DIU Diagnostic de la maladie coronaire
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Diagnostic de la maladie coronaire Pr. M. Faraggi UF de Médecine Nucléaire HEGP, Paris Scintigraphie et maladie coronaire Pourquoi dépister ? « Test de stimulation » – Offre, – Méthodologie, – CI. Circonstances cliniques Traceurs Technique: SPECT ou PET ? Scintigraphie et maladie coronaire Pourquoi dépister ? « Test de stimulation » – Offre, – Méthodologie, – CI. Circonstances cliniques Traceurs Technique: SPECT ou PET ? Pourquoi dépister ? Savoir ? – (logique du conjoint trompé), – Vérité temporelle: résultats à une date, et après ? Connaître ? – – le risque individuel global, et le risque pour l’organe. A quoi sert l’anatomie coronaire ? Pronostique ? – mais largement moins que l’ischémie. Il est illogique de « zapper » le facteur le plus pronostique (l’ischémie) pour justifier de « voir » l’anatomie coronaire. Prédire une plaque instable ? – non, évidemment. Guider techniquement une revascularisation (ATL ou pontage ?), Rattacher des symptomes à une pathologie si les examens non invasifs ischémiants sont pris en défaut ou irréalisables … Diviser par 10 le nombre des indications ? ANATOMIE CORONAIRE = LOGIQUE DE REVASCULARISATION. Journal of the American College of Cardiology , Vol. 33, No. 6, 1999 Guidelines AHA « The severity of clinical presentations and the degree of provokable ischemia on noninvasive testing are the principal factors used in determining the appropriateness of coronary angiography, » « Coronary angiography is not clearly indicated in asymptomatic patients with either known or suspected CAD, unless noninvasive testing (performed as recommended in the ACC/AHA noninvasive guidelines), reveals findings that suggest a high risk for adverse outcome. » Ce n’est pas ma question … … oui, mais c’est ma réponse ! Le débat ischémie vs anatomie coronaire se déplace vers … Le débat: traitement médical (anatomie coronaire non nécessaire) vs revascularisation « facile » (angioplastie) …. Car mettre au traitement béta-bloquant un patient n’est pas un abandon ou une euthanasie passive ! Et le 7ème jour … vint Courage (NEJM, avril 2007) ! 1149 pts PTCA vs 1138 ttmt médical, FU: 2.5 à 7 ans, Décès, IDM, AVC, angor instable: NON SIGNIFICATIF, En faveur de PTCA: – Angor résiduel à 2 ans mais pas à 5 ans ! – Revascularisation pour angor sous tmt (21 vs 33 %), p=0.001, Remarque: peu de stent coatés (31) 5-Year Follow up of the medicine, angioplasty or surgery study (MASS II). A randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease n=611, randomisation de respectivement 203, 205 et 203 pts pour CABG, PCI et MT, Multitroncs à fonction VG conservée: 60% T3 et 90%, IVA Pontage: moyenne de 3,3 ± 0,8 troncs Primary endpoints: décès, Q-wave AMI, angor réfractaire nécessitant revascularisation, Décès: NS IDM: 8,3%, 11,2%, 15,3%, (p<0.001 pour chirurgie) Revascularisation: 3,9 %, 11,2 %, 9,4%, (p=0,02 pour chirurgie) Hueb, Circulation, 2007 Hueb, Circulation, 2007 Et ce ne sont pas les seuls … dans le post–infarctus : DECOPI (Steg, Eur Heart J 2004): n= 212, 109 angioplastie, décès, IDM, TV: 8.7, vs 7.3 %, NS mais FE > de 5%? OAT (Hochman, N Engl J Med 2006): n=2166, exclusion T3 et IC stade III, IV:1082 ATL, malgré 87% de désobstruction réussie: décès NS: 9,1 vs 9,4 % (médical), TOSCA-2 (Dzavic, Circulation 2006): n= 376, 150 ATL, désobstruction réussie: 91%, FE: + 4,2% vs +3,5%, NS et VTD: +3,2% vs +5,3%, NS, idem VTS), La valeur pronostique de l’artère ouverte ne vaut que si elle est spontanément (ou chimiquement ?) ouverte, pas si elle est instrumentalement ouverte ! … Scintigraphie