Panorama du risque médical des établissements de santé

ASSURANCES ET MANAGEMENT DES RISQUES / SANTÉ, SOCIAL ET MÉDICO-SOCIAL
Panorama
du risque médical
des établissements de santé
Bilan des risques médicaux de l’année 2010
Édition 2011
SOMMAIRE
Ce panorama est une réalisation
exclusive Sham.
Date de parution : novembre 2011
Crédit photos : Romain Étienne /
Itemcorporate - gettyimages
Création :
Copyrights Sham®
Imprimé sur du papier issu de forêt
durablement gérées.
02
1.0 Les enjeux et évolutions de notre environnement
05
1.1 Les enjeux de notre environnement
1.2 Revue législative et jurisprudentielle
06
07
2.0 Le périmètre de l’étude
19
2.1 Notion de réclamation
2.2 Notion de coût des réclamations
2.3 Indice de fréquence
20
20
23
3.0 Les réclamations 2010
25
3.1 Réclamations liées à des préjudices corporels et matériels
3.2 Réclamations liées à des préjudices corporels par types de causes
3.3 Spécialités concernées par les réclamations liées à des accidents
corporels de causes médicales
26
27
4.0 Le recours aux CRCI en 2010
33
4.1 Les saisines
4.2 Les avis CRCI
35
36
5.0 Les dossiers clos en 2010
39
5.1 Dossiers corporels et matériels clos
5.2 Dossiers corporels clos
5.3 Dossiers corporels et matériels clos ayant donné lieu
à un règlement amiable ou judiciaire
5.4 Dossiers corporels clos ayant donné lieu à un règlement
amiable ou judiciaire
5.5 Montants d’indemnisation des dossiers corporels et matériels clos
40
40
41
41
6.0 Bilan de l’activité contentieuse
43
6.1 Données générales
6.2 Décisions des juridictions administratives
6.3 Décisions des juridictions judiciaires
6.4 Classification par spécialité des décisions ayant retenu
une responsabilité à l’encontre des établissements de santé
6.5 Origines des décisions par spécialité
44
45
47
7.0 Activité contentieuse - Focus sur quelques décisions
55
7.1 Chirurgie orthopédique
7.2 Chirurgie viscérale
7.3 Chirurgie gynécologique
7.4 Obstétrique
7.5 Psychiatrie
7.6 Oncologie – Hématologie
7.7 Hépato-gastro-entérologie
7.8 Urgences
56
57
59
59
61
62
63
64
8.0 Les visites de risques
69
9.0 La protection juridique
75
9.1 La protection du collaborateur
9.2 La défense pénale
9.3 Décisions rendues en 2010
76
78
81
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
30
41
48
49
ÉDITO
Nous sommes fiers de présenter cette 7e édition du Panorama
du risque médical des établissements de santé, car en plus du
bilan de notre activité de gestion du risque et de l’indemnisation en responsabilité médicale en 2010, nous apportons le
témoignage de l’engagement permanent de Sham auprès des
établissements et professionnels de santé pour les accompagner dans leurs missions et dans la prévention de leurs risques.
Sham est aujourd’hui le 1er assureur de responsabilité médicale en France. Les
données présentées dans ce Panorama sont donc largement représentatives
de la réalité du risque médical, des différentes procédures d’indemnisation et
du coût du risque. Au-delà des informations présentées, qui recoupent, complètent ou éclairent celles publiées par les organismes institutionnels (Observatoire des risques médicaux, CNAMED1, ONIAM2…), Sham se présente, non pas
comme un témoin, mais comme un acteur engagé dans la gestion du risque.
Notre mission consiste à accompagner nos sociétaires dans le processus complexe qui suit la mise en cause de leur responsabilité médicale, à aider à « faire
la lumière » sur les circonstances d’un accident, à les défendre et à piloter le
processus d’indemnisation des victimes dans le respect de la déontologie et du
droit de la responsabilité médicale.
Quels sont les enseignements de ce Panorama 2010 ?
Tout d’abord, les réclamations présentées à l’encontre des établissements de
santé continuent d’augmenter. Mais attention, ce constat ne signifie pas que
le nombre d’accidents progresse ou que la qualité de soins diminue ! En effet,
dans le même temps, la proportion d’affaires mettant en jeu la responsabilité
des établissements reste très stable, pour l’ensemble des voies de règlement
utilisées (amiable, CRCI3, contentieuse…). Par ailleurs le recours des malades
aux CRCI progresse, ce qui traduit l’évolution vers la maturité du système mis
en place par la loi du 4 mars 2002 et une volonté des malades de faire valoir
leurs droits en dehors du Tribunal.
Le Panorama constitue également un baromètre de l’indemnisation du dommage corporel. Il reflète, en l’absence de référentiel indemnitaire, l’évolution
de la jurisprudence sur le montant global des indemnités allouées aux victimes
et aux organismes tiers payeurs. En 2010, le coût moyen des affaires jugées
par les juridictions administratives se stabilise après la forte hausse constatée
l’année précédente.
Pour remplir pleinement notre mission de partenaire des établissements de
santé, nous tirons les enseignements de la gestion des réclamations des malades, au service de la prévention et de la gestion des risques. Les erreurs
et les dysfonctionnements relevés ayant entraîné la responsabilité d’un sociétaire, comme les bonnes pratiques observées qui ont contribué à sa mise hors
de cause constituent autant d’arguments et de leviers pour agir, à un plus large
niveau, dans le sens de l’amélioration des organisations et des pratiques. Le
bilan de nos visites de risques témoigne de la variété et de la pertinence des
recommandations faites sur le terrain par les équipes Sham au bénéfice des
établissements de santé et des patients.
Nous sommes en questionnement permanent sur les risques des organisations, des techniques et des pratiques, sur les risques émergents, sur les évolutions juridiques et sociétales. Dans ce contexte, le Panorama de Sham, dans
la mesure où il permet des projections sur l’évolution de la nature et du coût
des risques, constitue un outil de connaissance, d’analyse et de prévention des
risques irremplaçable.
“
[...] la proportion
d’affaires mettant
en jeu la responsabilité
des établissements
reste très stable [...]
”
1 - CNAMED : Commission nationale
des accidents médicaux.
2 - ONIAM : Office national d’indemnisation des accidents médicaux.
3 - CRCI : Commissions régionales de
conciliation et d’indemnisation.
Dominique GODET
Directeur Général
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
03
Les enjeux et évolutions
de notre environnement
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
05
5
1.0
Les enjeux et évolutions
de notre environnement
1.1 Les enjeux de notre environnement
« Tirer les enseignements du passé pour mieux agir dans le présent et
préparer l’avenir ». Ainsi pourrait être résumé l’objectif de ce Panorama des
risques des établissements de santé, reflet d’une certaine réalité hospitalière, mais qui appartient déjà au passé. L’analyse de la sinistralité de 2010 ne
fait pas apparaître de changements significatifs et se situe dans la continuité
des constats effectués au cours des années précédentes. Mais l’univers des
risques évolue peu à peu, tout comme la sensibilité des malades à la qualité
des soins qui leur sont prodigués et la conception du juge de son rôle de régulateur social, dans une société marquée par l’aversion au risque.
Le contexte médico-hospitalier est traversé par des tendances antagonistes
pouvant impacter directement les risques : d’une part, l’inflation du coût des
soins, dans une situation de contraintes budgétaires, s’ajoutant à une pénurie
croissante de moyens humains, notamment médicaux, requiert des efforts
d’organisation particuliers des structures hospitalières ; d’autre part le management de la qualité constitue une priorité et la Haute Autorité de Santé
(HAS), chargée de promouvoir les bonnes pratiques et d’améliorer la qualité
des soins, montre la voie à suivre.
La loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (HPST) offre aux différents acteurs
de la santé soumis à ces contraintes, de nouveaux outils de coopération ou
d’intégration leur permettant de remplir leurs missions. Elle autorise la mise
en œuvre d’organisations et de filières de soins sur les territoires, en lien avec
la médecine de ville et le secteur médico-social. Les Agences Régionales de
Santé (ARS) sont incitatives pour promouvoir ces nouvelles organisations, qui
doivent renforcer l’efficience du système de santé et dont le malade est l’enjeu.
À côté de cette vaste réorganisation, l’information des professionnels de santé,
les modalités de développement de la concertation et de la collaboration de
tous les acteurs est un souci constant des autorités de santé. Les missions
confiées aux agences, les vigilances, les versions successives de la certification, les check-lists, la promotion et l’évaluation des bonnes pratiques
professionnelles, les travaux des sociétés savantes, sont autant de facteurs
agissant sur les risques et susceptibles de réduire la survenue d’événements
indésirables et des sinistres.
“
Tirer les enseignements
du passé pour mieux
agir dans le présent et
préparer l’avenir.
”
06
En parallèle, les attentes des malades et des associations d’usagers sont
toujours plus fortes et les exigences de transparence accrues. Le Ministre a
déclaré « 2011, année des patients et de leurs droits » ouvrant une série de
rencontres et de colloques au centre desquels la prévention, mais aussi la
réparation des accidents médicaux sont des sujets récurrents. La déclaration
des événements indésirables graves, l’annonce au malade d’un dommage
associé aux soins, sont des thèmes d’actualité renforçant les obligations déjà
inscrites dans la loi du 4 mars 2002.
La nature des risques évolue également. Désormais, à côté de l’accident médical isolé, le développement des produits, des techniques et des pratiques
favorise l’éventualité d’accidents sériels. La transfusion sanguine, l’hormone
de croissance, le médicament, avec l’affaire du Mediator, les dispositifs
médicaux, la radiothérapie, sont autant d’exemples qui démontrent que des
accidents collectifs redoutables sont possibles.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
1.0 // LES ENJEUX ET ÉVOLUTIONS DE NOTRE ENVIRONNEMENT
La responsabilité des autorités sanitaires et des agences compétentes en
santé publique, prendra certainement de plus en plus d’importance, compte
tenu de leurs larges pouvoirs d’organisation et de contrôle des acteurs.
1.2 Revue législative et jurisprudentielle
(Janvier 2010 – août 2011)
La présente revue a vocation à présenter les principales évolutions législatives, réglementaires ou jurisprudentielles survenues depuis la publication
du dernier Panorama. Elle ne prétend à aucune exhaustivité. Les décisions
commentées ne concernent pas que des sociétaires Sham.
Parole d’expert
Patrick FLAVIN
Directeur juridique
Près de 10 ans après la promulgation de la loi du 4 mars 2002, la Cour de
Cassation et le Conseil d’État ont été amenés au cours de ces 18 derniers
mois à prendre toute la mesure du régime légal de la responsabilité médicale.
Ainsi, la Cour de Cassation a abandonné le fondement contractuel de la
responsabilité médicale, issu de l’arrêt « Mercier », après 74 ans de bons et
loyaux services, pour viser désormais dans ses décisions l’article L. 1142-1
du CSP (Cass.Civ. 1ère 14/10/2010). On sait désormais également que la
reconnaissance d’un responsable en cas de perte de chance n’est pas
incompatible avec une indemnisation par la Solidarité Nationale (Cass Civ 1ère
11/03/2010 et Conseil d’État 30/03/2011).
Le régime d’indemnisation des infections nosocomiales suit toutefois des
voies divergentes devant les deux Hautes Juridictions, puisque le Conseil
d’État admet, à la différence de la Cour de Cassation, le caractère exonération
de responsabilité de l’infection lorsque le germe est de nature endogène
(CE 12/01/2011).
Le Conseil d’État a également été amené à apprécier la portée de l’annulation
des dispositions transitoires du dispositif anti-Perruche par le Conseil
Constitutionnel dans sa décision du 11 juin 2010 (CE 13/05/2011).
On n’oubliera pas non plus de signaler l’important revirement de jurisprudence
opéré par la Cour de Cassation en matière de défaut d’information (Cass.1re
Civ.3 juin 2010).
Enfin le législateur semblait avoir trouvé la solution pour rassurer les
professionnels de santé libéraux, inquiets depuis 2002 du risque de recours
de l’ONIAM en cas d’épuisement des montant de leurs garantie d’assurance,
en créant un fonds de garantie dans la proposition de loi Fourcade (art. 56)
adoptée le 13 juillet 2011.
Toutefois, cet article a été annulé par le Conseil Constitutionnel (04/08/2011)
pour des raisons de forme.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
07
1.2.1 Actualité législative
04.08.11
Assurances des
Professionnels de santé /
Épuisement des Garanties /
Dispositif de mutualisation
des risques
Décision Conseil Constitutionnel,
4 août 2011, n°2011-640 DC, relative
à la proposition de loi modifiant
certaines dispositions de la loi 2009-879
du 21 juillet 2009, portant réforme de
l’hôpital et relative aux patients,
à la santé et aux territoires, article 56.
Dans les suites des rapports de Gilles Johanet de juillet 2010 et janvier
2011, les pouvoirs publics s’étaient engagés à mettre en place un dispositif
permettant de répondre aux inquiétudes des professionnels de santé, en
ce qui concerne le risque d’un recours de l’ONIAM à leur encontre, en cas
d’insuffisance des montants de leur garantie d’assurance responsabilité civile professionnelle ou en cas de réclamation postérieure à l’expiration de
celle-ci, les dispositions instaurées à l’article L. 1142-21-1 du Code la Santé
Publique par l’article 44 de la loi n°2009-1646 ayant été jugées insuffisantes.
Le vote de la proposition de loi « Fourcade » a été l’occasion d’une nouvelle
discussion sur le sujet et a conduit à l’élaboration d’un dispositif de mutualisation du risque.
Le texte prévoyait dans son article 56 la mise en place d’un « Fonds de garantie des dommages consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou
de soins dispensés par des professionnels de santé » destiné à intervenir
après épuisement du plafond de la garantie d’assurance. Ce fonds, dont la
gestion était confiée à la Caisse Centrale de Réassurance était financé par
une contribution forfaitaire à la charge des professionnels de santé libéraux.
Le montant de cette contribution pouvant être modulé selon la profession
exercée, était perçu directement par les sociétés d’assurance. Ce dispositif
de mutualisation devait être applicable aux accidents médicaux faisant l’objet
d’une réclamation à compter du 1er janvier 2012.
Les dispositions de l’article-L144-21-1 étaient également modifiées. Le
champ de substitution de l’ONIAM aux praticiens exerçant dans un établissement de santé une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d’anesthésieréanimation ou aux sages-femmes, en cas d’expiration de la garantie d’assurance subséquente de 10 ans prévu en cas de décès ou cessation d’activité
jusqu’alors limité aux accidents de naissance était étendu à l’ensemble des
accidents médicaux.
Pour tenir compte du dispositif ainsi mis en place, il était également prévu,
selon les déclarations du Ministre de la Santé, que les montants minimum de
garantie des contrats d’assurance des professionnels de santé seraient portés à 8 millions d’euros. Le Ministre de la Santé s’était également engagé à
augmenter l’aide de l’Assurance Maladie dont bénéficient les médecins pour
le règlement de leur prime d’assurance.
Dans sa décision du 4 août 2011 (n°2011-640), le Conseil Constitutionnel censure plusieurs dispositions de la loi « Fourcade » dont notamment le dispositif
de mutualisation des risques encourus par certains professionnels de santé
exerçant à titre libéral au titre de leur responsabilité civile professionnelle
(article 56) aux motifs que ces dispositions n’avaient pas de lien, même indirect, avec la proposition de loi initiale (cavalier législatif).
Prenant acte de la décision du Conseil Constitutionnel, les Pouvoirs Publics
ont toutefois indiqué dans un communiqué de presse du même jour que les
dispositions annulées seront à nouveau soumises au Parlement à l’occasion
de l’examen des textes financiers de l’automne 2011 pour une application,
comme prévu au 1er janvier 2012.
08
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
1.0 // LES ENJEUX ET ÉVOLUTIONS DE NOTRE ENVIRONNEMENT
Conformément à l’engagement des pouvoirs publics, un dispositif favorisant
l’indemnisation des victimes du benfluorex est mis en place. Ce dispositif, facultatif et gratuit pour les victimes, s’inspire de la procédure existante devant
les CRCI en matière de réparation des accidents médicaux. Il fait l’objet d’une
section spécifique dans le Code de la Santé Publique (article L1142-24-1 et
suivants CSP).
Ainsi, toute personne s’estimant victime d’un déficit fonctionnel imputable
au benfluorex ou le cas échéant son représentant légal ou ses ayants droit,
peut saisir l’ONIAM en vue d’obtenir la réparation de son préjudice. À cette
occasion, la victime ou le fabricant peut rendre la procédure d’indemnisation opposable à toute personne. Les médecins prescripteurs pourront donc
être mis en cause selon les souhaits de la victime ou du fabricant. Un collège
d’experts, présidé par un magistrat, composé d’une personne qualifiée en
réparation du dommage corporel, de médecins désignés par le Conseil national de l’ordre des médecins, par des associations d’usagers, par le fabricant
et par l’ONIAM, est en charge de l’instruction du dossier. S’il constate l’existence d’un déficit fonctionnel, le collège émet un avis sur le dommage et la
responsabilité des personnes mises en cause. L’avis du collège est émis dans
un délai de 6 mois à compter de la saisine de l’ONIAM. Les personnes considérées comme responsables par le collège d’experts ou leurs assureurs ont
un délai de 3 mois suivant l’avis pour faire une offre d’indemnisation. En cas
d’offre manifestement insuffisante, le juge saisi par la victime peut condamner le responsable à une pénalité pouvant aller jusqu’à 30 % de l’indemnité
qu’il alloue au bénéfice de l’ONIAM, sans préjudice des dommages et intérêts
dus de ce fait à la victime. En cas de silence ou de refus explicite du responsable ou de son assureur de faire une offre d’indemnisation, ou en cas d’offre
manifestement insuffisante, l’ONIAM se substitue à la personne responsable
pour faire une offre d’indemnisation. Ce dispositif est applicable au plus tard
au 1er septembre 2011. À cette date, les demandes d’indemnisation dont les
CRCI ont été saisies sont transférées à l’ONIAM. Les victimes qui ont engagé
des actions devant les tribunaux peuvent également saisir l’ONIAM.
29.07.11
Médiator
Régime d’indemnisation
Loi n°2011-90 du 29 juillet 2011
de finances rectificatives pour 2011,
article 57, décret n°2011-932
du 1er août 2011.
1.2.2 Actualité jurisprudentielle
Les juridictions administratives
Les parents d’un enfant dont le handicap congénital n’a pas été diagnostiqué au cours de la grossesse de sa mère en 1995, ont engagé une action en
réparation. À cette occasion le Conseil d’État précise que le point de départ
du délai de prescription quadriennale, en vue d’obtenir réparation tant pour
la victime d’un dommage corporel, que pour ses parents des préjudices physiques ou moraux, prévu par la loi du 31 décembre 1968, est le premier jour
de l’année suivant celle de la consolidation des infirmités liées à ce dommage, quel que soit le régime de responsabilité applicable. Peu importe, en
l’espèce, la date de naissance de l’enfant ou celle où les parents ont été informés du syndrome dont leur enfant souffrait.
Le Conseil d’État reprend le principe désormais posé à l’article L 1142-28 du
Code de la Santé Publique (issu de la loi du 4 mars 2002), qui prévoit un délai
de prescription de 10 ans pour les actions en responsabilité, engagées en
raison d’un dommage causé par un acte de prévention, de diagnostic ou de
soins à compter de la date de consolidation du dommage. Ce nouveau régime
de prescription est applicable immédiatement aux demandes d’indemnités
non prescrites à la date d’entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002 (CE
19/03/2003, avis n°251980).
01.06.11
Prescription quadriennale /
point de départ
Conseil d’État 1er juin 2011,
n° 331225 : le point de départ
de la prescription quadriennale dans
le cadre d’une action en réparation
d’un dommage corporel est la date
de consolidation des infirmités liées
à ce dommage.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
09
13.05.11
Diagnostic prénatal /
Dispositif anti-Perruche /
Application dans le temps /
Notion de faute caractérisée
Conseil d’État 13 mai 2011,
n° 329290 et n° 317808 : précisions
sur la date d’entrée en vigueur
du dispositif anti-Perruche et sur
la notion de faute caractérisée.
Si dans sa décision du 11 juin 2010 (n° 2010-2 QPC), le Conseil Constitutionnel
a validé le nouveau régime de responsabilité issu de l’article 1er de la loi du
4 mars 2002 (et codifié à l’article L.114-5 du code de l’action sociale et des familles) relatif à la réparation des préjudices subis du fait de la naissance d’un
enfant handicapé en raison d’un diagnostic prénatal erroné, les dispositions
relatives à l’application dans le temps de cet article, que le législateur avait
voulu rendre applicable immédiatement, y compris aux instances en cours,
avaient été en revanche déclarées anticonstitutionnelles et annulées.
Le Conseil d’État vient préciser la portée qu’il convient de donner à la censure
des dispositions transitoires de la loi par le juge constitutionnel.
Le Conseil d’État estime que la censure ne porte que sur l’application immédiate du texte aux instances en cours. Dans ces conditions et au regard de l’intention du législateur à l’époque, le régime de responsabilité prévu par la loi
du 4 mars 2002 en cas d’erreur de diagnostic prénatal a vocation à s’appliquer
aux naissances antérieures à la date d’entrée en vigueur de la loi (le 7 mars
2002), dès lors qu’à cette date, aucune action indemnitaire n’avait été engagée par les parents.
À ce titre, le Conseil d’État estime qu’une procédure en référé engagée
antérieurement à la date d’entrée en vigueur de la loi, constitue une instance
en cours en l’absence de forclusion ou de prescription de l’action en réparation.
On rappellera que jusqu’à présent, la Cour de Cassation estime sur le fondement du droit européen que le dispositif anti-Perruche ne peut s’appliquer qu’aux naissances postérieures à la date d’entrée en vigueur de la loi
(Cass.1ère civ. 8/07/2008, n° 07-12-159).
Le Conseil d’État confirme également son appréciation de la faute « caractérisée »
comme une faute d’une certaine évidence compte tenu de son intensité. Le
Conseil d’État maintient ainsi son interprétation fondée sur la gravité de la
faute, alors que le Conseil Constitutionnel, pour valider le dispositif, avait précisé que la faute caractérisée était celle qui ne pouvait être présumée, mais
qu’elle ne se confondait pas avec la faute lourde.
30.03.11
Indemnisation par
la Solidarité Nationale /
Caractère non subsidiaire /
Partage aléa/faute
Conseil d’État 30 mars 2011, n° 327669 :
la responsabilité d’un établissement
de santé n’exclut pas l’intervention
de l’ONIAM au titre de la Solidarité
Nationale pour la part des dommages
liés à un accident médical non fautif.
10
Rejoignant la position de la Cour de Cassation (Cass. 1ère civ. 11/03/2010,
n° 09-11.270), le Conseil d’État affirme à l’occasion de cette décision, que le
caractère subsidiaire de l’intervention de la Solidarité Nationale pour la réparation d’un accident médical, n’empêche pas l’ONIAM d’avoir à prendre en
charge la part des dommages relevant d’un accident non fautif dès lors que
la responsabilité du centre hospitalier n’a été retenue qu’en raison de la perte
de chance d’éviter le dommage.
On soulignera également qu’à cette occasion, il est confirmé que l’indemnisation par la Solidarité Nationale ne concerne que les préjudices du patient et
seulement, en cas de décès, ceux des ayants-droit.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
1.0 // LES ENJEUX ET ÉVOLUTIONS DE NOTRE ENVIRONNEMENT
Le Conseil d’État estime sur le fondement de l’article L.1142-21 du Code
de la Santé Publique qu’il appartient à la juridiction du fond, quand bien
même le requérant ne recherche que la responsabilité de l’établissement
de santé, d’appeler en cause l’ONIAM, au besoin d’office, si elle considère
que le dommage invoqué remplit les conditions pour être indemnisé par la
Solidarité Nationale ; puis de mettre à sa charge la réparation qui lui incombe,
sans préjudice de l’éventuelle condamnation de la personne initialement
poursuivie à réparer la part du dommage dont elle serait responsable. Il est
précisé que ce moyen est d’ordre public.
30.03.11
Le Conseil d’État précise pour la première fois le mécanisme d’indemnisation
des dommages consécutifs à une infection nosocomiale tel qu’il résulte des
dispositions combinées des lois des 4 mars et 30 décembre 2002.
21.03.11
Si l’article L.1142-1 du Code de la Santé Publique, fait peser un régime de
responsabilité sans faute sur les établissements de santé dont ils ne peuvent
s’exonérer qu’en rapportant la preuve d’une cause étrangère, la loi du
30 décembre 2002 est venue superposer à ce régime de responsabilité un
régime de garantie par la Solidarité Nationale pour l’indemnisation des infections nosocomiales les plus graves. En vertu des articles L.1142-1-1, L.1142-17
et L.1142-21, il revient à l’ONIAM d’indemniser les infections nosocomiales
entraînant une incapacité permanente partielle supérieure à 25 % ou le décès
du patient, sous réserve d’un recours contre l’établissement en cas de faute
à l’origine du dommage et notamment « d’un manquement caractérisé aux
obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les
infections nosocomiales ». Ce dispositif est applicable aux infections nosocomiales survenues à compter du 1er janvier 2003 (CE 13 juillet 2007n° 293196).
Indemnisation par
la Solidarité Nationale /
Mise en cause de l’ONIAM
Conseil d’État 30 mars 2011, n° 320581 :
de l’obligation pour le juge d’appeler
en cause l’ONIAM, au besoin d’office,
dès lors que le dommage peut être
indemnisé par la Solidarité Nationale.
Infection nosocomiale /
Conditions de prise en charge
par la Solidarité Nationale
Conseil d’État 21 mars 2011 n°334501 :
des conditions de prise en charge par
l’ONIAM des infections nosocomiale.
