Prise en charge au long cours des états psychotiques complexes ou

L’Encéphale (2009) Supplément 5, S155–S159
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Prise en charge au long cours des états psychotiques
complexes ou difficiles
M.-N. Vacheron
CHSA. Secteur 13. 1, rue Cabanis 75674 Paris Cedex 14
La pathologie psychotique est complexe, et variable en
fonction du tableau clinique initial et de l’évolution, permettant d’envisager l’hypothèse d’un continuum entre les
différents troubles psychotiques.
La prise en charge au long cours sera donc également
variable suivant les patients. Elle inclut des aspects
chimiothérapiques, mais surtout des mesures de réhabilitation et de réinsertion ; elle doit prendre en compte les
comorbidités addictives et thymiques, ainsi que les troubles cognitifs.
La définition du mot « difficile » (« qui n’est pas facile
à faire ; qui demande un effort ; qui donne des soucis, qui
est pénible ; qui est exigeant, peu commode ») s’applique
bien à ces prises en charge au long cours [5, 19].
Le devenir de la psychose doit être évalué « dans la
vraie vie ». La prise en charge de la schizophrénie en pratique de secteur doit prendre en compte les rechutes, les
réhospitalisations, la persistance de symptômes, les déficits cognitifs et psychosociaux, l’isolement social et affectif, et le risque de suicide [2, 11].
Caractéristiques des patients difficiles
On peut diviser les problèmes liés aux patients complexes
en trois groupes : les troubles du comportement violents,
les symptômes résistants ou persistants, et les difficultés
d’observance ou d’insight.
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur n’a pas signalé de conflits d’intérêts.
© L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés.
Patients avec troubles du comportement violents
auto ou hétéro-agressifs
Ce sont généralement les patients qui passent le plus de
temps dans les services, même si leur symptomatologie n’est
pas nécessairement résistante aux traitements [20, 23].
Ces patients présentent fréquemment des symptômes
positifs persistants : délire de persécution, syndrome d’influence, hallucinations auditives persistantes, délire grandiose, fascination pour les armes, ou encore scénario
délirant d’agression d’autrui. Ces patients sont fréquemment impulsifs et présentent des comorbidités : addictions,
personnalité psychopathique, troubles thymiques, en particulier dépression avec sentiment d’incurabilité.
Les facteurs environnementaux sont très importants à
prendre en compte chez ces patients, puisqu’ils passent
souvent à l’acte contre l’entourage ou contre les soignants,
lorsqu’ils sont en situation de contrainte, ou encore de trop
grande proximité.
Patients avec symptômes résistants persistants
Plusieurs définitions ont été proposées pour la résistance.
On peut retenir celle de J. Kane : absence de rémission au
cours des 5 dernières années et résistance à 3 essais thérapeutiques d’antipsychotiques de classe différente (> 1 g de
chlorpromazine) d’au moins 6 semaines chacun. La résistance doit s’apprécier sur les 4 dimensions de la maladie :
positive, négative, émotionnelle, et fonctionnelle.
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En moyenne, 20 % des patients souffrant de schizophrénie ne répondent pas au traitement après un premier épisode [4, 12, 16].
Patients ambivalents par rapport aux soins
ou dans le déni
Les patients peu observants sont nombreux : le défaut
d’observance est estimé, suivant les études, entre 40 et
60 % des patients. On quantifie en général l’observance par
l’écart par rapport au traitement : une bonne observance
correspond à des écarts, par rapport à la prescription, inférieurs à 25 %, une observance partielle par des écarts, par
rapport à la prescription, de l’ordre de 40 à 50 %, et la nonobservance par des écarts, par rapport à la prescription,
supérieurs à 80 %. On retrouve souvent un profil de patients
particulier : il s’agit d’hommes jeunes, isolés sur le plan
social et familial, présentant des antécédents familiaux de
pathologie psychiatrique, avec un vécu traumatique des
premières hospitalisations psychiatriques, un retentissement cognitif de la maladie et un faible insight, et souvent
des comorbidités somatiques ou addictives [15, 24].
