Evaluation des syndromes dépressifs dans un cadre médico

Douleur analg. (2009) Supplément 1: S19–S23
DOI 10.1007/s11724-009-0170-3
ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Evaluation des syndromes dépressifs dans un cadre médico-juridique :
empathie et objectivité
Depressive disorders assessment in a medico-legal context: empathy and objectivity
Dr Patrick Baud
Résumé L’évaluation des états dépressifs dans un cadre
médico-juridique se heurte à une contrainte née de l’affrontement de deux logiques : l’une probabiliste, l’autre normative. A cette difficulté s’ajoute celle due à la nature essentiellement subjective de ces troubles. Comment, dès lors, en
donner une représentation « objective » et une appréciation
quantifiée ? L’adoption d’une démarche rigoureuse, respectueuse de la complexité clinique et de la diversité évolutive
des syndromes dépressifs, en est une condition nécessaire.
Après avoir passé en revue les principales formes cliniques
des syndromes dépressifs, souligné certaines difficultés
diagnostiques et rappelé les limites de l’emploi des instruments psychométriques, l’auteur amorce une réflexion sur
les relations entre empathie et objectivité, à la lumière de
travaux récents en neurosciences sociales.
Mots clés Evaluation . Dépression . Empathie . Objectivité
Abstract The assessment of depressive disorders in a
medico-legal context has to deal with conflicting logics,
the probabilistic nature of medical thinking confronting
the normative construct of legal concepts. Depressive
symptoms being essentially subjective, an objective and
quantitative account of these disorders requires to give
careful attention to their clinical complexity and outcome
diversity. Having shortly reviewed the main clinical
presentations of depressive disorders and highlighted
some diagnostic difficulties as well as the limits of the
psychometric instruments, the author opens a reflection on
the relationships between empathy and objectivity in the
light of recent research in social neurosciences.
I. Introduction
Diagnostiquer un Episode dépressif majeur ne devrait
guère soulever de difficultés. Ce syndrome est si commun1,
les critères cliniques en sont si clairement définis par la
CIM-10 et le DSM-IV qu’il ne saurait y avoir place pour
le doute ou l’expectative. Il n’y aurait pas à se préoccuper
de diagnostic différentiel, et nul besoin d’attendre que
l’évolution clinique ne permette de trancher, comme ce peut
être le cas en présence de tableaux complexes associant
symptômes thymiques, manifestations psychotiques et abus
de substances psychoactives.
« Le sujet présente habituellement un abaissement de
l’humeur, une diminution de l’intérêt et du plaisir, et une
réduction de l’énergie, entraînant une augmentation de
la fatigabilité et une diminution de l’activité », indique
la CIM-10. On rencontre souvent « une diminution de la
concentration et de l’attention ; une diminution de l’estime
de soi et de la confiance en soi ; des idées de culpabilité
et de dévalorisation ; une attitude morose et pessimiste
face à l’avenir ; des idées ou actes auto-agressifs ou
suicidaires ; une perturbation du sommeil ; une diminution
de l’appétit »2. Les critères du DSM-IV sont identiques,
à quelques détails près : le ralentissement psychomoteur
est signalé, ainsi que des symptômes atypiques comme
l’agitation ou l’augmentation du sommeil et de l’appétit.
II. Présentations cliniques de la dépression
Etat de souffrance morale et d’altération du fonctionnement
affectif et cognitif, la dépression peut être d’une durée et
Keywords Assessment . Depression . Empathy . Objectivity
Docteur Patrick Baud (*)
Médecin adjoint
Département de Psychiatrie, Hôpitaux Universitaires de Genève,
Chemin du Petit Bel-Air 2, 1225 Chêne-Bourg
1 La prévalence de la dépression unipolaire (population générale, vie
entière) se situe aux alentours de 20 % à 25 % pour les femmes, de
12 % à 14 % pour les hommes.
2 Classification Internationale des Troubles Mentaux et des Troubles
du Comportement, Masson, 1994, p 106.