Dans la présente décision, le Conseil d’État précise que dès lors que les conditions de gravité prévues par l’article L.1142-1-1 sont remplies, l’ONIAM est seul
tenu d’indemniser la victime. L’ONIAM peut néanmoins se retourner contre
l’établissement de santé, y compris dans le cadre de la procédure contentieuse
engagée par la victime. Toutefois, la responsabilité de l’établissement de santé
ne pourra être engagée qu’en cas de faute établie à l’origine du dommage.
Par ces deux décisions, le Conseil d’État maintient sa jurisprudence en matière
d’infection nosocomiale. Le caractère endogène du germe constitue une cause
exonératoire de responsabilité pour l’établissement hospitalier (CE 12/01/2011).
Toutefois encore faut-il que le caractère endogène du germe soit certain. Ainsi
le fait que l’expert considère que les germes à l’origine de l’infection sont
« vraisemblablement endogènes », ne peut permettre de tenir le caractère
endogène comme certain et n’est pas de nature à exonérer l’établissement
hospitalier de sa responsabilité (CE 2/02/2011).
On soulignera toutefois que le Conseil d’État ne s’est jusqu’à présent prononcé
que sur des cas d’infection antérieure au 5 septembre 2001, date d’entrée en
vigueur des dispositions de l’article L.1142-1 du Code de la Santé Publique
(issu de la loi du 4 mars 2002), qui pose désormais le principe d’un régime de
responsabilité sans faute. S’inspirant de la position de la Cour de Cassation
qui a toujours refusé d’opérer une distinction selon la nature de l’infection
(Cass. 1ère civ. 04/04/2006 n°0417491), certaines Cours Administratives d’Appel
tendent aujourd’hui à remettre en cause cette position. Le Conseil d’État
sera donc prochainement appelé à repréciser la notion de cause étrangère
exonératoire de responsabilité pour l’établissement hospitalier, en matière
d’infection nosocomiale sur le fondement de l’article L.1142-1 CSP.
12.01.11 - 02.02.11
Infection nosocomiale /
Germe endogène /
Cause étrangère
Conseil d’État 12 janvier 2011
n°311639 et 2 février 2011 n°320052 :
Dès lors qu’il est établi avec
certitude, le caractère endogène du
germe constitue une cause étrangère,
exonératoire de responsabilité.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
11
04.10.10
RC du fait des produits
de santé / Directive
européenne du 25/07/1985
sur la responsabilité du fait
des produits défectueux
Conseil d’État 4 octobre 2010
n°327449 : des interrogations sur
la compatibilité du régime jurisprudentiel de responsabilité sans faute
de l’hôpital avec le droit européen.
Le Conseil d’État interroge la Cour de Justice de l’Union européenne sur
la compatibilité de sa jurisprudence, qui met à la charge des établissements hospitaliers un régime de responsabilité sans faute en raison des
dommages causés par la défaillance des produits et matériels utilisés (CE
9/07/2003 n°220437), avec la directive européenne 85/374/CEE du 25 juillet
1985 sur la responsabilité du fait des produits défectueux. La Cour de Justice de l’Union européenne considère en effet, que les dispositions de la directive s’opposent, à ce que d’une part, les États maintiennent un régime
de responsabilité différent de celui prévu par la directive au moment de sa
notification (CJCE 25/04/2002 n° C-52/00, C-183/00) et d’autre part, à ce
que le fournisseur du produit puisse se voir opposer le régime de responsabilité sans faute pesant sur le producteur du produit (CJCE 10/01/2006,
aff. C 402/03).
Au regard de la position de la Cour de Justice de l’Union européenne, les
juridictions administratives étaient divisées sur le point de savoir si la responsabilité d’un établissement hospitalier pouvait dès lors être engagée sans
faute en raison de la défectuosité d’un matériel ou d’un produit fourni ou
utilisé au cours des soins (pour : CAA Bordeaux 06/03/2007 n°04BX011284 ;
contre : CAA Lyon 23/03/2010 n°06LY01195). Devant ces interrogations, le
Conseil d’État a donc décidé de saisir le juge européen de deux questions
préjudicielles, portant notamment sur la possibilité pour les États de définir le régime de responsabilité des personnes qui utilisent des appareils ou
produits défectueux dans le cadre d’une prestation de service et qui causent
de ce fait des dommages au bénéficiaire de la prestation. Le Conseil d’État
entend ainsi opérer une distinction entre la qualité de fournisseur et celle
d’utilisateur dans le cadre d’une prestation de soins.
04.10.10
Procédure d’expertise CRCI
Opposabilité du rapport
d’expertise devant une
juridiction administrative
Conseil d’État 4 octobre 2010,
n° 332836 : de l’opposabilité d’une
expertise diligentée par une commission régionale de conciliation
et d’indemnisation des accidents
médicaux (CRCI) devant la juridiction
administrative.
26.05.10
Prescription quadriennale /
Interruption / Action directe
contre l’assureur
Conseil d’État 26 mai 2010 n° 306617 :
la prescription quadriennale est
interrompue par l’action directe
de la victime contre l’assureur de
l’établissement responsable.
12
Dans le cadre d’une procédure en référé expertise, le Conseil d’État estime qu’il
appartient au juge des référés, saisi d’une demande d’expertise dans le cadre
d’une action en responsabilité du fait des conséquences d’un acte dommageable d’un acte médical, d’apprécier son utilité au vu des pièces du dossier,
notamment du rapport de l’expertise prescrite par la commission régionale de
conciliation et d’indemnisation et des motifs de droit et de fait qui justifient,
selon le demandeur, la mesure sollicitée. Le Conseil d’État retient que la Cour
Administrative d’Appel n’a pas dénaturé les faits, en estimant que, compte tenu
des conditions dans lesquelles s’étaient déroulées les opérations d’expertise
devant la commission et du contenu du rapport des experts, la mesure sollicitée par les requérants ne présentait pas de caractère utile.
La Cour de Cassation reconnaît également pour sa part le caractère opposable d’un rapport d’expertise CRCI sous réserve de circonstances particulières qui en affecteraient la validité ou d’éléments nouveaux (cf. Cass.civ.2e
14/01/2010 n°09-10521).
Sur le fondement de l’article 2 de loi du 31/12/1968, le Conseil d’État juge que
lorsque dans le cadre d’une action en responsabilité, la victime exerce devant
le juge judiciaire l’action directe qui lui est ouverte par l’article L.124-3 du
Code des Assurances, à l’encontre de l’assureur du responsable, cette action
doit être regardée comme relative au fait générateur de la créance de la victime sur le responsable du dommage. Alors même que la juridiction judiciaire
n’est pas compétente pour apprécier la responsabilité encourue par l’assuré
et que ce dernier n’est pas partie à cette instance, un tel recours interrompt
le cours de la prescription de la créance de la victime sur le responsable du
dommage. [...]
1.0 // LES ENJEUX ET ÉVOLUTIONS DE NOTRE ENVIRONNEMENT
Cette solution est le prolongement de la position adoptée par le Conseil d’État
dans un arrêt du 27/10/2006 (n° 247076) selon laquelle une plainte contre X
devant le juge pénal, avec constitution de partie civile, pour obtenir la réparation d’un dommage subi dans un établissement hospitalier, interrompt le
cours de la prescription quadriennale alors même que l’hôpital n’a pas été
mis en cause.
À l’occasion d’une action engagée par un patient, en raison du retard dans les
soins prodigués et en raison des conditions de l’organisation de son transfert
du service des urgences vers un service spécialisé d’un autre établissement
de santé, le Conseil d’État retient la responsabilité solidaire des établissements hospitaliers vis-à-vis du malade.
18.02.10
Pour le Conseil d’État, au regard de la collaboration étroite que les dispositions
du Code de la Santé Publique organisent entre le SAMU, le SMUR et les services
des urgences, « la victime d’une faute commise à l’occasion du transfert d’un
patient d’un établissement de santé vers un autre peut, lorsque les services impliqués dépendent d’établissements différents, rechercher la responsabilité de l’un
seulement de ces établissements ou leur responsabilité solidaire, sans préjudice
des appels en garantie que peuvent former l’un contre l’autre les établissements
ayant participé à la prise en charge du patient ».
L’objectif du Conseil d’État est de faciliter la mise en cause des établissements
hospitaliers dans des circonstances où il peut être difficile pour la victime de
déterminer l’établissement responsable du dommage. La responsabilité
effective de chacun des établissements sera examinée dans un second
temps, dans le cadre d’éventuels appels en garantie.
Conseil d’Etat 18 février 2010
n° 318891 : les établissements
hospitaliers sont solidairement
responsables à l’égard du patient
en cas de faute commise dans
l’organisation de son transfert.
Le Conseil d’État fixe le régime de la responsabilité des établissements publics de santé, en raison de la contamination d’un patient à l’occasion d’une
transplantation d’organe. Le Conseil d’État juge « qu’en cas de contamination
du bénéficiaire d’une greffe par un agent pathogène dont le donneur était
porteur, la responsabilité du ou des hôpitaux qui ont prélevé l’organe et procédé à la transplantation n’est susceptible d’être engagée que s’ils ont manqué aux obligations qui leur incombaient afin d’éviter un tel accident ».
Ce faisant, le Conseil d’État refuse d’assimiler un greffon à un produit défectueux relevant d’un régime de responsabilité sans faute (CE 9/07/2003
n° 220437).
27.01.10
Transfert du patient /
SAMU-SMUR /
Responsabilité solidaire
Greffon contaminé /
Régime de responsabilité
Conseil d’État 27 janvier 2010,
n° 313568 et 313712 : la responsabilité
d’un établissement hospitalier qui a
prélevé un organe contaminé ou qui a
procédé à sa transplantation peut être
engagée uniquement en cas de faute.
Les juridictions civiles
Peu de temps après avoir rappelé le principe selon lequel la responsabilité
d’un médecin ne peut être engagée qu’en cas de faute prouvée (Cass. Civ.
6/01/2011 n°09-66.994), la Cour de Cassation estime sur le fondement de
l’article L.1142-1 I du Code de la Santé Publique, que le juge ne peut débouter
un patient de son action en responsabilité contre le praticien qui l’a opéré,
au motif qu’aucune faute ne peut être reprochée à ce dernier, l’intervention
ayant été réalisée conformément aux règles de bonnes pratiques et que le
préjudice relevait d’un aléa thérapeutique sans constater la survenance d’un
risque accidentel inhérent à l’acte médical qui ne pouvait être maîtrisé. En
matière de gestes techniques, la Cour de Cassation a une position extrêmement sévère. [...]
20.01.11
Geste technique
Responsabilité / Aléa
thérapeutique / Exonération
Cour de Cassation, 1ère civ. 20 janvier
2011 n°10-17.357 : le juge ne peut
reconnaître l’existence d’un aléa thérapeutique sans constater la survenance
d’un risque accidentel inhérent à l’acte
médical et qui ne pouvait être maîtrisé.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
13
Elle considère que la responsabilité du médecin peut être engagée dès lors
que l’atteinte d’un organe n’était pas inévitable notamment en l’absence de
prédisposition du patient ou de fragilité de l’organe atteint (Cass. 1ère civ.
17/06/2010 n°09-67.671). On est ainsi très proche de la présomption de
faute. Dès lors, la reconnaissance d’un aléa thérapeutique, exonératoire de
responsabilité pour le médecin, ne peut simplement se déduire du simple
respect des règles de bonnes pratiques. Encore faut-il que soit démontré,
que le risque est inhérent à l’acte médical et ne pouvait être empêché, notamment en raison d’une prédisposition du patient (Cass.1ère civ. 28/10/2010
n°09-16.187).
25.11.10
Compétence
professionnelle / Faute
Cour de Cassation, 1ère civ.
25 novembre 2010 n°09-68.631 :
engage sa responsabilité le médecin
qui entreprend des soins qui
dépassent ses compétences.
14.10.10
Lien de causalité /
Perte de chance de survie /
Appréciation / Nature de
la responsabilité médicale
Cour de Cassation, 1ère civ. 14 octobre
2010, n° 09-69.195 : la perte de
chance présente un caractère
direct et certain, chaque fois qu’est
constatée la disparition d’une
éventualité favorable.
Au visa de l’article 70 du code de déontologie (désormais R. 4127-70 du CSP),
la Cour de Cassation annule l’arrêt d’une Cour d’Appel qui avait considéré
que le médecin généraliste, exerçant dans un service des urgences, n’avait
commis aucune faute en raison de l’absence de diagnostic d’une fracture
complexe du bras.
La Cour de Cassation estime que la Cour d’Appel ne pouvait se fonder sur le
fait que le médecin généraliste n’avait pas la qualité de médecin urgentiste,
pour l’exonérer de sa responsabilité, alors qu’il est fait déontologiquement
obligation à tout praticien de s’abstenir, sauf circonstances exceptionnelles,
d’entreprendre, de poursuivre des soins, ou de formuler des prescriptions
dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les
moyens dont il dispose.
La Cour de Cassation consacre une interprétation extensive de la perte de
chance de survie ou de guérison.
Selon une analyse traditionnelle, la perte de chance n’est pas un mode d’appréciation du lien causal mais un préjudice spécifique, consistant dans la
disparition certaine d’une éventualité favorable (Cass.1ère 21/11/2006, n°0515.674). Cela supposait en principe que soit rapportée la preuve que la chance
perdue ait réellement existé.
Dans la présente décision, une femme est décédée des suites des complications d’une grippe maligne. La faute du médecin, consistant dans un retard
dans l’hospitalisation du patient est admise. Toutefois, les juges du fond estiment qu’il n’est pas possible de retenir que la faute du praticien a fait perdre
une chance de survie à la patiente dans la mesure où il est extrêmement
difficile de dire si l’évolution de la pathologie aurait été différente si l’hospitalisation était survenue plus tôt. De plus, si l’administration de l’antibiothérapie aurait été certes avancée, aucun élément médical ne permettait de
dire que cela aurait évité la dégradation brutale de son état de santé et son
décès puisque le syndrome respiratoire aigu dont elle est décédée n’a pu être
déterminé.
L’arrêt est cassé par la Cour de Cassation. Celle-ci énonce, que la perte de
chance présente un caractère direct et certain, chaque fois qu’est constatée la disparition d’une éventualité favorable. Cela signifie que ni l’incertitude
relative à la pathologie, ni l’indétermination de la cause du syndrome respiratoire ayant entra né le décès, n’étaient de nature à faire écarter le lien de
causalité entre la faute commise par le médecin et la perte d’une chance de
survie pour la patiente.
Désormais, la Cour de Cassation se contente d’une simple probabilité de la
disparition d’une éventualité favorable. [...]
14
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
1.0 // LES ENJEUX ET ÉVOLUTIONS DE NOTRE ENVIRONNEMENT
Cet arrêt peut être rapproché d’une précédente décision du 28 janvier 2010
n°08-20.755.
On peut noter la même évolution devant les juridictions administratives
(Conseil d’État 26/05/2010 n°306354, 29/09/2010 n°323148, 17/01/2011
n°327429).
On soulignera enfin que la Cour de Cassation abandonne dans cette décision
le fondement contractuel de la responsabilité médicale (article 1147 C. civ.)
issu de l’arrêt « Mercier » du 20/05/1936 pour se référer aux dispositions de
l’article L 1142-1 I du Code de la Santé Publique, donnant ainsi une nature
légale au régime de responsabilité médicale. Comme le souligne le rapport
de la Cour de Cassation, la teneur de l’obligation du médecin n’en est pas
modifiée. On se trouve toujours dans un régime de responsabilité pour faute,
qui sera apprécié désormais au regard des dispositions de l’article L 1110-5
du Code de la Santé Publique.
La Cour de Cassation juge que lorsque la preuve d’une infection nosocomiale
est apportée, mais que celle-ci est susceptible d’avoir été contractée dans
plusieurs établissements de santé, il appartient à chacun des établissements
dont la responsabilité est recherchée, d’établir pour s’exonérer de sa responsabilité qu’il n’est pas à l’origine de l’infection.
La victime qui rapporte la preuve d’une infection nosocomiale peut donc
rechercher la responsabilité solidaire des établissements dans lesquelles
elle a été hospitalisée. Il appartient à chacun de ces derniers de démontrer
que l’infection n’a pas été contractée au cours de l’hospitalisation chez lui.
À défaut, la répartition de l’indemnisation se fera entre l’ensemble des établissements qui n’auront pu s’exonérer de leur responsabilité.
Par cet arrêt, la Cour de Cassation procède à un double revirement de jurisprudence en matière de réparation du dommage, résultant de la violation par
le médecin de son obligation d’information.
Jusqu’à lors, la Cour de Cassation estimait sur le fondement du contrat de
soins passé avec le patient (article 1147 du Code Civil), que le défaut d’information du médecin ne pouvait donner lieu à l’indemnisation du patient, que
s’il en résultait pour lui un préjudice consistant en la perte de chance d’éviter
le risque qui s’est finalement réalisé (Cass. 1ère Civ. 7/02/1990 n°88-14797,
Cass.1ère civ. 6/12/2007 n°06-19.301). Le patient ne pouvait pas obtenir d’indemnisation, s’il était établi qu’il n’existait pas d’autre alternative thérapeutique et que l’intervention était nécessaire. Cette solution écartait en outre
l’indemnisation d’un préjudice moral d’impréparation.
17.06.10
Infection nosocomiale /
Hospitalisation dans
plusieurs établissements /
Preuve / Moyens d’exonération
Cour de Cassation, 1ère civ. 17
juin 2010 n°09-67.011 : lorsque
la preuve de l’infection nosocomiale est rapportée, il appartient
à chacun des établissements
mis en cause de démontrer qu’il
n’est pas l’origine de l’infection.
03.06.10
Obligation d’information /
Obligation de réparation /
Nature de la faute
Cour de Cassation 1ère civ. 3 juin 2010
n°09-15591 : le non-respect de
l’obligation d’information cause
nécessairement au patient un préjudice
que le juge ne peut légalement laisser sans réparation.
Désormais, sur le fondement de l’article 16-3 du Code Civil (obligation légale
de respecter l’être humain) et de l’article 1382 du Code Civil (responsabilité
extra-contractuelle), la Cour de Cassation estime que « le non-respect du
devoir d’information cause à celui auquel l’information était légalement due,
un préjudice, qu’en vertu du dernier des textes susvisés (article 1382 C. Civ.),
le juge ne peut laisser sans réparation ». Il en résulte que lorsqu’il est établi, le défaut d’information conduit systématiquement à l’indemnisation du
patient au titre de la violation de ce droit.
On soulignera que pour sa part, le Conseil d’État, qui indemnise le défaut d’information sur la base d’une perte de chance (CE 5/01/2000 n°181899), n’a jusqu’à
présent pas fait évoluer sa jurisprudence (CE 2/07/2010 n°323885).
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
15
11.03.10
Indemnisation par
la Solidarité Nationale /
Caractère non subsidiaire /
Partage aléa / Faute
Cour de Cassation, 1ère civ. 11 mars
2010 n°09-11.270 : la reconnaissance
d’une faute médicale n’exclut pas du
bénéfice de la réparation au titre de
la Solidarité Nationale, les préjudices ayant pour seule origine un
accident médical non fautif.
La Cour de Cassation juge qu’il résulte des dispositions combinées des articles L.1142-1 et L.1142-18 du CSP que ne peuvent être exclus du bénéfice
de la réparation au titre de la Solidarité Nationale, les préjudices non indemnisés, ayant pour seule origine un accident non fautif.
Ainsi, une Cour d’Appel ne pouvait rejeter la demande dirigée contre l’ONIAM
et mettre celui-ci hors de cause en considérant que dès lors qu’une faute,
quelle qu’elle soit, a été retenue à l’encontre d’un médecin, l’indemnisation
doit rester à sa charge, l’obligation d’indemnisation au titre de la Solidarité
Nationale n’étant que subsidiaire.
La solution permet ainsi aux victimes d’être intégralement indemnisées
lorsqu’une faute et un accident médical non fautif ont concouru au dommage
du patient. Tel est le cas lorsque le défaut d’information a fait perdre au patient
une chance d’éviter l’accident médical non fautif, qui est finalement survenu.
Le Conseil d’État a également repris cette solution dans un arrêt du 30 mars
2011 (n°327669).
Les juridictions pénales
03.11.10
Homicide involontaire / Lien
de causalité / Perte de chance
Cour de Cassation, Crim. 3 novembre
2010 n° 09-87.375 : la reconnaissance
d’une perte de chance ne permet pas
d’établir l’infraction d’homicide involontaire en l’absence d’un lien de
causalité certain mais justifie civilement
la réparation des préjudices subis
18.05.10
Mise en danger de la vie
d’autrui / Non-respect
des règles de sécurité
Cour de Cassation, Crim. 18 mai 2010
n°09-83.032 et 29 juin 2010
n° 09-81.661 : de l’infraction de mise
en danger dans la pratique des soins
La Chambre Criminelle rappelle que des médecins ne peuvent pénalement
être condamnés pour homicide involontaire, s’il n’est pas établi un lien de
causalité certain entre les fautes qui leur sont reprochées et le décès du patient. La reconnaissance par les experts du fait que la faute a fait perdre une
chance de survie au patient ne permet pas d’établir le caractère certain du
lien de causalité. Toutefois, cette circonstance ne fait pas obstacle à ce que
les ayants droit du patient soient indemnisés civilement, sur le fondement
de l’article 470-1 du code de procédure pénale en raison de la disparition de
cette éventualité favorable (cf. Cass.crim. 20/03/1996 n° 95-81168).
L’article 223-1 du Code Pénal sanctionne d’un an d’emprisonnement et de
15 000 € d’amende « le fait d’exposer directement autrui à un risque immédiat
de mort ou de blessures graves, par la violation manifestement délibérée d’une
obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou par le
règlement ». Pour être constituée, cette infraction présente la particularité de
ne pas impliquer la réalisation d’un préjudice corporel pour le plaignant.
Cette incrimination implique en droit de la santé, d’apprécier l’objet et la
portée des dispositions légales et réglementaires, notamment celles issues
du Code de la Santé Publique, imposant aux praticiens le respect de certaines
obligations.
Jusqu’à présent, les juges étaient relativement réticents à reconnaître la
qualification d’obligation particulière de sécurité, notamment s’agissant de
certaines obligations déontologiques (Cass. Crim. 18/03/2008 n°07-83.067).
Cette qualification est toutefois retenue dans les deux présentes affaires : l’une
à l’encontre d’un chirurgien esthétique qui pratiquait ses interventions sans
avoir recours à du personnel qualifié, au sens des dispositions de l’article 12
du décret du 11 février 2002 (désormais article R 4311-11 CSP), qui impose le
recours à un infirmier titulaire du Diplôme d’État de bloc opératoire ; l’autre, à
l’encontre d’un médecin qui réalisait des assistances médicales à la procréation, sans évaluation préalable d’une équipe pluridisciplinaire et sans un bilan
clinique complet en contradiction avec les dispositions de l’article L.2141-1
du Code de la Santé Publique.
16
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
1.0 // LES ENJEUX ET ÉVOLUTIONS DE NOTRE ENVIRONNEMENT
La Chambre Criminelle juge que la défaillance dans l’organisation du service
des urgences d’un centre hospitalier, résultant de l’absence momentanée
pour raison de santé d’un médecin sénior, en infraction avec le règlement
intérieur de l’établissement qui impose la présence d’un médecin sénior
dans chaque unité fonctionnelle de ce service, entretient un lien de causalité
certain avec le décès d’une patiente qui n’a pu bénéficier d’un examen par ce
médecin au cours de son hospitalisation.
La présente décision est susceptible d’impacter le risque pénal des établissements de santé pour défaut d’organisation du service, jusqu’alors relativement épargnés.
La Cour de Cassation confirme sa jurisprudence selon laquelle la
responsabilité pénale de la personne morale n’est pas subordonnée à la
caractérisation et à l’identification de la faute commise par « ses organes
ou représentants », s’éloignant un peu plus du texte et de l’esprit de l’article
L.121-2 du Code Pénal.
09.03.10
Responsabilité pénale des
personnes morales / Faute
commise par un organe ou
représentant / Absence de
médecin sénior aux urgences
Cour de Cassation, Crim. 9 mars 2010,
n°09-80543 : l’absence effective d’un
médecin sénior au sein d’un service
d’urgences, en infraction avec le
règlement intérieur, engage la responsabilité pénale de l’établissement.
S’agissant d’une personne morale, une faute simple suffit à engager la responsabilité pénale de l’établissement que celui-ci ait la qualité d’auteur direct ou indirect de l’infraction.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
17
Le périmètre de l’étude
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
19
2.0
Le périmètre de l’étude
2.1 Notion de réclamation
En matière de Responsabilité Civile Médicale, les conditions de mise en œuvre
de la garantie d’assurance sont définies par l’article L. 251-2 du Code des
Assurances. Au titre de cet article, tout contrat d’assurance de Responsabilité Civile Médicale doit garantir l’assuré contre les conséquences pécuniaires
des sinistres pour lesquels la première réclamation est formulée pendant la
période de validité du contrat ou pendant une période subséquente. La garantie d’assurance est ainsi déclenchée par la réclamation de la victime quelle
que soit la date du fait dommageable. La réclamation est légalement définie
comme « toute demande en réparation amiable ou contentieuse et adressée à
l’assuré ou à son assureur ».
En cas de sinistre sériel, c’est-à-dire de faits dommageables successifs
ayant la même cause technique (par exemple le dysfonctionnement d’un
dispositif médical), les réclamations des victimes sont considérées par le
Code des Assurances comme un sinistre unique qui sera imputé sur l’année
de la première réclamation présentée par l’une des victimes.
Dans le cadre du présent Panorama, seules ont été prises en compte, les
réclamations de malades ou de leurs ayants droit mettant en cause la Responsabilité Civile Médicale des établissements de santé Sociétaires Sham et
présentées au cours de l’exercice 2010, à l’exclusion de toutes déclarations
d’incidents effectuées à titre conservatoire, c’est-à-dire celles adressées à
Sham par un Sociétaire en l’absence de réclamation d’un patient.
