (10
jours à 12 semaines), ce qui limite les conclusions qu’il est possible de tirer au sujet des
traitements à long terme.
L’examen systématique de 24 études portant sur des patients atteints d’un cancer – six axées
sur des antidépresseurs et 18 sur des modes d’intervention psychosociale – a fait ressortir des
données probantes restreintes en faveur des deux types de traitement. Cependant, peu
d’études visées par l’examen ont été axées sur des patients ayant reçu un diagnostic de
trouble dépressif; la plupart étaient des études préventives ou incluaient des patients
manifestant des symptômes de dépression d’intensité légère.
Deux essais sur des médicaments, comparant la miansérine à un placebo, ont montré que le
traitement avait des effets bénéfiques significatifs. Un autre essai a révélé que l’alprazolam
donnait de meilleurs résultats que la relaxation musculaire progressive pour atténuer les
symptômes de dépression.
Quatre des essais portant sur des pharmacothérapies n’ont relevé aucune différence
significative entre les groupes en ce qui a trait à la mesure de la dépression. Deux de ces
essais ont comparé la fluoxétine à faible dose à un placebo, le troisième a comparé la
fluoxétine à la désipramine, et le quatrième a comparé la paroxétine à l’amitriptyline. Dans
ces deux dernières études, on a noté d’importants effets avant et après traitement pour les
deux comparateurs actifs. En l’absence d’une comparaison contre placebo, la portée de ces
68
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
constatations est limitée. Seul un des essais pharmacologiques a évalué le résultat en fonction
de la rémission des symptômes de la dépression (ramenés dans la fourchette normale), par
opposition à la réponse, ce qui est un résultat moins strict.
Deux des quatre essais qui ont évalué des traitements non pharmacologiques pour la prise en
charge de la dépression ont permis d’observer une différence significative entre les groupes
de patients. L’un de ces essais a relevé un effet bénéfique dans le cas du recours à un mode
d’intervention multiple prodigué par une infirmière, par rapport à une réduction du nombre
de patients ayant reçu un diagnostic de trouble dépressif majeur. L’autre essai positif a
démontré que l’utilisation d’un programme d’orientation contribuait à atténuer les
symptômes de la dépression. Dans les deux essais, le groupe témoin avait reçu les soins
habituels. Ni la psychothérapie de groupe ni la psychothérapie adjuvante (thérapie cognitivocomportementale) n’ont atténué de manière significative les symptômes de la dépression
dans les deux autres essais non pharmacologiques.
Quatre des 11 essais ont porté uniquement sur des patients ayant reçu un diagnostic de
trouble dépressif majeur à la suite d’une entrevue diagnostique structurée. Les sept autres
essais ont porté sur des patients présentant des symptômes de dépression supérieurs à un
score seuil prédéfini, selon une échelle d’évaluation ayant été validée. Un effet positif
significatif par rapport aux mesures de la dépression a été relevé dans deux des quatre
premières études, et dans trois des sept dernières études.
ONS (2008)
Les interventions classées par l’ONS dans les catégories « Recommandé pour la pratique » et
« Probablement efficace » ont eu des effets bénéfiques (ONS Depression 2008, ONS Anxiety
2008).
Effets indésirables
NBCC (Australie)5
La ligne directrice du NBCC ne précise pas de manière détaillée les effets indésirables relevés
dans le cadre d’études individuelles (ils sont signalés dans les documents connexes). Les
effets indésirables potentiels de divers médicaments sont toutefois résumés.
Anxiété
Les benzodiazépines à courte durée d’action (p. ex. l’alprazolam) sont les plus sûres. De
courts épisodes d’anxiété peuvent toutefois se manifester, ce qui oblige leur substitution par
des médicaments à longue durée d’action (comme le diazépam). En présence d’une
hépatopathie, il est recommandé de choisir un médicament avec lequel le métabolisme
hépatique affecte le moins possible les concentrations sanguines (p. ex. l’oxazépam).
L’utilisation à long terme de benzodiazépines est associée à une accoutumance. Il ne faudrait
jamais interrompre brusquement la prise de benzodiazépines à cause des risques associés aux
symptômes de sevrage, dont les crises épileptiques (p.108).
Neuroleptiques : Il est possible d’utiliser des antipsychotiques à faible dose (p. ex.
l’halopéridol) en cas d’agitation extrême; les patients doivent être suivis de près pour éviter
le risque d’effets indésirables extrapyramidaux.
69
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Dépression
[TRADUCTION] « La crainte qu’un traitement par des antidépresseurs n’entraîne des effets
secondaires inacceptables n’est pas étayée par la recherche. Dans une étude, environ 80 %
des patients ont eu une réponse clinique satisfaisante, et aucun effet indésirable significatif
n’a été observé chez la majorité des patients (niveau IV). Le fait de commencer par une
faible dose du médicament et d’augmenter lentement la dose contribue à réduire le risque
d’apparition d’effets secondaires» (p. 109).
Antidépresseurs tricycliques : Les effets secondaires anticholinergiques peuvent aggraver les
stomatites secondaires à la chimiothérapie et exacerber la constipation. Les antidépresseurs
tricycliques peuvent perturber le rythme cardiaque, et les patients présentant un retard de
conduction interventriculaire préexistant courent un risque accru. Les patients atteints d’un
cancer peuvent réagir aux antidépresseurs tricycliques à une plus faible dose que les
personnes en bonne santé physique.
