Le dosage de la troponine cardiaque dans le diagnostic
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Numéro 38 Décembre 2012 Contexte Le patient qui se présente au service des urgences sur le motif de douleur thoracique ou de symptômes évocateurs d’un malaise cardiaque est soumis à des tests afin de savoir le plus rapidement possible s’il s’agit d’un syndrome coronarien aigu. Ce terme recouvre des affections myocardiques de nature ischémique, notamment l’angine instable et l’infarctus du myocarde avec ou sans susdécalage du segment ST1. Le dosage de la troponine cardiaque sérique, marqueur de nécrose du myocarde, est l’un de ces tests. La définition de l’infarctus du myocarde établie en 2007 par le groupe de travail responsable de la redéfinition de l’infarctus du myocarde, formé de représentants de la Société européenne de cardiologie, de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association, ainsi que la Troisième définition universelle de l’infarctus du myocarde (2012), énoncé consensuel des trois organismes précités et du groupe de travail de la Fédération mondiale de cardiologie, précisent que le diagnostic suppose la « détection de la hausse ou de la baisse de biomarqueurs cardiaques, de préférence la troponine cardiaque (TnC), et au moins un taux élevé, celui-ci correspondant à une valeur supérieure au 99e percentile de la limite supérieure de référence2,3 ». Ce degré de précision est désormais possible grâce à l’arrivée sur le marché du test de dosage de la TnC de haute sensibilité4. Le dosage de la TnC hautement sensible aux fins de diagnostic du syndrome coronarien aigu pose néanmoins des défis5. Bien que cette épreuve permette au clinicien de savoir rapidement si le patient est aux prises avec un syndrome coronarien aigu ou d’écarter cette éventualité (en l’absence d’élévation de la TnC) avec plus de certitude en raison de sa sensibilité accrue, elle est de spécificité moindre que le test classique4. Cette spécificité réduite peut se traduire par un plus grand nombre de résultats faux positifs, indiquant la présence d’un syndrome coronarien aigu alors que ce n’est pas le cas en réalité. De fait, l’élévation du taux de TnC peut être due à d’autres causes y compris des affections étrangères à l’ischémie comme la myocardite, l’embolie pulmonaire, l’insuffisance rénale ou la sepsie4. Par conséquent, l’emploi du test de TnC hautement sensible de préférence au dosage de la troponine classique peut s’accompagner d’une hausse des demandes de consultation en cardiologie, des examens médicaux et du recours à des interventions effractives, l’angiographie par exemple, pour confirmer l’étiologie ischémique du trouble cardiaque et exclure d’autres causes. Pour tout dire, le résultat faux positif risque d’entraîner des coûts supplémentaires pour le système de santé et de provoquer de l’anxiété chez le patient. Les troponines cardiaques I (TnC I) et T (TnC T) sont des protéines régulatrices qui participent à la contraction et à la relaxation du muscle cardiaque. Des tests quantitatifs mesurent l’élévation sérique de ces deux biomarqueurs cardiaques spécifiques1. Des tests de dosage de la TnC I et de la TnC T sont offerts sur le marché canadien, mais pas de test de dosage de la TnC I de haute sensibilité Le dosage de la troponine cardiaque dans le diagnostic du syndrome coronarien aigu 1 Analyse prospective bien que cela ne saurait tarder. Au moment de la rédaction du présent rapport d’analyse, Roche Diagnostics était le seul fabricant proposant un test de dosage de la TnC T hautement sensible d’usage autorisé au Canada (Elecsys Troponin T hs Assay et Elecsys Troponin T hs STAT Assay). Les laboratoires automatisés utilisant le test de dosage de la troponine classique de Roche Diagnostics sont passés au nouveau test de dosage de la troponine de haute sensibilité de la société dans la période d’avril 2011 à l’été 2012, et Roche a retiré du marché son test classique destiné aux laboratoires automatisés cette année. À souligner que le test de dosage de la TnC T classique destiné à l’analyse hors laboratoire est toujours offert. Roche Diagnostics estime que le dosage de la troponine T représente 30 % des épreuves de dosage de la troponine cardiaque effectuées dans les laboratoires automatisés centralisés au Canada. À l’heure actuelle, Roche est le seul fournisseur du test de dosage de la TnC T au Canada, alors que de nombreuses entreprises offrent des tests de dosage de la troponine I, qui constitue 70 % des activités de dosage de troponines cardiaques (entretien avec Dre Michele D’Elia, directrice, Affaires médicales, Roche Diagnostics, division de Hoffman-La Roche Ltd, Laval [Québec] le 26 novembre 2012). Objectif La présente analyse prospective a pour objectif d’offrir une vue d’ensemble des tests de dosage de la troponine cardiaque utilisés au service des urgences des hôpitaux canadiens. Pour ce faire, elle procède à un sondage portant sur les deux questions que voici : 1. L’hôpital a-t-il recours à un test de dosage de la troponine I ou de la troponine T dans la détection de lésions myocardiques ? 