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Flyer PLAN CANCER 3 Sécuriser la prise en charge des patients traités par anticancéreux oraux Axe 3 : la formation des professionnels Mettre à disposition des professionnels des formations continues sur les chimiothérapies orales. Soutenir la formation des professionnels en matière de promotion de l’éducation thérapeutique en chimiothérapie orale Axe 4 : l’information du patient/éducation thérapeutique Définir et diffuser auprès du public des modalités d’utilisation des chimiothérapies orales, la prévention et la gestion des toxicités Mettre à disposition des assurés des informations de bon usage sur les chimiothérapies orales Développer l’éducation thérapeutique en cancérologie. APPEL À PROJET INCA « Promouvoir l’éducation thérapeutique (ETP) en chimiothérapie orale : soutien à la formation des professionnels de santé ». Sensibilisation à la chimiothérapie orale Formation à l’éducation thérapeutique Construction d’un programme d’éducation thérapeutique « PROMOUVOIR L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE (ETP) EN CHIMIOTHÉRAPIE ORALE : SOUTIEN À LA FORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ». Déposé par l’ICR-IUCT-O en réponse à l’AO INCa Proposé en partenariat avec : * Oncomip (Dr E. Bauvin) * Le département universitaire de Médecine Générale (DR M-E Rougé-Bugat) * les associations de professionnels de santé * Le soutien de l’ARS A destination des patients de la Région Midi- Pyrénées SOIREE D’INFORMATION AUX ANTICANCEREUX ORAUX 1ère partie: Apporter une information claire et pratique sur le bon usage des anticancéreux oraux Rôle de l’éducation thérapeutique dans la bonne gestion des anticancéreux oraux 2è partie: Table ronde: Répondre aux questions, échanger Oncologues, médecins généralistes, infirmiers, pharmaciens d’officine CONTEXTE REGIONAL Présentation du réseau régional de cancérologie ONCOMIP Docteur Marie Eve Rougé-Bugat Le réseau Oncomip Les outils pour le 1er recours TOULOUSE – le 26 février 2015 7 LE RÉSEAU RÉGIONAL DE CANCÉROLOGIE DE MIDI-PYRÉNÉES PRÉSENTATION Assemblée générale -72 établissements de santé + centres de radiothérapie dont 33 établissements autorisés -8 réseaux de santé -6 associations de patients -URPS médecins Conseil d’Administration Entité Décisionnelle Historique 1999 Convention constitutive 2004 Association Loi 1901 Président : Bernard Couderc 2007 Fusion avec Hématomip 2008 Fusion avec Oncomip Pédiatrique Bureau Entité Exécutive Présidente : Pr. Rosine Guimbaud 2010 Reconnaissance par l’Institut National du Cancer 2012 Présidente : Rosine Guimbaud Cellule de Coordination 17 salariés Entité opérationnelle - Dr. Eric Bauvin Oncomip Pédiatrique - Dr. Anne-Isabelle Bertozzi 8 LE RÉSEAU RÉGIONAL DE CANCÉROLOGIE DE MIDI-PYRÉNÉES PRÉSENTATION 1 Cellule de coordination 23 groupes de travail pluridisciplinaires Près de 500 professionnels de santé Missions Amélioration de la qualité des pratiques en cancérologie Référentiels Dossier Communicant de Cancérologie Evaluation Information Formation Missions de coordination des acteurs 9 Accès fiches traitements anticancéreux 10 Accès fiches traitements anticancéreux 11 Espace premier recours 12 Annuaires régionaux 13 Dossier Communicant de Cancérologie Pour accéder au DCC, contacter oncomip : 05 31 15 65 00 Possibilité d’alimenter le Dossier Médical Personnel Programme Compte rendu de la Personnalisé de Réunion de soins Concertation Pluridisciplinaire DOSSIER COMMUNICANT DE CANCEROLOGIE – V3.0 Accès par le dossier patient de l’établissement Accès par carte CPS Ou par compte et