et maladie coronaire Pourquoi dépister ? « Test de stimulation » – Offre, – Méthodologie, – CI. Circonstances cliniques Traceurs Technique: SPECT ou PET ? Les deux risques de la maladie coronaire: ischémie thrombose Ischémie Déséquilibre entre apports coronaires en O2 et les besoins (consommation myocardique en oxygène ou MVO2), Etroitement dépendant de la sténose (Poiseuille)… 4 ∏ Pamont − Paval 1 Q= * *R 8 L vis cos ité ∆P 3 déterminants Tachycardie, Inotropisme, Tension pariétale ou Pression artérielle: – T=PR/2e Réserve coronaire Retentissement d'une "sténose hémodynamique" 4x dipyridamole / adénosine 3x dobutamine 2x effort 1x état de base 25 50 rapport de débit coronaire stimulé/basal 75 au repos, le débit est le plus souvent "adapté"... 100% MVO2 FC, inotropisme, PAS et Tpariétale FC, inotropisme faible FC Effort Dobutamine DPD/adénosine It is sometimes more comfortable …. …. to be in the shower alone …. Clinical vs ECG vs Scintigraphic positivity Ex Dip+Ex Dip+Ex* 70 Ex° % of patients 60 Dip* 50 40 Dip+Ex Ex Dip*° 30 20 Dip 10 0 Clinical ECG Scintigraphic Daou, Am J Cardiol, 95: 1476-1483 Test mixte Commencer par le DPD (0.7mg/kg en 4 minutes, puis 3 minutes d’attente), Ne jamais injecter le traceur avant la 7ème minute, Si capacité d’EE correcte, commencer à la seconde minute du DPD car le patient devra « tenir l’EE les 2 minutes restantes +3 minutes d’attente avant l’injection du traceur (soit 5 minutes), Si capacité d’EE faible, attendre la fin du DPD (4ème mn) pour l’EE, Injection du traceur 0 4 mn DPD (0.7 mg/kg) EE 7 mn 20 mn Tests de stimulation effort: le plus physiologique, valeur conjointe de l'ECG, pronostique, pharmacologiques: substituts aux EE impossibles ou sous-maximales: – peu fonctionnels, – capacité à évaluer une couverture médicamenteuse délicate, – CI importantes: – – DPD, adénosine: asthme, BPCO, HTAP dobutamine: tr du rythme A et V Test diagnostique ou recherche de resténose ou de dysfonctionnement de pontage Test d’effort (EE) démaquillé maximal, Si EE maximal impossible ou test non démaquillé: – Faire mixte avec 0.7 mg/kg + effort poussé au max, Si CI au dipyridamole (asthme, HTAP>40 mm Hg, PAS< 100 mm Hg et/ou FEVG < 20%): – Dobutamine si pas de béta -, – Si béta -: impasse: faire EE seule quand même, Dobutamine ± atropine (attention glaucome, prostate, midriase): – Si pas de béta -, – Si CI au dipyridamole. Cas particuliers: – BBG, WPW, PM: mixte avec EE limitée Fcmax <100-110/mn – Anévrysme: DPD seul ou avec 30W (Attention à limiter la PASmax à 150 mm Hg) ++++ CI des tests Angor instable ++++ , AVC < 1 mois surtout pour les tests pharmaco souvent les seuls possibles: état du Willis ? Effort: rien ou presque – Rao ou CMO sévère (gradient sous nitrés) ? – Anévrysme aorte DPD, adénosine: – asthme, BPCO sévère, – HTAP (>40 mm Hg), PAS < 105 mm Hg, – Rao ou CMO sévère (gradient sous nitrés), dobutamine: tr du rythme A et V Scintigraphie et maladie coronaire Pourquoi dépister ? « Test de stimulation » – Offre, – Méthodologie, – CI. Circonstances cliniques Traceurs Technique: SPECT ou PET ? Finalement 6 situations cliniques principales … Le patient est-il coronarien ? Le patient est coronarien sous traitement médical exclusif. Le patient est coronarien et a été revascularisé. Le pronostic (myocardique) du patient coronarien. La prédiction du risque périopératoire La dysfonction VG post-IDM. Finalement 6 situations cliniques principales … Le patient est-il coronarien ? Le patient est coronarien sous traitement médical exclusif. Le patient est coronarien et a été revascularisé. Le pronostic (myocardique) du patient coronarien. La prédiction du