2.2 Notion de coût des réclamations
2.2.1 Un délai important pour connaître le coût définitif
d’une réclamation
Il existe un décalage dans le temps entre la réclamation émanant d’un patient
ou de ses ayants droit et le paiement de l’indemnisation du préjudice, si cette
réclamation est juridiquement fondée.
Un délai est nécessaire pour déterminer la responsabilité de l’établissement
de santé.
Une réclamation, lorsqu’elle est liée à un préjudice corporel, fait l’objet d’une
expertise médicale qui doit répondre aux questions fondamentales de causalité, de faute et d’imputabilité des dommages :
L’état du patient résulte-t-il des soins (médicaux ou infirmiers) qui lui ont
été prodigués ?
S’il existe un lien de causalité, les soins ont-ils été prodigués dans les
règles de l’art ? Si oui, les dommages causés au patient relèvent-ils de
l’aléa thérapeutique ? Dans le cas contraire, sont-ils liés à une faute ?
S’il existe une faute dans les soins, quelle est la part des préjudices directement imputable à cette faute ? Quelle est la part relevant de l’état antérieur
du patient ?
La réponse à ces questions peut s’avérer extrêmement complexe et nécessiter
des délais importants. [...]
20
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
2.0 // LE PÉRIMÈTRE DE L’ÉTUDE
Un délai est nécessaire pour évaluer l’étendue des préjudices subis.
Même lorsque la responsabilité de l’établissement de santé est établie, le
montant de l’indemnisation ne peut être déterminé tant que l’état de la victime n’est pas consolidé. Par exemple, dans le cas d’une souffrance fœtale
ayant entraîné des séquelles neurologiques graves sur un nouveau-né, le
juge définit une indemnisation de l’enfant pendant la minorité et réserve la
décision d’indemnisation définitive de la victime à sa majorité (indemnisation
qui prendra la forme d’une rente viagère dans l’exemple cité). Pour Sham,
il peut donc s’écouler, dans les cas les plus graves, une vingtaine d’années
entre la connaissance du sinistre et la détermination précise de son coût.
Même si les délais d’indemnisation des réclamations en Responsabilité Civile
Médicale sont longs, l’engagement financier de l’assureur face à chaque nouvelle réclamation est bien réel et doit faire l’objet d’une évaluation.
Cette évaluation se matérialise pour la mutuelle par la constitution dans ses
comptes d’une provision pour sinistre à payer.
2.2.2 L
es provisions sont une estimation du coût définitif
des réclamations
Sham, comme tout assureur, doit réglementairement évaluer le coût probable
de toute nouvelle réclamation.
Cette évaluation prend la forme d’une provision qui constitue une charge dans
l’année où elle est constatée.
Cette provision peut se traduire comme une comptabilisation « par anticipation » des engagements de paiement d’indemnités pour les années qui suivent
la réclamation. Dans cette logique, les provisions constituées figurent au passif
du bilan de Sham au même titre qu’une dette vis-à-vis d’un tiers.
L’inscription des provisions dans les comptes des assureurs permet de garantir
leur solvabilité vis-à-vis des assurés et des tiers, même si les indemnités sont
allouées plusieurs années après la réclamation.
Le coût de chaque réclamation est estimé dès l’enregistrement du dossier et
connaît une évaluation de plus en plus exacte au fur et à mesure que les données médico-légales liées à cette réclamation (étendue de la responsabilité de
l’établissement de santé, gravité du dommage) sont connues de la mutuelle.
Sham, qui enregistre plusieurs milliers de réclamations chaque année, pallie
l’imprécision de l’évaluation initiale de chaque dossier pris séparément par
une mutualisation de l’ensemble des réclamations. L’évaluation globale des
engagements au moment où les réclamations sont présentées doit alors être
suffisante pour honorer les indemnisations à verser.
Pour 100 réclamations en Responsabilité Civile Médicale présentées à Sham,
20 à 30 font l’objet d’une indemnisation alors que toutes ont été initialement
évaluées. En revanche, les 20 à 30 % des réclamations qui, après instruction,
donneront finalement lieu à indemnisation, auront un coût très supérieur à
celui qui avait été initialement prévu.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
21
2.2.3 Les différentes catégories de provisions
Les provisions pour sinistres à payer
L’évaluation du coût des sinistres à payer comprend le montant des provisions
calculées « dossier par dossier » pour tous les sinistres déclarés :
Les provisions pour sinistres restant à payer : ces provisions sont une estimation des indemnités qui seront payées à l’issue de la procédure d’indemnisation
(par voie amiable ou judiciaire).
Les provisions pour des condamnations : ces provisions représentent les
indemnités à verser suite à une condamnation en justice. Il s’agit principalement de l’évaluation des indemnisations à verser « à vie » aux victimes
d’accidents médicaux les plus gravement touchées.
L’analyse des réclamations de 2010 porte sur le nombre et le coût de ces réclamations. Le coût est composé des règlements déjà effectués et des provisions
pour sinistres à payer.
Les provisions réglementaires et prudentielles
Sham constitue, en outre, pour chaque exercice, des provisions réglementaires
et prudentielles destinées à faire face au risque que l’évaluation actuelle des
sinistres se révèlent insuffisante dans le futur (évolutions jurisprudentielles…)
ou représentant ses engagements dans la prise en charge des réclamations
à venir au-delà de la durée contractuelle de ses contrats de Responsabilité
Civile Médicale. Ces provisions servent notamment à couvrir les engagements
de Sham sur la garantie subséquente de 5 années accordée après la résiliation
du contrat de l’établissement de santé. Ces provisions ne sont pas incluses
dans le coût des réclamations 2010.
De l’évaluation initiale du dommage à son indemnisation
1 Au moment de la réclamation, le coût du sinistre
est évalué forfaitairement sous forme de provisions.
100 réclamations
(réclamations évaluées forfaitairement)
2 La somme des évaluations forfaitaires de chaque
réclamation constitue l’évaluation des engagements de Sham par rapport aux bénéficiaires
potentiels des indemnités à verser.
3 La connaissance par Sham du coût définitif de
chaque sinistre s’établit suite à l’étude médicolégale de la réclamation, à la consolidation des
préjudices et à la décision des juges (le cas
échéant). Les préjudices les plus graves nécessitent un délai de plusieurs années.
5 Au final, sur 100 réclamations, 20 à 30 font
l’objet d’une indemnisation avec un coût
qui peut être largement supérieur à l’évaluation faite au moment de la réclamation.
Les autres réclamations sont sans suite indemnitaire avec un coût limité aux frais d’expertise
et de défense.
22
Évaluation des engagements
au moment des réclamations
Gestion des sinistres
• Étude médico-légale
• Faute, préjudice, lien de causalité
• Procédure (amiable, contentieuse, CRCI)
• Consolidation du préjudice corporel
Connaissance du coût définitif
des sinistres
Sinistres indemnisés
20 à 30 sinistres
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
Réclamations sans
suite indemnitaire
4 Même si l’anticipation du devenir de chaque
réclamation est impossible, l’évaluation globale
du coût des réclamations d’une année doit être
suffisante pour honorer les indemnisations
futures.
2.0 // LE PÉRIMÈTRE DE L’ÉTUDE
Parole d’expert
2.3 Indice de fréquence
Sabri BOUDRAMA
Responsable
Département
Études et Actuariat
Créé par Sham en 2005, l’indice de fréquence permet de mesurer l’évolution du
nombre de réclamations en Responsabilité Civile Médicale. Cet indice permet,
par un suivi semestriel, d’identifier les tendances de fond de l’évolution du
risque médical.
« 
Calculé selon l’indice Sham,
la fréquence des réclamations
continue de progresser à un
rythme significatif. La montée en
puissance du risk management
dans les structures de santé, la
sophistication croissante des interventions médicales, l’exigence
de résultats chez les patients, les
incitations des pouvoirs publics
sont autant de facteurs déterminants dans l’évolution future de la
fréquence des réclamations ».
2.3.1 Les caractéristiques de l’indice
L’indice de fréquence mesure l’évolution du nombre des réclamations en
Responsabilité Civile Médicale des établissements de santé MCO (Médecine
Chirurgie Obstétrique) assurés par Sham. Il s’appuie sur les réclamations
relatives aux sinistres corporels excluant les sinistres non significatifs en
termes de coûts (chutes…) et constitue un historique sur plusieurs années.
Cet indice est calculé à périmètre constant car les variations de la structure du
sociétariat de Sham n’ont pas d’incidence sur l’évolution annuelle de l’indice.
2.3.2 Un contrôle indépendant de l’indice
Afin que l’indice serve de référence en matière d’évolution du nombre des
réclamations de Responsabilité Civile Médicale, il est analysé par un organisme indépendant de Sham, le cabinet PricewaterhouseCoopers. Ce cabinet
168
passe en revue la méthode de construction de l’indice, contrôle la construction des données utilisées, les calculs effectués pour chaque
mise à jour de154
150 147
148
la valeur de l’indice et publie conjointement 141
à l’indice
un
rapport
synthétique
142
139
138
134
des travaux réalisés.
127
162
162
154 156
155
165
150
125
118
118
113
109
180
2.3.3
La
104valeur
102 de l’indice
100
180
168
150
138
118
11
10
in
ju
dé
20
10
c.
20
09
20
20
n
c.
dé
ju
i
08
09
ju
in
20
08
dé
c.
20
07
ju
in
20
07
dé
c.
20
06
ju
in
20
06
dé
c.
20
05
ju
in
20
05
dé
c.
20
04
ju
in
20
04
dé
c.
20
03
20
20
in
c.
dé
ju
02
03
ju
in
20
02
dé
c.
20
01
ju
in
20
01
dé
c.
20
00
in
ju
dé
20
00
c.
20
99
20
n
c.
dé
ju
i
99
98
ju
in
19
98
19
19
c.
in
dé
ju
165
102
19
104
100
148
139
162
154 156
125
118
113
109
150 147
141 142
134
127
162
154 155
11
10
ju
in
20
10
dé
c.
20
in
ju
20
09
dé
c.
20
08
09
20
in
ju
08
dé
c.
20
07
20
in
ju
07
dé
c.
20
06
20
in
ju
06
dé
c.
20
05
20
in
ju
05
dé
c.
20
04
20
in
ju
04
dé
c.
20
in
ju
20
03
dé
c.
20
02
03
20
in
ju
02
dé
c.
20
01
20
in
ju
01
dé
c.
20
00
20
in
ju
00
dé
c.
20
99
20
in
ju
99
dé
c.
19
98
19
ju
in
19
c.
dé
ju
in
19
98
Sur la période de juin 1998 à juin 2011, l’indice a augmenté de 80 points.
Succédant à une courte période de stabilisation sur les années 2008 et
2009, l’indice montre que nous sommes de nouveau entrés dans une phase
d’inflation du nombre des réclamations depuis 2010. La valeur enregistrée en
juin 2011 (180) est le point haut atteint par l’indice.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
23
Les réclamations 2010
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
25
3.0
Les réclamations 2010
Cette étude dresse le tableau des réclamations présentées
par les malades ou leurs ayants droit avant une éventuelle
requalification médicale et/ou légale.
3.1 Réclamations liées à des préjudices
corporels et matériels
Nombre de réclamations
Coût des réclamations
Préjudices corporels
5 242
199,6 Me
Préjudices matériels
6 965
2,4 Me
Total
dont MCO
12 207
10 218
202 Me
191 Me
Répartition en nombre
Parole d’expert
Marie-Noëlle BOULLY
Responsable
Support Process
Prestations
« L’année 2010 confirme les tendances inflationnistes de l’assurance de
Répartition en coût
Préjudices
matériels
57 %
Préjudices
matériels
1%
Préjudices
corporels
43 %
Préjudices
corporels
99 %
Même si les réclamations pour préjudices matériels représentent une part
importante des réclamations (57 %), elles ne représentent qu’une part minime
des coûts (1 %). Les réclamations liées à des préjudices corporels constituent
l’essentiel du risque financier des établissements de santé.
Répartition en nombre par catégorie
d’établissements
Répartition en coût par catégorie
d’établissements
Non MCO
16 %
Non MCO
5%
MCO
84 %
MCO
95 %
responsabilité médicale engagées
depuis plusieurs années. Sur le périmètre analysé dans ce Panorama,
jamais auparavant le nombre total
de réclamations enregistrées par
Sham sur un an n’a été aussi élevé
que ce soit en termes de fréquence
ou en termes de coûts. »
26
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
3.0 // LES RÉCLAMATIONS 2010
3.2 R
éclamations liées à des préjudices
corporels par types de causes
Nombre de réclamations
Coût total
des réclamations
Causes médicales
4 695
189 Me
Dispositifs médicaux
et produits de santé
100
3,2 Me
Vie hospitalière
447
7,4 Me
Total
5 242
199,6 Me
Répartition en nombre
Répartition en coût
Dispositifs
médicaux et
produits de santé
2 %
Dispositifs
médicaux et
produits de santé
1 %
Vie hospitalière
8 %
Vie hospitalière
4 %
Causes médicales
90 %
Causes médicales
95 %
La part des réclamations liées à des préjudices ayant une cause médicale
(c’est-à-dire les réclamations consécutives à un acte de prescription, de
diagnostic ou de soins) demeure toujours prépondérante dans la sinistralité
2010.
Les réclamations mettant en cause un défaut imputable à des produits de
santé (hors utilisation défectueuse d’un dispositif médical, ni prescription
ou administration erronée d’un médicament) ou liées à des accidents de vie
hospitalière (catégorie qui regroupe l’ensemble des réclamations liées à
l’activité hospitalière autre que médicale) demeurent quant à elles, stables.
3.2.1 R
éclamations mettant en cause des dispositifs
médicaux ou des produits de santé
Nombre de
réclamations
Dispositifs médicaux
46
Sang et dérivés
sanguins
22
Autres produits de
santé
32
Total
100
Répartition en nombre
Sang et dérivés
sanguins
22 %
Autres produits
de santé
32 %
Dispositifs médicaux
46 %
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
27
Les réclamations consécutives à un dysfonctionnement ou un vice d’un
dispositif médical tel que bistouri électrique, matériel de stérilisation,
prothèse ou cathéter représentent la cause principale des préjudices de cette
catégorie (46 %) pour la 2ème année consécutive.
Les réclamations liées aux effets indésirables de médicaments ou d’autres
produits de santé devancent pour la première fois en 2010 (32 %) les réclamations liées à des produits sanguins (22 %), hors celles imputables aux activités
des centres de transfusion sanguine dont les établissements avaient anciennement la gestion.
En 2009, les réclamations mettant en cause des produits de santé étaient au
nombre de 132. En 2010, ce chiffre est passé à 100.
Cela s’explique par le fait que l’année écoulée a vu les réclamations mettant
en cause des produits de santé, sang et dérivés sanguins diminuer de plus
de moitié.
Il faut attribuer ce constat, notamment au décret 2010-251 du 11 mars 2010
pris pour l’application de l’art. 67 de la loi de financement de la Sécurité Sociale
pour 2009, qui a transféré l’indemnisation des victimes d’hépatites C transfusionelles de l’Établissement Français du Sang à l’ONIAM.
3.2.2 Réclamations liées à des accidents de vie hospitalière
Nombre de
réclamations
“
Les chutes
représentent la part
la plus importante
des réclamations : 68 %.
”
28
Répartition en nombre
Erreurs
administratives
5%
Suicides ou
tentatives
4%
Chutes
304
Accidents de la vie
courante
37
Fugues, évasions
3%
Installations
23
Installations
5%
Erreurs
administratives
22
Suicides
(ou tentatives)
Accidents de la
vie courante
8%
15
Fugues, évasions
15
Autres
31
Total
447
Chutes
68 %
Autres
7%
Les chutes qui représentent la plus grosse part des réclamations recouvrent
des situations différentes telles que des levers intempestifs des patients, des
glissades sur sol mouillé avec ou sans signalisation… Une étude plus approfondie permet de mettre en évidence, que plus de la moitié des réclamations
concernent des patients âgés de moins de 40 ans.
Par ailleurs, les fugues, suicides et tentatives de suicide concernent en
grande majorité les services de psychiatrie. Il en va de même pour les erreurs
administratives qui résultent essentiellement d’un non-respect du formalisme des hospitalisations sur demande d’un tiers.
Enfin, il faut entendre par « installations » les accidents résultant de défauts
d’entretien et de réparation des immeubles, tels que la défectuosité des
ascenseurs…
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
3.0 // LES RÉCLAMATIONS 2010
3.2.3 Réclamations liées à des accidents corporels
de causes médicales
Nombre de
réclamations
Répartition en nombre
Divers
1%
Information /
Consentement
1%
Soins
51 %
Infection
19 %
Soins
2 414
Infection
902
Intubation
464
Erreur ou retard de
diagnostic
448
Intubation
10 %
Procréation /
Obstétrique
187
Anesthésie
2%
Anesthésie
110
Examen
de diagnostic
46
Information /
Consentement
44
Prescription
26
Divers
54
Total
4 695
Prescription
1%
Examen
de diagnostic
1%
L’erreur dans les soins
regroupe les erreurs
chirurgicales, médicales
et para-médicales.
Procréation /
Obstétrique
4%
Diagnostic
10 %
La répartition de ces réclamations par type de cause est stable par rapport
à 2009. Ce sont les réclamations mettant en cause la réalisation des soins
infirmiers, médicaux et chirurgicaux qui sont les plus importants.
La proportion des réclamations consécutives à une infection nosocomiale
(19 %) est comparable à 2009. Il en va de même pour celles relatives à une
intubation qui représentent 10 % des réclamations enregistrées.
Les réclamations consécutives à des actes d’obstétrique représentent 4 %
des réclamations, comme les années précédentes, mais pèsent lourdement
sur la charge de la sinistralité. En effet, un enfant lourdement handicapé à la
suite d’une faute médicale devra bénéficier d’une prise en charge importante
tout au long de sa vie, et par voie de conséquence, onéreuse.
Les réclamations liées
à des accidents de causes
médicales représentent 89 %
de l’ensemble des réclamations
liées à des préjudices corporels.
Elles constituent le cœur
de la sinistralité en Responsabilité
Civile Médicale.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
29
3.3 Spécialités concernées par
les réclamations liées à des accidents
corporels de causes médicales
Les spécialités chirurgicales
sont toujours les premières
disciplines mises en cause
avec 67 % des réclamations.
Spécialité
Nombre de
réclamations
Services de chirurgie
3 159
Services d'urgences
599
Services de médecine
530
Services de réanimation
100
Autres services
93
Non communiqué
214
Total
4 695
Répartition en nombre
Services de
médecine
11 %
Services
de réanimation
2%
Services
d’urgences
13 %
Autres services
7%
Services de chirurgie
67 %
Comme en 2009, les réclamations mettant en cause les services médicaux
d’urgences et de réanimation (13 et 2 %) sont plus nombreuses que celles
concernant les spécialités médicales (11 %).
Ce constat s’explique aisément dans la mesure où les services d’urgences,
souvent appelés « la porte », enregistrent un nombre de passages journaliers
important. Le nombre d’admissions dans ces services est de ce fait supérieur
aux autres services. Le Panorama de l’année 2009 a consacré un dossier
complet sur l’étude de la sinistralité de cette spécialité.
Les autres services représentent 7 % des réclamations. Ils ne seront pas étudiés dans le cadre de ce Panorama.
3.3.1 Services d’urgences et de réanimation
30
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
Répartition en nombre
Spécialité
Nombre de
réclamations
Urgences
587
Réanimation
13 %
Réanimation
90
SAMU-SMUR
2%
SAMU-SMUR
13
Réanimation
néonatale
9
Réanimation
néonatale
1%
Total
699
Urgences
84 %
3.0 // LES RÉCLAMATIONS 2010
3.3.2 Services de médecine
Spécialité
Nombre de
réclamations
Répartition en nombre
Autres
41 %
Psychatrie
8%
Hépato-gastroentérologie
66
Cardiologie
59
Cancérologie ou
oncologie
57
Pédiatrie et
néonatologie
9%
Pédiatrie et
néonatologie
49
Hépato-gastroentérologie
12 %
Neurologie
43
Psychiatrie
40
Autres*
216
Total
530
Cardiologie
11 %
Neurologie
8%
L’ensemble des répartitions
entre les différentes spécialités
est comparable aux années
précédentes.
Cancérologie
ou oncologie
11 %
* Par autres services de médecine, il faut entendre notamment : les services de pneumologie,
de médecine interne, de gériatrie, d’hématologie, de rééducation fonctionnelle.
3.3.3 Services de chirurgie
Spécialité
Nombre de
réclamations
Orthopédie
1 152
Chirurgie viscérale
309
Obstétrique
291
Gynécologie
240
Neurochirurgie
202
Cardio-chirurgie
(chirurgie thoracique)
122
Autres*
843
Total
3 159
Répartition en nombre
Obstétrique
9%
Chirurgie viscérale
10 %
Gynécologie
8%
Neurochirurgie
6%
Orthopédie
36 %
Cardio-chirurgie
(chirurgie thoracique)
4%
Autres
27 %
* Par autres services de chirurgie, il faut entendre notamment : la chirurgie générale, les
services d’ophtalmologie, d’ORL, les services d’urologie…
L’orthopédie est toujours la première spécialité mise en cause et représente
36 % des réclamations. En effet, cette spécialité a, par nature et malgré une
politique active de lutte contre les infections, un risque infectieux important
dû notamment aux poses et déposes de matériels. Cela ne signifie pas pour
autant que l’origine nosocomiale de l’infection soit retenue in fine.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
31
4.0
Le recours aux CRCI* en 2010
* Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
33
4.0
Le recours aux CRCI en 2010
Les Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI)
constituent un apport important de la loi du 4 mars 2002 dans leur formation
en indemnisation où elles font la preuve de leur efficacité.
Regroupées sur le plan administratif en pôles inter-régionaux, les CRCI
sont présidées par un magistrat et sont composées de :
représentants des usagers du système de santé,
représentants des professionnels de santé,
représentants d’établissements de santé,
représentants de l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux
(ONIAM),
représentants des entreprises d’assurances,
personnes qualifiées en matière de responsabilité civile ou de réparation
du préjudice corporel.
Les CRCI peuvent être saisies par toute personne qui s’estime victime d’un
accident médical sous réserve que les préjudices invoqués dépassent un
certain seuil de gravité fixé par voie réglementaire (art. D.1142-1 du Code
de la Santé Publique modifié par le décret du 19 janvier 2011), c’est-à-dire :
une atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique supérieure à 24 %,
ou, un arrêt temporaire des activités professionnelles pendant une durée
au moins égale à 6 mois consécutifs, ou à 6 mois non consécutifs sur une
période de 12 mois,
ou, sur la même période, des gênes temporaires constitutives d’un déficit
fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 %,
à titre exceptionnel, lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à
exercer l’activité professionnelle qu’elle exerçait avant la survenue de l’accident médical, ou lorsque celui-ci occasionne des troubles particulièrement
graves, y compris d’ordre économique, dans ses conditions d’existence.
Le système mis en place a pour objet de parvenir, le cas échéant, à une
indemnisation rapide du malade :
Les CRCI disposent de 6 mois à compter de leur saisine pour rendre un avis
sur les circonstances, les causes, l’étendue ainsi que sur le régime d’indemnisation applicable (prise en charge par l’assureur du professionnel ou
de l’établissement de santé en cas de reconnaissance de sa responsabilité,
ou par l’ONIAM en cas d’aléa) ;
en cas de mise en jeu de la responsabilité du professionnel ou de l’établissement de santé, l’assureur dispose d’un délai de 4 mois pour faire une
proposition d’indemnisation à la victime. L’acceptation de l’offre par la
victime vaut transaction. En cas d’offre manifestement insuffisante, le juge,
saisi par la victime, peut condamner l’assureur à verser à l’ONIAM une
pénalité pouvant aller jusqu’à 15 % de l’indemnité allouée ;
en cas de silence ou de refus explicite de l’assureur de faire une offre
d’indemnisation, l’ONIAM se substituera à lui pour indemniser la victime.
Dans le cadre du recours de l’ONIAM contre l’assureur, le juge compétent
pourra condamner ce dernier à une pénalité pouvant aller jusqu’à 15 % de
l’indemnité qu’il fixe, s’il estime que le refus d’indemnisation de l’assureur
était injustifié.
34
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
4.0 // LA GESTION PAR LES CRCI EN 2010
4.1 Les saisines
Parole d’expert
Évolution du nombre de réclamations CRCI pour les établissements de
santé assurés par Sham
Sur l’exercice 2010, 2 172 saisines CRCI ont concerné un assuré Sham, en augmentation de plus de 20 % par rapport à 2009, qui avait marqué une stabilisation
du nombre annuel de saisines CRCI sur les trois précédents exercices.
Ces données peuvent être rapprochées de celles fournies par l’ONIAM dans son
rapport d’activité 2010 qui mentionne pour l’exercice un total de 4 117 dossiers
entrés, en augmentation de 14 % après trois années de relative stagnation.
La comparaison des données publiées par l’ONIAM et celles de Sham, sous
réserve que les critères de comptabilisation soient identiques, met également
en évidence que plus d’un dossier géré par l’ONIAM sur deux impliquerait un
assuré Sham.
Déclaration de sinistres corporels suite à la saisine d’une CRCI
2010
« Plus du tiers des sinistres corporels déclarés par les assurés Sham
en 2010 est issu de la saisine d’une
CRCI par un malade ou un ayant
droit. Ce constat confirme, s’il fallait
encore le démontrer, la place
essentielle prise depuis quelques
années par cette voie originale de
résolution des conflits en matière
de dommages corporels subis par
les patients. »
2 172
2009
1 782
2008
1 789
2007
1 799
2006
1 279
2005
1 425
2004
1 347
2003
2002
Michel GERMOND
Directeur
496
3
Nombre de saisines CRCI
Évolution de la part des saisines CRCI dans les réclamations
En 2010, le dispositif CRCI draine près de 4 demandes indemnitaires sur
10 (38 %) présentées par des malades ou par leurs ayants droit aux établissements de santé assurés par Sham. Jamais cette proportion n’avait été aussi
élevée.