ISRS : Tout en étant efficace (voir les effets bénéfiques), la fluoxétine a une longue demi-vie
et des métabolites actifs. Chez les personnes atteintes d’une insuffisance hépatique ou
rénale, le recours à des médicaments à courte durée d’action, tels que la sertraline ou la
paroxétine, est préférable (p.109). Les ISRS peuvent être associés à une certaine
exacerbation de l’anxiété ou de l’insomnie. Les nausées peuvent être un effet secondaire
incapacitant chez les patients atteints d’un cancer. Le risque d’interactions médicamenteuses
(p. ex. warfarine) peut restreindre le recours aux ISRS.
IRSN : Chez les patients atteints d’une hépatopathie, la venlafaxine pourrait être moins
susceptible que d’autres médicaments, tels que les ISRS, de perturber la liaison aux
protéines.
Psychostimulants : Les effets secondaires comprennent un état de nervosité, une
surstimulation, de légères augmentations de la tension artérielle et du rythme cardiaque ainsi
que des tremblements. L’utilisation au long cours est associée à une tolérance et à une
dépendance (p.109).
NCCN4
Aucun effet indésirable n’a été signalé.
CCO8a
Essais pharmacologiques
Des effets indésirables ont été signalés dans le cadre de tous les essais pharmacologiques.
Dans trois des quatre essais dans lesquels un antidépresseur a été comparé à un placebo, les
effets indésirables ont été plus fréquents dans le groupe de patients traités par
antidépresseur. Ils ont été plus courants toutefois dans le groupe de patients recevant un
placebo dans le quatrième essai. L’effet indésirable le plus fréquent de la miansérine dans
l’un des essais a été la somnolence, elle a été signalée chez six patients au cours de la
première semaine. Malgré la différence significative entre les groupes dans le nombre général
d’abandons dans deux des essais, aucune différence significative n’a été observée dans les
abandons imputables à des effets indésirables (p = 0,704). Les effets initiaux liés à la
miansérine (qui ont disparu plus tard au cours de l’étude) comprenaient la sédation, la
fatigue, la somnolence et le ralentissement de la pensée.
70
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Les deux études qui ont comparé la fluoxétine à un placebo ont fait état d’effets indésirables
semblables. Les effets toxiques digestifs et neuropsychiatriques ont été plus répandus dans le
groupe prenant de la fluoxétine (24 % et 49 %, respectivement), comparativement au placebo
(13 % et 35 %, respectivement), mais ces différences n’étaient pas statistiquement
significatives (p = 0,16 et p = 0,17, respectivement). Une étude a signalé une fréquence de
vomissements considérablement plus élevée chez les patients traités à la fluoxétine, par
rapport au placebo. Aucun autre effet toxique n’a été signalé.
Il n’y a pas eu de différence significative dans les abandons dus à des effets indésirables au
cours de l’essai comparant la fluoxétine à la désipramine. Six patients se sont retirés du
groupe de patients traités à la fluoxétine en raison d’effets indésirables, dont les suivants :
somnolence, tachycardie, pensées anormales, symptômes de dépersonnalisation et douleur.
Quatre patients traités à la désipramine se sont retirés en raison de symptômes, tels que la
dyspepsie, les pensées anormales, la douleur et la somnolence. La seule différence
significative a été relevée dans la fréquence de la sécheresse de la bouche, un effet plus
fréquent chez les patients traités à la fluoxétine (p = 0,008).
Dans l’essai comparant l’alprazolam à la relaxation musculaire progressive, cinq des
70 patients du groupe prenant l’alprazolam ont eu besoin que l’on réduise la dose à 0,25 mg
pour cause de somnolence et de sédation. Au nombre des autres effets indésirables liés au
médicament figuraient une sensation d’étourdissements (huit patients), de la somnolence ou
de légers étourdissements (deux patients), des cauchemars (un patient), un œdème du visage
(un patient), ainsi que des nausées et des vomissements (un patient), mais aucune de ces
personnes n’a eu besoin d’une diminution de dose.
Une incidence élevée d’effets indésirables a été observée dans le cadre de l’essai comparant
la paroxétine à l’amitriptyline. Aucune différence statistiquement significative n’a été
relevée toutefois entre les deux groupes. Neuf des 88 patients du groupe recevant la
paroxétine ont été retirés de l’essai en raison d’effets indésirables. Chez six de ces neuf
patients, ces effets comprenaient des douleurs abdominales, des tremblements, une
sécheresse de la bouche, de l’insomnie, de l’agitation, un état de confusion, des vertiges, des
maux de tête et des pensées anormales. Entre 10 et 12 patients du groupe prenant de
l’amitriptyline ont également été retirés à cause d’effets indésirables. Chez six de ces
patients, ces effets comprenaient des douleurs abdominales, des tremblements, une
sécheresse de la bouche, de l’insomnie, de l’anxiété, une asthénie, la dépersonnalisation, de
la nervosité, de la somnolence et des vertiges. Dans l’ensemble, les effets indésirables les
plus fréquents étaient les nausées (13,6 %) et la leucopénie (10,2 %) dans le groupe prenant
de la paroxétine, et la sécheresse de la bouche (14,6 %) et la constipation (11,2 %) dans le
groupe prenant de l’amitriptyline.
Essais non pharmacologiques
Les effets indésirables n’ont pas été évalués dans les quatre essais concernant des
interventions non pharmacologiques.
71
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
ONS9a,10a
Aucune intervention n’a été considérée comme appartenant à la catégorie « Non recommandé
pour la pratique ». Les effets indésirables relevés dans les sources de données probantes de
l’ONS (p. ex. NCCN4 ou NBCC5) n’ont pas été signalés en détail, mais plusieurs ont été
mentionnés. Par exemple :

[TRADUCTION] « La longue demi-vie de la fluoxétine rend l’utilisation de ce médicament
moins appropriée chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique ou rénale. Dans
ces cas, un autre antidépresseur est préférable – ligne directrice du NBCC (2003) » 9b (p.134).