2. Le laboratoire a-t-il adopté le test de dosage de la troponine T de haute sensibilité (plus précisément le test Elecsys Troponin T hs Assay ou Elecsys Troponin T hs STAT Assay de Roche Diagnostics) ou prévoit-il le faire bientôt ? Constatations La présente analyse prospective ne prétend pas couvrir le sujet avec exhaustivité. Ses constatations sont issues d’entretiens avec des intervenants clés, et elles sont d’actualité au 2 novembre 2012. Le sondage a été adressé à 28 destinataires; 23 y ont répondu. Ils représentent des hôpitaux, des laboratoires régionaux ou des agences régionales de services de santé, selon l’organisation des services de laboratoire dans la province ou le territoire. Les résultats du sondage indiquent les tests de dosage de la troponine cardiaque en usage dans les hôpitaux de soins de courte durée. Quelques répondants offrent de l’information sur des centres de soins d’urgence ou des cliniques de santé de la province ou du territoire qui procèdent au dosage de la troponine cardiaque. L’information transmise par les 23 répondants a trait à 207 hôpitaux ou établissements procédant au dosage de la troponine cardiaque. Parmi ceux-ci, 47 (22,7 %) effectuent le dosage de la troponine T, dont 31 (66 %) qui utilisent le test de dosage de la troponine T hautement sensible. Dix hôpitaux ou établissements envisagent d’adopter peut-être le test de dosage de la troponine T de haute sensibilité, tandis que dix autres projettent de le faire assurément. Les 160 (77,3 %) autres hôpitaux ou établissements ayant participé au sondage effectuent le dosage de la troponine cardiaque I. Le tableau 1 présente un résumé des résultats du sondage. Le dosage de la troponine cardiaque dans le diagnostic du syndrome coronarien aigu 2 Analyse prospective Tableau 1 : Résumé des résultats du sondage sur le dosage de la troponine cardiaque Province ou territoire ColombieBritannique Alberta Saskatchewan Manitoba Ontario Québec NouveauBrunswick Nouvelle-Écosse Île-du-PrinceÉdouard Terre-Neuve-etLabrador Nunavut Territoires du Nord-Ouest Yukon Total : Nombre d’hôpitaux ou d’établissements représentés 20 TnC T TnC T de haute sensibilité TnC I Projet de passer au test TnC T de haute sensibilité? 0 0 20 21 (dont 4 centres de soins d’urgence) 21 3 3 18 8 possiblement, 12 non Non 18 (9 effectuent le dosage au point de service) 9 9 3 Non 9 65 8 oui d’ici juin 2013 3 1 6 (5 effectuent le dosage au point de service) 3 1 1 2 6 3 4 2 3 1 1 1 1 1 Non Non 2 possiblement (1 optera pour le dosage de TnC I hautement sensible dès qu’il sera offert) 2 oui sous peu Non 41 3 3 Non 1 1 0 (dosage au point de service quand le laboratoire ne peut le faire) 0 47 (sans compter le dosage au point de service) 0 0 38 (3 effectuent le dosage au point de service) 1 1 0 31 1 160 Non 20 (10 y passeront peut-être, 10 projettent de le faire) 74 (dont 1 centre de soins d’urgence) 5 7 9 (dont 2 centres de santé) 1 207 Non Non TnC T = troponine cardiaque T; TnC I = troponine cardiaque I. Le dosage de la troponine cardiaque dans le diagnostic du syndrome coronarien aigu 3 Analyse prospective Conclusion Le sondage auquel ont participé des hôpitaux, des laboratoires régionaux et des agences régionales de services de santé (n = 23 répondants) illustre que 22,7 % (n = 47) d’entre eux procèdent au dosage de la troponine cardiaque T, que les autres, soit 77,3 % (n = 160) effectuent le dosage de la troponine I et que 66 % (n = 31) des établissements mesurant le taux de troponine T le font à l’aide du test de dosage de la troponine hautement sensible. Ces constatations concordent avec le point de vue de Roche Diagnostics qui estime que 30 % des tests de dosage de la troponine mesurent la troponine T. Dix établissements utilisant un test de dosage de la TnC classique ont l’intention d’adopter le test de dosage de la TnC T de haute sensibilité. L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) a étudié ce sujet en février 2012 dans le cadre d’un examen rapide des données probantes cliniques et économiques sur le dosage de la troponine cardiaque T de haute sensibilité dans le diagnostic rapide du syndrome coronarien aigu au service des urgences et à nouveau en octobre 2012 toujours dans le cadre d’un examen rapide, cette fois des données probantes cliniques et économiques sur le dosage de la TnC T au point de service comparativement au dosage au laboratoire central dans le diagnostic du syndrome coronarien aigu en milieu de soins de courte durée. Les rapports de ces examens rapides paraissent sur le site Web de l’ACMTS6,7. Enfin, l’ACMTS a entrepris un projet sur l’utilisation optimale axé sur le dosage de la troponine hautement sensible dans le diagnostic du syndrome coronarien aigu au service des urgences. Pour plus de renseignements sur ce projet, rendez-vous à http://www.cadth.ca/fr/products/optimaluse/high-sensitivity-troponin. Références 1. Daubert MA, Jeremias A. The utility of troponin measurement to detect myocardial infarction: review of the current findings. Vasc Health Risk Manag [Internet]. 