Peu à peu les CRCI s’affirment comme une voie normale pour régler les
accidents de responsabilité médicale. Sans devenir pour autant le vecteur
privilégié de l’indemnisation des accidents médicaux, le passage croissant en
CRCI contredit ceux qui relèvent depuis plusieurs années une « judiciarisation » de la responsabilité médicale.
Mais, le recours aux CRCI ne met pas nécessairement le juge en dehors du
débat, les juridictions compétentes pouvant toujours être saisies, notamment
après que les CRCI aient rendu leurs avis.
“
Peu à peu les CRCI
s’affirment comme
une voie normale pour
régler les accidents de
responsabilité médicale.
”
Part relative des saisines CRCI pour l’ensemble des sinistres corporels
déclarés à Sham
2010
2009
38 %
35 %
2008
32 %
2007
32 %
2006
26 %
62 %
65 %
68 %
68 %
74 %
Autres voies de réclamation
Saisines CRCI
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
35
4.2 Les avis CRCI
Les avis rendus par les CRCI font le plus souvent suite à une expertise médicale,
collégiale ou non, mais toujours contradictoire, lors de laquelle toutes les
parties concernées ont pu présenter aux experts leur point de vue et leurs
arguments. La discussion peut ensuite se poursuivre lors de la réunion de
la CRCI, le malade, le professionnel de santé ou l’établissement concerné
pouvant être présents ou représentés, notamment pour répondre aux
éventuelles questions des membres de la CRCI.
Dans les deux graphiques qui suivent, nous retraçons volontairement le résultat de l’activité des CRCI sous l’angle de vision de l’établissement concerné et
de Sham qui l’assure en RC, et non de l’indemnisation de la victime.
Ils montrent l’évolution du nombre total d’avis rendus par les CRCI au cours
de l’année 2010, impliquant un assuré Sham, et la part de ceux qui ont conclu
à la responsabilité de ce dernier.
Au cours de l’année dernière, 1 838 avis concernant un assuré Sham ont été
rendus, contre 1 892 au cours de l’exercice précédent, soit une légère diminution. Ces avis concernent des dossiers ouverts tant en 2010 qu’au cours des
années précédentes.
Répartition des avis en fonction de
la responsabilité des établissements
assurés par Sham
2010
2009
2008
2007
2006
1 533
305
1 624
268
1 307
232
230
203
2010
2009
2008
979
932
Absence de responsabilité
Responsabilité
La part des avis mettant
une indemnisation (ou une partie
de l’indemnisation) à la charge
de Sham est de 17 % en 2010.
Répartition en % des avis favorables
et défavorables aux assurés Sham
17 %
14 %
15 %
2007
19 %
2006
18 %
83 %
86 %
85 %
81 %
82 %
Avis favorables aux assurés Sham
Avis défavorables aux assurés Sham
La proportion d’avis mettant une indemnisation à la charge de Sham est très
stable dans le temps. Il s’agit des affaires dans lesquelles la responsabilité
de l’établissement de santé est engagée en raison d’une faute (ou d’infections
nosocomiales n’ayant pas entraîné le décès de la victime ou une incapacité
permanente supérieure à 25 %).
Fondement des avis rendus par les CRCI en 2010
Absence de
faute ou d’aléa
36 %
Sham
13 %
Partage RC
4%
ONIAM
15 %
Rejet (incompétence
ou irrecevabilité)
26 %
36
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
Autres
6%
Au-delà du constat ci-dessus qui
pourrait hâtivement conduire à la
conclusion que peu de victimes sont
indemnisées, il convient de rechercher, avec le fondement des avis
rendus, comment se répartissent
en 2010 les avis rendus par les CRCI
impliquant les assurés de Sham.
4.0 // LA GESTION PAR LES CRCI EN 2010
Tout d’abord, pour 26 % de ces avis, la demande d’indemnisation a été déclarée irrecevable. Deux raisons sont à distinguer :
s oit l’accident médical en cause portait sur un acte de prévention, de
diagnostic ou de soins antérieur au 5 septembre 2001, point de départ de
l’application du dispositif issu de la loi du 4 mars 2002 ;
s oit le seuil de gravité du préjudice définissant la compétence de la CRCI
n’était pas atteint (cas les plus nombreux).
Cette irrecevabilité n’implique pas une absence d’indemnisation définitive du
malade, celui-ci pouvant faire valoir sa réclamation à l’amiable, ou devant la
juridiction compétente.
Dans 36 % des avis, la demande d’indemnisation a fait l’objet d’un rejet par la
CRCI, car le dommage allégué, bien que dépassant le seuil de gravité :
e mettait pas en cause la responsabilité civile de l’établissement de santé
n
(absence de faute) et donc de son assureur ;
e constituait pas pour autant, en l’absence de responsabilité de l’établisn
sement, un accident thérapeutique au sens de la loi, le préjudice allégué
résultant de l’évolution prévisible de l’état de santé du patient ou d’une
complication possible de l’affection ou de son traitement.
Au total, 32 % de ces avis ont statué en faveur de l’indemnisation du demandeur (contre 30 % en 2009), se répartissant ainsi :
7 % à la charge de Sham (contre 14 % en 2009), soit en raison d’une respon1
sabilité civile totale de l’établissement de santé (13 % des avis), soit d’une
responsabilité partagée avec un autre acteur de santé, soit en concours
avec l’ONIAM au titre d’un accident ayant pour partie un caractère aléatoire
(4 % des avis) ;
“
Dans 36 % des avis,
la demande
d’indemnisation a fait
l’objet d’un rejet au fond
par la CRCI.
”
5 % à la charge exclusive de l’ONIAM, c’est-à-dire de la Solidarité Nationale
1
(contre 16 % en 2009), au titre d’un accident médical non fautif au sens de
l’article 1142-1-II du Code de la Santé Publique (aléa thérapeutique), ou
d’une infection nosocomiale ayant entraîné le décès de la victime ou une
incapacité permanente supérieure à 25 %.
Enfin, 6 % des avis portaient sur une autre décision : désignation d’un nouvel
expert, demande de complément d’expertise, etc.
Sur les 305 avis reçus par Sham en 2010 concluant à la mise en jeu de la
responsabilité de ses assurés, plus de 75 % ont donné lieu à une offre indemnitaire aux patients victimes.
Dans les autres cas Sham n’a pas proposé d’indemnisation, sa position étant
le plus souvent justifiée :
ar le fait que la CRCI n’avait pas suivi l’avis de son ou ses experts dont
p
les conclusions du rapport étaient pourtant favorables à l’établissement
assuré ;
n raison d’un désaccord formel de l’établissement ou de Sham sur les
e
mesures expertales, portant sur la responsabilité de l’accident ou sur le
préjudice corporel imputable à l’acte litigieux.
“
Plus de 75 % des avis
CRCI reçus par Sham
en 2010 concluant à
la responsabilité de ses
assurés ont donné lieu
à une offre indemnitaire
aux patients victimes.
”
En cas d’absence d’offre indemnitaire, Sham en informe la CRCI concernée
et l’ONIAM pour lui permettre de se substituer éventuellement à elle auprès
du malade.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
37
5.0
Les dossiers clos en 2010
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
39
5.0
Les dossiers clos en 2010
Parole d’expert
Françoise PEREZ
Responsable Support
Indemnitaire
et Réassurance
« Sham continue de privilégier la
Sont considérés comme dossiers clos, les dossiers ayant fait
l’objet au cours de l’exercice :
soit d’un règlement par voie judiciaire retenant ou rejetant la
responsabilité de l’établissement,
soit d’un règlement amiable,
soit d’une réclamation amiable non admise ou d’une absence
de poursuite de la part du plaignant.
voie amiable pour gérer les réclamations qui lui sont présentées.
Dans plus de 9 dossiers sur 10
Les dossiers clos en 2010 peuvent être issus de réclamations
présentées en 2010 ou au cours d’exercices antérieurs.
la position défendue par Sham
(règlement amiable, absence de
responsabilité de l’assuré…) se
trouve confirmée à l’issue de la
gestion du sinistre. »
5.1 Dossiers corporels et matériels clos
Répartition en nombre : 11 700
Réclamation amiable,
non admise, absence de poursuite
56 %
Contentieux sans
responsabilité
4%
Contentieux avec
responsabilité
3%
Règlements
amiables
37 %
Au cours de l’exercice 2010, 11 700
dossiers corporels et matériels ont
été clôturés, en diminution de 0,5 %
par rapport à 2009. Dans 56 % des
cas, les dossiers n’ont donné lieu à
aucune suite indemnitaire. 37 % des
dossiers ont été clôturés à la suite
d’un règlement amiable.
Le recours à la voie contentieuse a
concerné 7 % des dossiers clôturés,
en diminution de 22 % par rapport à
2009.
5.2 Dossiers corporels clos
Répartition en nombre : 4 896
Réclamation amiable non
admise, absence de poursuite
69 %
Contentieux sans
responsabilité
10 %
Contentieux avec
responsabilité
8%
Règlements
amiables
13 %
40
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
4 896 dossiers corporels ont été
clôturés au cours de l’année. Dans
69 % des cas, les dossiers n’ont donné lieu à aucune suite, le plaignant
ayant abandonné sa réclamation au
cours de l’instruction de celle-ci ou
n’ayant donné aucune suite judiciaire au refus de prise en charge
notifié par Sham.
Dans 10 % des cas, la demande d’indemnisation a été rejetée par la juridiction saisie par le requérant.
Au final, 21 % des dossiers ont donné
lieu à indemnisation, 13 % à la suite
d’un règlement amiable et 8 % par la
voie contentieuse.
5.3 Dossiers corporels et matériels clos
ayant donné lieu à un règlement
amiable ou judiciaire
Répartition en nombre : 5 170
Règlements amiables
82,6 %
Contentieux sans
responsabilité
9,6 %
Contentieux avec
responsabilité
7,8 %
“
Parmi les 5 170 dossiers corporels
et matériels qui ont fait l’objet d’une
issue amiable ou judiciaire, près
de 83 % d’entre eux ont été réglés
par voie amiable et 17,4 % par voie
contentieuse.
83 % des dossiers
ont été réglés par voie
amiable en 2010.
”
5.4 Dossiers corporels clos ayant donné
lieu à un règlement amiable ou judiciaire
Répartition en nombre : 1 533
Règlements amiables
41,4 %
Contentieux sans
responsabilité
32,2 %
Contentieux avec
responsabilité
26,4 %
Au cours de l’exercice, 1 533 dossiers
corporels ont fait l’objet d’une issue
amiable ou judiciaire. Les règlements par voie amiable représentent
41,4 % du total, contre 58,6 % par la
voie contentieuse.
5.5 Montants d’indemnisation des dossiers
corporels et matériels clos
4 199 indemnisations inférieures
476 indemnisations supérieures
à 15 000 €
à 15 000 €
Règlements amiables
98 %
Règlements amiables
29 %
Contentieux avec
responsabilité
2%
Contentieux avec
responsabilité
71 %
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
41
41
6.0
Bilan de l’activité contentieuse
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
43
6.0
Bilan de l’activité contentieuse
Parole d’expert
6.1 Données générales
Patrick FLAVIN
Directeur juridique
« Après le pic observé en 2009,
le nombre de décisions constatées au cours de l’exercice 2010
revient à un niveau plus habituel,
même s’il demeure toujours très
important. La proportion entre les
décisions retenant la responsabi-
Au cours de l’année 2010, Sham a recensé 898 décisions des juridictions
administratives et judicaires statuant sur le droit à indemnisation du requérant.
Ce nombre est en baisse par rapport à 2009 (- 12 %) mais démontre une activité
judiciaire toujours soutenue.
La répartition entre les décisions, juridictions administratives et civiles
confondues, retenant la responsabilité de nos sociétaires (45 %) et celles les
mettant hors de cause (55 %), demeure stable.
Évolution du nombre de décisions
des juridictions administratives et
judiciaires
Répartition des décisions
des juridictions administratives
et judiciaires : 898
lité de nos Sociétaires et celles les
mettant hors de cause demeure
2010
stable. Le niveau des indemnisa-
2009
tions allouées reste très élevé. »
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
404
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
898
553
356
1 021
468
447 803
449 876
427
470 899
429
387
367 754
370
398 768
349 654
305
284 487
203
214 382
168
201 359
158
184 326
142
Absence de responsabilité
Responsabilité
44
494
Responsabilité
45 %
Absence
de responsabilité
55 %
6.0 // BILAN DE L’ACTIVITÉ CONTENTIEUSE
6.2 Décisions des juridictions administratives
6.2.1 Évolution
Évolution du nombre de décisions des juridictions administratives
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
424 770
346
495 898
403
389 682
293
393
726
333
423 796
373
343 637
294
332
330 662
325 571
246
258 426
168
190 333
143
184
316
132
164 296
132
Absence de responsabilité
Responsabilité
Après avoir atteint un niveau record en 2009 (898 décisions), le nombre de
décisions rendues par les juridictions administratives, bien qu’en baisse (770
décisions, soit une diminution de 14 %), demeure néanmoins à un niveau
important.
Évolution du coût moyen (en euros)
des condamnations des juridictions
administratives au 31 décembre
de l’année de décision
2010
194 010
2009
232 439
2008
178 600
2007
179 000
2006
2005
2004
2003
Répartition des décisions des juridictions administratives : 770
Responsabilité
45 %
218 200
180 800
133 000
146 200
Absence
de responsabilité
55 %
Le coût moyen des indemnités allouées par les juridictions administratives
reste élevé (194 010 €).
La variation du coût moyen des affaires jugées chaque année illustre la
grande volatilité de l’assurance de responsabilité médicale dont le résultat
d’un exercice dépend souvent de l’issue de quelques dossiers lourds, comportant des condamnations pécuniaires importantes.
La répartition des décisions entre celles retenant la responsabilité des établissements hospitaliers (45 %) et celles n’en retenant pas (55 %) est similaire aux années précédentes.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
45
6.2.2 F
ondement des décisions
Décisions n’ayant pas retenu la responsabilité de l’établissement public de
santé sociétaire
Motif
Nombre de décisions
349
Absence de faute médicale ou d’organisation du service
Irrecevabilité de la requête ou incompétence
de la juridiction administrative
27
Désistement du requérant, en général, à la suite d’un
rapport d’expertise favorable à l’établissement hospitalier
27
Forclusion du délai de recours
11
Prescription de l’action en responsabilité*
* Il s’agit pour la plupart des cas d’actions déjà atteintes par
la prescription quadriennale lors de la publication de la loi du
4 mars 2002. Désormais, l’article L 1142-28 C.S.P prévoit un délai
de prescription de 10 ans à compter de la consolidation du dommage pour les actions mettant en cause un acte de prévention,
de diagnostic ou de soins.
10
Total
424
Décisions ayant retenu la responsabilité de l’établissement public sociétaire
Motif
Nombre de décisions
Existence d’une faute dans les soins (faute de diagnostic,
technique, défaut d’information du patient,…)
206
Responsabilité sans faute*
* Il s’agit essentiellement de décisions retenant la responsabilité
de l’établissement en raison de la survenue d’une infection nosocomiale et dans une moindre proportion de dommages consécutifs à un vice ou à l’utilisation d’un dispositif ou produit de santé.
Pour quelques décisions, il s’agit des derniers cas d’application de
la jurisprudence « Bianchi » qui admettait la responsabilité sans
faute d’un hôpital en cas de survenance d’un risque exceptionnel
au cours des soins entraînant un préjudice d’une extrême gravité.
70
Défaut d’organisation du service (retard dans les soins, manque
de coordination entre les services, défaut de surveillance du patient…)
59
Autres cas
11
Total
346
6.2.3 R
ecours engagés
Au cours de l’année, on recense 326 recours engagés à l’encontre des
décisions rendues par les juridictions administratives.
Nombre de
recours
Recours
Engagés par les requérants n’ayant pas obtenu
satisfaction, soit sur le principe de la responsabilité, soit sur l’évaluation de leur préjudice
Engagés par Sham
Total
1
2
46
Appels devant une Cour Administrative d’Appel
Pourvois en Cassation devant le Conseil d’État
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
Dont
Appels1 Pourvois2
249
228
21
77
67
10
326
295
31
6.0 // BILAN DE L’ACTIVITÉ CONTENTIEUSE
6.3 Décisions des juridictions judiciaires
Les données mentionnées au titre du présent paragraphe concernent
l’ensemble des établissements de santé privés, à but non lucratif ou
commerciaux, sociétaires Sham.
Le coût moyen des décisions des juridictions judiciaires et son évolution dans
le temps ne sont pas présentés ici.
En effet, un tel indicateur souffrirait de deux critiques essentielles :
d’une part, les décisions des juridictions judiciaires recouvrent des situations très différentes selon qu’elles concernent des cliniques (dans lesquelles
les médecins exercent principalement à titre libéral, et sont personnellement
responsables de leurs actes) ou des établissements privés à but non lucratif
(dans lesquels les médecins sont en grande majorité des salariés et dont
les actes engagent la responsabilité de l’établissement) : le coût moyen calculé
dans ce cas est fortement perturbé par la structure du portefeuille assuré
par Sham ;
d’autre part, une large part du portefeuille Sham dans ces secteurs est
encore récente. Cela se traduit par un nombre non représentatif de
sinistres enregistrés et par un manque de recul sur les dossiers relevant
de ces juridictions au regard des délais importants inhérents à l’assurance
de la Responsabilité Civile Médicale.
6.3.1 Évolution
Évolution du nombre de décisions
des juridictions judiciaires
70 128
58
58
65 123
58
65 123
56
94
2010
2009
2008
2007
47
2006
2005
2002
26
2001
24
25
1999
68
24
2003
59
35
Responsabilité
45 %
150
103
73
38
2004
2000
56
44
Répartition des décisions des
juridictions judiciaires : 128
117
106
Absence
de responsabilité
55 %
83
61
49
17
10
26 43
20 30
Absence de responsabilité
Responsabilité
En 2010, le nombre de décisions rendues par les juridictions civiles concernant
des établissements sociétaires (128) est quasi identique à celui de 2009 (123).
La part des décisions retenant la responsabilité d’un établissement est en
baisse (45 %) notamment en raison de la diminution du nombre des condamnations
retenant l’existence d’une faute de l’établissement.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
47
6.3.2 Fondement des décisions
Décisions n’ayant pas retenu la responsabilité de l’établissement de santé
privé sociétaire
Motif
Nombre de décisions
62
Absence de faute
Désistement
4
Prescription
1
Incompétence
1
Autres cas
2
Total
70
Décisions ayant retenu la responsabilité de l’établissement de santé privé
sociétaire
Motif
Nombre de décisions
Décision reconnaissant l’existence d’une faute dans
les soins (contre 38 en 2009)
17
Décision retenant la responsabilité sans faute d’un établissement de santé, essentiellement en raison de la survenue
d’une infection nosocomiale
33
Total
50
6.4 Classification par spécialité des
décisions ayant retenu une responsabilité
à l’encontre des établissements de santé
Nombre de décisions
Coût
Chirurgie
220
25,9 Me
Médecine
68
19,5 Me
Urgences-Samu
68
7,9 Me
Obstétrique
43
45,5 Me
5
0,1 Me
404
98,9 Me
Autres
Total
48
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
6.0 // BILAN DE L’ACTIVITÉ CONTENTIEUSE
Nombre de décisions par spécialité
Coût des décisions par spécialité
Chirurgie
54,5 %
Médecine
16,8 %
Obstétrique
10,7 %
Obstétrique
46 %
Urgences - SAMU
Réanimation
8%
Autres
0,1 %
Urgences - SAMU
16,8 %
Chirurgie
26,2 %
Autres
1,2 %
Médecine
19,7 %
6.5 Origine des décisions par spécialité
6.5.1 Chirurgie
Origines des condamnations
Nombre de décisions
Infection nosocomiale
49
Faute médicale
36
Chirurgie orthopédique
Défaut d’organisation
8
Défaut d’information
1
Faute médicale
Chirurgie viscérale
Infection nosocomiale
Défaut d’organisation
(oubli de compresse)
Faute médicale
Infection nosocomiale
Chirurgie gynécologique
Défaut d’organisation
(oubli de de corps étranger)
Défaut d’information
Responsabilité sans faute
(problème de transfusion)
94
22
6
30
2
16
4
3
27
2
2
Infection nosocomiale
9
Faute médicale
6
Défaut d’organisation
2
Défaut d’information
2
Neurochirurgie
19
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
49
Origines des condamnations
Nombre de décisions
Infection nosocomiale
6
Faute médicale
3
Défaut d’organisation
2
12
Chirurgie cardiothoracique
Responsabilité sans faute
(problème de transfusion)
Chirurgie urologique
Infection nosocomiale
4
Faute médicale
4
Défaut d’organisation
(dont une chute + un oubli de compresse)
Faute médicale
(dont une erreur de technique opératoire)
Chirurgie ORL
4
1
Défaut d’organisation
1
Défaut d’organisation
1
(suicide)
Infection nosocomiale
et défaut d’information
1
Infection nosocomiale
4
Défaut d’information
1
Infection nosocomiale
3
Chirurgie ophtalmologique
Faute médicale (dont 1 erreur
de diagnostic anatomopathologique)
2
Infection nosocomiale
2
Malposition opératoire
1
Faute médicale
1
Infection nosocomiale
1
Défaut d’information
1
Chirurgie esthétique
Chirurgie stomatologique
Chirurgie pédiatrique
Faute médicale
1
(résultat inesthétique)
Total
50
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
6
3
(erreur et retard de diagnostic)
Chirurgie vasculaire
10
2
Infection nosocomiale
Faute médicale
Chirurgie générale
1
5
5
5
3
3
1
220
6.0 // BILAN DE L’ACTIVITÉ CONTENTIEUSE
Origines des infections nosocomiales de la chirurgie orthopédique
1
réinsertion de la coiffe
des rotateurs
1
fracture de l’épaule
1
mise en place
d’une butée d’épaule
9
prothèse totale de hanche
2
fracture du coude
1
prothèse du col
du fémur
2
fracture du poignet
1
arthrodèse du doigt
2
fracture du fémur
2
ligamentoplastie du genou
1
arthrotomie du genou
2
fracture du genou
6
prothèse totale du genou
1
arthroscopie du genou
1
arthrodèse du tibia
1
aponévrotomie du tibia
5
fracture du tibia
1
ostéotomie de valgisation
sur tibia
3
intervention pour hallux valgus
4
fracture de la cheville
1
fracture du métatarse
1
arthrodèse du pied
Total
49
6.5.2 Obstétrique
Origines des condamnations
Nombre de décisions
Suivi de la grossesse
(absence de diagnostic
d’une malformation…)
Faute médicale
24
Accouchement
(réalisation de l’épisiotomie, lésion de
l’enfant lors de l’utilisation de forceps,
oubli de restes placentaires)
Retard de césarienne
Défaut d’organisation
Survenue de dystocie
des épaules
19
Oubli de corps étranger
Total
43
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
51
6.5.3 Médecine
Spécialités
Origines des condamnations
Annulation d’une mesure d’hospitalisation
d’office ou sur demande d’un tiers
Psychatrie
Défaut de surveillance
(suicide, agression, incendie)
Faute médicale
(dont 1 au titre d’une atteinte au secret professionnel)
Nombre de décisions
8
4
3
1
Pédo-psychiatrie
Pédiatrie
et Néonatologie
Oncologie
Hématologie
Faute médicale
4
Infection nosocomiale
3
Défaut d’organisation
2
Faute médicale
4
Extravasation de produit de chimiothérapie
4
Faute médicale (erreur ou retard de diagnostic)
5
Défaut d’organisation du service
1
Neurologie
Hépato
gastroentérologie
Réanimation
néonatale
Unité de soins
intensifs
Cardiologie
Faute médicale
3
Défaut d’organisation
1
Infection nosocomiale
1
Infection nosocomiale
2
Retard de diagnostic
1
Défaut d’organisation (dans la délivrance d’un
Défaut d’organisation (dont un problème
Néphrologie
52
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
8
6
matériel)
2
Défaut d’information
1
Infection nosocomiale
1
Accident de dialyse par désadaptation
de l’aiguille
1
Faute médicale
1
Défaut d’organisation
1
Faute médicale
5
4
1
Médecine générale
Médecine interne
9
5
médicament)
Radiologie
15
3
2
2
2
6.0 // BILAN DE L’ACTIVITÉ CONTENTIEUSE
Spécialités
Origines des condamnations
Nombre de décisions
Dermatologie
Faute médicale
1
Établissement
de cure thermale
Faute médicale
1
Labo anapath
Faute médicale
1
Maison
de convalescence
Faute médicale
1
Pneumologie
Faute médicale
1
Rhumatologie
Faute médicale
1
Total
68
6.5.4 Urgences et SAMU
Spécialités
Origines des condamnations
Nombre de décisions
Faute médicale
Urgences
médicales,
chirurgicales et
pédiatriques
SAMU SMUR
59
Défaut d'organisation
3
Infection nosocomiale
2
Responsabilité sans faute
(suite à une contamination)
1
Retard d'intervention dû à une erreur
d'évaluation du patient lors
de la régulation
1
Interrogatoire insuffisant et défaut de
conseil du médecin régulateur
1
Total
65
2
67
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
53
Activité contentieuse
Focus sur quelques décisions
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
55
7.0
Activité contentieuse
Focus sur quelques décisions
En tant que partenaire des acteurs de la santé et du médicosocial nous avons souhaité développer un chapitre avec des cas
concrets pour étudier l’origine des risques. Nous détaillerons
ainsi l’origine des risques, leurs caractéristiques ainsi que la
suite judiciaire des réclamations. De nombreuses décisions
évoquées dans ce chapitre ne sont pas définitives et font l’objet
de recours en appel ou d’un pourvoi en cassation.
7.1 Chirurgie orthopédique
Un retard de prise en charge
Mademoiselle R souffre depuis la naissance d’une déformation congénitale
des membres inférieurs et notamment d’une torsion tibiale interne. Elle
bénéficie de deux interventions correctrices les 5 et 12 mai 2000. Après la
seconde intervention, des douleurs ainsi qu’un déficit de motricité des orteils
surviennent. Une aponévrotomie de décharge suite au diagnostic de syndrome
des loges est réalisée le 14 mai 2000.
