Traumatisé grave de guerre
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Traumatisé grave de guerre : retour d’expérience Service de Santé des Armées 1 1 Objectifs pédagogiques Connaître les causes de blessures au combat Connaitre les gisements d’amélioration Savoir les éléments de la chaine de survie du combattant blessé Comprendre les composantes du sauvetage au combat Saisir l’esprit de la PEC médico-chirurgicale : « Damage Control », sang total Comprendre les contraintes associées aux MEDEVAC 2 Plan 1. Eléments de compréhension – Doctrine du SSA – Données épidémiologiques – Gisements de progrès 2. Sauvetage au combat 3. MEDEVAC tactique 4. Prise en charge au rôle 3 – Aspects organisationnels – Aspects pratiques 5. MEDEVAC stratégique 3 4 EVASAN et triage: un savoir faire historique … Chaîne de survie du blessé : une doctrine, 3 piliers Medevac tactique Relève PS GMC Médicalisation de l’avant ACA ROLE 1 HMC Traitement intrathéâtre UR ROLE 2 Chirurgie et réanimation à l’avant ROLE 3 MEDEVAC stratégique STANAG 2228 Allied Joint Medical Support Doctrine AJP -4.10 (A) du 3/3/2006 HIA Traitement définitif ROLE 4 6 Afghanistan La règle des 3/4 Champion HR, J Trauma 2003 Peake JB, NEJM 2005 Eastridge BJ, J Trauma 2012 7 IED 8 Adaptation de la stratégie militaire Hard Power : suprématie du feu Soft Power : gagner la bataille des cœurs et des esprits 9 En pratique … 10 L’épidémiologie des blessures de guerre des conflits actuels 11 Lésions projectilaires • Les plus fréquentes • Traumatismes pénétrants multiples • Pronostic vital : – hémorragie – pneumothorax suffoquant – plaie crânio-cérébrale Hirshberg A. J. Trauma 1999 Peleg K. NEJM 2005 12 De quoi meurt-on à la guerre? 13 Pourcentage des décès totaux Enjeu médical en OPEX 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Bellamy RF. Combat Trauma Overview. Textbook of Military Medicine. Eastridge et al. Death on the battlefield (2001-2011): Implications for the future of combat, J Trauma 2012 Médecine d’urgence préhospitalière Afflux Chaine de survie : gisement de progrès Lutter contre la spirale des défaillances : coagulopathie Hypothermie Acidose Hémodilution Consommation de facteurs Hypocalcémie Hémostase la plus précoce possible 15 Chaine de survie Actualisation de la doctrine de médicalisation de l’avant • Hemorragies – Pansement hemostatiques – Garrot – Remplissage vasculaire • Pneumothorax suffocants 17 « Hopital » : organisation, hierarchisation 18 1. Eléments de compréhension 2. Sauvetage au combat 3. MEDEVAC tactique 4. Prise en charge au rôle 3 Aspects organisationnels Aspects pratiques 5. MEDEVAC stratégique 19 Le Blessé • FOB de Tagab, vallée de Kapisa • Au passage d’une patrouille, un soldat victime d’un IED • Polyblessé : – Membres inférieurs polycriblés, – Plaie pénétrante de l’abdomen 20 Sauvetage au Combat niveau 1 Pansement Hémostatique Garrot Tactique 21 Sauvetage au combat niveau 2 • • • • Auxiliaires sanitaires « Golden Hour » A l’abri du feu Gestes techniques : – Contrôle des garrots et des compressions – Pose VVP, KT intra osseux – Remplissage vasculaire « petit volume » – Exsufflation PNO – Analgésie 22 Sauvetage au combat niveau 3 • Médecin à l’avant = spécificité française • Actes de haute technicité : – – – – Contrôle des VAS Drainage thoracique Vasopresseur Organisation, Triage 23 Soins au combat Garrot « tactique » Délai de pose : < 15 min dans 88% des cas Temps moyen d’ischémie : 83 min Réévaluation +++ 24 9-lines Un blessé prioritaire En position allongée Militaire français Explosion, Polycriblage Lésion hémorragique = coagulopathie Choc hémorragique ? 25 Délais d’évacuation 26 Contraintes des MEDEVAC 27 Pas d’hypothermie Jurkovich, J Trauma 1987 Karinos, Injury 2010 28 Ni d’hyperthermie < 36 °C > 38 °C Normothermie Patients civils 9% 2% 89 % Patients militaires 6% 7% 87 % N=8000 Wade CE Int J Emerg 2011 29 Prévention, monitorage En pratique … 30 31 Objectifs de la prise en charge • Poursuivre le contrôle des hémorragies – Par des techniques chirurgicales – En s’aidant des moyens médicaux • Faire survivre • Préparer la MEDEVAC stratégique 32 Un accueil des patients “déchocage” < 30 minutes 33 Produits sanguins en OPEX Martinaud C. J Trauma 2011 34 1 CGR = 1PFC Borgman, J Trauma 2007 35 PCSD • • • • Plasma cryodéséché Se substitue au plasma congelé Ratio transfusionnel 1/1 Traçabilité spécifique Martinaud C. J Trauma 2011 36 Sang total : indications individuelles et collectives 95 % 82 % 100 patients 254 