Physiologie: La réponse physiologique du péritoine à l`infection
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Physiologie: La réponse physiologique du péritoine à l’infection Séméiologie: Le syndrôme péritonéal ED Physiologie Séméiologie DCEM1 Pr Simon MSIKA Louis Mourier Colombes PHYSIOLOGIE Physiologie du péritoine • La surface péritonéale est de l’ordre de 0,5 à 2 m² (proche de la surface corporelle) • Le mésothélium normal – Les cellules mésothéliales développent des jonctions serrées et ont des microvillosités (augmenter la surface d’échange) à leur pôle apical, en regard de la cavité péritonéale – Phénomènes de transcytose – Des fentes mésothéliales établissent une communication entre la cavité péritonéale et les lymphatiques sous mésothéliaux. • Au total: phénomènes d’échanges ou de transport trans-mésothéliaux importants Rappel Anatomique • Membrane semi- perméable, séreuse, annexée aux organes abdominopelviens – Feuillet pariétal (parties internes de la paroi abdominale :pelvienne et diaphragmatique) – Feuillet viscéral – Replis membraneux contenant les pédicules vasculo-nerveux Composition normale du liquide péritonéal • Normalement moins de 100 ml d’un liquide formé à partir d’un ultrafiltrat du plasma. • Il contient – Du Surfactant dont il est riche • synthétisé par les cellules mésothéliales • prévient par ses propriétés lubrifiantes et tensio-actives la formation d’adhérences entre les viscères . • limite la fuite protéique vers la cavité péritonéale, et réduit le risque d’invasion bactérienne. – Des Immunoglobulines qui ont des propriétés antiinfectieuses. Composition cellulaire du péritoine • Etude en microscopie optique – Mésothélium : couche unicellulaire (desmosomes) – Tissu collagène de 8 à 20 microns d’épaisseur (fibroblastes) – Capillaires dont la paroi est constituée de cellules endothéliales – Vaisseaux lymphatiques – Cellules mésenchymateuses profondes – Tissu adipeux Composition cellulaire du péritoine • La cellularité normale du liquide péritonéal est faible – Pas de neutrophiles – Essentiellement des macrophages (50%), des lymphocytes, mastocytes, et des cellules mésothéliales • En cas d’infection, la cellularité augmente du fait d’un afflux de polynucléaires neutrophiles • Les cellules mésothéliales peuvent produire: – – – – de nombreuses cytokines, des protéases des facteurs de croissance du CA125 (glycoprotéine) ( s’élève dans l’effluent de DP en cas de péritonites chroniques des IR en DP) Interstitium • Gel formé par des faisceaux de fibres collagène et des polysaccharides anioniques • Peu de cellules • Chez les patients traités par DP: – développement d’une fibrose collagène – augmentation de l’épaisseur de l’espace sous mésothélial – limitation des phénomènes de diffusion et de transport transmembranaires Les capillaires péritonéaux • Le débit sanguin splanchnique est de l’ordre de 25 % du débit cardiaque • Pourtant, seuls 25% des capillaires péritonéaux sont perfusés en situation basale. • Ainsi en cas d’insuffisance cardiaque grave: – • les transports péritonéaux ne sont pas modifiés en dépit de la baisse attendue du débit splanchnique En revanche, en cas d’augmentation de la « surface d’échange vasculaire » (ex: vasodilatateurs ou angiogenèse péritonéale) – modification des propriétés de transport • Les capillaires lymphatiques – réabsorption du flux généré par les gradients de pression hydrostatique et oncotique – réabsorption des protéines ayant quitté le lit capillaire sanguin Transferts péritonéaux • • • • Diffusion Convection - ultrafiltration Modèle des trois pores Pression hydrostatique intrapéritonéale • Mécanismes fondamentaux Phénomène de diffusion • Dialyse • Transfert passif à travers une membrane semi-perméable, • selon un gradient de concentration • Transfert bidirectionnel • Fonction de la composition du dialysat Phénomène de convection • Transfert actif obtenu grâce a un : – � gradient osmotique – � gradient de pression (pression hydrostatique) • Transfert unidirectionnel • Pression osmotique • attraction de l’eau et des solutés vers le compartiment où se trouve l’agent osmotique Ultrafiltration • Résultante de 2 phénomènes distincts – Ultrafiltration transcapillaire liée au transfert convectif – Réabsorption lymphatique, unidirectionnelle, isoosmotique au dialysat Modèle des trois pores • Mathématique (Rippe) • Confirmation expérimentale (Krediet) • Il existe trois types de pores – � Petits pores ou espaces intercellulaires – � Grands pores peu nombreux – � Ultra-petits pores ou canaux transcellulaires (aquaporines) Physiologie du péritoine ABDOMEN Péritoine - glissement et mobilité des viscères - lutte contre les infections (cloisonnement, grand omentum) - secrétion, circulation et résorption du liquide péritonéal - La circulation du liquide explique la possibilité de dissémination des cancers digestifs et surtout ovariens. - Fort pouvoir de résorption : dérivation ventriculo-péritonéale, dialyse péritonéale. Modèle d’échange à la surface du péritoine Lymphatiques Paroi GLUCOSE Hyper Urée créatinine H2O Capillaire Cavité Interstitium La réponse physiologique du péritoine à l’infection Les acteurs • Cellules Résidentes : – Cellules mésothéliales péritonéales et macrophages péritonéaux • Rôle: – activation de la réponse immune et inflammatoire locale – recutement leucocytaire • Cellules Recrutées : – polynucléaires neutrophiles et – cellules mononucléaires • Rôle: – initiation et amplification de la réponse immune et inflammatoire péritonéale Les mécanismes de contrôle de la réponse immune et inflammatoire péritonéale • caractérisés par : – L'importance du mésothélium dans la réponse immune et inflammatoire – L'importance du mésothélium dans le recrutement leucocytaire, leucocytaire monocytaire et lymphocytaire ; – Le rôle d'amplification de cette réponse immune et inflammatoires par les macrophages péritonéaux – L'importance du recrutement et de l'activation des polynucléaires neutrophiles pour l'éradication bactérienne, bactérienne mais aussi leur contribution à une réponse inflammatoire intense potentiellement délétère – La complexe balance entre cytokines pro- et antiinflammatoires et chémokines exprimées dans le compartiment systémique et localement dans le péritoine ; – L'importance de la réponse anti-inflammatoire qui joue un rôle plus important dans la régulation de la réponse immune de l'hôte. Grêle inflammatoire Grêle normal Péritonite aiguë bactérienne : aspect du grêle SEMEIOLOGIE Séméiologie clinique des péritonites aiguës: le syndrôme péritonéal (sans préjuger de son étiologie) • Signes fonctionnels: fonctionnels – Apparition brutale ou progressive :interrogatoire+++ – Douleur généralisée: généralisée siège initial, mode de début, évolution, paroxysmes, irradiations – Vomissements – Arrêt des matières et des gaz – Hoquet • Signes généraux: généraux syndrôme infectieux – – – – Fièvre élevée: 39-40°C Tachycardie Pâleur, faciès altéré Parfois état de choc Séméiologie clinique des péritonites aiguës: le syndrôme péritonéal (sans préjuger de son étiologie) • • Signes physiques: physiques LA CONTRACTURE ABDOMINALE – Inspection: • Chez les sujets maigres rétraction en « bâteau » • L’abdomen « ne respire pas » – Palpation: • • • • • Technique+++ Douloureuse, tonique, invincible , involontaire, permanente Dureté: » ventre de bois » Hyperesthésie cutanée Douleur aux touchers pelviens: – dans le cul de sac de Douglas • Percussion et auscultation – Disparition de la matité pré-hépatique si pneumopéritoine – Disparition des briuts hydro-aériques si ischémie digestive Séméiologie biologique des péritonites aiguës • Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile (NFS) • Élévation de la CRP • Les autres examens apprécient le retentissement général de la péritonite – – – – – Ionogramme sanguin Créatininémie Glycémie Enzymes hépatiques LDH, CPK Séméiologie clinique, biologique et radiologique des péritonites aiguës : en fonction de l’étiologie • Perforation d’organe creux • Estomac, duodénum: duodénum – – – – Antécédents ulcéreux Début brutal « coup de poignard » Douleur à début épigastrique, transfixiante Absence de syndrôme infectieux clinique et biologique – Pneumopéritoine clinique et/ou radiologique (souvent peu important): ASP ou scanner Séméiologie clinique, biologique et radiologique des péritonites aigues : en fonction de l’étiologie • Perforation d’organe creux • Colon: sigmoïdite diverticulaire – Antécédents de poussées de sigmoïdite diverticulaire – Début svt progressif, parfois brutal – Douleur à début FIG, ou sous ombilicale – Syndrôme infectieux clinique et biologique svt très sévère – Pneumopéritoine clinique et/ou radiologique (souvent important): ASP • Le scanner surtout pour l’étiologie de la péritonite Estomac duodénum Colon Séméiologie clinique, biologique et radiologique des péritonites aigues : en fonction de l’étiologie • Perforation appendiculaire: appendiculaire – Début brutal ou progressif – Douleur à début FID, ou pelvien – Nausées, Vomissements – Syndrôme infectieux clinique et biologique svt sévère – Pas de Pneumopéritoine •Le scanner surtout pour l’étiologie de la péritonite Péritonite appendiculaire Les péritonites localisées • Sièges habituels: – Inter hépato diaphragmatique surtout droit (sous-phréniques) – Sous-hépatique – Arrière cavité des épiploons – Inter mésentérique – Fosse iliaque droite ou gauche – Cul de sac de Douglas Les péritonites localisées • Causes habituelles: – Perforation d’ulcère gastro-duodénal – Affections hépatobiliaires – Appendicite – Sigmoïdite Diagnostic des péritonites localisées: SCANNER Abcès APP Ulcère perforé bouché et abcès Abcès sigmoïdite Les autres péritonites • Péritonites post-opératoires • Péritonites post traumatiques • Péritonites chroniques: chroniques – Tuberculose – Péritonites encapsulantes Péritonites tuberculeuses • Formes généralisées ascitiques: ascitiques – Début insidieux marqué par les signes généraux de la maladie tuberculeuse: • Amaigrissement, asthénie, fébricule vespérale, sueurs nocturnes. • Pseudo néoplasique – IDR très positive – Apparition progressive d’une ascite: L’ascite • • • • • • Distend l’abdomen Mate à la percussion Signe du flot Mobile Foie et rate non palpable Ponction: liquide séro-fibrineux, riche en protéines, coagulant spontanement et de formule lymphocitaire Péritonite Tuberculeuse Granulations péritonéales et sur le grêle Conclusions • Le péritoine est une surface d’échange importante • Il réagit aux phénomènes inflammatoires • Il joue un role antibactérien • La connaissance de la séméiologie est FONDAMENTALE dans le diagnostic CLINIQUE des péritonites
