Péritonites post-opératoires
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Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010 Introduction • Trois agressions successives: • Pathologie initiale • Première intervention • Infection intra-abdominale Taux de décès Jusqu’à 50% Montravers & al. Clin Infect Dis 1996 Particularités diagnostiques • Diagnostic difficile • Mis en défaut de la symptomatologie clinique • Apports de la biologie: restreints • Apports de l’imagerie: interprétation difficile Particularités thérapeutiques • Réintervention chirurgicale lourde • La précocité de la réintervention conditionne le pronostic • Particularités de l’antibiothérapie • Collaboration étroite: médico-chirurgicales Les signes cliniques Fièvre fréquente Précoce & fidèle Banale en post opératoire Entre J3 & j10 post opératoire Elle traduit 2/3 sepsis abdominal Signes abdominaux Tardifs Défense: 30% Iléus peu spécifique en post op Legall J Br J Surg 1982;69:452-5 Evolution trainante doit attirer l’attention Douleur provoquée chez un patient fébrile : VPP de 70% Rarement: écoulement purulent ou digestif Complications extra-digestives • Confusion avec encéphalopathie septique • Altération hémodynamique • Détresse respiratoire aigue • Insuffisance rénale aigue • Tableau de défaillances poly-viscérales • Diagnostics différentiels nombreux Syndrome du compartiment abdominal • Augmentation de la pression abdominale • Epanchement péritonéal, compliance de la paroi abdominale • Baisse de la pression de perfusion splanchnique= PAM-PIA • Insuffisance rénale Défaillances poly-viscérales Mesure de la pression vésicale • Mesure de la pression vésicale proposer pour indication reprise chirurgicale • Une élévation de la PIA> 25 mmHg proposer critère de reprise chirurgicale Kron Il & al. Ann Surg 1984;199:28-30 Biologie • Hyperleucocytose banale en post opératoire Persistance au-delà de J3 >20 000 éléments Legall J Br J Surg 1982;69:452-5 • CRP aucune spécificité en post opératoire Excellente VPN Situation rare Mustard RA & al.Arch Surf 1987 Critères bactériologiques • Bacteriemie rare: 10% • L’absence de bacteriemie chez un opéré fébrile évocatrice • De même le caractère polymicrobiens Legall J Br J Surg 1982;69:452-5 • Réapparition de bacteriemie sous ATBIO. 33% des cas: sepsis abdo Weinstein. Am J Med 1984 Imagerie • TDM injecté avec +/opacification digestive • Abcès • Epanchement • Signes inflammatoires • Occlusion • Difficulté remaniement • Echo: collection pelvienne ou sousphrénique La normalité des examens n’exclue pas le diagnostic Urban BA. Radiographics 2000 Arbre décisionnel de reprise chirurgicale Reprise chirurgicale quels délais? Bohen J. Arch Surg 1983 176 patients péritonites La précocité de la reprise en charge conditionne le pronostic 55 post opératoires 121 Péritonites communautaires 33% décès 65% de décès Chirurgie 48 heures Chirurgie après 48h P<0,05 Réinterventions systématiques programmées? • Toilettes péritonéales complètes difficile • Taux de ré-intervention chirurgicale 30 à 50% • Réintervention à la demande vs programmée Drainage sous scanner • Abcès localisés • Attention abcès associé 30% des cas désunion anastomotique • Résolution doit être rapide 24 à 36heures • Recours chirurgie Faut-il attendre les prélèvements bactériologiques? • Prélèvements bactériologiques sont indispensables lors de la ré-intervention. • Ils ne doivent pas retarder la mise en route de l’antibiothérapie • Peu de risque de négativer les prélèvements par une première dose d’antibiotique • De plus cette dose limiterai le risque de bactériemies post-opératoires Solomkins. Clin Infect Dis 2003 Conférence de consensus . Ann Fr Anesth Reanim 2001 Mise en culture des écoulements de drainage ouverts? Inutile Difficile à distinguer la flore cutanée Bactériologie des péritonites Communautaires Post-opératoires • • • • • • • Entérocoques: rôle pathogène plus marqué Polymicrobiennes Bacille Gram négatif entérobactéries Anaérobies Cocci Gram + Entérocoque: pathogénie discutée • Fréquence accrue de Pyo • Synergie entre entérocoque • Levures: Influence le pronostic Rôles pathogène de l’entérocoque • Cocci Gram + en chainettes • Inhibition de la phagocytose • Prolifération des entérobactéries • Rôle pro-inflammatoire • Synergie: avec les enterobactéries INFECTION AND IMMUNITY.1997; 65 :144–149 Evidence of the Proinflammatory Role of Enterococcus faecalis in Polymicrobial Peritonitis in Rats PHILIPPE MONTRAVERS & AL Entérocoques & échecs bactériologiques 330 patients ENTEROCOQUE + ENTEROCOQUE - 40 28 30 71 Entérocoques Positifs 259 Entérococques négatifs 14 % 20 10 0 ECHECS P<0,01 Burnett Surgery 1995 Antibiothérapie & Mortalité 100 péritonites post op Bactério per opératoires 54 germes résistants 46 germes sensibles Mortalité Antibio + Mortalité Antibio - p 16% 45% <0,05 Montravers Clin Infect Dis 1996 60 50 57 TRT ADEQUAT (N = 46) TRT INADEQUAT (N = 54) 40 50 39 34 30 20 26 20 10 0 SEJOUR ( J ) REINT ( % ) Montravers Clin Infect Dis 1996 DECES ( % ) l’entérocoque facteur de sur-mortalité? 120 péritonites 90 prélèvements positifs 29 enterocoques Risk Factors Odds ratio Décès à J30 p Enterocoques 7,2(1,4-36,5) 0,02 Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002 Albert Sotto & Al Faut-il utiliser des aminosides? Péritonites Pipéraciline tazobactam 4g x 4 Idem + Amiklin 7,5 mg/Kg x2 Dupont Antimicrobial agents and chemotherapy 2000 Présence de Levures? • 20% des prélèvements sont positifs • Plus fréquente sus mésocolique • Interprétations délicates • Infection ou colonisation • Péritonite avec prélèvement positif à levure Montravers Crit Care Med 2006 Présence de levures & pronostic Cas/contrôle 91 patients 168 patients Candida + Candida - Montravers Crit Care Med 2006 • Pas de différence de mortalité liée à la présence de candida • Groupe péritonite nosocomiale différence de mortalité 48% vs 28% p<0,01 Levures visibles à l’examen direct 271 péritonites 83 Candida + 30 53 direct+ Cultures + Mortalité 73% vs 40% p<0,003 H Dupont Arch Surg 2002 Prophylaxie par fluconazole 43 péritonites 20 placebo 23 fluconazole Eggimann Crit Care Med 1999 Ce qu’il faut retenir • Diagnostic difficile • Lourde mortalité • Indication large de reprise chirurgicale: mieux vaut une laparotomie blanche qu’un sepsis dépassé • Précocité de la prise en charge chirurgicale influence le pronostic • Particularités antibiothérapie: prise en compte de l’entérocoque lors du choix de l’antibiothérapie initiale • Prise en compte des levures: chez les patients les plus graves, lorsque candida à l’examen direct • Bonne efficacité du fluconazole • Durée de traitement 7 à 10 jours Bartlett JG. Intra-abdominal sepsis. Med Clin North Am 1995