mot de passe Ou par compte et mot de passe Médecins et Pharmaciens d’établissement Infirmières libérales (1) Nouvelle version Fiche RCP conforme au standard et personnalisable Medimail Pharmacien d’Officine (1) LES PROFESSIONNELS DE SANTE ET LE DCC Médecins libéraux (1) – Réflexion en cours LES ORATEURS 1ère partie 1. Thérapeutiques orales: de quoi parle –t-on? Dr.Marion Deslandres-Cruchant - Oncologue Médicale IUCT 2. Les effets indésirables en pratique Dr. Laurence Gladieff - Oncologue Médicale IUCT Dr. Murielle Roussel – Hématologue IUCT 3. Education thérapeutique: outil pour l’observance Dr. Véronique Flanzy - Pharmacienne IUCT Dr. Charlotte Fontan – Pharmacienne IUCT 2è partie Table ronde – Questions / Réponses Bruno Chicoulaa - Médecin généraliste Frédéric Despiau - Infirmier Cadre de Santé Jean Marie Pomies - Pharmacien Marie Eve Rougé-Bugat- Médecin généraliste Philippe Boulanger – Médecin généraliste HAD THÉRAPEUTIQUES ORALES : DE QUOI PARLE-T-ON ? Dr.Marion Deslandres-Cruchant Oncologue Médicale IUCT FACTEURS DE RISQUE • Agents physiques Radiation Soleil Cellule normale Etat hormonal Constitution génétique • Produits chimiques •Virus Immunité Transformation • Intoxications Alcool Tabac Facteurs liés à l'environnement Cellule cancéreuse Facteurs individuels HISTOIRE DE LA MALADIE CANCÉREUSE Nombre de cellules cancéreuses Phase pré-clinique t phase clinique Seuil de détection 1er symptôme Prévention primaire Prévention secondaire dépistage Décès LA CELLULE TUMORALE ET SON ENVIRONNEMENT ANTICANCEREUX ORAUX 1. Chimiothérapie orale 2. Thérapies ciblées 3. Hormonothérapie LE BOUM DES ANTICANCÉREUX ORAUX Liste non exhaustive AGENTS CYTOTOXIQUES THÉRAPIES CIBLÉES HORMONO-THÉRAPIE Alkéran® Lanvis® Belustine® Lysodren® Tasigna® Celltop® Methotrexate® Temodal® Chloraminophène® Myleran® Thalidomide® Endoxan® Navelbine® Estracyt® Fludara® Purinethol® Vercyte® Revlimid® Xagrid® Hexastat® Xeloda® Hydrea® Zavedos® Iressa® Glivec® Nexavar Tarceva® Tyverb® Sutent® Sprycel® Votrien® Afetinib® crizotinib® axitinib® Anandron® Androcur® Arimidex® Aromasine® Casodex® Distilbène® Eulexine® Fareston® Farlutal® Femara® Megace® Tamoxifène® ANTICANCEREUX ORAUX EN VILLE ANTICANCEREUX ORAUX EN OFFICINE CHIMIOTHÉRAPIES ORALES Traitements médicamenteux ayant pour but la destruction des cellules cancéreuses par des mécanismes non spécifiques Traiter la maladie, en association avec la chirurgie et/ou la radiothérapie Stabiliser la maladie et ralentir son évolution permettant une vie normale Soulager le malade en réduisant le volume de la tumeur (chimiothérapie palliative) CHIMIOTHÉRAPIES ORALES ANTIMETABOLITES: Xeloda®, Fludara® ALKYLANTS: Alkeran®, Endoxan®, Belustine® INHIBITEURS TOPO-ISOMÉRASE: Hycamtin®, Celltop®, Zavedos® MÉDICAMENTS INTERFÉRANT AVEC LA TUBULINE « POISONS DU FUSEAU »: Navelbine® LES THERAPIES CIBLEES Traitements dirigés contre des cibles moléculaires qui peuvent être des récepteurs cellulaires, des gènes, des protéines, des enzymes Spécificité d’action Identification de la présence de la cible (Ana-path. Bio. Mol.) Effets secondaires spécifiques à chaque molécule LES THERAPIES CIBLEES INHIBITEURS DE TYROSINE KINASE « -IB »: Glivec®, Tarceva®, Tasigna®, Tyverb®, Sutent®, Nexavar®, Sprycel®, Zelboraf®…. INHIBITEURS MTOR « -IMUS » : Afinitor® IMMUNOMODULATEUR : Thalidomide®, Revlimid®, Imnovid® L’HORMONOTHERAPIE Bloquer la synthèse des hormones de l'organisme ou les empêcher d’agir. Les mécanismes d’action: • Blocage de la synthèse de l’hormone stimulante • Fixation « compétitive » sur le récepteur hormonal • Inhibition de la synthèse