patients Spinella PC. J Trauma 2009 Indications de la collecte Processus lent (45 minutes) : anticipation La collecte ne doit réellement débuter qu’après l’évaluation initiale du patient 38 Acide tranexamique + de 20 000 patients 474 centres 40 pays Shakur H, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010;376:23-3239 H+21/2 : fin du bilan lésionnel • Hémodynamique stable Noradrénaline 3mg/h • A été transfusé : sang total arrive … – 4 CGR – 4 PLYO • • • • Température 34°C TP : 45 % Hémopneumo-péritoine sur FAST et TDM Fracas ouvert du pied droit 40 Indications DC • • • • • Coagulopathie clinique ou biologique Hypothermie < 35°c Acidose pH < 7,2 État de choc non contrôlé Transfusion > 10 CGR, remplissage > 10L ou saignement > 4L • Plaie veineuse inaccessible au traitement chirurgical • Lésions multiples et vitales • Chirurgie complexe ou de longue durée 41 Chirurgie digestive de « Damage control » • Laparotomie écourtée • Perforation digestive avec plaie mésentérique • Hémostase • Résection, dérivation • VAC™ 42 Chirurgie orthopédique de « Damage control » • < 1heure • Geste de sauvetage • À compléter en métropole 43 Hospitalisation en réanimation DECLENCHEMENT MEDEVAC 44 H+12 départ MEDEVAC Villacoublay - Kaïa • • • • Patient sédaté, curarisé Sonde IOT, ventilation mécanique VVC Désilet KTA Sonde urinaire, sonde gastrique • Hb 9g/dL, TP 60%, plaquettes 120000/ mm3 • FC 90bpm, PA 105/ 60 (75) mmHg • Noradrénaline 0,75 mg/h 45 46 MEDEVAC stratégique individuelle : alerte à 3 H 47 MEDEVAC stratégique collective : alerte à 12 h ECPAD Modules “blessé lourd” 48 MEDEVAC stratégique collective ECPAD Deux patients perfusés, sous oxygène Module Blessés légers 49 Les contraintes • Liées à l’altitude • Liées à l’aéronef • Liées au vol 50 Contraintes liées à l’altitude : notion d’altitude cabine Altitude du vol Altitude cabine Pression En pratique : entre 3500 et 1500 m … 51 Dysbarisme Impact patient PNO non drainé iléus cavités gazeuses Impact matériels Respirateurs / Vt Ballonnets sonde d’IOT Contention gonflable : attelles, matelas coquille 52 Ex : Volume courant Consigne FR : 12, Vt 450, FiO2: 50% Consigne ± 10% Consigne ± 20 % Consigne 585 Volume courant (ml) 540 495 450 405 360 315 270 0 FL0 FL80 FL120 FL0 FL80 FL120 FL0 FL80 FL120 Altitude (pieds) LTV 1200 (Viasys healthcare) TM Elisée 350 (ResMed) Tourtier et al. J Trauma 2011; SFAR 2012 Médumat Transport (Weinmann) Contraintes liées à l’altitude: Hypoxie Loi de Dalton : Patm = Ppart Altitude Pression Pression Pression (mètre) barométrique partielle en O2 artérielle en O2 (mmHg) (mmHg) (mmHg) 0 760 149 95 1500 634 123 73 2500 560 107 61 54 Contraintes liées à l’altitude : Thermo- hygrométrie 55 Contraintes liées à l’aéronef • exiguïté de la cabine • accès au blessé • moyens limités en électricité • apport en O2 • faible luminosité 56 Contraintes liées au vol • Longue durée : anticiper • Accélérations et décélérations – Décollage et atterrissage – Conséquences : hémodynamiques • Bruits / Vibrations – Auscultation – Monitorage artéfacté, douleur • Electromagnétique • Isolement : matériel, personnel … 57 En pratique … 5600 km 9h 58 Les dogmes • Au cours d’une MEDEVAC stratégique, tout ou presque se joue avant le décollage. • Communication, Anticipation, dotation, installation, médicalisation, surveillance • « Le blessé dans le bon avion avec la bonne équipe et vers le bon hôpital » 59 Dans l’avion « en route care » 60 À l’arrivée 61 62 Est-ce que ça marche ? Niveau de preuve faible … • DC pour les traumatismes abdominaux • Résultat : – “A total of 2551 studies were identified” – “A total of 2551 studies were excluded” 63 DC hospitalier : Est-ce que ça marche ? Evolution de la mortalité dans les études "avant-après" DCR 80% 70% % de décès à 30 jours 60% Zaydfudim 2010 (n=75) 50% Cotton 2009 (n=266) Dente 2009 (n=157) 40% Riskin 2009 (n=77) Gunter 2008 (n=259) 30% Duchesne 2011 (n=118) Duchesne 2010 (n=298) 20% 10% 0% Avant DCR Après DCR Blessé de guerre : Est-ce que ça marche? • Hémorragie de membre • Avant garrot tactique: 23,3 morts /an • Après garrot tactique: 3,5 morts /an Eastridge BJ, J Trauma 2012 Gawande A, NEJM 2004 Conclusion : Chaîne de survie du combattant EVASAN 66 Conclusion : Chaîne de survie du combattant DC resuscitation Chirurgie de DC Préhosp DC ground zero Hôpital 67 Avenir … • • • • • • Registre / RETEX Démarche qualité Numérisation de l’espace de bataille Evolutions de la chaine de survie Questionnement éthique PTSD 68