Il ressort du rapport d’expertise que dans la soirée suivant l’opération du
12 mai la patiente s’est plainte de douleurs importantes. Les infirmières ont
également relevé une impossibilité de mobilisation des orteils et un pied
gauche chaud. Pendant la journée du 13 mai, en dépit du découpage du
plâtre, les douleurs ont persisté et un œdème est apparu. Pendant la nuit
les douleurs ont été calmées par des antalgiques mais ont réapparues le 14
au matin. Le diagnostic de dysfonctionnement du système neuro-vasculaire
a alors été évoqué mais la décision d’aponévrotomie n’est prise qu’en fin de
soirée, alors qu’un tel traitement doit être réalisé dans les six heures qui
suivent le début des signes cliniques afin d’éviter des lésions irréversibles.
Parole d’expert
Catherine
STEPHANBERTHIER
juriste
« Ces zooms sur une décision
nous permettent, en nous appuyant sur notre expertise tant
juridique qu’en matière de gestion
des risques, d’affirmer que bon
nombre de sinistres ont un caractère évitable. Les commentaires
que nous apportons abondent
dans le sens de la dynamique de
Sham, à savoir, prévenir les risques
avant qu’ils ne se réalisent. »
56
Le Tribunal Administratif conclut que le diagnostic tardif du syndrome des
loges, résultant d’appréciations erronées des symptômes de la patiente, en
particulier des douleurs inhabituelles et persistantes, à comparer notamment
aux suites de l’intervention du 5 mai 2000, est constitutif d’une faute de nature
à engager la responsabilité du CHU.
Des erreurs liées à l’acte chirurgical
Un choix de prothèse inadapté
Madame C est opérée, au sein d’un CH le 9 novembre 2001, en vue de la pose
d’une prothèse totale de la hanche droite. Le 12 août, une reprise chirurgicale
est réalisée en clinique pour remplacer cette prothèse dont la taille est inadaptée. La patiente souffre à ce jour d’une paralysie du nerf fibulaire.
Il ressort du rapport d’expertise que la nécessité d’une reprise chirurgicale
le 12 août 2002 a pour origine l’implantation d’une cupule cotyloïdienne de
trop gros diamètre et d’une pièce fémorale de trop gros calibre lors de l’intervention du 9 novembre. Ceci a provoqué un effet d’allongement du membre
inférieur avec un déséquilibre du bassin, une abduction de la hanche et une
gêne fonctionnelle. [...]
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
7.0 // ACTIVITÉ CONTENTIEUSE - FOCUS SUR QUELQUES DÉCISIONS
Le Tribunal Administratif conclut que le choix d’une prothèse de dimension
inadaptée au besoin du patient, constitue une faute médicale de nature à engager la responsabilité du CH.
Une erreur sur la localisation de l’intervention
Monsieur G présente une maladie de Kienböck suite à un discret arrachement
du semi-lunaire gauche consécutif à la chute d’un pot de peinture sur son
poignet. Il bénéficie d’une ostéotomie d’allongement de la styloïde cubitale
pour pouvoir enrayer ou retarder l’évolution de la maladie vers la nécrose.
Un examen radiologique permet de constater une aggravation de la nécrose
avec densification semi-lunaire et aplatissement dans un plan fronto-sagittal.
L’examen clinique met en évidence une douleur importante, une flexion limitée
à 30° et une extension correcte mais douloureuse. Il est décidé alors de pratiquer une résection de la première rangée des os du carpe. Le 2 septembre
2003, l’intervention est réalisée mais le praticien excise non pas la première
rangée mais la deuxième rangée des os du carpe. Le 14 janvier, il est réalisé
une arthrodèse en utilisant un important greffon prélevé sur la crête iliaque
du patient. Les 10 mai 2004, 5 juillet et 14 octobre 2005, il est procédé plusieurs
interventions pour l’ablation du matériel d’ostéosynthèse.
Il ressort du rapport d’expertise que le chirurgien n’a pas réalisé qu’il procédait
en réalité à l’excision du grand os, du trapézoïde et de l’os crochu. Cette erreur
a eu pour conséquence de déstabiliser la base des métacarpiens sans traiter
la maladie de Kienböch. D’une part le poignet gauche ne présentait pas une
anatomie locale inhabituelle et d’autre part, le chirurgien avait la possibilité
per-opératoire d’examiner le poignet sous amplificateur de brillance et
de faire des repérages extrêmement précis à l’aide de ses instruments ou
d’aiguilles pour connaître le niveau exact où il devait intervenir. La résection
du semi-lunaire, du scaphoïde et du pyramidal se fait généralement sans
grande difficulté alors que l’exérèse du grand os, du trapézoïde et de l’os
crochu est une opération extrêmement lourde, agressive et qui ne peut
qu’alerter le chirurgien au cours de son intervention.
Le Tribunal retient qu’en procédant à tort, sans justification technique ni indication thérapeutique, à la résection de la deuxième rangée des os du carpe,
le CH a commis une faute médicale de nature à engager sa responsabilité.
7.2 Chirurgie viscérale
Zoom sur un dossier
Une erreur de technique opératoire
Monsieur Y, né en 1976, est hospitalisé le 2 octobre 1991 au sein d’un CH à la
suite d’un coup reçu au niveau de l’abdomen lors d’un match de football. Le
bilan fait suspecter un kyste hydatique rompu avec un épanchement intrapéritonéal. Il est transféré le 3 octobre 1991 au sein d’un CHU où il bénéficie
d’une périkystectomie le jour même. Lors de l’intervention, compte tenu de la
diffusion du liquide parasitaire, la cavité péritonéale est nettoyée avec du formol. Les suites immédiates sont marquées par un collapsus, un état respiratoire médiocre avec une acidose importante. Devant l’aggravation de l’état du
patient, une deuxième intervention a lieu le lendemain. Au cours de celle-ci,
l’intestin grêle apparaît violacé et moucheté, avec des lésions ischémiques.
L’évolution de l’état de santé de Monsieur Y est marquée par une suite de
complications qui ont nécessité 26 interventions entre 1991 et 2007 dont
deux transplantations de foie et de grêle et une transplantation rénale. Il décède le 28 août 2007. [...]
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
57
Sa famille décide alors de rechercher la responsabilité du CHU et engage
ainsi une action devant le Tribunal Administratif . Cette juridiction ordonne la
mise en place d’opérations d’expertise.
L’expert indique que « le seul élément pouvant porter à discussion dans
l’intervention du 3 octobre 1991 est l’utilisation de formol. Après une relecture exhaustive de la littérature existante, il ressort que le formol était utilisé
jusque dans les années 70 mais qu’ultérieurement son utilisation avait fortement
été remise en cause. Il apparaît que le dosage recommandé antérieurement
était de 2 à 7 % selon les auteurs. La lecture du dossier du CHU montre que la
dilution utilisée fut de 10 %.(…) Si la rupture intrapéritonéale d’un kyste hydatique est considérée comme grave essentiellement par le risque de survenue
d’un choc anaphylactique immédiat, ce qui n’a pas été le cas chez l’enfant,
puis, secondairement par des récidives de kyste hydatique, il apparaît manifestement que l’utilisation de formol, dont le but est de réduire les tissus, ne
pouvait aboutir qu’à cette conséquence ».
Se basant sur le rapport d’expertise, le Tribunal considère que « contrairement
à ce qu’indique le CHU, il ne résulte pas de l’instruction que le formol aurait été
dilué à 3 % avant d’être employé pour rincer la cavité abdominale du patient »
(…) « le recours à du formol à une telle concentration dans la cavité péritonéale
ne pouvait qu’aboutir à une destruction de l’épithélium péritonéal et des tissus
sous-jacents. Ainsi, à supposer même que l’usage du formol comme solution
scolicide dans le traitement des kystes hydatiques de l’enfant n’avait pas encore été remis en cause en octobre 1991 et que les autres solutions scolicides
alors envisageables comportaient également des risques, l’emploi du formol
à une concentration excessive de 10 % constitue une faute de nature à engager
la responsabilité de l’établissement public de santé ».
Dans cette affaire, la juridiction a considéré que la non-dilution du formol
constitue une faute. L’établissement a fait valoir qu’une dilution avait été réalisée.
Toutefois, cette dernière n’a pas pu être démontrée au regard des éléments
contenus dans le dossier médical.
La réalisation d’une mesure d’expertise est un moment clef dans la défense d’une
affaire. L’accédit repose en grande partie sur la qualité du contenu du dossier
médical, lequel permet de prendre toute la mesure de la situation médicale et de
valider les choix thérapeutiques arrêtés. C’est notamment en cela que la tenue et
l’archivage du dossier médical sont des préoccupations primordiales.
Rappelons que les juridictions ont clairement indiqué qu’ « en l’absence de dossier
médical ou de pièce médicale de nature à justifier les soins prodigués, le juge tient
pour établies les allégations du plaignant que l’établissement n’est pas en mesure
de réfuter ».
« De même, l’article L1142-12 du CSP dispose qu’en cas de carence des
parties dans la transmission des documents demandés, la CRCI peut tirer toute
conséquence du défaut de communication des documents ».
En outre, rappelons que le dossier médical est composé par :
les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou lors de
l’admission, enfin au cours du séjour hospitalier ;
les informations établies à la fin du séjour ;
les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la
prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers (à noter que ces
informations ne sont pas communicables si le patient souhaite prendre connaissance de son dossier médical). [...]
2
58
1
CE 01/12/1978
TA Clermond Ferrand 27/02/1990
Par ailleurs, une fiche spécifique de recueil des choix du patient peut également
figurer dans le dossier médical.
Enfin, il faut savoir que le dossier doit être conservé dans l’établissement pendant
un délai de 20 ans à compter du dernier passage dans l’établissement (et au minimum jusqu’aux 28 ans du patient, lorsque ce dernier est mineur).
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
7.0 // ACTIVITÉ CONTENTIEUSE - FOCUS SUR QUELQUES DÉCISIONS
7.3 Chirurgie gynécologique
Une erreur liée à l’acte chirurgical : perforation utérine accompagnée de
l’aspiration de l’appendice dans l’utérus
Le 27 juin 2007, Madame C est prise en charge au sein du CH pour évacuation utérine par aspiration et curetage. À son réveil, elle souffre de douleurs intenses. Un scanner est réalisé et met en évidence des signes d’une
perforation utérine compliquée. Toutefois, la patiente est invitée à retourner
chez elle le 28 juin. Elle est de nouveau hospitalisée le 30 juin en raison de
douleurs pelviennes, de nausées et de fièvre. Le 2 juillet, il est pratiqué une
cœlioscopie, l’ablation de son appendice qui présentait un aspect nécrotique
et le drainage d’un abcès pelvien.
Il ressort du rapport d’expertise que la perforation utérine s’est accompagnée
de l’aspiration de l’appendice dans l’utérus. Une telle complication est rare et
révèle une maladresse technique caractérisée. Cette complication n’a pas été
prise en charge immédiatement alors que le scanner, réalisé le jour même,
la laissait largement entrevoir. Cela a eu pour conséquence que Madame C
a développé une péritonite secondaire ayant nécessité un geste chirurgical.
Le Tribunal considère que la survenance de cette complication et sa prise en
charge tardive sont consécutives de fautes de nature à engager la responsabilité
de l’établissement.
7.4 Obstétrique
Un retard de césarienne
Madame M, primipare, a été prise en charge pour déclenchement de son
accouchement avant terme. Le déclenchement a été mis en œuvre le
15 avril après minuit. Alors que le travail avait peu évolué, il apparaît un épisode de bradycardie fœtale continue à 16H27. Une césarienne est alors réalisée en urgence. L’enfant naît en état de mort apparente mais est réanimé. Il
présente à ce jour de très lourdes séquelles neurologiques.
Il ressort du rapport de l’expert que compte tenu des dimensions du bassin
de la patiente et du poids du fœtus, le choix de provoquer l’accouchement
par voie basse n’était pas fautif mais nécessitait un suivi rapproché du travail
déclenché. Selon les règles de l’art, le travail ne devait pas dépasser une
durée de deux à trois heures suivant la rupture de la poche des eaux (…),
compte tenu de la progression trop lente de la dilatation du col et surtout de
la persistance d’absence de descente de la tête du fœtus. Le fait de ne pas
avoir pris la décision de réaliser une césarienne, au plus tard à 15 heures,
constitue une faute.
Le Tribunal Administratif retient la responsabilité du Centre Hospitalier. En
effet, il considère que si l’origine de la souffrance fœtale n’a pu être déterminée avec certitude, la décision tardive de pratiquer une césarienne a néanmoins privé l’enfant d’une chance d’abréger ou d’éviter cette souffrance
fœtale et les préjudices qui en ont résultés.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
59
La survenue d’une dystocie des épaules
Madame B a donné naissance à son fils en août 2006. Or, pendant l’accouchement, des difficultés sont apparues lors du dégagement des épaules. L’enfant
présente une hypotonie du membre supérieur droit conduisant à un diagnostic de paralysie du plexus brachial.
Les parents de l’enfant ont saisi le Tribunal Administratif afin de rechercher
la responsabilité du Centre Hospitalier.
Il ressort des conclusions expertales que Madame B n’a été prise en charge
que par une sage-femme, à l’exclusion de tout autre personnel médical alors
même que l’accouchement avait été programmé. Or, la dernière évaluation pondérale laissait présumer un enfant de 4,600 kg. Le fœtus était donc
macrosome ce qui est un facteur favorisant la dystocie des épaules et impliquant la présence d’un obstétricien. L’expert relève également que la maternité n’avait pas, à l’époque des faits, de protocole précis pour l’accouchement
de fœtus macrosomes. Par ailleurs, il indique que l’obstétricien gynécologue
de garde était présent et qu’aucune circonstance d’extrême urgence ne faisait obstacle à ce que la sage-femme, qui avait immédiatement constaté des
difficultés à extraire les épaules de l’enfant, ne l’appelle. La sage-femme a
effectué seule les manœuvres destinées à dégager les épaules de l’enfant
alors que les guides de bonnes pratiques recommandent qu’une sage-femme
soit aidée d’au moins deux personnes.
Se basant sur les termes du rapport d’expertise, le Tribunal retient la responsabilité du Centre Hospitalier. Il considère que la paralysie du plexus brachial
est en lien direct avec la dystocie des épaules à l’accouchement. L’absence
d’un médecin pour procéder à l’accouchement constitue une faute dans
l’organisation et le fonctionnement du service.
Zoom sur une décision
Défaut d’organisation : une erreur de personne
Madame I, née en 1982, accouche en 1998 d’un enfant décédé à l’âge de six
mois d’une maladie respiratoire étiquetée maladie de Nieman-Pick. En 1999,
elle donne naissance à une petite fille qui décède de cette même maladie
en 2006. En 2002, elle met au monde un garçon non atteint de la maladie
de Nieman-Pick mais présentant une aniridie et quelques malformations de
type dysmorphie.
Le 18 décembre 2007, Madame I est enceinte. Il est décidé la réalisation
d’une biopsie du trophoblaste en raison de ses antécédents. Elle est donc
hospitalisée pour la réalisation de la biopsie sous anesthésie générale. Le
geste effectué, elle est reconduite dans sa chambre. Dans la chambre voisine
de la sienne, se trouve sa cousine hospitalisée pour curetage sur grossesse
arrêtée. Les deux femmes portent le même nom de famille et une erreur
de personne se produit. Cette erreur est favorisée par Madame I qui répond
positivement à la vérification orale de l’identité. Elle est emmenée (une deuxième fois) au bloc opératoire où il est procédé au curetage sous anesthésie
générale. L’étude du prélèvement du trophoblaste communiquée à la famille
en janvier 2008 met en évidence une positivité à la maladie de Nieman-Pick.
Recherchant la responsabilité du CHU, la famille a saisi le Tribunal Administratif. Ce dernier a nommé un expert afin d’établir le déroulement des faits.
L’expert indique « qu’il y a eu une erreur sur la personne pour deux raisons :
l’homonymie, les deux patientes sont des cousines s’appelant toutes les deux
Madame I ;
la non-maîtrise de la langue française pour Madame I [...]
60
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
7.0 // ACTIVITÉ CONTENTIEUSE - FOCUS SUR QUELQUES DÉCISIONS
(…) les résultats montrent que l’embryon était atteint de la maladie de
Nieman-Pick (…) que le diagnostic prénatal aurait abouti à une interruption de
grossesse. (…) Il n’en reste pas moins qu’il existe un préjudice moral dû à l’attente du résultat sachant que l’embryon avait été évacué alors qu’il pouvait être
indemne de la maladie.»
Le Tribunal Administratif considère que « l’interruption de grossesse a été la
conséquence d’une confusion commise par le service entre Madame I et sa
cousine, qui porte le même nom, et qui était hospitalisée dans la chambre
voisine (…) cette confusion entre les deux patientes, à l’origine d’une interruption de grossesse non souhaitée, constitue une faute de nature à engager la
responsabilité du CHU. (…) Monsieur et Madame I ont subi un préjudice moral
durant la période d’incertitude qu’ils ont connue entre le 18 décembre 2007
et le 15 janvier 2008, date à laquelle les résultats de l’analyse ont été connus.
Ce dernier sera évalué à la somme de 2 500 euros chacun ».
Ce type d’affaire d’ « erreur de personne », n’est heureusement pas fréquent mais
n’est toutefois pas unique. Il est primordial de procéder à une vérification stricte
de l’identité des patients. Un simple contrôle oral ne saurait être suffisant.
Il convient en effet que chaque patient ait un bracelet d’identification scellé qui
permette de vérifier visuellement, en plus d’un interrogatoire oral, le nom du malade. Par ailleurs, la vérification doit être renouvelée à l’arrivée au bloc. La lecture
du bracelet apporte des certitudes à plus forte raison si le patient présente des
troubles de la conscience notamment sous l’effet de sédatifs.
Précisons par ailleurs qu’au moment des faits la checklist HAS (Haute Autorité de
Santé) n’existait pas et que cette dernière aurait probablement permis d’éviter
cette confusion.
7.5 Psychiatrie
Décision d’atteinte au secret professionnel
L’enfant de Monsieur et Madame C, qui sont en procédure de divorce, est hospitalisé pour prise en charge d’une leucémie. À la demande de Madame C, la
pédo-psychiatre, Madame O, a rédigé des attestations et un certificat relatifs
aux trois enfants du couple. Ces documents ont été utilisés par l’avocat de
Madame C afin de tenter de déchoir Monsieur C de ses droits à l’égard de
ses enfants.
Monsieur C a saisi le Tribunal Administratif afin de faire constater une
violation du Code de déontologie mais également une faute professionnelle
commise dans le cadre des fonctions de la pédo-psychiatre.
Ne s’agissant pas d’une faute dans le cadre des soins dispensés, le Tribunal
n’a pas eu besoin de diligenter des opérations d’expertise.
En premier lieu, le Tribunal rappelle que la violation du Code de déontologie
ne saurait engager la responsabilité du CHU.
Puis, le Tribunal considère qu’ « il ressort des pièces du dossier que Madame
O est intervenue à la demande de Madame C pour rédiger des conclusions
sur le profil psychologique de Monsieur C sans avoir entendu l’intéressé et à
partir des seuls témoignages de ses trois enfants, recueillis dans le cadre de
ses fonctions. Ces écrits ont été transmis à l’avocat de Madame C afin que
ces attestations soient utilisées dans le cadre de la procédure de divorce. [...]
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
61
À partir de ces témoignages qui relatent des évènements précis de la vie privée et familiale, Madame O s’est interrogée en conclusion sur le maintien du
droit de visite de Monsieur C à l’égard de ses deux derniers enfants.
Les témoignages des enfants peuvent paraître, a priori, sérieux et préoccupants. Ils n’ont toutefois pas été recueillis en vue d’un signalement au sens
de l’article 226-14 du Code Pénal mais ont été transmis à l’avocat d’une partie
dans un litige.
Le Tribunal conclut qu’« en révélant, au profit d’un tiers, des informations
dont elle avait connaissance dans l’exercice de ses fonctions, Madame O a
manqué à son obligation de secret professionnel et a commis une faute de
service de nature à engager la responsabilité du CHU ».
L’article L 1110-4 du Code de la Santé Publique dispose que le secret couvre l’ensemble des informations venues à la connaissance du professionnel de santé, de
tout membre du personnel de ces établissements et de toute autre personne en
relation, de par ses activités, avec ces établissements.
Rappelons que la communication d’une information secrète est sanctionnée
pénalement. En effet, l’article 226-13 du Code Pénal prévoit que « la révélation
d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit
par état ou profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire,
est punie d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende ». À noter qu’il
s’agit là de peines maximales.
Rappelons enfin qu’il existe des cas de levée du secret professionnel. Citons la
dénonciation de maltraitance mais également les droits de la défense qui permettent à un professionnel ou un établissement de santé, de divulguer des éléments médicaux pour assurer leur propre défense.
7.6 Oncologie – Hématologie
Zoom sur une décision
Dossier de faute médicale
Madame E, âgée de 58 ans est hospitalisée à compter du 12 octobre 2005
pour bénéficier d’une chirurgie sur hallux valgus bilatéral. Profitant de cette
hospitalisation programmée l’hématologue, qui la suit dans le cadre d’une
pancytopénie, demande la réalisation d’un myélogramme par ponction
sternal. Il est effectué le 13 octobre. Lors du geste, Madame E se plaint d’une
douleur brutale et présente ensuite un état de choc. Des examens complémentaires montrent une plaie du ventricule droit qui est suturée en urgence.
Enfin, un pneumothorax droit est découvert en post-opératoire, et est drainé
pendant 48 heures. La patiente regagne son domicile le 24 octobre avec un
traitement antalgique et anti-inflammatoire. Considérant que le CHU a commis
une faute lors de la réalisation du myélogramme, Madame E saisi le Tribunal
Administratif, lequel met en place des opérations d’expertise.
L’expert indique que les risques de perforation sternale au cours d’une ponction
pour réalisation d’un myélogramme sont exceptionnels, inférieurs à un cas
pour mille, mais peuvent avoir des conséquences gravissimes.
C’est le ventricule droit qui a été touché. Il est situé derrière la partie inférieure
du sternum, largement en-dessous du manubrium sternal qui est la zone de
ponction habituelle. La ponction sternale n’a donc vraisemblablement pas
été réalisée au meilleur site. « Ceci suggère fortement que l’opérateur était
beaucoup moins entraîné et aguerri à ce type de procédure que l’on veut bien
nous dire, il s’agissait d’un interne dont on nous dit qu’il était en fin d’internat
et parfaitement compétent. [...]
62
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
7.0 // ACTIVITÉ CONTENTIEUSE - FOCUS SUR QUELQUES DÉCISIONS
La majorité des services d’hématologie ont diminué les biopsies sternales et
préfèrent les biopsies de crête iliaque ne comportant pas de risque vital. De
plus, les rares indications qui persistent de ponctions sternales sont réalisées avec un matériel sécurisé disposant d’une garde qui lorsqu’elle est bien
réglée évite les ponctions sternales transpariétales. A l’évidence, ce genre de
matériel n’a pas été utilisé ».
Le Tribunal Administratif se basant sur les termes du rapport d’expertise
considère que « la plaie occasionnée au ventricule droit lors de l’opération est
constitutive d’une maladresse dans l’exécution de l’acte médical. Cette maladresse
a été provoquée par un défaut de maîtrise de cette technique opératoire par
le praticien hospitalier, révélé par l’emplacement inopportun retenu pour la
réalisation de la ponction. Enfin, cette maladresse a également été favorisée
par le choix thérapeutique retenu et que, de surcroît, le service était insuffisamment équipé pour pratiquer une telle intervention.
Ces manquements, qui ont un lien de causalité direct avec les préjudices dont
se plaint la requérante, sont constitutifs d’une faute et suffisants à eux seuls
pour engager la responsabilité du CHU ».
Cette décision appelle quelques brefs commentaires
L’interne est un praticien en formation qui n’exerce ses fonctions que « par délégation
et sous la responsabilité du praticien dont il relève » (art R6153-2 et -3 du CSP). Par
ailleurs, le Conseil d’État dans une décision du 5 mai 1995 a expressément indiqué
que les médecins « ne peuvent régulièrement se décharger sur leurs internes de
l’obligation qui leur incombe (...) d’accomplir personnellement les actes médicaux
requis par l’état des malades que lorsqu’une telle délégation n’est pas exclue par
la gravité de l’acte et qu’ils se sont, d’autre part, assurés au préalable, dans chaque
cas et sous leur responsabilité, que l’autorisation exceptionnelle ainsi donnée à leurs
collaborateurs n’est susceptible de porter aucune atteinte aux garanties médicales
que les malades sont en droit d’attendre d’un service public hospitalier ».
7.7 Hépato-gastro-entérologie
Zoom sur une décision
Décision portant sur une erreur de prise en charge
Madame P, 68 ans, souffrant de douleurs abdominales est admise aux
urgences d’un hôpital dans la nuit du 22 au 23 avril 2005. Une pancréatite
aigüe est diagnostiquée. La patiente est transférée et prise en charge dans
le service d’hépato-gastro-entérologie. Elle est retrouvée morte dans sa
chambre le 24 avril au matin.
Dans le cadre d’une action en recherche de responsabilité intentée par la
famille, le Tribunal Administratif a nommé un expert afin de déterminer les
circonstances du décès de Madame P.
Il ressort du rapport d’expertise que « le diagnostic de pancréatite aiguë a été porté d’emblée par le médecin des urgences. Dès l’admission en service d’hépatogastro-entérologie, un premier protocole de soins (administration d’antalgiques
et de morphine) a été mis en place. Toutefois, les douleurs n’ont pas cessé.