2010 [cité le 3 décembre 2012];6:691-9. Accessible à : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P MC2941782 2. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction, Jaffe AS, Apple FS, et al. Universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2007 Nov 27;116(22):2634-53. 3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2012 Oct 16;126(16):2020-35. 4. Newby LK, Jesse RL, Babb JD, Christenson RH, De Fer TM, Diamond GA, et al. ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevations. J Am Coll Cardiol. 2012 Nov 2. 5. Mahajan VS, Jarolim P. How to interpret elevated cardiac troponin levels. Circulation [Internet]. 2011 Nov 22 [cité le 4 décembre 2012];124(21):2350-4. Accessible à : http://www.circ.ahajournals.org/content/124 /21/2350.full.pdf+html 6. Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. Assessment of high sensitivity cardiac troponin T assay for the rapid diagnosis of acute coronary syndrome and acute myocardial infarction in the emergency room: a review of the clinical and economic evidence [Internet]. Ottawa: L'Agence; 3 fév. 2012. (Rapport d'examen rapide : sommaire avec évaluation critique). [cité le 3 décembre 2012]. Accessible à : http://www.cadth.ca/media/pdf/htis/feb2012/RC0321%20hsTnT%20for%20ACS%20Fin al.pdf Le dosage de la troponine cardiaque dans le diagnostic du syndrome coronarien aigu 4 Analyse prospective 7. Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. Point-of-care versus central laboratory troponin testing for diagnosis of acute coronary syndrome in acute care settings: a review of the clinical and economic evidence [Internet]. Ottawa: L'Agence; 18 oct. 2012. (Rapport d'examen rapide : sommaire avec évaluation critique). [cité le 3 décembre 2012]. Accessible à : http://www.cadth.ca/media/pdf/htis/oct2012/RC0396%20Troponin%20POCT%20Final. pdf Citer comme suit : Loorand-Stiver L, Boucher M. Le dosage de la troponine cardiaque dans le diagnostic du syndrome coronarien aigu [Analyse prospective, numéro 38]. Ottawa: Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2013. ***************** L'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) assume l'entière responsabilité de la forme finale et du contenu de cette analyse prospective. Les énoncés et les conclusions dans ce document sont ceux de l’ACMTS. La production de ce rapport a été rendu possible grâce à l’apport financier de Santé Canada et des gouvernements d’Alberta, de la Colombie-Britannique, du Manitoba, du Nouveau-Brunswick, de Terre-Neuveet-Labrador, des Territoires du Nord-Ouest, de la Nouvelle-Écosse, du Nunavut, de l’Île-du-Prince-Édouard, de la Saskatchewan et du Yukon. L’ACMTS assume l’entière responsabilité de la forme finale et du contenu de ce rapport. Les opinions exprimées ici ne représentent pas forcément le point de vue de Santé Canada ou des gouvernements provinciaux ou territoriaux. *************** Avis de non responsabilité : Le Service d’analyse prospective offre de l’information aux planificateurs et aux prestataires de services de santé au Canada. Les produits d’information du Service d’analyse prospective sont issus d’une recherche documentaire restreinte, ce ne sont pas des études méthodiques exhaustives. L’objectif consiste à produire des synthèses d’information sur des sujets précis dans les délais impartis. L’information offerte par le Service d’analyse prospective fait office de complément d’information à d’autres renseignements et considérations sur le sujet. Elle ne vient pas remplacer l’avis ou l’opinion en bonne et due forme d’un médecin et elle ne constitue pas une recommandation favorable ou défavorable sur une technologie de la santé en particulier. Le lecteur est prié de ne pas assimiler l’absence de données probantes rigoureuses à l’absence d’efficacité clinique de la technologie en question, particulièrement s’il s’agit d’une technologie nouvelle ou émergente au sujet de laquelle l’information est encore rare, mais qui pourrait se révéler néanmoins efficace. Bien que l’ACMTS ait tout mis en œuvre pour veiller à l’exactitude, à l’exhaustivité et à l’actualité du rapport, elle décline toute responsabilité à cet égard, comme elle ne saurait être tenue responsable des pertes ou des dommages découlant de l’usage de l’information contenue dans le présent rapport. Droit d’auteur : L’information présentée ici est protégée par un droit d’auteur. Elle peut être reproduite à des fins non commerciales pourvu que l’ACMTS soit dûment mentionnée. Liens : Le présent rapport peut renfermer des liens à de l’information dans le site Web de tiers sur Internet. Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) 600-865 avenue Carling, Ottawa (Ontario) K1S 5S8 Le dosage de la troponine cardiaque dans le diagnostic du syndrome coronarien aigu 5
