ÉVOLUTION EN PHASE CRITIQUE DE SOINS DE L`USAGER
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DT9228 ÉVOLUTION EN PHASE CRITIQUE DE SOINS DE L’USAGER INTOXIQUÉ Date et heure de l’évaluation médicale Année Mois Jour Heure .. Lieu de l’évaluation Urgence Soins intensifs Étage Psychiatrie Centre antipoison du Québec Téléphone : 1 800 463-5060 Autre, préciser : Signes vitaux au moment de l’évaluation FC : /min O2 administré : Rythme cardiaque : Température : Décontamination en cours FR : /min °C (rectale/buccale) Dosage Sédationné Échelle de sédation : Bloqueurs neuro-musculaires Heure Nom Cardiovasculaire Normal Gastrointestinal Normal Génitourinaire et métabolique Normal Peau et muqueuses Normal Hémato Normal Autre(s) % Dosage Voie Précisions et détails sur les interventions Neurologique Normal Antidote en cours : Heure Nom Voie Système Pulmonaire SpO2 : Glasgow : mmol/l Décontamination externe, préciser : Décontamination interne Heure Nom Normal / Tension artérielle : Glycémie capillaire : Score : Heure Nom Dosage/voie Médication : Heure Nom Dosage/voie Dosage/voie État clinique (histoire, examen physique) : Intubé/ventilé Oxygénothérapie hyperbare Médication : Heure Nom État clinique : Vasopresseurs/inotropes Heure Nom Médication : État clinique : Ballon intra-aort. Alimentation entérale Heure Sonde urinaire Médication : Heure Nom Dosage/voie Cardiostimulateur (externe/interne) État clinique : Alimentation PO Oxygénération extracorp. (ECMO) Dosage/voie Dosage/voie Circulation extra-corp. Alimentation parentérale Nom Dosage/voie Débit urinaire : Hémodialyse Hémofiltration Médication : Heure Nom État clinique : ml/h Bilan volémique Alcalinisation des urines Hémodiafiltration Réchauffement (externe/interne) (passif/actif) Médication : Heure Nom Dosage/voie Refroidissement externe Dosage/voie État clinique : Produits sanguins : Culots Médication : Heure État clinique : Chirurgie requise, préciser : Médication : Heure Impressions diagnostiques (nombre) Plasma frais congelé Nom Nom (nombre) Dosage/voie Plaquettes (nombre) Dosage/voie Plan Recommandations du CAPQ si sollicité : N° de pratique Signature du médecin responsable FC : Fréquence cardiaque AH-262-2 DT9228 (2012-05) Page 4 de 7 FR : Fréquence respiratoire ÉVOLUTION EN PHASE CRITIQUE DE SOINS DE L’USAGER INTOXIQUÉ DOSSIER DE L’USAGER
