Mise au point sur l`IRM et les troubles de la statique pelvienne chez
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Mise au point sur l’IRM et les troubles de la statique pelvienne chez la femme V.FAUTH P.MESTDAGH M.COSSON J.P.LUCOT E.PONCELET Service d’imagerie médicale Hôpital Jeanne de Flandres - CHRU Lille Journées Françaises de Radiologie Septembre 2006 I. Rappels Épidémiologie Anatomie Sémiologie II. Apport de l’IRM Indications Protocole Sémiologie III. Quiz Epidémiologie du prolapsus génitourinaire Données des Etats Unis d’Amérique 30% des femmes ménopausées Une sur neuf bénéficiera d’une prise en charge chirurgicale Après hystérectomie, 16% des femmes ont un prolapsus génito-urinaire B. Deval Clichy Un peu d’anatomie.. Trois compartiments, 3 spécialistes concernés en pratique courante : urologue, gynécologue et gastroentérologue Compartiment antérieur « Urinaire » Vessie, urètre Compartiment moyen « Gynécologique » Utérus, col utérin et vagin Compartiment postérieur « Digestif » Péritoine, Rectum, Côlon et Grêle lyonlyon-sud.univsud.univ-lyon1 Le plancher pelvien: Il est composé de muscles striés, qui délimitent 3 étages autour du hiatus urogénital: le diaphragme pelvien, profond le diaphragme uro-génital le périnée superficiel (dont le sphincter externe de l’anus) Diaphragme pelvien Constitué essentiellement des muscles releveurs de l’anus, contractés en permanence au repos, pour permettre la continence urinaire et fécale. Ceux-ci comportent deux faisceaux: Portion ilio-coccygienne, latérale, ayant une forme de double coupole à concavité inférieure dans le plan frontal (éventail) et dont les fibres viennent former le sphincter externe de l’anus. Portion pubo-rectale, antéro-postérieure, délimitant le hiatus urogénital (urètre, vagin, canal anal) Releveur de l’anus Portion iliococcygienne Portion puborectale Sémiologie des prolapsus Définitions cliniques: Colpocèle antérieure: bombement postérieur de la paroi vaginale antérieure. Colpocèle postérieure:bombement antérieur de la paroi vaginale postérieure (élytrocèle? rectocèle antérieure?) Sémiologie des prolapsus Compartiment antérieur : cystocèle - Cervicoptose : col vésical uniquement - Cervicocystoptose : col et base de la vessie - Trigonoptose : col fixe, base de la vessie vers l’arrière Compartiment moyen - Hystérocèle : utérus - Trachéloptose : col utérin (dans le cadre d’une hystérectomie subtotale) Compartiment postérieur - Elytrocèle : cul de sac de Douglas (dissection de la cloison rectovaginale) Le contenu de l’élytrocèle est variable : +Péritonéocèle: péritoine exclusivement +Entérocèle: intestin grêle +Sigmoidocèle: côlon sigmoide - Rectocèle Antérieure : bombement antérieur du rectum DIFFERENTS TYPES DE PROLAPSUS Cystocèle : trigonoptose Elytrocèle : péritonéocèle Hystérocèle Rectocèle antérieure Cas particulier : Syndrome du prolapsus rectal Prolapsus muqueux anté antérieur (PMA) Localisé Localisé, non circonfé circonférentiel Invagination rectale ou intussusception : Circonfé Circonférentielle, sur au moins 1 cm de hauteur -Stade -Stade -Stade -Stade 1 2 3 4 : : : : PMA minime Prolapsus rectal interne intra rectal Prolapsus rectal interne intra anal Prolapsus rectal externe ( stade clinique, exté extériorisé riorisé ) Intussusception L’hypotonie globale du plancher pelvien Cette notion se rapproche du terme de pé périné rinée descendant : la jonction anoano-rectale se situe bien en dessous de la ligne sous pubopubo-sacrococcygienne. sacrococcygienne. La rectocèle latérale (hernie élévatrice) Il s’ s’agit d’ d’une hernie posté postéroro-laté latérale de la paroi rectale au sein du muscle élévateur de l’ l’anus, au niveau du hiatus urogé urogénital, avec poche de ré rétention L’hypotonie globale du plancher pelvien et la rectocè rectocèle posté postérieure restent toutefois des notions dont le caractè caractère pathologique est discuté discuté. Et l’IRM ? Indications de l’IRM pelvienne dynamique Récidive d’un prolapsus chez une patiente multiopérée +++ Colpocèle postérieure: caractérisation du contenu Plus d’un compartiment atteint à l’examen clinique (colpocèle antérieure et postérieure) Bilan pré-opératoire d’une cure de prolapsus, selon les équipes IRM de statique pelvienne Etude dynamique et morphologique Avantages : 1 seul examen étudiant les 3 compartiments du pelvis, non irradiant, étude dans les 3 axes, rapidité de l’examen, pas d’injection de produit de contraste Inconvénients : coopération nécessaire de la patiente, injection de gel intrarectal, position non physiologique CI de l’IRM : pacemaker, certains objets métalliques (prothèses, clips..) Déroulement de l’examen : Information et motivation de la patiente : il faut évacuer le gel++ (efficacité de la poussée et visualisation du canal anal) Différencier poussée progressive et poussée maximale d’emblée La rassurer (claustrophobie) Vessie en semi-réplétion (plutôt vide que trop pleine) Préparation: opacification rétrograde du rectum et du sigmoide par injection intra-rectale de 300 cc de gel Installation de l’antenne de surface Une personne reste à côté de la patiente pendant l’examen pour la motiver et lui expliquer le déroulement des séquences Quelles séquences? Etude en séquence T2 : contraste élevé entre les structures anatomiques (balisage du rectum et de la vessie) Etude morphologique : dans les trois plans type TSE T2 Etude dynamique : séquences rapides type écho de gradient T2 BFFE/BTFE Philips 2D FIESTA G.E. TRUE FISP Siemens 1)Monocoupe épaisse (6 mm) sagittale médiane, en mode vidéo: 1 coupe toutes les secondes Plus de 3 poussées progressives successives, de 20 secondes chacune (fatigabilité+++) 2)Monocoupe épaisse coronale, dans l’axe du rectum, en mode vidéo Plus de 3 poussées progressives successives, de 20 secondes chacune (fatigabilité+++) 3)Multicoupes dans les 3 plans de l’espace, au repos puis en poussée maximale Intérêt de ces séquences Statique - Etude du plancher pelvien: structures de soutien (ligamentaires et musculaires) - Recherche d’une cause organique (masse) - Pathologie associée (fibrome, adénomyose…) Dynamique - Mise en évidence du prolapsus connu, stadification - Recherche d’un autre trouble de statique associé, en particulier une élytrocèle modifiant la prise en charge chirurgicale Plan sagittal Rectum Canal anal Utérus Col utérin Vessie Plan axial Puborectal Urètre Vagin Canal anal Plan coronal Iliococcygien Puborectal Canal anal Classification IRM Dans l’axe crânio-caudal, sur une coupe sagittale médiane (cystocèle, hystérocèle, élytrocèle),la ligne de référence est la ligne SousPuboSacroCoccygienne (SPSC) Stade I : proche de la ligne SPSC (<1 cm) Stade II : au niveau du vagin, à plus d’1 cm de la ligne SPSC Stade III : extériorisé, stade clinique Cystocèle grade II Dans l’axe antéro-postérieur : Rectocèle antérieure Caractéristiques: -Rétentionniste ou non -Supralévatorienne ou sous lévatoriennne (en pratique, presque toujours sous lévatorienne) Pour la rectocèle antérieure (bombement antérieur), on stadifie par rapport à l’axe du canal anal Il s’agit d’une poche rectale avec un bombement supérieur à 20 mm: Stade Stade Stade I entre 2 et 3 cm II entre 3 et 4 cm III plus de 4 cm Rectocèle grade I Anomalies musculaires Asymétrie droite/gauche Désinsertion pubienne Elargissement du hiatus urogénital Asymétrie IC Amyotrophie IC Aspect discontinu Modification de la courbure des portions iliococcygiennes Ballonisation PR Affaissement IC A votre tour… Cas n°1 59 ans Hystérectomie Bilan pré-opératoire d’une cystocèle 48 mm Cervicocystoptose grade III Cas n°2 60 ans Hystérectomie Colpocèle postérieure 38 mm Rectocèle grade II Sous lévatorienne Rétentionniste Cas n°3 55 ans Incontinence urinaire d’effort Prolapsus extériorisé Cervicocystoptose grade II Hystérocèle grade III Cas n°4 66 ans Hystérectomie Cystocèle, dysurie et résidu post mictionnel 36 mm Cervicocystoptose grade III Elytrocèle grade I: sigmoïdocèle Rectocèle antérieure grade II Sous lévatorienne Non rétentionniste Intussusception : stade 2, intra rectal Cas n°5 54 ans Colpocèle postérieure Prolapsus muqueux rectal Cervicocystoptose grade II Elytrocèle grade I : péritonéocèle Hystérocèle grade II Rectocèle antérieure grade II non rétentionniste Intussusception : stade 2 , intra rectal Cas n°6 72 ans Hystérectomie Incontinence urinaire d’effort Colpocèle postérieure Cervicoptose grade I Elytrocèle grade III : entérocèle Cas n°7 54 ans Difficultés mictionnelles (miction en 2 temps), douleurs pelviennes, dyspareunie Antécédent de cure de prolapsus vésical Trigonoptose grade II Hystérocèle grade II Elytrocèle grade II : entérocèle Rectocèle antérieure grade I N.B. : La trigonoptose survient principalement dans les suites des cures chirurgicales de prolapsus avec fixation du col vésical (Richter, TVT) Cas n°8 32 ans Multipare Cystocèle grade 2 et rectocèle antérieure de grade 3 Hernie latérale gauche non rétentionniste Cas n°9 54 ans Colpocèle postérieure Cystocèle grade II Hystérocèle grade II Intussusception : prolapsus rectal intra anal Rectocèle antérieure grade I Cas n°10 64 ans Antécédent de rectocèle antérieure, opérée par technique de STARR (résection trans-anale agrafée du rectum ) Contrôle à un an, colpocèle postérieure. Antécédent d’hystérectomie Dynamique Poussée maximale 46 mm Elytrocèle grade III : péritonéocèle Récidive de rectocèle antérieure, grade III, rétentionniste, En amont de la fixation chirurgicale BIBLIOGRAPHIE Rouanet, Anatomie du pelvis féminin, Sauramps, 2005 Mestdagh, IRM des troubles de la statique pelvienne, Journal de Radiologie, 2000 Stoker, Imaginig of the posterior pelvic floor, 2001 Deval, Imagerie du prolapsus génitourinaire, JGOBR, 2003
