Conditionnement d`un blessé grave en pré
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Prise en Charge Préhospitalière du Trauma Grave Pr Jean-Stéphane David Réveil des Urgences - Déchocage (DAR) – SAMU de Lyon CHU Lyon-Sud - F69495 Pierre Bénite [email protected] Marseille 2010 INTRODUCTION • Trauma = Pathologie qui a justifiée les SMUR • Trauma = Cause fréquente intervention SMUR • SMUR CHLS : 532 Patients / an, soit 18 % • Diversification des Trauma / Situation rencontrée – Sport / Montagne / Loisir – Milieu difficile / OPEX … Marseille 2010 2 3 Groupe Médical d’Intervention (GIPN – GIPN Lyon) 4 INTRODUCTION • Répartition décès des traumatisés graves : – Mort immédiate : ≤ 1 heure : 50% des décès – Mort précoce : 1-5 heures : 30% des décès – Mort tardive : 1-5 semaines : 20% des décès • Morts évitable : - 30% auraient pu être évitées par une meilleure prise en charge Cayten, Ann Surg 1991 - 2 fois moins décès si centre de référence : Centre de Trauma Régionaux Kreis J Trauma 1986, Nathens JAMA 2001, McKenzie NEJM 20065 TRAUMA - PREHOSPITALIER Marseille 2010 6 Evaluation de la Situation EVALUATION GLOBALE • Répertorier le(s) blessé(s) • Hierarchisez l’Urgence / Demander des Renforts • Etat Clinique du Patient : Détresse hémodynamique, respiratoire ou neuro ? Age, Terrain, traumatismes associées (chute, …) • Décrire le Traumatisme : Type de trauma : fermé et/ou pénétrant ? Topographie des lésions Tout temps perdu en préhospitalier ne se rattrape pas !! 7 Evaluation de la Situation EVALUATION GLOBALE AVP 8 Accident de Bus Explosion Evaluation de la Situation EVALUATION GRAVITÉ • Mécanisme / Cinétique / Terrain Critères de Vittel 2002 • Constante Physiologique : PAS et GCS +++ FR et SpO2 moins important Raux et al. Int Care Med 2006 • Score de Gravité : Orientation/Triage +++ Revised Trauma Score M-GAP : plus simple, plus fiable : PAS, GCS, Mécanisme, Age Sartorius D et al. Crit Care Med 2010 9 Catégorisation des Patients • PAS < 90 mmHg malgré remplissage / NADN • SpO2 < 92 % malgré oxygénation (MHC/VM) • HTIC persistante malgré réanimation • Niveau 2 : Détresse Vitale Stabilisée (Survie 84 %) • • • • • REGULATION • Niveau 3 : Lésion à Risque (Survie 99 %) INDISCUTABLE • Niveau 1 : Détresse Vitale Non Stabilisée (Survie 25 %) Cinétique élevée : > 6 m, > 50 km/h, éjecté … Plaie par arme du tronc – cou, Fracture ouverte d’un os long, Atteinte vasculo nerveuse, Analgésie insuffisante, sédation importante, 10 Terrain : AVK, pathologie particulière. Kienlen J, De la Coussaye JE. Ann Chir 1999 Congrès des SAMU, Vittel 2002 11 QUELLE STRATÉGIE ? STAY AND PLAY ? SCOOP AND RUN ? Nathens et al. Lancet 2007 12 QUELLE STRATÉGIE ? PLAY AND RUN ! TCG : CHOC HÉMORRAGIQUE IOT/VAC/SEDATION VVP/Remplissage/O2 13 QUELLE STRATÉGIE ? 