Prises en charge thérapeutiques
Les traitements médicamenteux
Le choix du traitement
Le choix du traitement dépend des objectifs qu’on poursuit ; or ces objectifs du traitement ont évolué : depuis les
années 1950, il s’agissait essentiellement d’obtenir un
contrôle des symptômes ; puis, dans les années 1980, une
amélioration de la qualité de vie ; puis, à partir des années
2000, une amélioration durable du fonctionnement, avec le
concept d’efficience du traitement, regroupant l’adhésion,
la maîtrise des symptômes et des effets secondaires, et la
diminution de l’impact de la maladie sur la qualité de vie,
ce qui a conduit au concept de « recovery » ou rétablissement [21, 22].
De nombreuses recommandations ont été proposées
quant au choix du traitement (ANDEM, 1994 ; PORT, 1998 et
2004 ; APA, 1999 et 2004 ; NICE 2002 et 2008 ; TMAP 2003)
[7]. Mais ces recommandations sont parfois difficiles à
appliquer en pratique : par exemple dans une enquête
récente en France sur les secteurs de psychiatrie, Delessert
et al. [7] retrouvent un respect partiel dans 10 % des cas,
et une absence de respect dans 25 % des cas.
De plus, les recommandations sont parfois contradictoires pour une même pathologie, selon le type d’antipsychotique recommandé en première intention, selon la définition
de la phase de maintenance, ou du fait de la mauvaise définition de certains domaines (troubles de personnalité, prise
en charge de la résistance à la clozapine, prise en charge
des effets secondaires des antipsychotiques atypiques).
Enfin, la prise en compte de l’opinion des utilisateurs est
lacunaire. De ce fait, le choix du traitement antipsychotique se fait le plus souvent selon les habitudes de prescription, avec le choix en première intention d’un
antipsychotique atypique (mais il s’agit d’une classe hété-
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rogène) ; toutefois, une récente méta-analyse de Leucht
et al. [14] conclut à une absence de réelle supériorité des
atypiques sur les neuroleptiques classiques, le choix du
traitement devant surtout reposer sur les effets secondaires et les symptômes cibles. La clozapine a une place
importante dans les schizophrénies résistantes, ou même
en début de maladie pour certains auteurs chez les jeunes
patients schizophrènes dont la symptomatologie ne s’est
pas améliorée avec les antipsychotiques atypiques dans les
premiers mois de traitement [1].
Le choix du traitement dépend de l’histoire thérapeutique du patient, de sa tolérance, de l’observance et de la
qualité de vie. Il faut par la suite maintenir le traitement
ayant entraîné la rémission, avec un ajustement de la posologie à une dose suffisante, pendant au moins quatre semaines, et des dosages plasmatiques éventuels, avant de
conclure à l’intérêt d’un changement de traitement.
Le changement se fait pour un antipsychotique de
famille différente en cas de mauvais contrôle des symptômes ou d’effets secondaires [1, 14].
Les co-prescriptions
Au-delà des recommandations, les méthodes d’optimisation du traitement s’effectuent souvent par des coprescriptions. En ce qui concerne les coprescriptions avec un autre
anti-psychotique, aucune étude contrôlée n’en prouve l’intérêt. Pourtant, ces coprescriptions paraissent utiles chez
les patients difficiles : en cas de symptômes résiduels invalidants, on associe deux antipsychotiques atypiques ou un
atypique et un conventionnel ; en cas de résistance à la
clozapine, on associe un antipsychotique atypique à un
neuroleptique conventionnel ou à un autre atypique, bien
que cette association n’ait pas fait la preuve de sa supériorité à long terme [8] ; en cas d’effets secondaires invalidants, on peut par exemple citer l’association
clozapine-aripiprazole, qui permet de limiter la prise de
poids et la sédation. La coprescription est également fréquente en cas de comorbidités addictives.
Ces coprescriptions étant souvent mises en œuvre dans
des moments aigus, de crise, il faut souligner l’importance
de leur réévaluation régulière [13]. D’autres coprescriptions sont classiques, avec les autres classes de psychotropes (tableau 1).
La surveillance du traitement
La surveillance du traitement comprend des facteurs cliniques (antécédents personnels et familiaux, poids, pression
artérielle, périmètre abdominal, effets secondaires), des
facteurs paracliniques (ECG avant initiation et surtout à
chaque modification de traitement ; bilan biologique avec
glycémie et bilan lipidique à un mois, trois mois et un an,
ionogramme sanguin, dosages plasmatiques des médicaments, recherche de toxiques).