[TRADUCTION] « Même si peu d’effets indésirables ont été signalés dans l’ensemble, on a
observé que certains patients ont été incapables d’entrer dans une transe profonde ou ont
été effrayés par le traitement » 9b (p.135).

[TRACUCTION] « Le millepertuis, une herbe connue pour traiter la dépression d'intensité
légère ou modérée, devrait être évité chez les patients sous chimiothérapie ou
radiothérapie, ou lorsqu’une intervention chirurgicale est prévue, car il peut y avoir un
effet défavorable sur l’efficacité de certaines chimiothérapies ou de certains
médicaments d’ordonnance » 9b (p.135).

[TRACUCTION] « Certains médicaments, comme le midazolam, une benzodiazépine
puissante, et le propofol, un anesthésique, ne devraient être employés que dans les cas
où les patients sont suivis de près, comme dans une unité de soins intensifs ou lors
d’interventions médicales » 10b (p.793).
72
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Appendix C: Generalized Anxiety Disorder (GAD-7) Screening
Questions
During the past 2 weeks, how often
have you been bothered by the
following problems?
not at all
several days
more than
half the days
nearly every
day
1.
Feeling nervous, anxious or on
edge
0
1
2
3
2.
Not being able to stop or control
worrying
0
1
2
3
3.
Worrying too much about
different things
0
1
2
3
4.
Trouble relaxing
0
1
2
3
5.
Being so restless that it is hard to
sit still
0
1
2
3
6.
Becoming easily annoyed or
irritable
0
1
2
3
7.
Feeling afraid as if something
awful might happen
0
1
2
3
Total score:
= Add columns:
+
+
If you checked off any problems, how difficult have these problems made it for you to do your work, take care of
things at home or get along with other people?
Not difficult at all
Somewhat difficult
Very difficult
Extremely difficult




Scoring and Interpretation of Scores
GAD-7 Anxiety Severity: This is calculated by assigning scores of 0, 1, 2 and 3 to the response
categories of “not at all,” “several days,” “more than half the days,” and “nearly every day,”
respectively. GAD-7 total score for the seven items ranges from 0 to 21.
Scores of 5, 10 and 15 represent cut-off points for mild, moderate and severe anxiety,
respectively. Though designed primarily as a screening and severity measure for generalized
anxiety disorder, the GAD-7 also has moderately good operating characteristics for three
other common anxiety disorders: panic disorder, social anxiety disorder and post-traumatic
stress disorder. When screening for individual or any anxiety disorder, a recommended cut
point for further evaluation is a score of 10 or greater.
Using the threshold score of 10, the GAD-7 has a sensitivity of 89% and a specificity of 82% for
generalized anxiety disorder. It is moderately good at screening three other common anxiety
disorders – panic disorder (sensitivity 74%, specificity 81%), social anxiety disorder (sensitivity
72%, specificity 80%) and post-traumatic stress disorder (sensitivity 66%, specificity 81%).
73
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Interpreting GAD-7 scores
5–9
mild anxiety
10–14
moderate anxiety*
15–21
severe anxiety
*When screening, a recommended cut-point for further
assessment is a score of 10 or greater.
Source for GAD-7: Spitzer R, Kroenke K, Williams J, Lowe B. A brief measure for assessing generalized
anxiety disorder. The GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166:1092-7.
74
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Annexe D : Guide d’information sur les antidépresseurs (MacArthur Initiative on
Depression and Primary Care)
Anti-dépresseur*
Plage de doses
thérapeu-tiques
Nom générique
(Marque nominative) (mg/jour)
Augmentation
progressive de la
Dose initiale préconisée**posologie
Avantages
Inconvénients
Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS)
Citalopram (Celexa)
20-40
20 mg le matin avec
nourriture (10 mg chez les
personnes âgées ou celles
présentant un trouble
panique)
Conserver la dose initiale Utile pour les troubles
pendant 4 semaines avant anxieux. Peu d’interactions
de l’augmenter. Si absence médicamenteuses.
de réponse, augmenter par Générique disponible.
paliers de 10 mg à
intervalles de 7 jours, selon
la tolérance.
Escitalopram
(Lexapro)
10-30 mg
10 mg
Augmenter à 20 mg si
réponse partielle après
4 semaines.
Fluoxétine (Prozac)
10-80
20 mg le matin avec
nourriture (10 mg pour les
personnes âgées et celles
ayant un trouble panique
concomitant).
Conserver une dose de
Utile pour les troubles
20 mg pendant 4-6
anxieux. Longue demi-vie;
semaines et de 30 mg
efficace en cas de nonpendant 2-4 semaines
observance ou de doses
avant d’augmenter la dose. non administrées;
Augmenter par paliers de symptômes moins
10 mg à intervalles de 7
fréquents d’interruption du
jours. S’il survient des
traitement. Réduit les trois
effets indésirables
groupes de symptômes de
importants dans les 7 jours l’ESPT. Générique
qui suivent, réduire la dose disponible.
ou changer de
médicament.
75
S-énantiomère plus actif du Plus coûteux que le
citalopram, dose de 10 mg citalopram.
efficace pour la plupart des
patients. Étiqueté par la
FDA pour le trouble
d’anxiété généralisée.