des hormones ou du dérivé actif L’HORMONOTHERAPIE ANTI-AROMATASES: Aromasine®, Arimidex®, Femara® ANTI-ESTROGÈNES: Tamoxifène, PROGESTATIFS: Megace®, Farlutal® ANTI-ANDROGÈNES NON STÉROÏDIENS: Anandron®, Casodex®, Eulexine® ANTICANCÉREUX ORAUX POUR QUI? Tout le monde sauf… facteurs associés à une non compliance aux traitements oraux: • • • • • Surveillance inadéquate Support social inadéquat Antécédent de non compliance Troubles mnésiques et comportementaux Troubles digestifs gênant l’absorption PER OS A PRIVILEGIER? En cas d’impossibilité ou de refus de la voie IV Mise en place d’une chambre implantable difficile En relais d’une chimio IV En traitement combiné voie IV / voie orale Par respect du choix du patient LES ANTICANCEREUX ORAUX LES EFFETS INDÉSIRABLES: EN PRATIQUE Dr. Laurence GLADIEFF Oncologue Médicale IUCT Dr.Murielle ROUSSEL Hématologue IUCT EFFETS INDESIRABLES DES CHIMIOTHERAPIES ORALES Muqueuse: mucite Alopécie Toxicité digestive: Nausées, Vomissements, Gastrite, diarrhée, Constipation Métabolisme (foie, rein) Reproduction: Stérilité, hypofertilité Toxicité générale Asthénie Hématologique: leuco-neutropénie, thrombopénie, anémie Neurotoxicité: paresthésie, Cardiaque: Cardiopathie-IVG, Toxicité pulmonaire: Toux, dyspnée, pneumopathie Myotoxicité: douleurs musculaires Toxicité cutanée: hyperpigmentation, syndrome main-pied, éruption cutanée Pileuse: Alopécie EN PRATIQUE DEVANT UNE FIEVRE Faire réaliser une NFS + Plaquettes En fonction de l’état clinique, et d’absence de point d’appel Maintien à domicile si: Le médecin traitant assure un suivi sur 48h Une structure d’urgence est à moins d’une heure Un entourage est présent à domicile Contact téléphonique possible Patient compliant Voie orale possible TRAITEMENT D’UNE APLASIE À DOMICILE Neutropénie fébrile: Fièvre>38.3°C ou >=38°C à 2 reprise en l’espace d’une heure sans pris de paracétamol et moins de 500 neutrophiles ou <1000/ml et attendus <500/ml dans les 48h. Ciprofloxacine 750mg 2 fois par jour Amoxicilline/acide clavulanique 1g 3 fois par jour Si allergie au betalactamines: Clindamycine 600mg 3 fois par jour Ciprofloxacine 750mg 2 fois par jour Ne pas prescrire de paracétamol ou d’AINS EN PRATIQUE EN CAS DE NAUSEES, VOMISSEMENTS Traitement classique: Primperan®, Vogalène® Ou Setrons: Zophren®, Kytril® Anxiolytiques (nausées anticipées) Cortisone Règles hygiéno-diététiques Chercher d’autres étiologies EN CAS DE TROUBLE DU TRANSIT Traitement classique: anti diarrhéique ou laxatif Règles hygiéno-diététiques EN CAS DE SYNDRÔME MAIN-PIED Soins locaux +/- avis spécialiste pour évaluation de la poursuite du traitement EN PRATIQUE EN CAS D’ANOMALIE BIOLOGIQUE NON CONNUE Anémie <9 g Plaquettes <100 000 G Neutrophiles <1,5 G Créatinine augmentée Bilan hépatique perturbé AVIS SPÉCIALISTE POUR ÉVALUATION DE LA POURSUITE DU TRAITEMENT EFFETS INDESIRABLES DES THERAPIES CIBLEES ORALES Cardiovasculaire HTA Thyroïdiens Digestifs Diarrhée Pulmonaires Pneumopathie interstitielles, pleurésie Cutanés Folliculite, éruptions cutanées, syndrôme main-pied Muqueuses Aphtes, mucite Rénaux protéinurie Biologiques Dyslipidémie,Hyperglycémie Général Asthénie EN PRATIQUE TOXICITE CARDIAQUE OU PULMONAIRE HTA (Sutent®, Nexavar®) Pneumopathie interstitielle (Afinitor®, Tarceva®, Iressa®, ..) Insuffisance cardiaque (rare) Consulter un cardiologue si doute (Sutent®, Nexavar®, Tyverb®) EN PRATIQUE TOXICITES CUTANEES : fréquent Eruption Acnéiforme Inflammatoire (Tarceva®, Iressa®) Soins locaux avec émollient Doxycycline ou Lymecycline en cas de surinfection +/- en systématique et éviter Minocycline) Toxicité