Le problème de l’observance met en jeu des facteurs
explicatifs multiples, avec une implication respective du
praticien et du patient. L’information du patient, les groupes de psycho-éducation sont un moyen important d’améliorer l’observance. C’est également le cas des formes
galéniques d’action prolongée ; par rapport à la forme
Prise en charge au long cours des états psychotiques complexes ou difficiles
Tableau 1 Les co-prescriptions [10]
Avec benzodiazépines – en cas d’angoisse, agitation
– de façon transitoire
Avec anti-dépresseurs – prévalence des troubles dépressifs
de 25 à 65 %
– impact sur le handicap
fonctionnel, les troubles du
comportement violents et
addictions
– méta-nanalyse de Whitehead :
effet bénéfique de tous les
antidépresseurs sérotoninergiques
Avec thymorégulateurs
– carbamazépine/lamotrigine/
gabapentine/valproate/lithium
– en cas de troubles du caractère
avec agressivité, impulsivité
– en cas de résistance pour le
lithium
Avec correcteurs des
effets secondaires
– hypoglycémiants,
hypolipidémiants
– effets secondaires neurologiques
– troubles sexuels
orale, leurs avantages sont un meilleur contrôle de l’observance, et une facilitation de la prescription chez des
patients souvent « polymédicamentés » et « addictifs ».
Les limites de l’utilisation des formes d’action prolongée sont le petit nombre de produits disponibles, et le fait
qu’il faut adapter la prescription en fonction des différentes étapes de la maladie et de l’attitude du patient. Elles
doivent par ailleurs être associées à une information sur le
traitement et la maladie [6].
Les sismothérapies
Les indications classiques de la sismothérapie dans les schizophrénies sont la chimiorésistance (pour les formes paranoïdes hallucinatoires ou les formes avec agitation ou
hostilité), la catatonie, et l’existence d’une dimension thymique importante. En association avec les antipsychotiques, la sismothérapie aurait un effet potentialisateur.
On propose généralement des cures, d’au moins 5 séances, suivies d’ECT de maintenance à raison d’une à deux
séances par semaine pendant au moins 6 mois.
Le traitement des addictions
Les addictions sont très fréquentes chez les patients schizophrènes, avec un usage de cannabis chez plus de 25 % des
patients, un abus d’alcool chez environ 40 % d’entre eux, et
un tabagisme dans 70 à 80 % des cas.
Les conséquences sont une surmortalité, une modification du métabolisme des médicaments, une résistance au
traitement ou son abandon, et donc des rechutes et des
réhospitalisations plus fréquentes, avec une augmentation
du risque de passages à l’acte violents.
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Ceci souligne la nécessité d’un dépistage soigneux et
répété en fonction de la clinique, mais aussi la formation
des équipes soignantes, et une information renouvelée du
patient et de l’entourage. Un travail de collaboration doit
être fait avec les services d’addictologie [3].
Les autres abords thérapeutiques
Les différentes recommandations proposent de mettre en
place d’autres approches thérapeutiques, comme la psycho-éducation, la remédiation cognitive, la réhabilitation
psychosociale, et les psychothérapies.
Les groupes de psycho-éducation
Il n’est pas toujours facile de mettre en place ces groupes
de psycho-éducation, ni d’y faire adhérer les patients, bien
que ces groupes représentent l’élément clé des techniques
de réhabilitation.
Ces groupes assurent l’éducation, l’accompagnement
et le soutien émotionnel des patients. Une méta-analyse de
Pitschel et al. [18] montre leur impact positif sur le taux de
rechutes. Mais ils nécessitent une formation appropriée et
un minimum d’alliance avec le patient. Peu de groupes
fonctionnent en pratique, surtout pour les patients difficiles, du fait du déni de la pathologie, de troubles cognitifs
majeurs, de troubles de compréhension, et des difficultés à
rester dans un groupe. Ceci souligne la nécessité d’une
information préalable et en parallèle, répétée, enrichie, et
adaptée.
La remédiation cognitive et les techniques
de réhabilitation psycho-sociale
La remédiation vise l’amélioration du déficit cognitif
constaté. Les techniques de réhabilitation sont centrées
sur les ressources et les capacités du patient et non sur sa
maladie. Elles nécessitent des formations appropriées, et
s’adressent plutôt à une population ciblée : début de la
maladie, candidats à un ESAT, des ateliers protégés ou une
formation professionnelle, patients stabilisés.
