Impact des consommations et abus d`alcool chez les

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L’Encéphale (2007) Supplément 5, S192-S196
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / e n c e p
Impact des consommations et abus d’alcool
chez les sujets psychotiques
R. Schwan(a), L. Malet(b)
(a) CHU de Nancy, Service de Psychiatrie
(b) CHU de Clermont-Ferrand, Service de Psychiatrie
Introduction
Les critères de classification psychiatriques appartiennent à
deux modèles psychopathologiques distincts : le modèle
syndromique et le modèle étiopathogénique. Affirmer la
coexistence d’un abus ou d’une dépendance à l’alcool et
d’une autre pathologie psychiatrique peut être assez délicat. Dans une approche syndromique, divers symptômes
peuvent être communs aux différents troubles et, un double
diagnostic n’est souvent retenu que pour les formes les plus
sévères. Les études épidémiologiques montrent toutefois
une forte prévalence de l’association comorbide des troubles addictifs et des troubles psychotiques. Inévitablement,
la forte association de deux troubles conduit à s’interroger
sur l’étiopathogénie avec l’enjeu thérapeutique que cela
suppose.
D’après l’étude ECA [39] menée sur 20 000 sujets en
population générale, la schizophrénie est la 2e comorbidité
avec l’addiction (après la personnalité antisociale). Le taux
d’abus ou de dépendance aux substances psychoactives au
cours de la vie chez les patients souffrant de schizophrénie
est de 47 % dont 27,5 % pour les toxicomanies autres que
l’alcool. Le risque relatif d’abus/dépendance pour le sujet
schizophrène sur la vie entière est estimé à 4,6.
Ces données ont été confirmées par l’étude NCS [26],
réalisée en 1991 sur 8 000 personnes qui rapporte un taux
de comorbidité au cours de la vie de 44,8 % entre psychose
et abus/dépendance aux drogues illicites.
La prévalence d’un mésusage d’alcool actuel chez les
patients hospitalisés se situe entre 12 et 60 % et pour la vie
entière entre 48 et 64 % [5, 8, 9, 25, 32].
Pour les patients en ambulatoire cette prévalence varie
entre 6 et 60 % [21, 28]. L’étendue de la fourchette des
prévalences pose certaines questions notamment sur les
instruments de définition et de diagnostic de l’abus/dépendance à l’alcool, et sur les populations évaluées dans ces
études.
D’autres données épidémiologiques sont intéressantes,
concernant les patients présentant un premier épisode psychotique pour lesquels le taux d’abus ou de dépendance est
estimé entre 23 et 37 %. Dans une revue de la littérature,
Drake et Mueser [18] ont trouvé une prévalence sur la vie
entière de 50 % et sur les 6 derniers mois de 25 à 30 %.
Dans le classement des substances toxicomanogènes les
plus utilisées par le patient schizophrène, l’alcool vient au
deuxième rang (45 à 60 % des patients, [23]) après la nicotine (70 % des patients dépendants [45]).
En troisième rang vient le cannabis pour 31 à 42 % aux
États-Unis [17], 27 % en France [14], 18,7 % dans le RoyaumeUni [20] et entre 5 et 13 % en Allemagne [24, 41].
Ces phénomènes d’abus/dépendance subissent des
variations en fonction du temps : en effet la prévalence des
addictions chez les patients souffrant de schizophrénie
augmente depuis les années 60 avec les changements des
modèles de consommation. Ainsi en 1983, aux États-Unis,
la consommation de cannabis était supérieure à celle de la
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur n’a pas signalé de conflits d’intérêts.
© L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés.
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cocaïne. Cette tendance s’est inversée à partir des années
1990. Ces variations concordent avec les évolutions des
modèles d’abus dans la population générale américaine.
Le type de toxique varie aussi en fonction du pays : en
France l’alcool et le cannabis sont les substances les plus
consommées. Les psycho-stimulants et la cocaïne sont
notablement plus utilisés aux USA. De même pour la
consommation d’hallucinogènes plus marquée aux USA et
faible en Europe. En France, la consommation d’opiacés
est plus marquée mais aussi celle du tabac et du café.
En conclusion du volet épidémiologique, les patients
présentant un double diagnostic ne représentent plus un
groupe marginal dans la population des patients soignés en
psychiatrie mais un groupe central.
Excès de comorbidité
L’épidémiologie descriptive permet de mettre en évidence
la fréquence d’un trouble et de l’association de différents
troubles dans des populations déterminées. Lorsque la prévalence de ce trouble en population générale des questions
étiopathologiques, évolutives, diagnostiques et de prise en
charge se posent.
Hypothèses concernant les surmorbidités
Nombre de schizophrènes rapportent l’usage de substances
aussi bien pour éviter l’ennui que pour soulager des symptômes anxieux ou dépressifs, pour réduire les effets des
traitements prescrits ou encore contrebalancer les symptômes négatifs de la schizophrénie [33]. Plusieurs hypothèses
sont formulées pour expliquer la fréquente association
comorbide entre schizophrénie et abus de substances.