S20
d’une intensité variables ; elle s’exprime par une sémiologie
infiniment plus riche que ne le suggèrent les critères
diagnostiques formels des systèmes de classification. Des
caractéristiques relatives à la perception du temps, à la
représentation de soi et d’autrui, du monde et de l’avenir,
donnent à chaque syndrome dépressif une tonalité singulière. Relevant d’une expérience subjective, les symptômes
ne manqueront pas de s’exprimer par des changements de
comportement frappant l’entourage : altération visible
de l’humeur, désintérêt pour les proches et les activités
habituellement appréciées, manque d’énergie et de
motivation, fatigabilité, ralentissement psychique et
moteur, repli sur soi et clinophilie, réduction de l’activité
allant jusqu’à l’apragmatisme, troubles cognitifs (mémoire,
attention, concentration, prise de décision), manifestations
dites « somatiques » (diminution de l’appétit, insomnie,
baisse de la libido), propos pessimistes, expression de
sentiments de culpabilité, d’indignité, de dévalorisation, de
perte d’estime de soi, d’idées de suicide, etc. Selon l’état
clinique, le niveau d’éducation et les compétences cognitives
du sujet, ces symptômes seront rapportés à l’évaluateur de
façon plus ou moins précise et systématisée. Ils pourront
s’exprimer sur le registre de la retenue ou de la plainte,
de la dissimulation (idées suicidaires) ou de l’exagération,
en fonction de la nature et du contexte de l’entretien, des
valeurs personnelles, de l’origine sociale et ethnique, des
normes culturelles.
Le tableau peut être atypique : l’accablement moral et
l’effondrement de l’humeur laissent place à l’irritabilité,
aux explosions de colère, aux manifestations d’agressivité.
Les épisodes dépressifs marqués par l’irritabilité et
l’hostilité se rattacheraient aux états mixtes [5] ; de même
une symptomatologie caractérisée par l’hypersomnie et
l’hyperphagie, par un ralentissement psychomoteur marqué,
par une labilité et des changements rapides d’humeur
suggère une dépression bipolaire [6, 13] et doit conduire à
une investigation précise. Trop souvent en effet l’existence
d’épisodes dépressifs récurrents conduit au diagnostic de
trouble unipolaire, alors que la psychopathologie se rattache
au spectre des troubles bipolaires [1]. Cette distinction est
pourtant essentielle, car elle conditionne le choix des agents
pharmacologiques et, dans un contexte médico-juridique,
elle détermine l’évaluation des traitements instaurés et
l’appréciation du pronostic.
Les présentations somatiques (céphalées, douleurs
diverses, fatigue, etc.) d’un syndrome dépressif, souvent
associées à l’alexithymie, entraînent d’autres difficultés
diagnostiques. Elles sont particulièrement fréquentes
chez les sujets issus de cultures non occidentales, où
l’expression clinique des syndromes dépressifs ne
correspond souvent pas aux critères définis par le DSM-IV
ou la CIM-10 [9].
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Enfin, certaines comorbidités (dépendance à l’alcool,
troubles de la personnalité, etc.) sont susceptibles de
masquer la symptomatologie ou de lui donner un aspect
particulier.
III. La démarche diagnostique
Qu’il se laisse aisément isoler dans son décours temporel
ou qu’il prenne une forme indistincte et chronique, un
état dépressif doit être situé dans l’histoire personnelle et
familiale du sujet, inscrit dans une dynamique évolutive
dont il faut saisir les principales articulations, par une
anamnèse exhaustive, parfois difficile.
L’existence de traumatismes (affectifs, physiques,
sexuels) ou la présence d’affects dépressifs dès l’enfance,
le nombre, la sévérité et la polarité des épisodes thymiques
antérieurs doivent être investigués. Il sera utile aussi
d’explorer l’expression des affects et des émotions dans le
cadre familial, la nature des relations interpersonnelles, les
thèmes émotionnels récurrents…
Il s’agira enfin d’inscrire le trouble actuel dans une
catégorie diagnostique (dysthymie à début précoce,
épisode dépressif unique ou récurrent, dépression bipolaire,
syndrome dépressif survenant dans le cadre d’une maladie
somatique) et d’en caractériser la dynamique (dépression
résistante aux traitements pharmacologiques, dépression
chronique, évolution dépressive d’un trouble anxieux, d’un
trouble de la personnalité, d’une addiction à l’alcool ou à
des drogues…).
IV. Mesurer la sévérité de la dépression :
place des échelles psychométriques
Des instruments psychométriques ont été développés dans
le but d’évaluer le degré de sévérité de la dépression et de
mesurer l’évolution du syndrome clinique en fonction du
traitement instauré. Dans certains contextes, ces échelles
peuvent faciliter le dépistage des états dépressifs, mais
elles ne sont pas destinées à se substituer à la démarche
diagnostique. Leur élaboration répond à une méthodologie
stricte et leur emploi dans un autre cadre et/ou une autre
population doit faire l’objet de validations complémentaires.
Sans ces précautions, leur usage peut s’avérer inapproprié.
Le tableau 1 définit les principaux critères de fiabilité et de
validité d’une échelle psychométrique.