Réduit les trois groupes de
symptômes de l’ESPT.
Long délai avant l’atteinte
de l’état stable et
l’élimination après
interruption du traitement.
Parfois trop stimulant. Le
métabolite actif a une
demi-vie ~10 jours et une
élimination rénale.
Inhibiteur des cytochromes
P450 2D6 et 3A4.
Administrer avec prudence
aux personnes âgées et à
d’autres personnes prenant
plusieurs médicaments.
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Anti-dépresseur*
Plage de doses
thérapeu-tiques
Nom générique
(Marque nominative) (mg/jour)
Augmentation
progressive de la
Dose initiale préconisée**posologie
Fluoxétine hebdoma- 90
daire (Prozac
hebdoma-daire)
Commencer seulement
Commencer 7 jours après
après que l’état du patient la dernière dose de 20 mg.
est stable, à 20 mg par
jour.
Avantages
Inconvénients
Pas de générique
disponible.
Paroxétine (Paxil)
10-50 mg (40 chez 20 mg une fois par jour,
les personnes
habituellement le matin
âgées)
avec nourriture (10 mg
pour les personnes âgées
et celles atteintes d’un
trouble panique
concomitant).
Conserver une dose de
Étiqueté par la FDA pour la Effet parfois sédatif. Les
20 mg pendant 4 semaines plupart des troubles
effets anticholinergiques
avant de l’augmenter.
anxieux. Réduit les trois
peuvent être perturbants.
Augmenter par paliers de groupes de symptômes de Inhibiteur du CYP2D6
10 mg à intervalles
l’ESPT. Générique
(interactions
d’environ 7 jours, jusqu’à disponible.
médicamenteuses).
une dose maximale de
Symptômes d’interruption
du traitement/de sevrage.
50 mg/jour (40 pour les
personnes âgées).
(Paxil CR)
25-62,5 mg pour 25 mg une fois par jour
les personnes
(12,5mg pour les
âgées
personnes âgées et celles
atteintes d’un trouble
panique).
Augmenter la dose de
Peut causer moins de
12,5 mg à intervalles d’une nausées et de malaises
semaine; Conserver une gastro-intestinaux.
dose de 25 mg pendant 4
semaines avant de
l’augmenter.
Sertraline (Zoloft)
25-200 mg
50 mg une fois par jour,
Conserver une dose de
Étiqueté par la FDA pour
habituellement le matin
50 mg pendant 4
les troubles anxieux, y
avec nourriture (25 mg
semaines. Augmenter par compris l’ESPT. Innocuité
pour les personnes âgées). paliers de 25-50mg à
démontrée après un
intervalles de 7 jours, selon infarctus du myocarde.
Générique disponible.
la tolérance. Conserver
une dose de 100 mg
pendant 4 semaines avant
de l’augmenter.
76
Générique non disponible.
Faible inhibiteur du
CYP2D6 – interactions
médicamenteuses moins
probables.
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Anti-dépresseur*
Plage de doses
thérapeu-tiques
Nom générique
(Marque nominative) (mg/jour)
Augmentation
progressive de la
Dose initiale préconisée**posologie
Avantages
Inconvénients
Antagoniste du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)
Mirtazapine
(Remeron)
15-45 mg
15 mg à l’heure du
coucher.
Augmenter la dose par
Peu d’interactions
Sédation à faibles doses
paliers de 15 mg (7,5 mg médicamenteuses.
(≤ 15 mg). Gain de poids
pour les personnes âgées), Dysfonctionnement
dû à la stimulation de
selon la tolérance.
fonctionnel moindre ou nul. l’appétit.
Conserver une dose de
Sédation moindre à
30 mg pendant 4 semaines mesure que la dose
avant de l’augmenter.
augmente. Peut stimuler
l’appétit. Générique
disponible.
Inhibiteur du recaptage de la noradrénaline et de la dopamine
Bupropion †
(Wellbutrin)
200-450 mg
100 mg deux fois par jour Augmenter la dose à
Effet stimulant possible.
(une fois par jour pour les 100 mg trois fois par jour Dysfonctionnement sexuel
personnes âgées).
après 7jours (augmenter moindre ou nul. Générique
disponible.
plus lentement chez les
personnes âgées). Après 4
semaines, augmenter la
dose à un maximum de
150 mg trois fois par jour,
si nécessaire. Insuffisance
hépatique : 75 mg/jour.
À doses élevées, peut
provoquer une crise
épileptique. Contre-indiqué
chez les personnes ayant
des troubles épileptiques
ou des troubles de
l’alimentation. L’effet
stimulant peut exacerber
l’anxiété ou l’insomnie.
Bupropion SR †
(Wellbutrin SR)
200-400 mg
150 mg une fois par jour
(100 mg pour les
personnes âgées).
Ne pas fractionner ni
écraser les comprimés SR
ou XL.
Inhibiteur du CYP2B6.
Augmenter la dose à
Wellbutrin est également
150 mg deux fois par jour indiqué pour la cessation
après 7 jours (100 mg pour du tabagisme, comme
les personnes âgées).
Zyban. Générique
disponible.
Augmenter la dose à
200 mg deux fois par jour
après 4 semaines (150 mg
pour les personnes âgées)
si la réponse est
insuffisante. Insuffisance
hépatique : 100 mg par
jour.
77
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Anti-dépresseur*
Plage de doses
thérapeu-tiques
Nom générique
(Marque nominative) (mg/jour)
Augmentation
progressive de la
Dose initiale préconisée**posologie
Bupropion XL †
(Wellbutrin XL)
150 mg une fois par jour
(matin).