14 PHRC FIRST - SFAR 2008 « RÈGLE DES 30 » < 30 min SMUR < 30 min < 30 min TRANSPORT DECHOCAGE COURSE CONTRE LA MONTRE ! < 30 min SCANNER STRATEGIE 15 TRAUMA - PREHOSPITALIER Marseille 2010 16 DÉTRESSE HÉMODYNAMIQUE - Dilution - Refroidissement - Coagulopathie 17 DÉTRESSE HÉMODYNAMIQUE • Noradrénaline – OUI – A partir de 1500 – 2000 ml – Effet discuté sur la mortalité … • Small Volume Resuscitation – Le volume de remplissage non sanguin le + faible – Solutés Hypertoniques (HyperHES) Kreimeir et al. Acta Anaesth Scand 2002 18 DÉTRESSE RESPIRATOIRE • Contrôle des VAS – – – – MHC : Base de la PEC IOT + VAC que si indication formelle (GCS < 8) VAC sans particularité sauf rupt. bronche : PEP 0, Vt bas/ FR Choc hypovolémique : Effet négatif de la VM (pression positive) : Survie HypoTA Pepe et al. J Trauma 2003; Shafi et al. J Trauma 2005; Krismer et al Ann Emerg Med 2005 • Evacuation PNO Compressif – Décompression à l’Aiguille (40 % succés) – Thoracostomie ± Drainage Thoracique – Autotransfusion des Hémothorax David et al. Urgence 2009 19 DÉTRESSE RESPIRATOIRE EXSUFLATION ? THORACOSTOMIE 20 DÉTRESSE NEUROLOGIQUE • Objectifs – Limiter au maximum les ACSOS (AMSOS) – HypoTA, Hypoxie, Hypo-Hypercapnie, HypoT, Hypo-HyperG – PAM > 80 mmHg • Quand intuber ? – GCS < 8 – GCS > 8 si agitation +++ et/ou lésions associées – IOT après ISR (Etomidate ou Kétamine) Jabre P et al. Lancet 2009 – Entretien Midazolam/Sufenta Conférence d’Expert Sédation Analgésie 2010 21 DAMAGE CONTROL RESUSCITATION • Hypotension Artérielle Contrôlée – Respect des objectifs tensionnels – Notion de pression de reprise du saignement • Limitation du Remplissage – Dilution/Coagulopathie HEA induite • Correction Triade Létale – – – – HypoT° Acidose métabolique Coagulopathie (CGR/PFC/PCC/Fibrinogène) (+ HypoCa++) Vivien et al. Crit Care Med • Hémostase Précoce Beekley AC. Crit Care Med 2008 22 DAMAGE CONTROL RESUSCITATION • Hémostase Précoce – – – – Suture des Plaies (agrafes …) Ceinture de Bassin : systématique (trauma grave de bassin) Garrot si échec compression directe (OPEX Irak, Afghanistan) Ballon d’Occlusion Aortique Martinelli et al. J Trauma 2010 – Pansement Hémostatique type « Quickclot Combat Gauze » – Sondes à Ballonnet (Epistaxis Balloon Catheter) St Paul et al. SFAR 2009 23 24 TRANSFUSION PRÉHOSPITALIÈRE • Départ avec Sang – Intervention lointaine à fort potentiel hémorragique Temps d’acheminement < Temps d’Evacuation – Etat de choc hémorragique dès l’appel • Renfort Sang – Patient Incarcéré – Jonction SMUR d’un patient qui saigne SAMU de LYON – Départ Valise Sang - 2008 : 8 Départs (15 CGR) - 2007 : 8 Départs (23 CGR) - 2006 : 10 Départs 25 TRANSFUSION PRÉHOSPITALIÈRE • Composition Valise Urgence Vitale : – CGR O négatif : 4 à 6 – Cartes de Contrôle – ± Fibrinogène : 3 gr (Hémorragie Grave) – ± Concentrés de Facteurs (Kaskadil®) 26 ANALGÉSIE • Immobilisation / Réduction • Analgésie : – Perfalgan – Morphine titration – Sufenta en titration – ALR (BIF) – Kalinox ? Conférence d’expert sédation analgésie – SFAR et Urgence 2010 27 TRAUMA - PREHOSPITALIER Marseille 2010 28 MONITORING • QUEL MONITORAGE ? – FC – PAM – SpO2 Conférence d’experts – SFAR- Samu de France – SFMU- SRLF 2005 Monitorage du patient traumatisé grave en préhospitalier. – EtCO2 : Surveillance/Réglage ventilation, Relation avec le débit cardiaque – PA Invasive : Délai Transport Long et/ou TIH – PIC : TIH TCG ? 