Développée à la fin des années cinquante dans le
but d’évaluer l’efficacité des premiers médicaments
antidépresseurs lors d’essais cliniques, l’échelle de
Hamilton [10] reste largement utilisée, mais trop souvent
en dehors des contextes cliniques autorisant son emploi.
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Tableau 1 Critères de fiabilité et de validité d’une échelle
psychométrique
A. Fiabilité (reliability)
1. Fiabilité interne (chaque item se rattache à l’entité
clinique définie, il en est un élément constitutif)
2. Fiabilité test-retest (l’administration répétée de
l’instrument donne les mêmes résultats)
3. Fiabilité inter-juges (concordance des résultats obtenus
par plusieurs évaluateurs)
B. Validité (validity)
1. Contenu (correspondance entre les items et des
caractéristiques connues du syndrome)
2. Convergence (niveau de corrélation entre deux
instruments psychométriques mesurant le même syndrome)
3. Discrimination (capacité de l’instrument psychométrique
à distinguer des diagnostics différents)
4. Capacité prédictive (capacité à déterminer un changement
en fonction du traitement de manière statistiquement
significative)
5. Analyse factorielle (obtention d’une même structure
significative dans plusieurs échantillons)
Une dérive progressive a conduit à la confondre avec un
instrument diagnostique. Son usage est aujourd’hui mis
en cause : ses propriétés psychométriques globales sont
satisfaisantes, mais la fiabilité de certains items et/ou leur
validité est insuffisante [3]. Par ailleurs, le système de
cotation de la sévérité du trouble ne correspond pas aux
exigences méthodologiques actuelles. Enfin cette échelle
repose sur une conceptualisation des syndromes dépressifs
qui n’a pas évolué depuis quarante ans et n’est plus en
adéquation avec les critères des classifications actuelles.
Certains auteurs conseillent de l’abandonner.
L’inventaire de Beck (Beck Depression Inventory,
BDI) a été très largement utilisé pour évaluer l’intensité
de la dépression, mais aussi pour la dépister, en milieu
psychiatrique et somatique (en particulier dans les
syndromes douloureux chroniques), ainsi que dans des
populations non cliniques. Ses propriétés psychométriques
sont excellentes [4], mais certains symptômes dont
nous avons souligné l’intérêt diagnostique – la tendance
à l’hyperphagie, à l’hypersomnie et à l’agitation
psychomotrice – ne sont pas pris en compte. Les analyses
factorielles confirment l’existence d’un syndrome unique
constitué de trois facteurs : attitudes négatives (tristesse,
pessimisme, dévalorisation, culpabilité, etc.), difficultés
dans les activités (perte d’intérêt, anhédonie, démotivation,
manque de concentration, etc.) et troubles somatiques
(manque d’énergie, insomnie, fatigue, baisse de la libido,
etc.). Ces mêmes facteurs se retrouvent dans d’autres
populations cliniques, notamment chez les patients souffrant
S21
de douleur chronique, ce qui tend à justifier l’utilisation de
cette échelle dans ce cadre [11]3.
V. Evaluer les facteurs de chronicité
et/ou de résistance au traitement
L’évaluation des conséquences médico-juridiques d’un
syndrome dépressif implique de rechercher d’éventuels
facteurs de chronicité et/ou de résistance au traitement.
C’est une condition nécessaire à la formulation d’un
pronostic.
Les comorbidités compliquent l’évolution des états
dépressifs et constituent un facteur de résistance au
traitement. La relation entre dépression et troubles
comorbides est complexe : le syndrome dépressif peut
être la conséquence d’un trouble préexistant (trouble
de la personnalité, abus d’alcool et/ou de drogues,
trouble obsessionnel-compulsif, état de stress posttraumatique, etc.), mais il peut aussi favoriser la
survenue d’un autre trouble psychiatrique ou l’aggraver.
L’association à des maladies somatiques (maladies
cardiaques, neurologiques, endocriniennes, etc.) est une
autre source de complication du traitement ; par ailleurs
les dépressions survenant dans ces contextes cliniques ne
sont souvent pas diagnostiquées.
L’existence de traumatismes dans l’enfance, dont
l’association au trouble borderline et au risque de conduites
suicidaires est bien documentée, représente un facteur de
chronicité de la dépression [17]. D’autres facteurs ont été
identifiés, comme une réactivité neurobiologique élevée
au stress (disposition au neuroticisme) ou la présence de
stress psychosociaux pérennes (difficultés relationnelles,
chômage, maladies de proches, deuils successifs, etc.)
[15]. La maltraitance parentale associée à des relations
interpersonnelles durablement conflictuelles à l’âge adulte
constitue un facteur de chronicité de la dépression chez les
femmes [7].