300-450mg
Avantages
Inconvénients
Augmenter la dose à
300 mg par jour après 7
jours. Augmenter la dose à
450 mg par jour après 4
semaines si nécessaire.
Insuffisance hépatique :
150 mg.
XL générique non
disponible.
Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline
Venlafaxine (Effexor, 75-375 mg
Effexor XR)
75 mg avec nourriture;
37,5mg si le patient est
anxieux, âgé ou affaibli.
La dose à libération
Utile pour les troubles
immédiate (IR) devrait être anxieux, les douleurs
divisée (deux ou trois fois neuropathiques et les
par jour). Pour le produit à symptômes vasomoteurs.
libération prolongée (XR), La version XR ne devrait
administrer 37,5 mg le
être prise qu’une fois par
matin, puis augmenter à
jour. Peut réduire les trois
75 mg le matin après une groupes de symptômes de
semaine, et à 150 mg
l’ESPT. Générique
après deux semaines. S’il y disponible (IR et XR).
a une réponse partielle
après 4 semaines,
augmenter la dose à
225 mg le matin. L’effet de
la noradrénaline ne se
produit qu’au-dessus de
150 mg.
Peut augmenter la tension
artérielle à des doses
supérieures. Risque
d’interactions
médicamenteuses
semblable à celui de la
fluoxétine. Symptômes
d’interruption du
traitement/de sevrage.
Dysfonctionnement sexuel.
Desvenla-faxine
(Pristiq)
50 mg, une fois par jour.
Il n'existe pas de données Métabolite actif de la
probantes démontrant une venlafaxine.
association entre des
doses plus élevées et un
effet supérieur.
Ajustement de la dose si la
ClCr < 30 ml/min.
Augmenter graduellement
l’intervalle entre les doses
au moment de l’interruption
après ≥ 6 semaines
(réduire progressivement la
dose si elle est
> 50 mg/jour).
Dysfonctionnement sexuel.
Générique non disponible.
50-400
78
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Anti-dépresseur*
Plage de doses
thérapeu-tiques
Nom générique
(Marque nominative) (mg/jour)
Augmentation
progressive de la
Dose initiale préconisée**posologie
Duloxétine
40 ou 60 mg sous forme de La dose peut être
Approuvé aussi pour le
dose unique ou fractionnée augmentée après une
trouble d’anxiété
(20 ou 40 mg chez les
semaine. La dose
généralisée et la douleur
personnes âgées).
maximale est de
associée à la neuropathie
120 mg/jour, mais il n’a pas diabétique et à la
fibromyalgie.
été démontré que les
doses > 60 mg/jour sont
plus efficaces.
40-60
Avantages
Inconvénients
Ajustement de la dose si la
ClCr < 30 ml/min. Retard
de la miction.
Dysfonctionnement sexuel.
Générique non disponible.
Antidépresseurs tricycliques : amines secondaires
Désipramine
‡(Norpramin)
100-300 mg (2550 mg le matin (10 ou
Augmenter la dose de 25 à Plus d’effets sur la
Peut être stimulant, mais
100 mg pour les
25 mg pour les personnes 50 mg à intervalles de 3 à noradrénaline que sur la sédatif chez certains
personnes âgées) âgées).
7 jours jusqu’à la dose
sérotonine. Efficace pour la patients. Effet
cible initiale de 150 mg (75 neuropathie et la douleur anticholinergique,
ou 100 mg pour les
neuropathique. On peut
cardiaque et hypotensif
personnes âgées) pendant mesurer la concentration (moins que les amines
4 semaines. Concentration sérique pour évaluer
tertiaires); prudence chez
sérique cible : >115ng/mL l’observance et mesurer la les patients atteints d’une
dose efficace. Générique hypertrophie bénigne de la
disponible.
prostate (HBP), d’un
trouble de la conduction
cardiaque ou d’une
insuffisance cardiaque
congestive (ICC).
Nortriptyline ‡
(Pamelor)
25-100 mg
25 mg (10 mg pour les
personnes âgées) en
soirée.
Augmenter la dose par
paliers de 10-25 mg à
intervalles de 5-7 jours,
selon la tolérance, jusqu’à
75 mg/jour. Vérifier la
concentration sérique
après 4 semaines; plage
cible : 50-150 ng/mL
79
Moins d’hypotension
orthostatique que d’autres
tricycliques. On peut
mesurer la concentration
sérique pour évaluer
l’observance et mesurer la
dose efficace. Générique
disponible.
Effet anticholinergique,
cardiaque et hypotensif
(moins que les amines
tertiaires); prudence chez
les patients atteints d’une
hypertrophie bénigne de la
prostate (HBP), d’un
trouble de la conduction
cardiaque ou d’une
insuffisance cardiaque
congestive (ICC).
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Anti-dépresseur*
Plage de doses
thérapeu-tiques
Nom générique
(Marque nominative) (mg/jour)
Augmentation
progressive de la
Dose initiale préconisée**posologie
Avantages
Inconvénients
Autres tricycliques : amitriptyline (Elavil), clomipramine (Anafranil), désipramine (Norpramin), doxépine (Sinequan), imipramine (Tofranil). Les effets
anticholinergiques ou antimuscariniques fréquents comprennent notamment : sécheresse de la bouche, vision trouble, constipation et rétention urinaire.
Même si les patients peuvent à la longue acquérir une tolérance à ces effets à la suite d’un usage répété de ces médicaments, il est possible que les
symptômes ne disparaissent pas tout à fait avant l’interruption du traitement.