péri-unguéale Soins locaux Prise en charge par un pédicure ou un dermatologue pour geste local Syndrome main-pied Crème riche en urée (Sutent®, Nexavar®, Tyverb®) Dermocorticoides puissants -antalgiques EN PRATIQUE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Bandelette urinaire mensuelle (si protéinurie ++: dosage sur urine des 24h) ou rapport protéine/créatinine urinaire, avis néphrologue si dégradation de la fonction rénale (Sutent®, Nexavar®, Biotrient®, Votrien) Bilan lipidique (CT, HDL, LDL, TG) mensuel puis trimestriel (Afinitor®, Torisel®) NFS mensuelle Dosage TSH (Sutent®, Nexavar®) Bilan hépatique mensuel Ionogramme sanguin; Créatinine avec clairance ; glycémie EFFETS INDESIRABLES DE L’HORMONOTHERAPIE Asthénie Alopécie Xerose Nausées Gynécomastie Bouffées de chaleur Risques thrombo-emboliques Douleurs articulaires Aménorrhée Hypercholestérolémie Baisse de la libido Hyperplasie endométriale Cancer utérin Prise de poids Ostéoporose EN PRATIQUE Prise de poids activité physique adaptée, règles hygiéno-diététiques Douleurs articulaires antalgiques pallier 1 ou 2 Baisse de la libido consultation oncosexologie Gynécomastie consultation spécialiste EN PRATIQUE Ostéoporose Densitométrie osseuse Bilan vitamino-calcique Traitement adapté Hypercholestérolémie Règles hygiéno-diététiques Bilan biologique annuel Traitement si besoin Accident thrombo-embolique Echo-doppler DES OUTILS Des fiches « médicaments » Anticancéreux oraux? En ligne Réactualisées Pour les professionnels Pour les patients Fiches ONCOMIP http://www.oncomip.org/fr/espace-grand-public/information-effets-indesirables-chimiotherapies Fiches OMEDIT Haute Normandie http://www.omedit-hautenormandie.fr/chimiotherapies_orales WEB KEE http://www.iuct-oncopole.fr/education-therapeutique 49 EDUCATION THÉRAPEUTIQUE : OUTIL D’OBSERVANCE Dr. Véronique Flanzy Dr. Charlotte Fontan Pharmaciennes IUCT-Oncopôle INFORMATIONS GÉNÉRALES Rappeler de ne prendre aucun autre médicament sans en référer au médecin Rappeler les dangers de certaines interactions: Phytothérapie, jus de pamplemousse, tisanes… En cas d’oubli, ne jamais doubler la prise suivante ou augmenter le nombre de prise. INFORMATIONS GÉNÉRALES Rappeler au patient de ne pas laisser le traitement à portée des enfants ou de tout autre personne. Se laver les mains avant et après chaque manipulation. Rappeler de ne pas jeter les traitements inutilisés ou les emballages à la poubelle, et de les rapporter au pharmacien. INFORMATIONS GÉNÉRALES Ne jamais ouvrir les gélules sans avis du spécialiste Ne jamais broyer les comprimés CONSEILS A DONNER DIARRHÉE: • Eviter le café, les boissons glacées, le lait, les fruits et légumes crus, les céréales, le pain complet et l’alcool • Boire au moins 2 litres par jour • Privilégier les féculents, les carottes et les bananes NAUSEES – VOMISSEMENT • Boire lentement entre les repas des boissons légèrement fraîches ou à température ambiante • Eviter les aliments frits, gras ou épicés. Manger lentement. • Faire plusieurs repas légers CONSTIPATION • Pratiquer une activité physique adaptée régulière • Privilégier les aliments riches en fibres • Boire au moins 2 litres d’eau par jour CONSEILS A DONNER IRRITATION, ULCERATION DE LA BOUCHE • Utiliser une brosse à dent souple, un dentifrice doux et un bain de bouche sans alcool • Privilégier une alimentation liquide, froide, dépourvue d’acidité ALOPECIE • Eviter tout traitement agressif: couleur, permanente • En cas d’alopécie totale: laver le cuir chevelu glabre et l’hydrater • Préconiser l’achat de perruques • Recommander au malade de se