Enfin, de rares études visant à identifier des facteurs
prédictifs d’une incapacité de travail en lien avec un
syndrome dépressif soulignent l’importance de certaines
caractéristiques cliniques (perte d’espoir, sévérité des
répercussions fonctionnelles durant la phase aiguë de
l’épisode, durée de la dépression) et sociodémographiques
(âge, absence de formation professionnelle) [16]. La qualité
des soins prodigués à la période aiguë de l’état dépressif
est à cet égard cruciale.
3
Une version plus courte, excluant les aspects somatiques de la
dépression, aurait aussi des propriétés psychométriques satisfaisantes
[14].
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VI. Evaluation et empathie :
quelques considérations
L’évaluation des répercussions d’un syndrome dépressif
(ou de tout autre trouble psychiatrique) sur la capacité de
travail suppose l’établissement d’une relation se conformant
à certaines règles éthiques (attitude neutre et respectueuse,
absence de préjugés, prise en compte du contre-transfert,
etc.). Quel est le rôle de l’empathie dans une telle relation ?
Définie comme une forme d’inférence psychologique
permettant à un individu de comprendre l’expérience
subjective d’autrui, de se représenter sa souffrance morale
ou physique, l’empathie repose sur divers processus
cognitifs et affectifs dont le substrat neurobiologique
fait l’objet de recherches en neurosciences sociales [12].
Son importance dans le cadre de la compréhension des
phénomènes psychopathologiques a été soulignée [8]. Nous
nous limiterons à quelques considérations. Notre capacité à
comprendre l’autre comme un agent intentionnel ne repose
pas seulement sur nos aptitudes mentales et linguistiques,
elle se fonde aussi sur la nature relationnelle de nos
interactions avec autrui, qui met en jeu des mécanismes
préréflexifs. Des travaux consacrés à l’empathie à la douleur
ont montré que la perception de la souffrance d’autrui
active, chez celui qui en est le témoin, le même réseau
neuronal (pain network) que chez celui qui souffre. Les
caractéristiques de cette réaction d’empathie sont modulées
par plusieurs facteurs : intensité de l’émotion ou de la
douleur éprouvée (ou manifestée) par le sujet, évaluation
cognitive et affective de la situation, caractéristiques de
la personne exprimant sa souffrance (loyauté, fiabilité)
et caractéristiques propres au sujet « empathique » [12].
Parmi celles-ci, des traits stables de personnalité seraient
susceptibles de moduler l’empathie éprouvée [2]. L’étude
des corrélations entre les scores obtenus à des échelles
psychométriques définissant les qualités d’empathie d’un
sujet4 et l’intensité de l’activation de structures cérébrales
– essentiellement le cortex cingulaire antérieur et la partie
antérieure de l’insula, mais aussi le cortex préfrontal
dorso- et ventro-médian – permet de mettre en évidence
des différences interindividuelles.
4
L’échelle de Davis (Interpersonal Reactivity Index) comporte deux
sous-échelles explorant les composantes cognitives de l’empathie,
et deux autres mesurant d’une part la tendance à éprouver de la
sympathie et de la compassion pour autrui (empathic concern),
d’autre part la tendance à ressentir un sentiment de détresse devant la
souffrance d’autrui (personal distress).
VII. Conclusion
L’évaluation des syndromes dépressifs dans un cadre médicojuridique exige la prise en compte de la diversité clinique et
évolutive de ces états, qui se rattachent à différents troubles
et sont souvent compliqués par la présence de comorbidités.
Conduite à la lumière des connaissances actuelles, elle se
doit d’être exhaustive et empathique, mais aussi sensible
aux discordances, aux contradictions et aux incohérences.
Il est nécessaire d’investiguer également les facteurs de
chronicité et/ou de résistance au traitement. Les échelles
psychométriques contribuent à l’appréciation de la sévérité
du trouble, mais la quantification de la psychopathologie
ne transforme pas pour autant un récit de nature subjective
en un tableau objectif : l’appréciation reste celle du sujet,
directement ou par le biais des réponses qu’il donne au
cours d’un entretien dirigé.
L’évaluation médico-juridique des troubles psychiatriques
est essentiellement de nature intersubjective, elle met en
jeu les dispositions cognitives (adoption d’une perspective
« en troisième personne ») et affectives de l’expert, qui doit
s’efforcer de conjuguer empathie et objectivité. Désormais
objet de recherches en neurosciences sociales, l’étude des
différences interindividuelles dans la capacité d’empathie
ouvre de passionnantes et troublantes perspectives et
pourrait renouveler les interrogations éthiques en ce
domaine.
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