L’examen clinique et le bilan effectués dans la matinée du 23 avril révèlent un
état stable, mais l’échographie abdominale montre une pancréatite de « stade
E de Balthazar », soit le stade le plus grave sur cette échelle. Toutefois, aucun
scanner abdominal n’est réalisé alors qu’il s’agit du seul examen permettant
de lever les incertitudes sur l’état de la patiente devant les discordances entre
les critères morphologiques et biologiques. [...]
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
63
L’absence de feuilles de suivi horaire et l’imprécision du carnet de soins ne
permettent pas d’établir qu’une faute dans l’administration des soins a été
commise, telle que notamment un surdosage en antalgique.
Dans la nuit du 23 au 24 la patiente a été victime d’une hypotension orthostatique
(...) qui nécessitait l’intervention d’un médecin afin d’évaluer précisément l’évolution de son état de santé.
L’établissement peut être considéré comme responsable d’une erreur d’orientation
de la patiente qui aurait dû être hospitalisée dans un service capable d’assurer
une surveillance rigoureuse d’une maladie connue pour sa gravité potentielle et
son risque de complication. »
Se basant sur le rapport d’expertise, le Tribunal Administratif retient que « le
diagnostic de pancréatite aigüe requiert une évaluation clinique pluri-quotidienne compte tenu du risque élevé de complication rapide. (…) Même si son
état de santé ne nécessitait pas que la patiente soit admise en service de réanimation, elle aurait dû être hospitalisée dans un service capable d’assurer
une surveillance rigoureuse d’une maladie connue pour sa gravité potentielle
et son risque de complications.
Dans ces conditions il doit être regardé comme établi qu’une prise en charge
et une surveillance insuffisante ont fait perdre à Madame P une chance de
guérison et de survie. Par suite, le CH a commis une faute dans la prise en
charge de nature à engager sa responsabilité ».
Dans ce dossier, comme dans le cas de chirurgie viscérale évoqué précédemment,
l’absence de tenue irréprochable du dossier médical et notamment infirmier, représente un élément défavorable dans la recherche de la vérité et bien évidemment, dans la défense de l’établissement.
Cette décision permet également d’évoquer la notion de perte de chance. Ce qui
est réparé, ce n’est pas le dommage corporel survenu mais la perte de chance
d’éviter ce dommage. Le Tribunal a évalué cette dernière à hauteur de 75 %.
Pour déterminer ce taux, les juges ont pris en compte les données acquises de
la science sur la pathologie et le taux de mortalité constaté selon les différents
degrés de gravité de la maladie.
Enfin, ce jugement illustre parfaitement le fait, reconnu en droit et en médecine,
que lorsqu’il y a discordance entre la clinique et la biologie le doute doit bénéficier
au patient.
7.8 Urgences
Des retards ou erreurs de diagnostic
Dans la nuit du 20 au 21 mars 2004, la jeune W, est amenée aux urgences
en raison de douleurs abdominales avec vomissements. Jugée en bon état
général, elle quitte l’hôpital vers 0 h 50 avec un traitement contre la constipation. Vers 4 heures, les douleurs reprennent et l’enfant est ramenée au
service des urgences. L’examen clinique est décrit comme normal et l’enfant
retourne chez elle à 8 heures. Dans la journée du 21, les douleurs continuent
et s’intensifient vers 19 heures. La mère de W se rend dans un service d’urgences où il est prescrit une échographie abdomino-pelvienne qui montre un
« problème ovarien ». Une intervention chirurgicale est rapidement décidée.
Il est retrouvé un ovaire gauche hémorragique et nécrosé avec deux tours de
spire au niveau de la trompe gauche. Il est réalisé une ovariectomie avec une
annexectomie partielle gauche.
Il ressort du rapport d’expertise « que le début des troubles de la torsion a
vraisemblablement débuté le 20 mars 2004. [...]
64
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
7.0 // ACTIVITÉ CONTENTIEUSE - FOCUS SUR QUELQUES DÉCISIONS
Si le diagnostic ne pouvait être facilement établi lors de la première consultation,
la prise en charge lors de la seconde consultation n’a pas été conforme aux
règles de l’art. En effet, la persistance des douleurs malgré la prescription
d’antispasmodiques assortie de vomissements alors qu’un lavement colique
avait été pratiqué aurait dû alerter les médecins relativement à l’erreur commise
quant au diagnostic de constipation. L’hospitalisation de l’enfant aurait permis
des investigations plus complètes et notamment la réalisation d’une échographie abdomino pelvienne, examen standard chez l’enfant présentant des
douleurs abdominales dont l’origine est floue. L’anomalie aurait été visualisée
et aurait permis une prise en charge plus précoce ».
Se basant sur les termes du rapport d’expert, le Tribunal Administratif considère que « l’erreur de diagnostic et la délivrance d’un traitement médical
non adapté constituent des fautes de nature à engager la responsabilité du
Centre Hospitalier ».
Mademoiselle D est admise au service des urgences gynécologiques
et obstétricales, le 23 mars 2006 à 13 h 30, pour nausées, vomissements
et douleurs épigastriques. Elle est appelée en salle d’attente à 14 h 30
mais avait déjà quitté l’établissement pour aller consulter son médecin.
Ce dernier diagnostique une gatro-entérite aiguë. A 16 h 30 la patiente est
de retour aux urgences du CHU. Elle est examinée par un interne qui
diagnostique une hypoglycémie et des nausées du premier trimestre de
grossesse, met en œuvre un re-sucrage et fait sortir la patiente sans
autre avis notamment celui d’un médecin sénior. L’état de Mademoiselle D
s’aggravant, elle se rend dans le service des urgences d’un autre établissement où
il est décidé une salpingectomie droite en raison de la rupture de la trompe
droite consécutive à une grossesse extra utérine tubaire.
L’expert relève que le seul examen clinique dont la patiente a bénéficié dans
le service des urgences gynécologiques n’était pas suffisant. Des examens
paracliniques complémentaires auraient dû être pratiqués, en particulier
une numération formule sanguine, une analyse des béta-HCG plasmatiques
quantitatifs ainsi qu’une échographie.
Le Tribunal Administratif conclut que « tous les examens nécessaires au
regard des symptômes présentés n’ayant pas été réalisés (…) une erreur de
diagnostic a été commise. Cette erreur est constitutive d’une faute médicale
qui engage la responsabilité du CHU ».
Le 14 novembre 2002 Madame L, née en 1960, est prise d’un malaise et
souffre de céphalées, d’une sensation de déséquilibre et de troubles fonctionnels de la main gauche. Elle est conduite au service des urgences du CH
où elle arrive à 15 h 30. Le diagnostic de spasmophilie est retenu et la patiente
regagne son domicile vers 17 h . Vers 3 h elle ressent de nouveaux troubles
dont une hémiplégie gauche. Elle est transportée aux urgences. Le diagnostic d’accident vasculaire cérébral est posé à 5 H. Un scanner est réalisé et
un avis neurologique sollicité. À 10 h 20, il est confirmé la survenue d’un AVC
sylvien ischémique. Malgré le traitement anticoagulant, l’état de la patiente
se dégrade, elle est transférée en service de réanimation où elle décède à
21 h 30 d’un infarctus sylvien œdémateux.
L’expert indique que « compte tenu des signes cliniques présentés lors de la
première admission et des prédispositions à l’AVC de la patiente, malgré son
âge, le diagnostic de spasmophilie est fautif. Il n’a pas alors été suspecté un
AVC ni sollicité un avis neurologique. Aucune appréciation simple, comme la
force de serrage des mains, l’épreuve de Barré, de Mingazzini n’est relevée.
L’examen, de recherche de la sensibilité cutanée ne semble pas non plus
avoir été recherché. [...]
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
65
L’observation ne fait pas état de constatation écrite d’éventuelles céphalées, ni
de troubles moteurs au niveau du membre supérieur gauche. Le diagnostic n’a
été posé que le lendemain à 5 h après une nouvelle admission aux urgences ».
Le Tribunal Administratif retient la responsabilité du CH. Se basant sur les
conclusions expertales, il considère que « le retard de diagnostic décrit, ainsi
que le retard de prise en charge constituent une faute ».
Des défauts d’organisation du service
À la suite de la survenue d’un accident de la voie publique, Monsieur B est
admis au service des urgences à 1 h 10. Il est diagnostiqué un traumatisme
crânien pariétal gauche avec plaie du cuir chevelu et constaté une otorragie
gauche ainsi qu’un saignement de la narine gauche. Le patient présente en
outre une alcoolémie de 2,71 grammes par litre de sang. L’examen neurologique à l’admission est normal. Quelques heures plus tard apparaissent des
alternances de phases de calme et d’agitation qui conduisent la décision de
la réalisation d’un scanner. Le SAMU est contacté à 5 h 15 soit 4 heures après
l’admission afin d’organiser le transfert vers un établissement disposant de
l’équipement. Toutefois, l’état neurologique se dégrade fortement vers 8 h 30.
Une mydriase bilatérale apparaît et Monsieur B tombe dans un coma gravissime. Il est transféré en hélicoptère pour la réalisation du scanner qui montre
un hématome extradural gauche ainsi qu’un oedème cérébral traumatique
avec atteinte du tronc cérébral et état végétatif.
L’expert relève que « Monsieur B ne présentait pas, lors de son admission,
de troubles neuro-moteurs permanents. Les saignements de la narine et de
l’oreille gauche sont des signes classiques d’appel vers une lésion fracturaire
du crâne, nonobstant la circonstance particulière que l’état d’ébriété dans
lequel se trouvait la victime ait pu fausser le diagnostic. Seule la prescription
en urgence d’examens complémentaires tels qu’un scanner ou une radiographie aurait permis de diagnostiquer l’hématome extradural. Les symptômes
auraient dû conduire à faire pratiquer en urgence une scannographie et
transférer le patient dans une structure disposant de l’équipement adéquat.
Monsieur B admis à 1 h 10 y était encore présent à 8 h 30 alors que des signes
neurologiques, apparus depuis plusieurs heures, avaient enfin conduit à décider
son transfert ».
Se basant sur les termes du rapport d’expertise, le Tribunal Administratif
considère qu’« en n’organisant pas dans les meilleurs délais le transfert vers
une structure au sein de laquelle aurait pu être réalisés des examens complémentaires, le CH a commis une faute de nature à engager sa responsabilité ».
Zoom sur une décision
Une mauvaise organisation du service
Le 26 décembre 2006, Monsieur M, âgé de 84 ans et qui a pour antécédent une
résection endoscopique de la prostate, présente des difficultés mictionnelles
avec des urines malodorantes. Le médecin de garde demande son admission
au service des urgences. Le médecin urgentiste constate un globe vésical
sous-ombilical probable. L’interne de garde de chirurgie, prend en charge
le patient mais ne parvient pas à le sonder. Elle contacte alors l’urologue de
garde qui pose l’indication de mise en place d’un cathéter de cystostomie
sus-pubien. Une troisième tentative de sondage sera réalisée par l’interne en
chirurgie avec l’accord du médecin urgentiste. Par la suite, plusieurs tentatives de mise en place du cathéter de cystostomie échouent sans que l’urologue ne soit informé des difficultés rencontrées. [...]
66
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
7.0 // ACTIVITÉ CONTENTIEUSE - FOCUS SUR QUELQUES DÉCISIONS
C’est finalement un autre médecin urgentiste qui réalise le geste et évacue
1 litre 100 d’urines. Le patient est muté en service d’urologie sans traitement
particulier ni voie veineuse.
Il présente le lendemain matin de la fièvre. Une antibiothérapie est alors mise
en place tardivement et l’état du patient continue de se dégrader.
Il est placé sous ventilation artificielle et est muté en service de réanimation le 27 décembre. Le bilan bactériologique met en évidence des hémocultures positives à E.Coli. L’évolution n’est malheureusement pas favorable.
Le 31 décembre, suivant l’avis médical, la famille décide de sursoir à tout
traitement. Monsieur M décède le 31 décembre. La famille de Monsieur M a
saisi le Tribunal Administratif, lequel a décidé la mise en place d’opérations
d’expertise.
L’expert retient que « Monsieur M a fait l’objet de deux tentatives infructueuses de sondage par un interne de garde en stage depuis deux mois
(…) compte tenu des antécédents chirurgicaux du patient, une seule tentative de sondage aurait dû être faite par l’interne avant d’appeler l’urologue
de garde. De même, eu égard aux traumatismes urétraux et abdominaux
liés aux échecs de la mise en place du cathéter de cystostomie et du fort
risque de complication infectieuse, le patient aurait dû être placé immédiatement sous antibiothérapie avec une surveillance adaptée (…). On peut
s’interroger sur les capacités professionnelles de cet interne en chirurgie.
Elle prenait la garde sous la responsabilité du chirurgien de garde qui était
un chirurgien vasculaire mais en référait essentiellement au médecin des
urgences au lieu de reprendre contact avec l’urologue ou son chirurgien
responsable (…).
Les traitements n’ont pas été réalisés conformément aux données acquises
de la science et sont directement liés à l’origine du décès de Monsieur M ».
Le Tribunal Administratif se basant sur les conclusions expertales considère
qu’ « il résulte de l’expertise que la prise en charge de Monsieur M par les
services du CH relève un mauvais fonctionnement et une mauvaise organisation
de service, constitutifs de fautes de nature à engager sa responsabilité ».
Cette affaire appelle plusieurs commentaires :
I l est nécessaire de rappeler qu’il existe un « contrat moral » dans la relation
entre l’interne et son sénior. Si le sénior est responsable des actes réalisés
sous sa « délégation », l’interne doit également ne pas craindre de faire part
des difficultés qu’il rencontre. Rappelons que ce dernier est, par définition, en
cours de formation.
Une vraie séniorisation implique un contact facilité matériellement et
humainement entre le sénior et son interne.
e dossier met en exergue la difficulté organisationnelle inhérente aux
C
gardes de nuit. En effet, il peut arriver que l’interne de garde et le sénior
de garde ne se connaissent pas, ce qui induit une collaboration moins
efficiente.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
67
Bilan des visites de risques 2010
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
69
8.0
Bilan des visites de risques 2010
Au cours de ces six dernières années, nous avons effectué 895 visites d’analyse de risques cliniques chez nos Sociétaires. En 2010, 60 établissements
privés et 86 établissements publics ont reçu nos auditeurs. Parmi eux, nous
avons analysé une partie des risques pour 13 centres hospitaliers universitaires ou régionaux (CHU – CHR).
Type d’établissements
Public
59 %
Privé
41 %
Les visites d’analyse de risques cliniques réalisées par Sham dans les établissements de santé permettent de diffuser les informations sur les risques
et leur maîtrise. La mutualisation passe aussi par le partage de solutions
pertinentes que certains de nos Sociétaires ont élaboré et expérimenté.
Parole d’expert
Pierre LEFRANC
Médecin Chargé
d’Études, Responsable
Activité Audit
« Les visites d’analyse de risques
ont pour objectif de mieux définir
le niveau de maîtrise des risques
médicaux des établissements de
santé. Elles permettent ainsi à
Sham de proposer à ses sociétaires
des recommandations de bonnes
pratiques et un niveau de cotisation plus personnalisé.
À côté de nos démarches de formation et de conseil, les visites de
risques constituent la clé de voûte
du partenariat que Sham souhaite
tisser avec les établissements et
les professionnels de santé dans
le domaine de la prévention des
risques. »
70
Nos visites sont désormais de plus en plus ciblées sur les risques pouvant
être à l’origine de contentieux importants dans les spécialités chirurgicales
et obstétricales tout en se basant sur les constats des précédentes visites.
Sham, pour accomplir ces visites d’analyse de risques, dispose d’une équipe
pluridisciplinaire : médecins, soignants, ingénieurs. Chaque auditeur élabore
un planning de visites adapté en fonction de l’activité de l’établissement et de
ses sinistres. Même si le socle de l’analyse reste le même, on distingue deux
types de visites.
La visite de souscription
La visite d’analyse des risques cliniques effectuée en début de contrat
permet à Sham de mieux connaître l’activité médicale et soignante de
l’établissement et de lui proposer ainsi une cotisation adaptée à son activité. Cela permet surtout à la direction de l’établissement et à ses équipes
de s’engager dans un partenariat avec leur assureur en responsabilité civile
afin d’aboutir à une meilleure maîtrise des risques de contentieux. En 2010,
63 visites ont été réalisées dans ce cadre.
La visite de suivi
85 visites de suivi ont été réalisées chez nos Sociétaires, elles permettent
de vérifier la mise en œuvre des recommandations émises lors de la précédente visite, ainsi que le traitement de certains points par le biais d’actions
correctives ciblées. 7 établissements ont fait l’objet d’un suivi sous forme de
questionnaire.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
8.0 // BILAN DES VISITES DE RISQUES 2010
Un indicateur fort du partenariat engagé nous permet de constater lors de
ces visites de suivi que 85 % des établissements avaient effectivement mis en
œuvre les recommandations. Dans certains cas particuliers, les actions en
cours ne permettaient pas de conclure sur l’ensemble des recommandations
et un délai supplémentaire a permis à l’établissement de bénéficier d’une
ristourne de 5 % sur sa cotisation.
Suivi des recommandations
Suivies
85 %
Non suivies
15 %
À titre d’exemple, voici quelques questions abordées lors de la visite
concernant des points critiques :
Les pratiques à risques sont-elles ma trisées et suivies ? Sont-elles harmonisées sur l’ensemble de l’établissement ?
Des évaluations sont-elles faites régulièrement ? L’établissement disposet-il de ses propres indicateurs ? Ces données sont-elles utilisées comme des
outils d’aide au pilotage ?
Le retour d’expérience de ces
six années de visites a permis
à notre équipe d’auditeurs
d’adapter l’analyse des risques
à l’activité et à la taille
de l’établissement visité.
Le dossier du patient regroupe-t-il toutes les données lors de l’hospitalisation et est-il disponible facilement et rapidement ? Le suivi médical
est-il tracé pour chaque acte, chaque examen ? L’archivage des dossiers
est-il centralisé ?
La gestion des accès informatiques au dossier du patient est-elle
parfaitement maîtrisée et intégrée dans les pratiques professionnelles ?
L’acte réalisé dans le cadre de l’activité libérale d’un praticien est-il inscrit
dans le dossier du patient dès son admission ? Le formulaire de consentement
est-il systématiquement présent ?
L’activité opératoire est-elle formalisée ? Les règles de fonctionnement
sont-elles respectées, y compris en urgence, le week-end et la nuit ?
Les actes réalisés par les étudiants sont-ils toujours supervisés par un
médecin senior ?
Les horaires des actes médicaux, notamment en obstétrique, sont-ils
enregistrés systématiquement et avec précision ?
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
71
Les recommandations pour l’année 2010
Secteurs opératoires
12 %
Services d’urgences
16 %
Dossier patient
12 %
Obstétrique
19 %
Gestion des risques
17 %
Circuit du médicament
4%
Information patient
5%
Infections
hospitalières
2%
Gestion des
plaintes
13 %
1 128
propositions d’amélioration
ont été émises après visite
par nos auditeurs. Elles touchent
le plus souvent le domaine
de la gestion des risques
et la maîtrise des processus
les plus sensibles.
Si les structures de gestion des risques sont en général opérationnelles,
l’identification des risques reste encore insuffisante, en particulier sur la surveillance et le dépistage de complications postopératoires graves.
La pratique des évaluations en routine et de l’audit interne n’est pas non
plus répandue. La mise en œuvre de comités de retour d’expérience dans
les services à risque permettra certainement de mieux maîtriser les risques,
comme par exemple, en radiothérapie.
En obstétrique, l’évaluation de la réalisation de la césarienne en urgence reste
difficile, même si l’identification de cet acte par un code couleur par exemple
se développe. Il reste toutefois à quantifier avec exactitude les horaires. Dans
certaines maternités la mesure du pH au cordon n’est pas la règle.
Si l’informatisation des données relatives au patient se développe dans la plupart des établissements, cela n’est pas sans problème. Cette technique pose
les questions de la maîtrise des accès, de la saisie au plus près du patient, de
l’interphase avec le dossier papier encore en place, etc.
Toutes les facilités offertes par l’informatique ne sont pas toujours exploitées.
Le plus souvent, la saisie des données est faite a posteriori, entraînant un
décalage horaire.
L’information donnée au patient sur les risques avant un acte est la règle,
mais le consentement du patient à la réalisation de cet acte est recueilli le
plus souvent avant son hospitalisation et ne se retrouve pas toujours dans le
dossier.
Dans le domaine de la lutte contre les infections, on constate souvent l’absence des données relatives à l’antibioprophylaxie : produits, doses, horaires
et éventuelles réinjections. La réévaluation de l’antibiothérapie au 3e jour fait
parfois défaut.
On note que souvent, l’activité privée des médecins hospitaliers est mal identifiée et que l’accord du patient pour la réalisation d’un acte dans le secteur
privé n’est pas formalisé dans son dossier.
72
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
8.0 // BILAN DES VISITES DE RISQUES 2010
Propositions d’amélioration
Infections hospitalières
Circuit du médicament
Information patient
20
40
60
Dossier patient
132
Secteurs opératoires
136
Gestion des plaintes
Services d’urgences
Gestion des risques
Obstétrique
152
176
192
220
On observe enfin une complexité et une segmentation grandissante des organisations à travers la mise en place des réseaux de soins et des groupements
de coopérations sanitaires public-privé. La formalisation des organisations
dans le territoire de santé devient indispensable pour identifier clairement les
responsabilités en cas de dysfonctionnement.
La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux avec la mise en
œuvre des recommandations de 2009 de la Haute Autorité de Santé en est un
exemple. La coordination doit être départementale ou régionale.
Le Conseil Médical Sham
Parole d’expert
Sa composition
Le Conseil Médical regroupe des experts de terrain, représentant les spécialités dites « à risques » issus de différents secteurs de la santé :
Dr Jean-Claude DUCREUX (Président),
Médecin Anesthésiste Réanimateur et Médecin Légiste, Roanne
Dr André BOIBIEUX, Infectiologue, Lyon
Dr Jean-Jacques LALAIN, Orthopédiste, Lyon
Pr Jean-Nicolas MUNCK, Cancérologue, Saint-Cloud
Dr Jacques RAGNI, Anesthésiste Réanimateur, Marseille
Dr Georges VIGUIER, Gynécologue-Obstétricien, Aix-en-Provence
ainsi que d’experts juristes et médecins de Sham :
Dr Richard DEVIDAL,
Dr Frédéric FUZ, Directeur du Pôle Services
Marianne HUDRY, Juriste
Sa mission
Produire des informations et formuler des recommandations
en matière de gestion des risques avec pour ambition de sécuriser
les pratiques des établissements et des professionnels de santé.
Dr Frédéric FUZ
Directeur du Pôle
Services
« Cette année, les travaux du Conseil
Médical ont été menés en collaboration
avec les juristes Sham.
Éditer un guide de la gestion des plaintes
en établissement de santé, c’est tenter
de répondre aux attentes des professionnels de santé, souvent démunis lorsqu’ils
sont impliqués dans un contentieux.
En effet, ce guide, qui se veut à la fois
pratique et synthétique, doit permettre
à tout personnel concerné de près ou
de loin par une plainte d’un patient de
mieux comprendre le contexte juridique
dans lequel il évolue et, surtout, le rôle
qu’il sera amené à jouer dans le cadre de
procédures souvent complexes. »
Les recommandations du Conseil Médical sont élaborées à partir :
des constats réalisés lors des visites de risques menées par Sham
de l’analyse des sinistres gérés par Sham
de l’expertise de ses membres
Retrouvez la publication 2011
du Conseil Médical « Guide
pratique de la gestion des plaintes
en établissements de santé »
sur notre site internet
www.sham.fr
Depuis 2006, les travaux ont portés sur :
l’obstétrique
le bloc opératoire
la chirurgie orthopédique
les urgences
Chaque année ces recommandations sont publiées dans le Panorama Sham...
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
73
La protection juridique
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
75
9.0
La protection juridique
Parole d’expert
Alex BERTHAIL
Responsable
Protection Juridique
« À compter du moment où le professionnel de santé est convoqué
pour s’expliquer devant le Juge
d’Instruction (mise en examen
ou témoin assisté), le risque de
condamnation tiré des observations
de ces cinq dernières années peut
être estimé de 10 à 15 % maximum.
Toutefois, de nombreuses décisions
de justice débouchent sur une décision de non-lieu ou de relaxe malgré des erreurs ou manquements
relevés par les experts, en l’absence
de faute suffisamment caractérisée
ou dont la relation de causalité avec
le dommage ne peut être affirmée
de manière certaine.
Par ailleurs, la pratique des Juges
d’Instruction reflète des poursuites
pénales de plus en plus systématiques à l’encontre de la personne
morale.
Au regard de la durée d’un procès
qui s’étire sur plusieurs années, le
risque pénal est aussi et surtout
celui du traumatisme causé au professionnel de santé par ce type de
procédure. »
Au titre de la branche Protection Juridique, Sham est appelée à assurer la défense des intérêts des professionnels de la
santé et du secteur médico-social.
D’une manière générale, tout établissement assuré par Sham
en responsabilité civile bénéficie d’une couverture Protection
Juridique à travers deux types de garanties :
garantie « Protection des collaborateurs » en cas d’agression
ou violences subies par les personnels dans l’exercice ou à
l’occasion de leurs fonctions ;
garantie « Défense pénale » des collaborateurs de l’établissement (y compris le Directeur) et de l’établissement
lui-même en tant que personne morale.
Dans le cadre d’un contrat d’assurance spécifique, Sham
assure par ailleurs aux professionnels de santé (personnes
morales et personnes physiques) une protection étendue
couvrant un large éventail de litiges dans des domaines
très variés : contentieux ordinaux ou disciplinaires, conflits du
travail, litiges d’ordre contractuel en matière de prestations
de service, de travaux et fourniture de biens, contentieux
de la sécurité sociale, litiges en droit immobilier et de la
construction, de copropriété, relations de voisinage, etc.