faire couper les cheveux courts CONSEILS A DONNER SYNDRÔME MAINS-PIEDS • • • Eviter le soleil et toute exposition à la chaleur Eviter les vêtements et chaussures trop serrées Eviter les tâches ménagères et les travaux irritants pour les mains Eviter les pansements adhésifs • Utiliser un savon doux sans parfum • En cas d’apparition des symptômes, tremper mains et pieds dans l’eau fraîche, puis sécher sans frotter et appliquer des crèmes hydratantes • TRAITEMENT ORAL EFFICACE Pour les professionnels, si… • • • • Ecoute et reformulation; Les dimensions psychosociales sont abordées avec le patient et l'entourage Le projet d'accompagnement est ajusté suite au diagnostic posé Le patient est autonome et sécurisé. TRAITEMENT ORAL EFFICACE Pour le patient, si… Respect de la posologie Rigueur dans la prise Connaissance des effets indésirables Compréhension Observance NON OBSERVANCE ACCRUE SI… ….. Le patient : Est déprimé ou atteint de troubles cognitifs. Manque de perspicacité et ne comprend pas la nature ou la gravité de sa maladie Ne croit pas aux traitements classiques et utilise une approche plus « naturelle ». Ne prend aucun rendez-vous de suivi ou manque ses rendez-vous A des difficultés pour obtenir ses médicaments Rencontre des obstacles face aux soins: problèmes de transport, horaire de travail ….Vous avez de la difficulté à établir une relation de confiance avec un patient ou qui a peut-être subi un effet secondaire grave d’un médicament …..Utilisation de schémas thérapeutiques complexes « Les malades mentent souvent lorsqu’ils disent qu’ils prennent leurs médicaments ». Hippocrate « Il me prescrit mille médicaments. Mais l’heure de la consultation seule est venue. Celle de l’obéissance ne viendra que plus tard ». Cancérobo. Marcel Proust Lettre à Reynaldo Hahn, VI-38 OBSERVANCE ET ANTICANCEREUX ORAUX CONSTAT Peu d’études mais plutôt alarmantes, en moyenne 20 à 30 % de non observance Peu ou pas d’encadrement à domicile Connaissance incomplète des nouvelles thérapeutiques de la part des professionnels Sous-évaluation du phénomène de la part des oncologues Limites des carnets d’auto-évaluation CONSÉQUENCES Toxicités mal maîtrisées, voir risque de surdosages Sous-évaluation des résultats quand traitement est mal ou non pris AMELIORER L’OBSERVANCE Meilleur accès aux soins Consultations de suivi adaptées Accès aux professionnels de santé Améliorer le plan de traitement Simplifier le schéma / traitements associés Inciter à l’utilisation de piluliers et carnets de suivi Elaborer des outils mnésiques Mise en place de suivi téléphonique type AMA - COACH Proposer des sessions d’éducation Caractéristiques de la maladie Risques et bénéfices du traitement Utilisation correcte du traitement UNE ÉVOLUTION DU SYSTÈME DE SANTÉ Temps dédié en consultation et disponible pour les professionnels de santé Rémunération des actions d’information et d’éducation Continuité des soins et des interlocuteurs Partage d’informations entre professionnels Stratégies de communication avec les patients CANCER: UNE MALADIE CHRONIQUE « Une maladie chronique est un problème de santé qui nécessite une prise en charge pendant plusieurs années. » Cancer: maladie chronique dans les faits Grâce à l’avancée des prises en charge: Diagnostics plus précoses, Prise en charge de la douleur, Soins de support… Grâce à l ’évolution des thérapeutiques Avènement des thérapies ciblées, Multiplication des thérapies par voie orale… Prolongation de la survie, Amélioration de la qualité de vie EDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT Définition Elle vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique [OMS] Processus centré sur le patient, continu, planifié, régulier, multi-professionnel, intégré à la démarche de soins Démarche construite avec et pour le patient EDUCATION THÉRAPEUTIQUE Finalités AMÉLIORER OU MAINTENIR Qualité de vie - Autonomie Adhésion au traitement GÉRER LA MALADIE CHRONIQUE À LONG TERME ÉVITER OU DIMINUER Les complications Les rechutes EDUCATION THÉRAPEUTIQUE Objectifs pour le patient Acquérir des connaissances compétences sur la maladie et le traitement Arriver à faire une place acceptable à cette maladie dans sa vie Comprendre sa maladie S’approprier sa maladie Trouver une autonomie Continuer à se développer Grandir Evoluer Il me semble vous l’avoir déjà dit? Je sais mais c’est impossible! Pourquoi vous ne l’avez pas pris? Je dois en prendre 3 à chaque repas? De l’éducation, j’en fais tous les jours! J’ai beau lui dire, c’est toujours pareil! Il est marrant mais c’est pas simple! Je comprends rien! EDUCATION THÉRAPEUTIQUE Les pièges Eduquer seul Trop Accompagner Tout résoudre Trop expliquer Risque d’ingérence LES COMPOSANTES DE L’ETP Sensibilisation: Prendre conscience Information: Savoir Apprentissage: Savoir faire Motivation: Avoir envie Support psychosocial: être soutenu dans la recherche de ressources EDUCATION ≠ INFORMATION AIDER LE PATIENT A MODIFIER SES COMPORTEMENTS DE SANTE = PROCESSUS PERSONNALISE INTEGRE AUX SOINS ET PROGRESSIF IMPACTS DES PRATIQUES ÉDUCATIVES L’imperfection des traitements proposés impose aux patients un rôle actif • Une meilleure communication dans la relation de soins • Une plus grande participation du patient aux décisions En termes de morbidité: • • • • Diminution du recours aux services d’urgences et à l’hospitalisation Diminution de l’absentéisme scolaire ou professionnel Diminution de la survenue de complications Amélioration de la qualité de vie CANCER ET ETP Si: le cancer présente les caractéristiques d’une maladie chronique le cancer impacte toutes les dimensions de la vie d’un patient les chances de survie sont améliorées avec l’observance des traitements l’acquisition de connaissances entraîne la participation du patient l’acquisition de compétences impacte la qualité de vie du patient les relations soignant-soigné évoluent Alors: La structuration de processus d’apprentissage au cours du parcours de soins du patient atteint de cancer est possible et nécessaire à l’hôpital et en ville POUR DONNER UNE SUITE A CETTE SOIREE… Formation à l’éducation thérapeutique 40h, Formation inscrite au DPC, Payante Sur votre territoire (Toulouse, Auch, Foix, Tarbes, Cahors, Albi, Rodez, Montauban) En ligne: http://www.iuct-oncopole.fr/education-therapeutique Par Téléphone: 05 31 15 55 29 Par mail: [email protected] CO-CONSTRUIRE UN PROGRAMME d’ETP UN PROGRAMME D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE « ANTICANCÉREUX ORAUX » co-construit par des professionnels libéraux, des patients et des professionnels hospitaliers. INSCRIPTION AUPRÈS DE ME ARFE EMMANUELLE ARFE.EMMANUELLE @IUCT-ONCOPOLE.FR TEL: 05 31 15 51 10 MERCI POUR VOTRE ATTENTION REMERCIEMENTS A tous les professionnels Qui exercent à l’hôpital, en libéral, en HAD, en réseau… Qui ont participé à l’élaboration de cette présentation et permis sa diffusion REMERCIEMENTS Réseaux territoriaux Midi Pyrénées REMERCIEMENTS TABLE RONDE 2è partie Table ronde – Questions / Réponses Dr.Bruno Chicoulaa - Médecin généraliste M.Frédéric Despiau - Infirmier Cadre de Santé Dr.Jean Marie Pomiès – Pharmacien d’officine Dr.Philippe Boulanger - Médecin généraliste HAD Les orateurs de la 1ère partie