risque périopératoire La dysfonction VG post-IDM. TDM d’emblée ? NON !!! Car TDM = logique de revascularisation, Donc doit faire évaluer le pronostic, Et le territoire ischémique, Car encore irradiant, Car parfois équivoque (calcifications), SAUF : – Urgence, – Tests fonctionnels non contributifs … Scinti, écho de stress, IRM de perfusion, IRM de stress ??? Egalité Toutes les méthodes sont valides, (si l’on utilise le bon stress), Facteurs conditionnant le choix: – Expérience, – Capacité d’absorption, – Obtention d’un test démaquillé (sinon test mixte scintigraphique probablement > aux autres), – Conditions de surveillance et de réanimation pour les patients fragiles (scinti > IRM). Limites de la scintigraphie … Faux-positifs inférieurs, TC, BBG ou WPW Droit, CMD (fibrose et défects non réversibles)… Faux + inférieurs Procubitus, Correction d’atténuation, Cinétique (Gated-SPECT) Moins de 5% des TC/T3 ne sont pas diagnostiqués comme des TC/T3 Mais comme des coronariens ! Sous groupe du sous groupe: 5%: scinti homogène, – Mais des signes de dysfonction VG … – Et une positivité ECG précoce ! Septal perfusion coronary blood flow in LAD is maximal during the diastolic phase .... LAD RC flow velocity (doppler) Septal perfusion is dependent on the diastole duration Septal perfusion pressure PLAD PRV PLV Poiseuille: Blood Flow= K x ∆ P x radius4 ∆P PLAD Pendocardium Normal diastole diastole systole systole RV LV PLAD LBBB Diastole PRV ∆P diastole diastole LBBB systole RV systole LV ∆ ∆P Finalement 6 situations cliniques principales … Le patient est-il coronarien ? Le patient est coronarien sous traitement médical exclusif. Le patient est coronarien et a été revascularisé. Le pronostic (myocardique) du patient coronarien. La prédiction du risque périopératoire La dysfonction VG post-IDM. Logique de non revascularisation ou de revascularisation « la main forcée » Pivot stratégique: mise en évidence d’une ischémie (pas d’une altération de la réserve coronaire !) SOUS TRAITEMENT, et ETENDUE, Combinaison ischémie et pronostique, Test d’effort OBLIGATOIRE, – ni DPD/adénosine (logique de réserve coronaire), – ni dobutamine (logique de récepteurs): pas de VPP, VPN ? Chasse gardée de la scintigraphie. déplacement de Finalement 6 situations cliniques principales … Le patient est-il coronarien ? Le patient est coronarien sous traitement médical exclusif. Le patient est coronarien et a été revascularisé. Le pronostic (myocardique) du patient coronarien. La prédiction du risque périopératoire La dysfonction VG post-IDM. Situation ambiguë Revascularisation complète: – Logique de dépistage => cas 1, – Toutes les méthodes sont valides, à condition d’explorer sans traitement, Revascularisation partielle: – Dépistage pour artère revascularisée, évaluation thérapeutique pour le(s) autre(s) ! – – idéal :2 examens (avec et sans traitement), souvent test mixte scintigraphique. Finalement 6 situations cliniques principales … Le patient est-il coronarien ? Le patient est coronarien sous traitement médical exclusif. Le patient est coronarien et a été revascularisé. Le pronostic (myocardique) du patient coronarien. La prédiction du risque périopératoire La dysfonction VG post-IDM. Known or highly suspected CAD 20 segments grid Petix and al, Am J Cardiol. 