Les garanties « Défense pénale » et « Protection des
collaborateurs » consistent à prendre en charge, à hauteur
de l’engagement contractuel, les frais et honoraires d’avocat
exposés en justice par le professionnel de santé pour la
défense de ses intérêts. Les données suivantes prennent en
compte les déclarations enregistrées et les dossiers clos au
cours de l’exercice 2010 sur ces deux garanties.
9.1 La protection du collaborateur
9.1.1 Les déclarations enregistrées en 2010
Évolution des faits de violence ayant donné lieu
à un dépôt de plainte pénale
2010
248
2009
261
2008
210
2007
2006
201
164
En 2010, 248 agressions commises envers des professionnels de santé, ayant
fait l’objet d’un dépôt de plainte pénale ont été enregistrées à titre de déclaration. Cela représente une augmentation de 51 % des déclarations sur 5 ans.
76
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
9.0 // LA PROTECTION JURIDIQUE
Nature des infractions suivies d’un dépôt de plainte
“
Infractions
constatées
Coût total
des sinistres
Violences physiques
69 %
Violences physiques
173
Injures - Menaces
56
Agressions
sexuelles
3%
Agressions sexuelles
7
Injures - Menaces
23 %
Atteintes aux biens
5
Autres infractions
3%
Autres infractions
7
Atteintes aux biens
2%
Total
248
[...] Les violences
physiques déclarées
en 2010 sont en
diminution (69 % contre
80 % en 2009) [...]
”
Les violences physiques déclarées en 2010 sont en diminution (69 % contre
80 % en 2009), suivies des injures ou menaces à l’encontre des personnels
hospitaliers qui constituent 23 % des agressions.
Fonction exercée par les victimes d’agression
Soignant
65 %
Fonction
Nombre de
victimes
Soignant
160
Médecin
50
Administratif technique
9%
Administratif technique
23
Autres
6%
Autre
15
Médecin
20 %
Total
248
Dans les mêmes proportions que les années précédentes, les personnels soignants placés au cœur de la prise en charge des patients, sont à 65 % les plus
exposés aux agressions.
9.1.2 Issue des procédures engagées
Nature des décisions rendues
Nature de la décision
Nombre
de décisions
Procédure en cours
63 %
Procédure en cours
156
Pas de suite connue
14,6 %
Condamnation
55
Pas de suite connue
36
Classement sans-suite /
Alternative à poursuite
1
Relaxe
0
Total
248
Condamnation
22 %
Classement sans suite Alternative à la poursuite
0,4 %
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
77
“
85 % des plaintes sur les
agressions déclarées en
2010 […] ont débouché
sur des poursuites
pénales dans l’année
de leur commission.
”
85 % des plaintes sur les agressions déclarées en 2010 ont été traitées par les
services du Parquet et ont débouché sur des poursuites pénales.
Malgré une volonté accrue des pouvoirs publics de ne pas laisser impunies
les violences exercées contre les personnes chargées d’une mission de service public et les professionnels de santé, 15 % des plaintes n’ont pas de suite
connue à ce jour.
22 % des agressions déclarées ont donné lieu à une condamnation de l’auteur
des faits par décision de justice définitive.
63 % des affaires sont toujours en cours de procédure après poursuites
engagées par le Ministère Public, en raison notamment des délais nécessaires à la liquidation du préjudice subi par la victime.
9.2 La défense pénale
9.2.1 Les déclarations enregistrées en 2010
Évolution du nombre de sinistres déclarés assortis d’une enquête pénale
2010
118
157
2009
2008
134
2007
134
2006
112
En 2010, 118 déclarations ayant trait à la mise en œuvre d’une procédure
pénale ont été enregistrées (enquête préliminaire, ouverture d’une information judiciaire ou citation directe), contre 157 en 2009.
Il s’agit de la première baisse enregistrée ces 5 dernières années (près de 25 %).
Sachant que la plupart de ces procédures sont initiées sous l’impulsion d’une
plainte déposée par la victime ou par ses proches et que la voie pénale est nettement plus étroite que la voie indemnitaire, s’agit-il d’une simple accalmie
ou d’une inflexion durable dans les choix des procédures que font les patients
ou leur famille ?
Nombre de dossiers ouverts par type d’infractions
Type d’infractions
Homicide involontaire
25
Non-assistance
à personne en péril
7
Atteinte involontaire
à l'intégrité physique
2
Indéterminé
84
Total
78
Nombre de
dossiers
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
118
Homicide involontaire
21 %
Atteinte
involontaire
à l’intégrité physique
2%
Non-assistance à
personne en péril
6%
Indéterminé
71 %
9.0 // LA PROTECTION JURIDIQUE
Le fondement juridique de l’infraction concernée n’est pas nécessairement
défini à l’ouverture de l’enquête, mais les plaintes motivées par une atteinte
involontaire à la vie ou à l’intégrité physique sont les plus courantes.
Le nombre de personnes mises en cause est variable par dossier et ne pourra
être précisé qu’au décours de la procédure si une information judiciaire est
ouverte.
Comme chaque année, il faut s’attendre à ce qu’un grand nombre ne
connaisse pas de suite sur l’ensemble des dossiers ouverts en 2010.
9.2.2. Les dossiers clos en 2010
Les dossiers clos en 2010 se rapportent aux déclarations enregistrées au
cours d’exercices antérieurs. En pratique, leur clôture intervient après de
longues années de procédure (de 2 à 10 ans).
42
Dans le cadre de ces affaires pénales, 70 personnes ont été mises en examen
ou impliquées dans la procédure en qualité de témoin assisté.
affaires dans lesquelles
des poursuites pénales furent
exercées ont été jugées en 2010,
comme pour l’année 2009.
Nombre de personnes mises en cause par type d’infractions
Type d’infractions
Nombre
de personnes
mises en
cause
Homicide involontaire
51
Atteinte involontaire
à l'intégrité physique
5
Non-assistance
à personne en péril
1
Autres infractions
Total
Homicide involontaire
73 %
Atteinte
involontaire
à l’intégrité physique
7%
Non-assistance à
personne en péril
1%
Autres infractions
19 %
13
70
Dans leur majorité, les poursuites pénales sont fondées sur le délit d’homicide involontaire ou d’atteinte involontaire à l’intégrité physique. Ces deux
délits représentent ensemble 80 % des infractions.
Les poursuites pour non-assistance à personne en péril représentent une
part infime et sont généralement impulsée par une plainte déposée directement par la famille de la victime chez le Juge d’Instruction.
19 % des autres poursuites pénales portent sur des infractions variées telles
que : dénonciation calomnieuse, maltraitance, entrave syndicale, refus de déférer à réquisition de l’autorité publique, défaut de consentement à des essais
thérapeutiques, infraction aux règles de sécurité de transport des déchets,
harcèlement moral.
“
[...] Les délits d’homicide
involontaire ou d’atteinte
involontaire à l’intégrité
physique représentent
ensemble 80 %
des infractions [...]
”
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
79
Nombre de dossiers clos en fonction de la qualité du bénéficiaire de la garantie
Qualité du bénéficiaire
Nombre de
personnes
mises en
cause
Personnel soignant
6%
Personnel médical
47
Personne morale
17 %
Personne morale
12
Directeur
7%
Directeur
5
Autres
3%
Personnel soignant
4
Personnel médical
67 %
Autres
2
Total
70
Les médecins sont toujours les plus exposés au risque pénal (67 %) tandis
que le personnel soignant n’est visé que par 6 % des poursuites.
Les 3 % de la rubrique « Autres » englobent le personnel administratif (y compris les permanenciers de centres d’appels d’urgence).
Les directeurs d’établissement sont impliqués dans 24 % des affaires, en
qualité de représentant de la personne morale (17 %) ou à titre personnel
dans une moindre mesure (7 %). La mise en cause pénale de la personne
morale intervient couramment sur des questions d’organisation générale, de
prévision et gestion des moyens dédiés aux services de soins, de sécurité des
équipements et installations, d’hygiène et de sécurité du travail.
Cette année encore, on observe une augmentation des poursuites exercées
à l’encontre de la personne morale avec le risque de voir s’opérer un glissement des responsabilités dans la mesure où une faute simple suffit, sous
réserve toutefois qu’elle puisse être imputée à ses organes ou représentants.
Les établissements de santé sont toujours plus nombreux à être poursuivis
en tant que personne morale dans le cas d’accidents se rattachant à l’exécution directe des soins ou relevant du domaine de compétence propre de
chefs de service de soins ou cadres techniques, auxquels la qualité d’organe
ou représentant de l’établissement ne devrait toutefois pas être reconnue sur
le plan juridique.
“
Parmi les dossiers clos
en 2010, 40 % des
poursuites engagées ont
fait l’objet d’un renvoi
devant la juridiction de
jugement, donnant lieu
à 11 % de condamnations
définitives.
Nombre de personnes mises en cause par nature de décision
Nombre de
personnes
mises en
cause
Relaxe
29 %
Non-lieu
42
Condamnation
11 %
Relaxe
20
Non-lieu
60 %
Nature de la décision
Condamnation
”
80
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
8
Total
70
9.0 // LA PROTECTION JURIDIQUE
Dans les mêmes proportions qu’en 2009, 40 % des poursuites ont fait
l’objet d’un renvoi devant la juridiction correctionnelle donnant lieu à 11 % de
condamnations définitives contre 29 % de relaxes.
Ainsi, en cas de convocation par le Juge d’Instruction pour mise en examen
ou pour être entendu sous le statut de témoin assisté, le risque de condamnation pénale tiré des observations de ces 5 dernières années peut être estimé entre 10 et 15 % maximum.
Comme les années précédentes, nous relevons qu’un bon nombre de
décisions de justice débouchent sur une décision de non-lieu ou de relaxe, au
bénéfice du professionnel en présence de manquements établis, mais dont la
relation de causalité avec le dommage ne peut être affirmée de manière certaine, ou encore, en l’absence de faute suffisamment caractérisée de nature
à exposer autrui à un risque d’une particulière gravité qui ne pouvait être
ignorée au sens de l’article 121-3 du Code Pénal, lorsque cette faute n’est que
la cause indirecte du dommage.
9.3 Décisions rendues en 2010
Pour faciliter la compréhension de ces décisions de justice, voici un petit rappel
des critères légaux d’appréciation de la faute pénale en fonction la position de la
personne mise en cause dans le processus de prise en charge du patient.
Lorsque le professionnel de santé a lui-même directement causé le dommage au patient, il doit être établi qu’il a commis une maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité
imposée par la loi ou par le règlement (article 221-6 du Code Pénal en matière d’atteinte involontaire à l’intégrité physique ou à la vie).
Une faute, simple mais évidente, suffit pour retenir la qualification de faute
pénale, autrement dit, la réalisation d’un acte non conforme aux données
acquises de la science ou aux bonnes pratiques régissant l’exercice de la
profession.
Pour les personnes physiques qui n’ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n’ont pas pris les mesures permettant de l’éviter,
la faute consiste, soit en la violation d’une obligation de sécurité imposée
par la loi ou le règlement, soit d’une faute caractérisée exposant autrui à un
risque d’une particulière gravité qu’elles ne pouvaient ignorer (article 121-3
du Code Pénal).
“
[...] Une faute, simple
mais évidente, suffit
pour retenir
la qualification
de faute pénale
de l’auteur direct
du dommage.
”
S’agissant des personnes morales, elles sont responsables pénalement à
condition que l’infraction poursuivie ait été commise, pour leur compte, par
leurs organes ou représentants.
Une faute simple suffit à engager la responsabilité pénale de la personne
morale dans un rapport de causalité indirect à l’origine du dommage.
À l’aulne de la jurisprudence dominante, la qualification de faute imputable
aux organes ou représentants relève en principe des décisions ou mesures
qu’ils sont juridiquement habilités à prendre.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
81
Décisions concernant des personnes physiques
Décès d’une femme
des suites d’un infarctus
après arrivée au service
des urgences sans intervention des secours mobiles
Non-lieu pour non-assistance
à personne en danger au bénéfice du médecin régulateur
(TGI Valenciennes - 02.03.2010).
Incapacité temporaire
consécutive à une chute
de brancard en salle
de radiologie
Relaxe du brancardier et
du manipulateur radio
(TGI Chartres - 16.05.2010).
L’époux d’une femme prise d’un malaise à son domicile un jour de mai 2004
fait appel au 15 afin d’obtenir l’intervention du SAMU.
Au cours de l’échange avec le médecin régulateur, il évoque une douleur
thoracique et des palpitations en axant ses explications sur le stress de sa
femme en lien avec un différend familial.
Sur l’exposé circonstancié des symptômes décrits par le mari, le médecin
régulateur lui demande de conduire son épouse aux urgences où elle décède
deux heures après son arrivée des suites d’un infarctus aigu ayant entraîné
un arrêt cardiaque.
Estimant que l’absence d’intervention du SAMU avait privé son épouse de
chances de survie, il dépose plainte avec constitution de partie civile auprès
du Doyen des Juges d’Instruction pour non assistance à personne en danger.
Tandis que le médecin régulateur pensait ne pas avoir fait d’erreur de diagnostic sur les informations portées à sa connaissance, qui l’ont conduit à
considérer une urgence relative de 24 à 48 heures, l’expert judiciaire concluait
que le service de régulation avait failli à sa mission en ne mobilisant pas les
secours habituels malgré l’urgence de la situation qui semblait avoir été correctement perçue.
Le Juge d’Instruction a rendu une ordonnance de non-lieu au motif qu’une
erreur dans le diagnostic ne peut suffire à caractériser l’infraction de nonassistance à personne en danger en l’absence de conscience de la situation
du danger dans laquelle se trouvait la patiente.
Après avoir été transporté en salle de radiologie un jour d’avril 2004, le patient
chute en essayant de se mouvoir seul malgré les consignes qui lui avaient été
données par le brancardier et le manipulateur radio.
Malgré ces consignes, et compte tenu des risques comportementaux à
caractère psychiatrique de la victime, le Tribunal a estimé que la chute du
patient n’avait été rendue possible qu’en raison d’un défaut de surveillance
du brancardier et du manipulateur radio.
Toutefois, les trois expertises ordonnées dans le cadre de l’instruction de
l’affaire comportaient des conclusions divergentes sur la durée de l’incapacité
totale de travail subie par le patient en relation directe et certaine avec
l’accident, compte tenu de son état antérieur (myélite).
Pour trancher cette question, le Tribunal a considéré que l’incapacité temporaire
de plus de trois mois permettant de retenir la qualification de délit d’atteinte
involontaire à l’intégrité physique devait s’apprécier de façon continue.
En l’affaire, seule la durée d’incapacité temporaire d’un mois sans interruption
à compter de l’accident jusqu’à la sortie d’hospitalisation du patient pouvait
être retenue en relation directe et certaine avec cet accident.
Par suite, le Tribunal a requalifié le délit d’atteinte à l’intégrité physique
en contravention de 5e classe, s’agissant de blessures involontaires ayant
entraîné une incapacité temporaire inférieure ou égale à 3 mois.
Or, en l’absence d’acte interruptif de la prescription intervenu au cours de
l’instruction sur une période de plus de 2 ans (absence de tout acte de poursuite
ou d’enquête à caractère formel), le Tribunal a estimé que les faits reprochés
étaient couverts par la prescription de trois mois en matière de contraventions.
En conséquence, le Tribunal n’a pu que constater l’extinction de l’action publique.
82
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
9.0 // LA PROTECTION JURIDIQUE
Le patient d’une cinquantaine d’années était atteint d’une pathologie
psychiatrique lourde de type schizophrénie paranoïde chronique avec troubles
délirants depuis l’âge de 25 ans, nécessitant un traitement permanent sous
neuroleptiques et de fréquents séjours en milieu spécialisé.
En janvier 2003, au cours d’une nouvelle hospitalisation sous contrainte,
motivée par une rechute majeure en rupture de traitement, le patient présente
des troubles délirants emprunts d’agressivité et de violence qui nécessitent
la mise en place d’une contention permanente y compris la nuit.
Lors de la relève par l’équipe infirmière de jour à 6 h 30, la lecture des
constantes qui avaient été relevées par l’infirmier en charge de la surveillance
de nuit conduit tous les membres de l’équipe au chevet du patient. Il est retrouvé
blême, inanimé et toute tentative de réanimation n’est plus envisageable.
L’expertise judiciaire, réalisée après de multiples péripéties (dossier médical
saisi égaré puis reconstitué, désistement successifs de plusieurs experts),
concluait que le traitement médicamenteux associé à la mesure de contention
pendant la nuit ne constituait pas en soi un risque pour l’intégrité physique du
patient, sous réserve de l’application du protocole de surveillance : mesures
régulières du pouls, de la tension, de l’état respiratoire et général apparent
du malade, à charge de prévenir le médecin de garde en cas d’anomalie et
d’accomplir les actes conservatoires relevant de l’urgence.
En revanche, l’expertise révéla que les signes cliniques constatés à 7 heures du
matin permettaient de dater la mort au plus tard à 4 heures et que le patient
était déjà décédé lors du contrôle effectué par l’infirmier de nuit à 5 h 30.
Après avoir rappelé les dispositions règlementaires relatives aux actes
professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, les juges ont relevé
que l’infirmier de nuit s’était montré particulièrement négligent dans sa
mission en se bornant à des examens superficiels, excluant tout réel contact
physique, et à des relevés réguliers de tension dont il n’a pas été capable
d’interpréter l’évolution inquiétante.
Décès d’un patient sous
contention en psychiatrie
Condamnation de l’infirmier
psychiatrique pour homicide
involontaire (CA Paris - 22.03.2010).
Le Tribunal Correctionnel puis la Cour d’Appel ont retenu la culpabilité de
l’infirmier pour « faute caractérisée ayant exposé autrui à un risque d’une
particulière gravité que le prévenu, qui exerçait la profession d’infirmier
depuis 18 ans, ne pouvait ignorer ».
Il a été condamné à 7 mois d’emprisonnement avec sursis, sa demande de
non-inscription au bulletin n° 2 du casier judiciaire fût rejetée.
Victime d’un accident de la circulation routière pour refus de priorité un
jour de janvier 2005, la conductrice sans blessures apparentes se plaint de
douleurs thoraciques et difficultés respiratoires.
Elle est transportée par les pompiers aux urgences de l’hôpital. Une
radiographie permet de déceler un traumatisme thoracique et une fracture
non déplacée du sternum, mais pas de fracture costale.
Un électrocardiogramme et une prise de sang sont aussi réalisés, puis un
antalgique est prescrit avant de laisser la patiente rentrer chez elle.
Deux jours plus tard, ne se sentant pas bien, la patiente consulte son médecin
traitant qui lui prescrit de la morphine, un antibiotique et un fluidifiant au
motif d’un début de surinfection bronchique sans fièvre.
Le lendemain, elle retourne aux urgences en se plaignant de douleurs. De
nouvelles radiographies sont réalisées, montrant une accentuation des
opacités broncho-vasculaires péri-hilaires sans manifestation de troubles
respiratoires. Il n’est pas jugé nécessaire de la garder en observation.
Au quatrième jour, n’allant toujours pas mieux et souffrant de difficultés
respiratoires lors de la visite de sa fille, SOS médecins intervient et prescrit une
radio des poumons pour le lundi suivant, mais la victime sera découverte décédée
à son domicile par la voisine le dimanche, soit le 5e jour suivant l’accident.
Décès d’une femme à
son domicile en raison
d’une défaillance cardiorespiratoire cinq jours
après un accident de
la circulation routière
Non-lieu d’homicide involontaire en
l’absence de faute caractérisée dans
la prise en charge médicale (TGI Brest
06.12.2010).
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
83
L’autopsie du corps révélera, outre une fracture du sternum, des lésions
thoraciques importantes avec de multiples fractures de l’arc antérieur des
côtes, côté droit et gauche.
Elle conclut au décès résultant de l’association du traumatisme dû à l’accident
et d’une infection pulmonaire contractée à titre de complication liée à une
fragilité propre (bronchopathie obstructive pour cause de tabagisme).
Suite à la plainte déposée par les enfants de la victime, le Ministère Public
requiert l’ouverture d’une information judiciaire contre X dans le cadre de
laquelle les médecins urgentistes et le radiologue sont entendus en position
de témoin assisté.
Une première expertise médicale sur pièces ordonnée par le Juge d’Instruction
conclut que le décès est lié à une insuffisance cardio-respiratoire, déclenchée
par la survenue d’un œdème pulmonaire sur un terrain fragilisé. Les deux
experts ont noté qu’un volet thoracique important avait été méconnu et que
la patiente aurait dû être hospitalisée lors du second passage aux urgences
pour la garder en observation.
Les médecins ont contesté ces conclusions au motif que les fractures (au
nombre de 9) n’étaient absolument pas visibles sur les clichés radiographiques
et que le décès était principalement dû à l’état pathologique de la victime.
Les enquêteurs entendaient alors les professionnels du SAMU intervenus au
domicile de la victime le jour de son décès : ils révélèrent qu’à leur arrivée,
les pompiers étaient en train de pratiquer un massage cardiaque et que le
médecin avait intubé la patiente décédée avant l’arrivée du SAMU.
Le médecin légiste a donc remis un complément au rapport d’autopsie pour
tenir compte de ces éléments nouveaux, notamment du massage cardiaque
dont il n’avait pas été informé. Il déclara que les fractures costales pouvaient
être dues à ce massage sans pouvoir déterminer si elles étaient ante ou post
mortem.
Une contre-expertise radiologique a ensuite été ordonnée. L’expert a conclu à
l’absence de fracture récente ou séquellaire radiographiquement visible sur
les actes costaux.
L’accentuation des opacités broncho-vasculaires péri-hilaires était compatible
avec le constat d’autopsie d’une broncho-pneumopathie chronique (état antérieur).
Au terme de l’information judiciaire, le juge en a déduit que l’accident de la
circulation n’avait pas entraîné de fractures costales multiples ni d’œdème
pulmonaire.
Le décès ne pouvait être imputé qu’à une conjonction de facteurs d’aggravation
de la dépression respiratoire et de majoration de l’infection bronchique,
à savoir : un traumatisme thoracique sans enfoncement de la cage, des
difficultés respiratoires provoquées par les douleurs associées aux lésions
infectieuses de broncho-pneumopathie et la prise d’antalgiques puissants
qui ont encore réduit l’amplitude respiratoire.
Aucune faute n’ayant été commise dans la prise en charge et les soins délivrés
compte tenu des éléments cliniques, il n’existait aucune raison d’hospitaliser
la patiente.
En l’absence de faute caractérisée imputable à chaque médecin intervenu
depuis l’accident de la patiente jusqu’à son décès, le Juge d’Instruction a
rendu une ordonnance de non-lieu.
84
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
9.0 // LA PROTECTION JURIDIQUE
L’affaire débute sur fond de conflit parental dans le cadre d’une procédure de
divorce à la suite d’une ordonnance de non-conciliation rendue au printemps
2002 par le Juge aux Affaires Familiales.
L’épouse dépose plainte contre son mari en raison de signes présentés par
son fils (irritations anales), laissant croire qu’il avait subi des abus sexuels
lorsqu’il revenait de chez son père.
La justice rend un non-lieu fin 2006 sur les faits objets des poursuites.
Plainte pour dénonciation
calomnieuse d’abus sexuels
Non-lieu (TGI Dijon - 04.11.2010).
Début 2009, le père déposait à son tour plainte devant le Doyen des Juges
d’Instruction pour dénonciation calomnieuse, reprochant à son ex-femme
d’avoir dénoncé des faits qu’elle savait faux et orchestré une mise en scène
en laissant l’enfant dans des conditions d’hygiène déplorable.
Il dénonçait également le manque de réserve et de prudence des médecins
pédiatres.
L’épouse est mise en examen tandis que les deux médecins pédiatres et le
psychologue impliqués sont entendus par le Juge d’Instruction sous le statut
de témoin assisté.
Lors de l’enquête, l’un des médecins confirmait avoir dit à la mère de l’enfant
qu’un signalement serait effectué au vu des signes cliniques présentés par
l’enfant.
Le magistrat instructeur a rendu une ordonnance de non-lieu en ces termes :
« Si [la mère] a déposé plainte après avoir reçu l’avis de médecins et s’il est
évident que cette plainte avait pour toile de fond un conflit parental majeur
autour de l’enfant, il n’en demeure pas moins qu’elle s’appuyait sur des
éléments laissant supposer que l’enfant pouvait être victime d’abus sexuels.
En outre, il n’est pas établi que l’appréciation des médecins ait été influencée
par les propos de la mère, puisque les diagnostics ont pris en compte des
données concrètes, lésions, paroles ou comportement de l’enfant, excluant
toute idée de dénonciation calomnieuse. »
Une jeune femme handicapée moteur cérébral présente un malaise avec
perte de connaissance au domicile de ses parents en décembre 2006.
Son père appelle le SAMU qui déclenche l’intervention des sapeurs-pompiers.
Sur place, les pompiers la retrouvent consciente, ils effectuent un bilan
médical et constatent une gêne respiratoire correspondant à une petite
bronchite diagnostiquée une semaine plus tôt par son médecin traitant.
Conduite dans une proche polyclinique, la patiente est placée sous monitoring
et le médecin demande une radiographie qui révèle un cœur volumineux
de forme normale et confirme que les bronches sont encombrées. Des
antibiotiques et un aérosol sont alors prescrits avant d’autoriser le retour à
domicile.
Le soir-même, la patiente se met à trembler et perd à nouveau connaissance.
Son père la place en position de sécurité et réalise des manœuvres de
réanimation.
Le SAMU est recontacté et envoie une nouvelle fois les pompiers qui
transportent la patiente à l’hôpital public.
Le médecin urgentiste effectue un premier examen médical et un
électrocardiogramme, mais l’état de santé de la patiente se dégrade
rapidement avec crises tonico-cloniques. Constatant une fibrillation
ventriculaire, le médecin pratique un premier choc électrique auquel la
patiente réagit, puis un second choc électrique est administré, mais elle
sombre alors dans le coma.
Les manœuvres de réanimation resteront vaines.
Décès d’une jeune femme
après son admission
aux urgences
Non-lieu d’homicide involontaire
(CA Lyon - 01.07.2010).