*
Il existe un plus grand nombre d’antidépresseurs que ceux qui sont énumérés dans ce tableau. Cette liste présente toutefois un bon
éventail de médicaments ayant des effets secondaires différents et agissant par des mécanismes neurotransmetteurs différents. Le numéro
du 29 janvier 2009 de The Lancet présente une méta-analyse et un éditorial concluant que la sertraline (Zoloft) est le médicament qui
offre le meilleur équilibre entre l’efficacité, l’acceptabilité et le coût, comparativement à 11 autres antidépresseurs (Parikh, 2009;
Cipriani et coll., 2009).
Le traitement de la maladie de Parkinson peut faire appel à la sélégiline (Eldepryl), qui est un inhibiteur de la monoamine-oxydase (IMAO)
administré uniquement à faibles doses. Étant donné qu’il est contre-indiqué d’administrer de nombreux antidépresseurs en association
avec un IMAO non sélectif, il faut faire preuve de prudence lorsque le sujet prend Eldepryl ou interrompre l’administration de ce
médicament. La sélégiline est également offerte à dose plus élevée et sous la forme d’un dispositif transdermique non sélectif (Emsam)
approuvé dans le traitement du trouble dépressif majeur.
**
Dans le cas des ISRS, de la venlafaxine et des antidépresseurs tricycliques, débuter l’administration aux doses thérapeutiques les plus
faibles. Si les effets secondaires sont incommodants, réduire la dose et l’augmenter plus lentement. Chez les personnes âgées, affaiblies
ou sensibles aux médicaments, débuter par une dose inférieure. Pour tous les antidépresseurs, maintenir une dose thérapeutique pendant
quatre semaines et évaluer ensuite la réponse. Si la réponse n’est que partielle ou légère, mais qu’elle est bien tolérée, augmenter la
dose. S’il n’y a aucune réponse, si les symptômes s’aggravent ou si les effets secondaires sont intolérables, substituer l’antidépresseur.
Dans le traitement de la dépression chez les femmes enceintes, les ADT et les ISRS (la fluoxétine) en particulier) sont généralement les
traitements de choix. Cependant, les ISRS ont été associés à une hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né dans le cas d’une
administration maternelle après 20 semaines de grossesse, à une légère diminution de l’âge gestationnel, à une insuffisance pondérale à la
naissance, ainsi qu’à un syndrome néonatal de sevrage ou d’adaptation. La paroxétine a été associée à des malformations cardiovasculaires
au premier trimestre (et à une communication interventriculaire et interauriculaire); ce médicament est donc à éviter au cours du premier
trimestre. Les ATT ont été associés à des symptômes de sevrage néonatal et à des effets anticholinergiques indésirables. Les données
relatives aux autres antidépresseurs récents sont insuffisantes, mais il peut y avoir un lien entre le bupropion et l’avortement spontané.
Parikh SV. Antidepressants are not all created equal. The Lancet, Early Online Publication, 29 janvier, 2009. DOI:10.1016/S01406736(09)60047-7
80
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JPT, Churchill R, Watanabe N, Nakagawa A, Omori IM, McGuire H, Tansella M,
Barbui C. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet,
Early Online Publication, 29 janvier, 2009. DOI:10.1016/S0140-6736(09)60046-5
Chez les femmes qui prévoient allaiter, il faudrait envisager d’administrer un antidépresseur ayant le plus faible taux d’excrétion dans le
lait maternel (c.-à-d. les plus faibles concentrations sériques chez les nourrissons et le moins de réactions indésirables). Au nombre de ces
médicaments figurent la sertraline, la paroxétine et la nortriptyline. Ce sont le citalopram et la fluoxétine qui sont associées aux
concentrations les plus élevés dans le lait maternel et au plus grand nombre de cas signalés d’effets indésirables chez les nourrissons. Il est
possible d’obtenir une diminution de 40 % de la concentration dans le lait maternel en optant pour l’escitalopram à 25 % de la dose du
citalopram. La venlafaxine est détectable dans le sérum et est associée à une réduction du gain de poids chez les nourrissons nourris au
sein. On dispose de moins d’informations sur le bupropion, la mirtazépine et le trazodone, mais les concentrations dans le sérum des
nourrissons nourris au sein sont faibles. Les ADT sont quasi indétectables dans le plasma chez le nourrisson, et on relève de faibles
concentrations dans le lait maternel, mais les profils d’effets secondaires sont moins favorables.
†
Éviter le bupropion chez les patients ayant des antécédents de crises épileptiques, des troubles de l’alimentation ou des lésions
importantes du système nerveux central, ou chez ceux qui ont subi récemment un traumatisme crânien.
‡
Les coûts des antidépresseurs tricycliques (ADT) sont inférieurs, mais en raison des effets secondaires, les taux d’abandon sont quelque peu
supérieurs à ceux des ISRS et des antidépresseurs de deuxième génération. Les ADT sont plus mortels en cas de surdose que les ISRS. Les
ADT peuvent être contre-indiqués chez les patients présentant certaines affections physiques concomitantes, comme un infarctus du
myocarde récent, des troubles de la conduction cardiaque, une rétention urinaire, un glaucome à angle fermé, une hypotension
orthostatique et une déficience cognitive.
Source du Guide d’information sur les antidépresseurs : The MacArthur Initiative on Depression and Primary Care. http://www.depressionprimarycare.org/clinicians/toolkits/ (Section II - Information Guide to Antidepressants – Texte révisé en mars 2009). Autorisation d’utiliser le
guide accordée en avril 2010 par le Dr Allen Dietrich, MD (MacArthur Initiative on Depression and Primary Care).