29 MONITORING • La Température – – – – – – – Y Penser La mesurer et la surveiller Facteur d’aggravation de la coagulopathie Limiter les pertes Réchauffer Objectif : Maintien T° > 34°C Arrêt Cardiaque : T°oesophagienne > T°Tymp Lorge et al. SFAR 2008 30 ECHOGRAPHIE • Echographie Abdo / Pleurale • Doppler Transcranien • Intérêts : – Triage / Recherche Epanchement Petrovic et al. Urgence 2007 • Ne doit pas être synonyme de perte de temps ! 31 MONITORING CHOC HÉMORRAGIQUE Variations d’ EtCO2 : corrélation quasi linéaire avec le débit cardiaque durant le choc hémorragique Jin, Crit Care Med 2000 32 MONITORING TRAUMA CRÂNIEN GRAVE HYPERCAPNIE = vasodilatation = aggravation HTIC HYPOCAPNIE = hypoperfusion = aggravation ischémie OBJECTIF NORMOCAPNIQUE FONDAMENTAL 2004 Utilisation EtCO2 Objectif 30-35 mmHg vs pas d’EtCO2 Réduction de 13 à 5 % hypocapnie sévère à l’admission (PaCO2 > 25 mmHg) 33 BIOLOGIE DÉPORTÉE • Hémoglobine (HemoCue®) – Sang veineux/artériel Se 87 %, Sp 88 % pour Hgb < 7,8 gr.dL 34 BIOLOGIE DÉPORTÉE • INR (INRatio®, CoaguCheck®) – Sang veineux/artériel – Prescription PFC/PCC/Fibr ? – Seuil INRa > 1,3 (INR > 1,5) = Se (91%) et Sp (84%) N = 71 35 TRAUMA - PREHOSPITALIER Marseille 2010 36 ORIENTATION ORIENTER OU : 1- ON SAIT FAIRE : Formation et Activité 2- ON PEUT FAIRE : Moyens Humains et Techniques 37 ORIENTATION • Amélioration du Pronostic – Effet « Trauma Team » Khetarpal SJ. J Trauma 1999 ; Robert A. J Trauma 2007 ; Durham R. Am J Surg 2005 – Effet « Trauma Center » Sampalis JS. J Trauma 1997 ; Nathens AB. JAMA 2001 ; McKenzie. NEJM 2006 – Effet « Trauma System » : Survie de 15 à 25 % Lansink et al. Curr Opin Crit Care 2007 ; Hoyt DB. Surg Clin North Am 2008 ; Barringer ML. Am J Surg 2006 – Effet « Médicalisation Préhospitalière » Données PHRC FIRST – SFAR 2008 38 ORIENTATION Orientation des Patients 39 ORIENTATION Orientation des Patients PATIENT NIVEAU 1 (Détresse Vitale Non-Stabilisée) – Hémodynamique Non Stabilisée ou "Volume Dépendante", – Hypoxie (SpO2 < 92%) Malgré O2 (MHC/VAC), – GCS < 8 Avec Signe d’HTIC - SAUV + Equipe Dédiée, - Body-CT ou Artério < 60 min, - Chirurgie Hémostase Immédiate, - Transfusion Massive, - Réanimation Polyvalente Disponible CENTRE NIVEAU 1 ± 2 (45 min) Comment et Ou muter mon Patient ? 40 Réseau des Urgences de la Vallée du Rhône RÉSEAU SOS-TRAUMA 41 CLASSIFICATION CLASSIFICATION DES CENTRES CENTRES Caractéristiques Déchocage / Equipe Dédiée Niveau 1 Niveau 2 OUI / NON Niveau 3 NON / NON NC NON OUI / OUI AnesthRéa Sur Place "Réa" Urgentiste Urgentiste Astreinte Astreinte NON Chirurgie Orthopédique H24 Sur Place Astreinte Astreinte NON Radiologue Sénior H24 Sur Place Astreinte Astreinte NON R-E-S-I R-E-S-I R-E-S R-E OUI NON NON NON > 20 CGR 10-20 CGR < 10 CGR 0 Chirurgie Neuro / Cardio OUI NON NON NON Réanimation Polyvalente OUI NON NON Réanimation Spécialisée OUI OUI NON NON NON Référent Trauma Chirurgie Viscérale H24 Bilan d’Imagerie H24 Artériographie H24 < 60 min Transfusion Massive 42 CONCLUSION • Trauma = Activité Fréquente • Sujet jeune • Facteur Temps +++ • Amélioration pronostic par Médicalisation pré-Hosp • Amélioration pronostic par « Trauma System » 43