Pour les patients difficiles, on constate la nécessité
d’une réhabilitation à un rythme plus lent, à des fins de
compensation du handicap [17].
Les psychothérapies
Les psychothérapies d’inspiration analytique constituent
une aide au patient mais aussi au soignant, en permettant
une meilleure compréhension des troubles et une meilleure
compréhension du fonctionnement du patient.
Les thérapies cognitivo-comportementales ont fait la
preuve de leur efficacité, dans la diminution des réhospitalisations, dans l’atténuation de la sévérité des symptômes
négatifs et des dépressions, et dans l’amélioration du fonctionnement social.
L’art-thérapie améliore surtout les symptômes négatifs,
avec maintien de l’efficacité à 6 mois, quel que soit le
média utilisé.
Les prises en charge familiales, mono-familiales ou
en groupe, sont d’autant plus importantes à maintenir
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dans les soins qu’il s’agit de patients difficiles. On peut
aussi proposer des groupes pluridisciplinaires (psychiatres, psychologues, infirmiers, assistants sociaux) autour
des patients difficiles, de manière régulière et sur une
période suffisamment longue. Ces groupes permettent
d’éviter l’épuisement des personnels soignants, et d’affiner l’évaluation de la pathologie en cas de dangerosité
potentielle.
Le cadre institutionnel
La prise en charge institutionnelle est avant tout une prise
en charge de secteur, visant la réhabilitation au long cours
de ces patients difficiles.
Il s’agit surtout de prises en charge ambulatoires (CMP,
CATTP, HDJ), permettant une socialisation, le traitement
des troubles cognitifs, l’aide à l’autonomisation du patient,
et une élaboration de projets concrets. Les visites à domicile sont plus difficiles à mettre en œuvre du fait de la
moindre disponibilité en personnel soignant ; par ailleurs,
elles vont parfois à l’encontre de la démarche globale de
responsabilisation des patients. Elles restent néanmoins
importantes, permettant une collaboration avec le réseau
primaire (proches, voisins…), et avec le réseau secondaire
(généraliste, assistante sociale…).
La question de l’hébergement est un problème croissant pour nos patients : cliniques-relais, foyers, appartements sont en nombre insuffisant.
La question du travail peut être abordée par les chantiers thérapeutiques, le travail à temps partiel, les ESAT.
Le cadre institutionnel comprend également les hospitalisations séquentielles, qui permettent de rééquilibrer le
traitement, de rencontrer et de soulager l’entourage, ou
de soulager d’autres équipes institutionnelles comme les
maisons de retraites ou les foyers non sectorisés.
Les séjours de rupture ont aussi un rôle important, qui
n’est pas contradictoire avec la philosophie générale de
continuité des soins.
Les collaborations multi-professionnelles sont indispensables à la pratique de secteur, avec les structures communautaires médico-sociales, les services d’accompagnement
à la personne (SAVS, SAMSAH), les aides au travail et à la
réinsertion sociale (Groupes d’Entraide Mutuelle), la gestion et la protection des biens, les dispositifs résidentiels
de type sanitaire (foyers, etc.) [9].
Le cadre des sorties d’essai
Les sorties d’essai sont un outil thérapeutique introduit par
la loi du 27 juin 1990 pour favoriser la réhabilitation, et
permettre une sortie plus rapide vers une structure alternative. Elles présentent un intérêt pour certains patients
qui présentent un déni partiel des troubles. Mais elles ont
des limites : elles sont souvent été comparées à des obligations de soin déguisées ; par ailleurs, certains patients sont
peu sensibles au cadre symbolique. On est également
confronté à la limitation des moyens en cas d’échappement
aux soins, et même parfois à une instrumentalisation des
équipes par certaines familles.
M.-N. Vacheron
Comment améliorer la prise en charge
au long cours ?
Les moyens d’améliorer la prise en charge au long cours
sont le dépistage des troubles le plus précoce possible ; un
travail de formation et de lien avec le généraliste ; un travail de destigmatisation de la maladie mentale ; le maintien d’une dynamique de secteur.
Il faut également veiller à l’optimisation du choix thérapeutique, avec le développement de la recherche clinique et des stratégies thérapeutiques spécifiques pour
certains sous-types de patients.
« Ce n’est pas parce que les choses sont difficiles que
nous n’osons pas, c’est parce que nous n’osons pas qu’elles
sont difficiles » (Sénèque).
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