81
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Annexe E : Sommaire de l’examen externe
Méthodes
Un groupe diversifié de 26 examinateurs externes, du Canada tout entier, a été invité à
prendre part à un sondage. Les membres de ce groupe ont été choisis pour prendre part à
cette activité à cause de leur expertise sur le plan clinique, méthodologique ou du contenu.
Des efforts ont été faits pour que le groupe d’examen externe reflète les points de vue d’un
éventail de milieux cliniques et de lieux géographiques. Dix provinces ont été représentées et
les champs d’expertise sont énumérés dans les résultats ci-dessous. Trois personnes
(infirmière en milieu rural, hématologue/expert en pédiatrie, psychologue) faisant partie de
l’échantillon de sondage initial (29) ont décliné l’invitation à participer pour cause de
retraite, de congé de maternité ou de raisons personnelles. Le sondage comprenait en tout
35 items et a évalué les méthodes utilisées pour réunir les données probantes, l’adhésion des
participants aux recommandations et l’application potentielle des lignes directrices. La
dépression et l’anxiété ont toutes deux été examinées dans le cadre du même sondage, mais
au moyen de questions distinctes. Les participants ont été invités à fournir des commentaires
écrits. Le sondage a été envoyé par courriel le 6 avril 2010. Des rappels ont été envoyés par
courriel le 3 mai et des appels téléphoniques de relance ont été faits entre le 3 et le 21 mai.
On a également demandé aux membres de l’Ontario Cancer Symptom Management
Collaborative (OCSMC) de passer en revue le guide, qui leur a été transmis par courriel. Un
membre du Groupe de travail consultatif national, en congé sabbatique jusqu’en mai 2010, a
lui aussi fait part de ses commentaires.
Résultats
Nous avons reçu des réponses de 17 des 26 personnes retenues (taux de réponse de 65 %).
Pour ce qui est du rôle qu’ils jouent dans la prise en charge psychosociale des patients
atteints d’un cancer, les 17 répondants ont fait état d’un nombre total de 22 rôles, dont :
cinq administrateurs, un expert en méthodes de ligne directrice, deux médecins de famille,
un oncologue, trois psychiatres, trois psychologues, deux travailleurs sociaux, un conseiller en
réadaptation professionnelle, un rédacteur de lignes directrices et un intervenant offrant du
soutien spirituel. Quatre répondants ont indiqué qu’ils exerçaient des rôles multiples (deux ou
trois). Un répondant a qualifié son rôle d’administrateur et de travailleur social; un autre
d’oncologue, d’administrateur et de spécialiste des méthodes de lignes directrices; un autre
d’administrateur, de travailleur social et de chercheur; et un autre encore d’administrateur
et de psychologue.
Huit répondants ont indiqué qu’ils se conforment actuellement à une ligne directrice sur la
dépression, et sept de ces huit répondants se conforment également à une ligne directrice sur
l’anxiété. Les répondants ont indiqué se conformer aux guides ou lignes directrices suivantes :
 Canadian Psychological Association (CPA),

Pscan (Psychological screening for cancer),

Cancer Care Ontario (CCO) Management of Depression in Cancer guideline,

Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment (CANMAT) guidelines,

National Comprehensive Cancer Network (NCCN), DSM,

Une ligne directrice de portée générale remise par un psychiatre;
82
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété

www.cancer.gov;

Un jumelage de différentes lignes directrices (p. ex. celle d’Action Cancer Ontario et
celle de CANMAT).
Les lignes directrices actuellement suivies au sujet de l’anxiété étaient les mêmes que pour la
dépression (c.-à-d. politique du BCCA, CPA, NCCN, CCO, CANMAT, une ligne directrice
générale fournie par notre psychiatre), avec un ajout : revue de l’Association canadienne de
psychiatrie, édition spéciale sur les troubles anxieux.
Les réponses de l’échantillon de sondage initial (n = 17) à des items précis concernant le Guide
pancanadien de pratique clinique : dépistage, évaluation et prise en charge de la détresse
psychosociale (dépression, anxiété) chez les patients adultes atteints d’un cancer sont
résumées dans le tableau présenté à la page suivante.
Commentaires des examinateurs : dépression et anxiété
Onze répondants (65 %) ont répondu « oui » à la question concernant les obstacles ou les défis
que pose l’utilisation de la ligne directrice sur la dépression, et douze ont répondu « oui » à
celle concernant les obstacles dans le cas de l’anxiété. Les obstacles et les défis concernant
l’utilisation de la ligne directrice sur la dépression comprenaient la disponibilité de personnel
(pour le dépistage, l’évaluation et les options en matière de soins), les ressources en général, la
formation du personnel en matière de dépistage, l’adhésion du personnel, le fait d’« intégrer
un dépistage systématique de la dépression dans la pratique quotidienne de la clinique » et le
problème du temps disponible dans une clinique achalandée. Les obstacles et les défis
concernant la ligne directrice sur l’anxiété étaient les mêmes que pour la dépression, et en
plus : « dans les régions rurales, les options de traitement peuvent être limitées ».
Dans l’ensemble, les répondants ont dit croire que les lignes directrices sur la dépression et
l’anxiété étaient conformes aux recommandations appliquées dans la pratique clinique
courante ou qu'elles étaient plus exigeantes que celles-ci. Parmi les différences signalées entre
la pratique courante et la ligne directrice figuraient les outils de dépistage et d’évaluation
utilisés ainsi que les rôles joués par les fournisseurs de soins de santé (p. ex. qui confirme un
diagnostic de dépression; « J’utilise des outils de dépistage différents, mais sinon, d’un point
de vue conceptuel, les recommandations concordent avec ma pratique – sauf pour ce qui est de
la participation actuelle de l’équipe médicale à l’évaluation structurée »).