2005 Jun 1;95(11): Expérience inégale Scintigraphie est incontestée, – 0,6 à 1 % évènements/an, le double pour diabétique. L’échographie dobutamine a fait ses preuves mais: – effectifs encore faibles, – pas toujours réalisable ou contributive, – opérateur dépendant, L’IRM a encore beaucoup à démontrer … mais ça vient ! – Jahnke, Circulation 2007, n=513, – Si normale (perfusion et dobu): event rate à 3 ans: < 1% Finalement 6 situations cliniques principales … Le patient est-il coronarien ? Le patient est coronarien sous traitement médical exclusif. Le patient est coronarien et a été revascularisé. Le pronostic (myocardique) du patient coronarien. La prédiction du risque périopératoire La dysfonction VG post-IDM. SMP et prédiction du risque opératoire: chirurgie vasculaire ou non, 26 articles sur 10 ans (2003) Mitigé 20% Contre 35% Pour 45% RISQUE LIE A L'INTERVENTION INTERVENTIONS URGENTES PERTES DE SANG IMPORTANTES > 5% INTRAPERITONEALE INTRATHORACIQUE ORTHOPEDIQUE PROSTATE SUPERFICIELLE ENDOSCOPIE < 5% < 1% AORTE VASCULAIRE PERIPHERIQUE (MIXTE) ENDARTERIECTOMIE CAROTIDIENNE TETE ET COU CATARACTE MAMMAIRE ACC/AHA Task force report. J Am Coll Cardiol 1996;27-4:910-948. Risque lié au patient RISQUE MAJEUR > 15% SYNDROMES CORONARIENS AIGUS IDM RECENT (< J30) ANGOR INSTABLE INSUFFISANCE CARD. DECOMPENSEE ARYTHMIES GRAVES VALVULOPATHIES SEVERES RISQUE INTERMEDIAIRE 5%-15% ANGOR STABLE PEU INVALIDANT ANTECEDENTS D'IDM ATCD D'INSUFFISANCE CARD. INSUFFISANCE CARD. COMPENSEE DIABETE RISQUE MODERE < 5% AGE < 70 ANS ANOMALIES ECG (HVG, BBG, ST-T) RYTHME NON SINUSAL CAPACITE FONCTIONNELLE FAIBLE ATCD D'AVC HTA NON CONTROLEE ACC/AHA Task force report. J Am Coll Cardiol 1996;27-4:910-948. Scores cliniques •Age > 70 ans •IDM < 6 mois •Galop ou TJ •Souffle de RAo •Rythme non sinusal •ESV > 5 / min •Anomalie biologique •Type intervention •Intervention urgente •Total possible Points 5 Points ECM DCC 10 Classes 0-5 4 (0.7) 1 (0.2) 11 I (537) 6 - 12 16 (5) 5 (2) 3 II (316) 13 - 25 15 (11) 3 (2) 7 III (130) >26 4 (22) 10 (56) 7 IV (18) 3 ECM: événements cardiaques majeurs (sans DC) DCC: Décès d'origine cardiaque 3 ( ): % 4 53 GOLDMAN et al. N Engl J Med 1977;297:845-50. Intérêts de la scintigraphie myocardique en chirurgie vasculaire CLINIQUE 1081 pts FAIBLE (3%) 344 pts MODERE (8%) 550 pts ELEVE (18%) 187 pts SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE Faible 281 pts (3%) Modéré 33 (3%) Elevé 30 (0%) NS Faible 345 pts (3%) Modéré 76 pts (9%) Elevé 129 pts (19%) Faible 25 pts (12%) Modéré 31 pts (7%) Elevé 131 pts (24%) 86% des "modérés" reclassés p<0.001 NS Risques observés d'infarctus et de mort cardiaque L'ITALIEN et al. JACC 1996;27:779-786. Préopératoire… et béta – systématiques chez les sujets à haut risque ? Welten GM, Kidney Int 2007: 1527 Chirurgie vasculaire non cardiaque, n=2126: bénéfice des béta – (I Rénale), Poldermans, et decrease V study, JACC, 2007, 1763: n= 1888: Pas de bénéfice d’une revascularisation systématique prophylactique chez les 433 patients avec « extensive ischemia » Work in progress !! En résumé … Un outil de pronostic à une meilleure rentabilité lorsqu’il s’adresse à des classes de risque « intermédiaires » … Privilégier « les classes moyennes » … (Realpolitik) Finalement 6 situations cliniques principales … Le patient est-il coronarien ? Le patient est coronarien sous traitement médical exclusif. Le patient est coronarien et a été revascularisé. Le pronostic (myocardique) du patient coronarien. La prédiction du risque périopératoire. La dysfonction VG post-IDM. Les protagonistes Scintigraphie et maladie coronaire Pourquoi dépister ? « Test de stimulation » – Offre, – Méthodologie, – CI. Circonstances cliniques Traceurs Technique: SPECT ou PET ? Traceurs SPECT Relation captation débit. Attention !!!! Pour être fixé sur le myocarde il faut une viabilité cellulaire. débit Métabolisme cellulaire Traceur Thallium201: 80 à 180 MBq 99mTc-sestamibi: 300 à 1100 MBq 99mTc-tetrofosmin: idem Les traceurs technétiés