1. L’hypothèse symptomatologique qui veut que l’addiction soit un symptôme du trouble psychotique : ce symptôme devrait alors varier comme un marqueur d’état.
2. L’hypothèse du développement secondaire de l’addiction chez des patients présentant un trouble psychotique
a. L’automédication : L’abus/dépendance se situe alors
après l’émergence du trouble ou avant et masquerait les
formes subsyndromiques prodromales.
b. Régulation de l’affect
c. Modèle de super sensitivité : modèle de vulnérabilité
au stress que serait l’alcool.
d. L’hypothèse du glissement social.
3. L’hypothèse de l’induction du trouble psychotique
causée par la consommation d’alcool.
4. L’hypothèse d’une étiologie commune
a. Des facteurs de risque (génétiques) communs
b. Dysfonctionnement neurobiologique primaire dans le
système central dopaminergique (tempête dopaminergique).
c. Trouble de la personnalité.
Aspects évolutifs
L’aspect le plus frappant en clinique chez les patients présentant une comorbidité schizophrénie-dépendance à l’al-
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cool est le phénomène de la porte tournante qui se traduit
par une augmentation considérable du nombre de rechutes
et d’hospitalisations dans cette population.
Chez les patients schizophrènes présentant un comportement violent, on retrouve une prévalence d’abus de
substance de 55,2 % [2]. L’abus de substances multiplie par
4 le risque de violence sur une période de 12 mois [43].
En comparant des schizophrènes présentant un abus/
dépendance à l’alcool à d’autres patients souffrant d’autres
pathologies psychiatriques, Angermeyer, [4] objective une
augmentation de l’OR de 3,9 – 8 concernant le comportement violent. Le diagnostic associé « d’alcoolisme » augmente l’OR des meurtres chez les hommes de 2,4 et chez
les femmes de 15,9 [22].
La baisse de la compliance au traitement est également
un élément évolutif fréquent [29, 37].
Ces patients comorbides sont plus souvent hospitalisés
aux urgences [11] et leur situation sociale est nettement
plus difficile avec un nombre plus important de sujets sans
domicile fixe.
Au niveau clinique, la symptomatologie est plus intense
avec davantage d’hallucinations [38], de symptômes de
paranoïa [19], des symptômes délirants, plus souvent chroniques [5], de symptômes dépressifs [38], une augmentation du score PANSS [28] et une augmentation du nombre
des tentatives de suicide [35].
Les fonctions cognitives sont également altérées notamment la mémoire, le verbal learning avec une diminution
de la capacité de rétention des mots mais on ne signale pas
de différences concernant la proportion des mots retenus
après un délai et pas de différence concernant le bénéfice
après des apprentissages répétés [31]. Il existe aussi une
altération des facteurs cognitifs – perceptuels mesurés par
la Neurologic Evaluation Scale [3].
Manning et al. en comparant des sujets schizophrènes à
des sujets ayant une comorbidité schizophrénie avec abus/
dépendance à l’alcool trouvent qu’il n’existe pas une addition des effets des deux pathologies mais que finalement
les performances cognitives sont assez proches sur certains
points [27].
Impact sur la morphologie cérébrale
Sullivan et al. ont mené une étude d’imagerie sur l’impact de
l’alcool sur les structures cérébrales en comparant des
patients alcooliques, des schizophrènes sans comorbidités,
des schizophrènes dépendants à l’alcool selon le type de traitement qu’ils reçoivent : neuroleptique typique ou atypique.
Les patients présentant un double diagnostic ont une
modification du volume des structures pontiques qu’on ne
retrouve pas chez les patients non alcooliques. Ces modifications touchent aussi d’autres régions cérébrales notamment le thalamus et remettent en question les résultats
d’études précédentes sur la schizophrénie qui ne prenaient
pas en compte l’intoxication alcoolique et imputaient les
anomalies à la schizophrénie [42].
D’autres études, ont exploré l’effet de l’alcool sur les
structures cérébrales à distance du sevrage alcoolique et
ont retrouvé des résultats intéressants notamment l’effet
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R. Schwan, L. Malet
nocif de la consommation d’alcool sur le noyau accumbens
chez les patients schizophrènes, partiellement réversible
avec l’abstinence [15] (Fig. 1).
D’autres études ne retrouvent pas de différence volumétrique des structures cérébelleuses entre patients schizophrènes et patients alcoolo-dépendants [46].
Nesvag et al. concluent que l’alcool est un facteur
important dans la variation de la morphologie cérébrale
chez les patients schizophrènes [34].