Même si les répondants n’ont pas exprimé précisément leur désaccord à l’égard des
recommandations relatives à la dépression ou à l’anxiété, l’un d’entre eux a dit croire que le
fait de décrire les antidépresseurs tricycliques comme une option « prometteuse » pour le
traitement de la dépression ne concordait pas avec l’énoncé selon lequel aucune
pharmacothérapie n’était plus efficace qu’une autre. Un autre répondant a déclaré que le
texte de la carte de soins pour les personnes à risque de violence envers elles-mêmes ou envers
autrui devait être répété dans le texte de la recommandation (points centrés).
Commentaires écrits
Dix-sept répondants de l’échantillon de sondage initial (65 %) ont envoyé des commentaires
écrits. Les commentaires suggérant d’apporter des changements de fond à l’ébauche de
rapport ont été synthétisés et transmis aux membres du groupe chargé d’élaborer les lignes
directrices. Ces changements étaient les suivants : changer le titre « détresse psychologique »
83
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
pour celui de « détresse psychosociale » (un cadre plus vaste et plus holistique), ajouter plus
de détails sur le champ d’exercices, clarifier les processus d’évaluation, changer l’ordre des
recommandations afin que les préoccupations les plus urgentes figurent en premier, réviser le
texte des recommandations afin qu’il concorde davantage avec les algorithmes et placer les
précisions sur les aiguillages d’urgence avant les scores de l’ESAS dans les algorithmes. Les
commentaires ont été analysés et un plan d’action a été dressé dans le but de faire écho aux
préoccupations et aux suggestions découlant de l’examen, suivant le cas. Les révisions
fondées sur cette analyse ont été intégrées dans la version finale du guide de pratique.
Réponses au sondage : Examen externe – dépression et anxiété, nombre (% de 17)
Items choisis
D’accord*
L’objectif général de la ligne directrice sur la DÉPRESSION est décrit de
manière précise.
17 (100 %)
L’objectif général de la ligne directrice sur l’ANXIÉTÉ est décrit de
manière précise.
17 (100 %)
La population cible de la ligne directrice sur la DÉPRESSION est
clairement décrite.
17 (100 %)
La population cible de la ligne directrice sur l’ANXIÉTÉ est clairement
décrite.
17 (100 %)
Les utilisateurs visés par la ligne directrice sur la DÉPRESSION sont
clairement définis.
17 (100 %)
Les utilisateurs visés par la ligne directrice sur l’ANXIÉTÉ sont clairement
définis.
17 (100 %)
Des méthodes de recherche systématique permettront de relever des
lignes directrices pertinentes susceptibles d’être adaptées ont été
utilisées pour la ligne directrice sur la DÉPRESSION.
17 (100 %)
Indécis
Pas d’accord*
Des méthodes de recherche systématique permettront de relever des
17 (100 %)
lignes directrices pertinentes susceptibles d’être adaptée ont été utilisées
pour la ligne directrice sur l’ANXIÉTÉ.
Les méthodes employées pour formuler les recommandations relatives à
la DÉPRESSION sont clairement décrites.
17 (100 %)
Les méthodes employées pour formuler les recommandations relatives à
l’ANXIÉTÉ sont clairement décrites.
17 (100 %)
Les recommandations concernant la DÉPRESSION sont faciles à identifier.
16 (94 %)
1 (6 %)
Les recommandations concernant l’ANXIÉTÉ sont faciles à identifier.
16 (94 %)
1 (6 %)
Les recommandations concernant la DÉPRESSION sont appropriées.
15 (88 %)
1 (6 %)
Les recommandations concernant l’ANXIÉTÉ sont appropriées.
17 (100 %)
Les recommandations concernant la DÉPRESSION sont applicables.
17 (100 %)
Les recommandations concernant l’ANXIÉTÉ sont applicables.
17 (100 %)
Lorsqu’elle sera appliquée, la ligne directrice concernant la DÉPRESSION
aura chez les patients des effets plus bénéfiques qu’indésirables.
17 (100 %)
Lorsqu’elle sera appliquée, la ligne directrice concernant l’ANXIÉTÉ aura
chez les patients des effets plus bénéfiques qu’indésirables.
17 (100 %)
La ligne directrice concernant la DÉPRESSION est appuyée par des outils
d’application.
16 (94 %)
La ligne directrice concernant l’ANXIÉTÉ est appuyée par des outils
d’application.
17 (100 %)
84
1 (6 %)
1 (6 %)
Guide pancanadien de pratique : dépression, anxiété
Probablement
*
Indécis
S.O.
Dans quelle mesure seriez-vous en mesure d’appliquer dans la pratique
clinique les recommandations figurant dans la ligne directrice concernant
la DÉPRESSION?
15 (88 %)
1 (6 %)
1 (6 %)
Dans quelle mesure seriez-vous en mesure d’appliquer dans la pratique
clinique les recommandations figurant dans la ligne directrice concernant
l’ANXIÉTÉ?
15 (88 %)
1 (6 %)
1 (6 %)
*
« D’accord » englobe les réponses : tout à fait d’accord, assez d’accord, d’accord; « Pas d’accord » englobe les
réponses : plus ou moins d’accord, en désaccord, tout à fait en désaccord; « Probablement » englobe les
réponses : fort probable, probable, assez probable.
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