ne redistribuent pas ! Scintigraphie et maladie coronaire Pourquoi dépister ? « Test de stimulation » – Offre, – Méthodologie, – CI. Circonstances cliniques Traceurs Technique: SPECT ou PET ? Traceurs TEP : Perfusion: – H215O : – 13 NH3 : T1/2 = 10 min Mixte: – 82 Rb : T1/2 = 2.1 min T1/2 = 76 s Métabolisme cellulaire: – 18 FDG : – 11 T1/2 = 110 mn C acétate: T1/2 = 20mn Rubidium Générateur livrable dans les services de Médecine Nucléaire, Durée de vie de plusieurs semaines, Donc utilisable malgré demi-vie 76s, Cher ++++++++ (plusieurs dizaine de milliers d’euros), Icono moyenne pour du TEP (parcours moyen du positon), Demi-vie brève => – Dosimétrie favorable, – Permet de chaîner rest et stress B. Chow et al, J Am Coll Cardiol. 2005;45:1227-34 Performances du 82Rb dans le diagnostic de la maladie coronaire: les années 90 SPECT vs TEP Go et al., J. Nucl. Med. 1990; 201Tl, n=202, - Sensibilité : 76% vs 93% - Spécificité : 80% vs 78% Stewart et al., Am. J. Cardiol. 1991, 201Tl, n= 81, - Sensibilité : 84% vs 86% - Spécificité : 53% vs 83% Bateman et al., J Nucl Cardiol 2006, 99mTc-sestamibi, n=112, stress: DPD - entre 13 et 16 % de coronarographie (prévalence basse), - artefacts: 66% PET, 83% SPECT ! - Sensibilité : 82% vs 87 % (NS) - Spécificité : 73% vs 893% (p=0.02) (sténose à 70 %) Yoshinaga et al, JACC 2006, n= 367: valeur pronostique: - TEP normal = 0,4 % evènements/an en moyenne, 1,5 % chez les obèses « USA », - SPECT « équivoques » : - 12% de TEP anormaux, - Évènements: TEP anormal vs TEP normal : 15,2%, vs 1,3% évènements/an. Autres avantages … • quantification du débit: Lortie, Eur J Nucl Med, 2007 • dépistage des atteintes tritronculaires: Parkash, J. Nucl. Cardiol. 2004; • couplage coro CT Inconvénients Rapport qualité-prix (vs SPECT), Effort non réalisable +++, Disponibilité du TEP, Irradiation du personnel. 18FDG (II) 18FDG Camici et al., et ischémie Circulation 1986; 74 : 81-8 Le 18FDG se fixe intensément sur les zones de myocarde ischémique Abramson et al., J. Nucl. Cadiol. 2000; 7 : 205-12 Etude sur 19 femmes dont 9 avec coronaropathie 18FDG positif chez 8/9 patientes coronariennes 18FDG négatif chez 9/10 patientes témoins Sens : 89% et Spé : 90% Exercise (Ex) and rest (R) 99mTc-sestamibi and exercise 18FDG (FDG) images of a 67-year-old man with angina and no prior myocardial infarction. There is a large area of partially reversible perfusion abnormality involving the septum; anterior wall, and apex (small arrows). Intense 18FDG uptake is present in these areas (solid arrowheads). Coronary angiography showed 90% stenosis of the left anterior descending coronary artery and a 60% stenosis of the left circumflex artery Exercise 99mTc-sestamibi and exercise 18FDG images of a 57-year-old woman with chest pain but no CAD. Exercise perfusion images are normal. There is no myocardial uptake of 18FDG. Only minimal background activity in the regions of left and right ventricular blood pools is seen. Coronary angiography was normal (small arrows) Et le PET-CT ? Namdar M, J Nucl Med 2005, 46(6): 930 Et le PET-CT ? Di Carli M, J Nucl cardiol 2006, 13(2):139 SPECT-CT ? En Conclusion Dépistage ou post revascularisation: toutes les méthodes sont bonnes: – Capacité d’absorption, – Capacité à obtenir des tests « démaquillés » (dobu), Surveillance du traitement médical: – Test Effort ou mixte donc scinti > écho ≥ IRM, Pronostic: la scinti a (pour l’instant) fait largement ses preuves, Viabilité sur IDM chronique: toutes les méthodes ont fait leur preuve: – Gros potentiel de l’IRM (résolution), mais: – Valeur pronostique à affiner, – IDM aigu « moins clair », TEP: wait and see.