Diagnostic de la comorbidité schizophrénie
– abus/dépendance à l’alcool
Le diagnostic d’un mésusage d’alcool chez les patients présentant une schizophrénie est complexe. En effet, les
All alcoholics, with and without
comorbid Schizophrenia
Recently sober
(< 3 weeks)
Volumes (Z-score)
0.5
0
Prise en charge
–0.5
–1
–1.5
–2
Caudate
Putamen
Alcoholic:
recently sober
Comorbid:
recently sober
0.5
Volumes (Z-score)
Longer sober
(>3 weeks)
0
NA
Alcoholic:
longer sober
Comorbid:
longer sober
–0.5
–1
–1.5
–2
–2.5
Caudate
Putamen
symptômes les plus ostentatoires d’une dépendance à l’alcool (le syndrome de sevrage et la tolérance) sont souvent
atténués voire masqués par la prescription des benzodiazépines. Il existe de nombreux outils de dépistage d’un mésusage d’alcool (biologiques, psychométriques, etc.). Mais
alors que ceux-ci sont très bien évalués en population générale, il n’existe que peu d’études qui se soient intéressées
à l’évaluation de ces outils chez les patients présentant un
double diagnostic. De plus, ces travaux restent souvent
limités et imprécis quant à la description de la population
des patients présentant une schizophrénie (pas d’évaluation psychométrique etc.) ou au type de mésusage d’alcool
(usage nocif, dépendance) (Tableau 1).
L’emploi de ces instruments pose néanmoins quelques
problèmes notamment la période à laquelle ils sont administrés qui peut faire varier les résultats.
Malheureusement, de nombreuses études utilisent encore
les critères du DSM IV, ce qui limite considérablement leur
apport ces critères n’étant pas les plus pertinents.
NA
Figure 1 Variations de volume de structures cérébrales
selon les catégories diagnostiques.
Plusieurs modalités de prise en charge sont envisageables.
Des traitements psychiatriques et addictologiques consécutifs sont assez fréquents. Pour le psychiatre, l’alcoolisme
peut être vu comme un marqueur d’état qui s’améliorera si
la symptomatologie psychotique du patient s’améliore.
L’addictologue pourra préférer traiter d’abord le mésusage
du produit avant d’envisager un relais en psychiatrie si le
trouble psychiatrique persiste. Une prise en charge séquentielle dépendra en fait essentiellement de la présentation
clinique initiale et des modalités d’accès aux soins. Les
soins psychiatriques et addictologiques peuvent être simultanés, soit en parallèle c’est-à-dire de façon indépendante,
soit de façon partagée avec une étroite collaboration et
une bonne communication entre les équipes. Les interventions de chacun doivent alors être soigneusement planifiées.
Les approches intégrées, pour lesquelles le même clinicien (ou la même équipe) prend en charge aussi bien le
trouble psychiatrique que l’addiction, semblent les plus
efficaces (Fig. 2).
Tableau 1 Outils de dépistage d’un mésusage d’alcool utilisés chez des patients présentant un double diagnostic
Auteur
n
Test
Golden standard
Dervaux et al. [13]
114
CAGE
DSM-III-R
Dawe et al. [12]
71
AUDIT
SDI, CIDI
McHugo et al. [30]
75
MAST
Dossier patient
Searles et al. [39]
29
MAST
DSM-III
Toland et al. [43]
20
GGT, MCV, ASAT, ALAT, MAST
Entretien clinique
Agelink et al. [1]
70
GGT, CDT
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Résultats
Sensitivité 0,82
Spécificité : 0,94
Sens : 0,87
Spec : 0,90
Sens : 0,85
Spec : 0,80
Sens CDT : 58,8 %
Sens GGT : 70,6
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Impact des consommations et abus d’alcool chez les sujets psychotiques
Facteurs
neurobiologiques
communs (tempête
dopaminergique)
Super sensitivité
pour les substances
1° symptômes
de la psychose
Sypmtômes
dépressifs
Trait de personnalité
communs (cluster
d’une PAS, impulsivité,
coping avec du stress)
Schizophrénie
Environnement
social
Mésusage
Motivation
individuelle
à consommer
Effets secondaires
du traitement
antidopaminergique
Symptômes positifs
Symptômes négatifs
Figure 2 Programme de prise en charge spécifique d’un
trouble comorbide d’après Gouzoulis-Mayfrank, 2004.
Des études ont été menées pour évaluer l’efficacité de
ces programmes. Bartels et al trouvent des taux de rémission de l’ordre de 44 % pour l’abus d’alcool et de 41 % pour
les drogues chez 148 patients suivis pendant 7 ans [7].
Detrick et Stiepock rapportent un taux de sortie d’étude
de 0 % lors du suivi sur 18 mois de 17 patients [16].
De Leon et al., 2000 trouvent un taux de sortie des programmes moindre lorsqu’il s’agit de programmes intégrés
(étude sur 342 patients sans domicile fixe).
Barrowclough observe moins de symptômes psychotiques dans le groupe programme intégré sur une population
de 18 patients randomisés et suivis pendant 21 mois [6].
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