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
85
Les parents déposent plainte reprochant au SAMU d’avoir refusé à deux
reprises de se déplacer et l’absence d’électrocardiogramme lors de sa prise
en charge à la polyclinique.
Le médecin légiste conclut à une mort naturelle d’origine cardiaque probable.
L’expertise anatomo-pathologique relève des lésions cardiaques compatibles
avec une cardiopathie arythmogène et des lésions pulmonaires consécutives
à l’arythmie ou aux tentatives de réanimation.
Une nouvelle expertise ordonnée par le Juge d’Instruction conclut que le décès
résulte d’une cardiomyopathie (ou dysplasie) arythmogène du ventricule droit,
maladie rare caractérisée par des lésions cardiaques particulières associant
une dilatation du ventricule droit et une infiltration graisseuse de la paroi. Il
souligne la difficulté d’un tel diagnostic qu’un premier électrocardiogramme
n’aurait pas permis de diagnostiquer à coup sûr par un médecin non
spécialiste.
En outre, même si la maladie avait été diagnostiquée, rien ne permettait d’affirmer
que la patiente aurait pu être sauvée selon l’avis rendu par ce même expert.
Dans ces conditions, le Juge d’Instruction a estimé qu’aucune faute pénale
ne pouvait être imputée aux différents médecins intervenus dans la chaîne
de prise en charge, en partant du médecin régulateur jusqu’à l’intervention
du médecin de la polyclinique puis du médecin hospitalier, qu’il n’existait pas
non plus de lien de causalité entre le décès , le défaut d’intervention du SAMU
et l’absence d’électrocardiogramme en première intention.
La partie civile a interjeté appel contre cette ordonnance de non-lieu
reprochant au SAMU de ne pas s’être déplacé, aux médecins de la clinique
et de l’hôpital d’avoir négligé les signes de cardiomégalie révélés par la
radiographie effectuée à la polyclinique.
La mère reprochait de plus au médecin du service des urgences de l’hôpital
d’avoir méprisé ses explications lorsqu’elle lui a rapporté que sa fille était
morte, qu’elle n’avait pas respiré pendant cinq minutes et avait été ramenée
à la vie et de ne pas s’être interrogé sur la gravité de ce malaise plutôt que
d’en plaisanter.
La Chambre d’Instruction de la Cour d’Appel a confirmé l’ordonnance de nonlieu :
à l’égard de l’opérateur du SAMU, au motif que « la patiente a été conduite
sur un lieu de soins approprié en temps utile et que rien n’indique que le
SMUR aurait pu prendre des mesures plus adaptées pendant le transport
[…] » ;
à l’égard du médecin de la polyclinique au motif que l’électrocardiogramme
de la patiente n’était pas nécessairement de nature à permettre le diagnostic
et, qu’en tout état de cause, il n’aurait pu prévenir le décès ;
à l’égard du médecin des urgences de l’hôpital, après avoir rappelé que
« l’erreur de diagnostic n’est fautive au sens de l’article 221-6 du Code Pénal
que si cette dernière est manifeste », la Chambre d’Instruction a estimé qu’en
dépit du manque d’attention suffisante accordée aux propos de la mère de la
patiente et de l’erreur d’appréciation de la pathologie de celle-ci, « l’erreur
de diagnostic, compte tenu de la rareté de la maladie et de la difficulté à la
diagnostiquer, ne [présentait] pas le caractère de gravité exigé par la loi […] ».
86
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
9.0 // LA PROTECTION JURIDIQUE
Un jour de décembre 2004, le bébé de 17 mois attrape sur le rebord de la
fenêtre une grande tasse de café bouillant qui se renverse sur son menton,
son épaule gauche et le haut du thorax.
Après son admission au service des urgences de l’hôpital, l’enfant est
hospitalisé en service de pédiatrie générale, un pansement est posé, sa
température atteint 40.1° puis redescend à 39.1°.
Il ressort deux jours plus tard malgré une température élevée.
Le 3e jour, l’enfant est pris de vomissements, diarrhées, sa température atteint
41° et ses parents font venir le médecin traitant qui leur conseille de l’emmener à
nouveau aux urgences où il sera constaté un état de choc.
Il est aussitôt admis en service de pédiatrie générale puis finalement, pris en
charge par le responsable du SAMU pédiatrique qui constate un état de macération
anormale sous le pansement. L’enfant est alors transféré en service de réanimation
pédiatrique d’un autre hôpital, mais il décèdera au cours du transport.
L’autopsie pratiquée révèle que le décès est consécutif à un choc septique
avec sécrétion de toxines, provoqué par un staphylocoque aureus déjà présent
sur la peau de l’enfant antérieurement à son entrée à l’hôpital.
Suivant l’avis rendu par un premier collège d’experts, plusieurs manquements
ont été relevés :
Décès d’un bébé hospitalisé
pour des brûlures provoquées
par la chute d’un mug
de café bouillant
Condamnation du médecin pédiatre
pour délit d’homicide involontaire
(TGI Troyes - 09.02.2010).
la prescription de NIFLURIL chez un enfant présentant des brûlures graves, sur
une surface de peau évaluée à plus de 10 % avec un potentiel de surinfection et
un état d’hyperthermie, n’était pas conforme aux données acquises de la science,
dans la mesure où ce médicament était susceptible de réduire les défenses
naturelles contre l’infection et d’en masquer les symptômes habituels ;
la décision de faire sortir l’enfant au 2e jour, alors que la température restait
élevée, avec un pansement facteur de risques de macération, n’était pas justifiée ;
le démontage du pansement aurait dû intervenir plus tôt, compte tenu de la
température de l’enfant et du risque de macération facilitant le développement
des bactéries.
Selon les conclusions d’une seconde expertise, confiée à un anesthésiste
réanimateur spécialiste des brûlures, la brûlure représentait 4 à 5 % au
maximum de la surface cutanée de l’enfant sans signe de gravité.
L’expert précisait qu’une telle brûlure, voire même plus étendue, pouvait être
responsable d’une élévation thermique contenue entre 0.5 à 1°. Il soulignait
qu’il fallait distinguer l’infection qui était une complication fréquente des
brûlures, du fait de la présence de germes en grande quantité dans les tissus
vivants sous jacents, de la colonisation de la brûlure caractérisée par le
développement asymptomatique de germes en surface. Au-delà de 39,8° de
fièvre chez un bébé de cet âge, un syndrome toxinique devait être suspecté.
Si la complication infectieuse gravissime présentée par l’enfant n’avait pas
de lien direct avec la prise en charge médicale de l’enfant, l’expert a ainsi
relevé plusieurs manquements constitutifs d’une perte de chance manifeste
quant à l’issue fatale ultérieure : prescription « illogique et dangereuse » de
NIFLURIL + ASPEGIC sans antibiotique, absence de démarche diagnostique
pour rechercher l’étiologie de la fièvre, autorisation de sortie de l’enfant
en l’absence de tout examen clinique malgré des signes évocateurs d’un
syndrome toxinique et sans consultation d’un médecin pédiatre.
Nonobstant l’existence d’une seconde prise en charge aux urgences inadaptée
à l’état de l’enfant, qui était en état de choc (transfert en service de pédiatrie
alors qu’un transfert vers un service de réanimation pédiatrique s’imposait),
le Tribunal a estimé que le médecin du service de pédiatrie générale devait
être reconnu coupable de fautes caractérisées et répétées ayant créé une
situation d’une particulière gravité qui a entraîné, de manière certaine, le
décès de l’enfant.
Compte tenu de l’absence de condamnation antérieure portée à son casier
judiciaire, une peine d’avertissement de 18 mois avec sursis a été prononcée.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
87
Décès d’un bébé des suites
d’une opération d’une
malformation cardiaque
diagnostiquée tardivement
Relaxe du pédiatre poursuivi
pour homicide involontaire
(TGI Rennes - 10.06.2010).
À la naissance de l’enfant, le chef du service de pédiatrie de l’hôpital décide de
faire pratiquer des radios pulmonaires avec électrocardiogramme et conclut
à un souffle au cœur sans gravité en l’absence d’insuffisance cardiaque. Les
radios sont remises aux parents.
À partir du 3e mois, l’état général du nourrisson se dégrade : bronchiolite,
gastro-entérites à répétition, infléchissement de la courbe de poids.
Lors d’un nouvel épisode de gastro-entérite au 8e mois, les parents amènent
leur enfant aux urgences pédiatriques où une radio pulmonaire révèlera une
dextrocardie (situs inversus).
À l’âge de 9 mois et demi, l’enfant subit en mars 2002 une opération de
chirurgie cardiaque mais décèdera cinq jours plus tard des conséquences
d’une cardiopathie complexe.
Les parents déposent plainte avec constitution de partie civile devant le Doyen
des Juges d’Instruction.
Les différentes expertises réalisées dans le cadre de l’instruction ont permis
de dégager les points suivants :
le diagnostic prénatal de cette cardiopathie était accessible, mais la
méconnaissance du diagnostic avant la naissance n’a pu aggraver l’évolution
médicale, aucun traitement médical ou chirurgical n’étant indiqué avant
plusieurs mois d’évolution néonatale ;
l’interprétation de la radiographie du thorax réalisée à la naissance
permettait d’aboutir à une suspicion de dextrocardie qui aurait dû déclencher
immédiatement un bilan complémentaire, or le praticien a lu le cliché à
l’envers, cette erreur étant établie par la mention manuscrite de la lettre D
suivie d’une flèche inversée apposée sur la radio ;
cependant, la nature très particulière et rare d’une cardiopathie complexe
rend son diagnostic très difficile pour un non spécialiste en cardiologie, en
l’absence de manifestation aisément décelable dans les premiers mois de la
vie de l’enfant ;
le caractère très aléatoire et incertain d’une inversion du processus mortel
ne permet pas d’affirmer qu’une intervention plus précoce aurait permis
d’enrayer l’évolution fatale.
Le pédiatre est renvoyé par le Juge d’Instruction devant la juridiction de jugement.
Le Tribunal Correctionnel a rappelé que l’ensemble des professionnels
entendus ou sollicités dans cette affaire ont émis d’importantes réserves
quant au pronostic vital et que rien ne permet de dire que l’enfant aurait pu
être sauvé même en cas de détection précoce de sa pathologie.
Dans ces conditions, la mise en cause du pédiatre ne pouvait se concevoir
que comme celle d’un « auteur indirect », dont le comportement n’est pas à
origine exclusive du décès, mais qui a « créé ou contribué à créer la situation
qui a permis la réalisation du dommage ou qui n’a pas pris les mesures
permettant de l’éviter » au visa de l’article 121-3 alinéa 4 du Code Pénal.
En pareille circonstance, la loi exige l’établissement d’une faute caractérisée
de nature à exposer autrui à un risque d’une particulière gravité qui ne pouvait
être ignoré.
Le Tribunal a estimé qu’en ne manipulant pas le cliché dans le bon sens, le
médecin pédiatre a commis une faute d’inattention certaine que la routine
peut vraisemblablement expliquer, sans que ce constat puisse constituer une
excuse quelconque.
En ce qui concerne l’absence de réaction immédiate face au constat de
poumons chargés et à la vision d’un cœur de taille anormale, toujours difficile
à lire sur les clichés radiographiques d’un nouveau-né, les différents avis
rendus par les experts ne permettaient pas de qualifier cette défaillance de
fautive en l’absence d’éléments produits permettant de vérifier la qualité de
ces manquements par rapport aux normes en vigueur (recueil de bonnes
pratiques, publications récentes).
88
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
9.0 // LA PROTECTION JURIDIQUE
En raison de la particulière complexité de l’évolution de la pathologie de
l’enfant, le Tribunal a jugé que l’accumulation de ces fautes ne permettait pas
de retenir la qualification de faute caractérisée exposant autrui à un danger
d’une particulière gravité qui ne pouvait être ignorée.Le médecin pédiatre a
donc été relaxé des fins de la poursuite.
Ancien toxicomane, le patient était suivi avant son incarcération par son
médecin traitant qui lui avait prescrit du Subutex.
Pendant son incarcération, il fait l’objet d’un suivi médical avec prescription
de neuroleptiques, d’un anxiolytique et d’un somnifère.
En décembre 2005, le médecin décide de substituer de la Méthadone au Subutex
comme traitement de sevrage suivant le protocole de soins en vigueur.
Cinq jours plus tard, il est retrouvé mort sur l’alerte donnée par son codétenu
qui l’a vu s’agiter puis s’accroupir dans son lit, inerte.
L’autopsie et les rapports toxicologiques concluent à un décès par surdose
de Méthadone, potentialisée par la présence de nombreux dépresseurs du
système nerveux central : du cannabis et également du Valium et du Tercian.
Une information judiciaire est ouverte du chef d’homicide involontaire.
Le rapport d’expertise ordonné par le magistrat instructeur confirme que
la mort est bien d’origine toxique. L’expert relève que la prescription de
Méthadone dépassait le dosage habituellement administré en tout début de
traitement (60 mg au lieu de 20 à 30), mais il tempère ce constat par le fait
que « la Méthadone est un produit dont le métabolisme est très variable d’un
sujet à l’autre », ce qui est impossible à vérifier après le décès.
Sur ce point, le praticien avait spécifiquement attiré l’attention du personnel
infirmier du risque de surdosage de la Méthadone en mentionnant
expressément sur la prescription : « Attention aux signes de surdosage, il
prend beaucoup de psychotropes à côté ».
Décès en milieu carcéral
par intoxication d’un patient
sous traitement de sevrage
Relaxe du médecin prescripteur
poursuivi pour homicide involontaire
(TGI Lyon - 01.04.2010).
Après décision de non-lieu rendue par le Juge d’Instruction, la Chambre
d’Instruction, saisie de l’appel formé par la partie civile ordonne le renvoi du
praticien devant le Tribunal Correctionnel.
Le Tribunal a tout d’abord relevé que le lien de causalité entre la délivrance
du traitement et le décès ne peut être qu’indirect car le décès n’est que
la conséquence des complications survenues en raison des éléments
potentialisateurs des autres médicaments et de la prise de cannabis ingéré
peu avant par le détenu lui-même.
Après avoir rappelé que « le médecin n’est tenu que d’une obligation de
moyens et non de résultat, la survenance d’une complication ne permettant
pas de présumer une faute médicale », le Tribunal n’a pas retenu de faute
dans la prescription du traitement au motif que le dosage initial à 60 mg a
été fixé en tenant compte de « l’ancienneté et l’importance de la toxicomanie
du patient, le démarrage à une dose supérieure à celle préconisée par la
conférence du consensus ayant pour seul objectif de pallier une crise de
manque qui, à posologie moindre, risquait de toute évidence de survenir chez
l’intéressé ».
En outre, le personnel infirmier ayant été alerté sur les risques associés n’a
perçu aucun signe de surdosage chez le patient, aucun manquement dans le
suivi du traitement ne pouvait être relevé.
Le Tribunal a prononcé la relaxe au bénéfice du praticien car il ne résultait
pas des éléments d’information qu’il ait commis une faute caractérisée ayant
exposé le patient à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
89
Décisions concernant des personnes morales
Patient hospitalisé à la
demande d’un tiers retrouvé
sans vie sur son lit
Condamnation de l’hôpital en tant
que personne morale pour homicide
involontaire (TGI Gap - 14.01.2010).
Le patient âgé de 27 ans est tout d’abord admis fin novembre 2004 au centre
hospitalier dans un état délirant après avoir ingéré, selon son entourage, une
quantité importante de médicaments, mais il quitte l’établissement au bout
de quelques heures contre avis médical.
Quatre jours plus tard, il est de nouveau admis en établissement spécialisé, où il
est placé sous le régime de l’hospitalisation à la demande d’un tiers sur diagnostic
de délire paranoïaque à mécanisme interprétatif évoluant depuis plusieurs
semaines, avec sensation délirante de l’existence d’un complot autour de lui.
Consommateur habituel de stupéfiants depuis l’âge de 15 ans, il avait été
suivi les mois précédents en prévention de toxicologie et avait bénéficié d’un
traitement de substitution à la Méthadone, associé en fin de traitement à un
antidépresseur.
Il lui est alors prescrit 15 mg. d’Haldol et de la Méthadone, à raison de 30 mg.
par jour suivant l’ordonnancier tenu au jour le jour.
Un matin, quinze jours après son hospitalisation, un autre patient l’a
remarqué en train de somnoler dans la salle de jeux. Dans l’après-midi, une
psychomotricienne est venue le chercher pour participer aux activités de son
groupe mais elle le trouvera en train de dormir et ne le réveillera pas, compte
tenu de son habitude de faire la sieste.
Au moment du repas vers 18 h 45, un infirmier va le chercher dans sa chambre
et le retrouve sans vie, allongé sur son lit tout habillé avec des vomissures sur
l’oreiller et le visage.
L’autopsie pratiquée conclut au décès consécutif à une asphyxie par
régurgitation gastrique et obstruction des voies respiratoires, ainsi qu’un
encombrement de la partie terminale du tube digestif caractéristique
d’une occlusion intestinale patente, vraisemblablement à l’origine des
vomissements.
Une information judiciaire contre l’établissement de santé est ouverte sur
réquisitoire du Parquet concernant les données médicales, le séjour du
patient et le fonctionnement de l’établissement psychiatrique.
Une expertise et une contre-expertise toxicologique sont réalisées, suivies de
deux expertises médicales générales.
Suivant les témoignages, le patient avait été vu le jour même en train de
consommer un joint de résine de cannabis dans sa chambre et une résine de
ce produit y avait été retrouvée après son décès.
Les avis d’expertise divergeaient sur les causes des vomissements, les uns les
imputant aux effets vraisemblables d’une « occlusion intestinale patente », les
autres retenant l’explication d’une « distension gastrique anormale pouvant
être due à un remplissage abondant et anormal en rapport avec l’hyperphagie
due au traitement… à des troubles comportementaux du patient… (ou encore)
à une atonie gastrique en connexion avec les médicaments, en particulier la
Méthadone que prenait le patient ».
Une concentration importante de Méthadone (592 µg/1), objectivée par les
analyses toxicologiques, indiquait un taux situé dans une zone plus toxique que
thérapeutique, mais en l’absence de toute cause prouvée (prise clandestine ?),
l’origine du décès ne pouvait être attribuée qu’à une asphyxie due à une
régurgitation dans un état de sommeil alourdi par l’ingestion de psychotropes.
Face à ces incertitudes, tous les experts s’accordaient néanmoins à conclure
que le décès était survenu suite à une consommation de Méthadone, produit
stupéfiant, associé à d’autres principes actifs ayant potentialisé l’effet
dépresseur de la Méthadone sur le système nerveux central et respiratoire.
En l’affaire, seul l’établissement spécialisé a été mis en examen en tant que
personne morale et renvoyé par le Juge d’Instruction devant le Tribunal à
l’issue de l’instruction.
Toutefois, la partie civile a fait citer directement le médecin psychiatre et le
cadre infirmier, le premier ayant été entendu par le Juge d’Instruction en
position de témoin assisté, le second en tant que simple témoin.
90
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
9.0 // LA PROTECTION JURIDIQUE
Le Tribunal a déclaré irrecevable l’action formée directement à l’encontre du
médecin psychiatre, au motif qu’il avait bénéficié d’un non-lieu implicite au
regard de son statut de témoin assisté lors de l’instruction et ne pouvait plus être
poursuivi.
À l’égard du cadre infirmier, le Tribunal a estimé qu’il a exercé ses fonctions
dans le cadre d’une organisation mise en place par la direction et selon des
protocoles, qu’il n’avait pas la qualité pour les modifier et qu’aucun élément
du dossier ne permettait d’affirmer qu’il aurait eu conscience d’exposer le
patient à un risque d’une particulière gravité en qualité d’auteur indirect.
Sur la responsabilité de l’hôpital, le Tribunal a rappelé qu’une faute simple
non intentionnelle (par opposition à une faute caractérisée), imputable à ses
organes ou représentants, suffisait pour engager sa responsabilité pénale.
Il a relevé tout particulièrement que le dossier de soins était mal tenu :
ordonnances non jointes, peu de comptes rendus d’examens médicaux et
peu d’écrits relatifs au suivi du patient (modes d’administration et doses des
médicaments), défaut de traçabilité des soins et de la surveillance clinique en
l’absence d’observations et d’instructions écrites, notamment à compter de
l’administration de Méthadone.
Contrairement à ce que soutenait l’établissement de santé sur l’absence de
faute imputable aux organes ou au représentant de l’hôpital public, le Tribunal
a estimé que « ces fautes dans l’organisation et la surveillance du service
sont imputables au chef de service concerné et engagent, comme telles, la
responsabilité de la personne morale ».
Une peine de 20 000 euros d’amende a été prononcée à la charge de
l’établissement de santé qui n’a pas souhaité faire appel de cette décision.
L’enfant, âgé de 6 ans, avait subi trois jours plus tôt une opération de la hanche
en chirurgie pédiatrique et était resté à l’hôpital dans l’attente de la livraison au
domicile de ses parents d’un lit médicalisé compatible avec son plâtrage.
Atteint d’une affection neurologique grave entraînant des crises d’épilepsie une
dizaine de fois par jour, il ne parlait pas, ne pouvait se tenir assis seul, ni bouger
la tête.
Un traitement antiépileptique quotidien était observé et les infirmières
chargées de sa surveillance le changeaient régulièrement de position en
alternant décubitus ventral et dorsal afin d’éviter les escarres.
Après le départ de la mère de l’enfant en fin d’après-midi, une infirmière
passe dans la chambre et vérifie que tout va bien conformément au protocole
en vigueur.
Une demi-heure plus tard, il est retrouvé face contre le matelas, ne réagit pas
et présente un état de mort apparente.
La réalisation de manœuvres de réanimation et son placement en unité de
réanimation sous assistance respiratoire ne pourront empêcher son décès.
Infirmières et médecins s’accordaient à dire que l’enfant avait été placé sous
surveillance classique « adaptée à son état », sa situation ne justifiant plus de
surveillance permanente par un personnel de soins ni de monitoring, dont il
avait bénéficié pendant 48 heures lors de la phase post-opératoire.
Mais le médecin légiste concluait à une mort par asphyxie positionnelle
avec la face dans la literie, la fixation de cette position étant la conséquence
probable d’un état post-critique suite à une crise d’épilepsie.
Il soulignait que, dans ce contexte, la position à elle seule pouvait suffire à
entraîner une mort par asphyxie.
Le médecin inspecteur régional de la santé, commis en qualité d’expert par le
magistrat instructeur, considérait que la situation clinique de cet enfant aurait
nécessité une adaptation du protocole au regard du risque encouru, que ce soit
par une surveillance clinique particulière ou par l’installation d’un monitoring.
Décès d’un enfant gravement
handicapé par asphyxie
positionnelle
Relaxe de l’hôpital poursuivi
en tant que personne morale
(TGI Reims - 19.04.2010).
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
91
L’hôpital est poursuivi en tant que personne morale sur plainte des parents
afin que les circonstances du décès soient éclaircies.
Le Tribunal a prononcé la relaxe de l’établissement de santé aux motifs
suivants :
« Le personnel soignant ne peut être considéré comme un représentant de
la personne morale dans la mesure où celle-ci n’est pas habilitée à prendre
des mesures ou décisions résultant de la seule appréciation des médecins ou
infirmiers dans le cadre de leurs compétences respectives.
[…] Le grief fait au centre hospitalier de n’avoir pas pris durant l’hospitalisation
de l’enfant les mesures de sécurité rendues nécessaires par l’état neurologique
connu chez ce patient ne ressort pas, en l’espèce, de la compétence de la
personne morale qui a satisfait à son obligation de moyens, mais relève du
diagnostic médical ».
Décès consécutif à une
embolie gazeuse causée
par la fuite d’une sonde au
cours d’une opération
des varices
Non-lieu d’homicide involontaire
au bénéfice de l’établissement de
santé poursuivi en tant que personne
morale (CA Lyon - 28.10.2010).
92
L’intervention réalisée en janvier 2004 consistait en une exérèse des varices par
introduction d’une sonde de cryo-éveinage et injection de protoxyde d’azote afin
de congeler l’extrémité de la veine qui venait se coller et la retirer en même temps
que la sonde.
S’apercevant que la sonde ne colle pas, le chirurgien la retire et constate aussitôt
une fuite de gaz à son extrémité.
Dans le même temps, le patient présente une cyanose brutale de la partie
supérieure du corps. L’intervention de l’anesthésiste et la réalisation d’une
tentative de réanimation par massage cardiaque externe resteront vaines.
L’autopsie a permis d’établir que le patient était décédé d’une embolie gazeuse
ensuite d’une fuite de protoxyde et qu’il s’agissait d’un accident de matériel.
Une information judiciaire est ouverte contre X avec audition sous le statut
de témoins assistés du chirurgien et du directeur de la clinique en qualité de
représentant de la personne morale.
Aucune difficulté ne s’était jamais présentée avec ce type de sonde depuis 10 ans
de pratique et plus de 5 000 interventions.
L’ Agence de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) confirmait
qu’aucun accident opératoire de même type n’avait été signalé depuis 1996.
Au vu de son numéro de série, la sonde avait été achetée en 1993 et n’était soumise
à aucune obligation de maintenance car il s’agissait d’un matériel inerte. De plus
l’essentiel des incidents antérieurs s’étaient produits au niveau des raccords entre
la sonde et le générateur.
Ce type de problème entraînait systématiquement un retour pour révision au
fournisseur.
Le chirurgien indiquait qu’il effectuait une vérification d’usage avant chaque
utilisation, portant la sonde sur le bout de ses gants pour détecter une éventuelle
fuite entre le générateur et la sonde, car si la sonde collait bien au gant par effet
de congélation, cela signifiait qu’il n’y avait pas de fuite.
Il invoquait également qu’il ne pouvait être exclu que le morceau manquant
à l’origine d’un trou microscopique soit parti dans le corps du malade après
introduction de la sonde.
L’instruction révéla que cet accident avait fait réagir le fournisseur, qui a fait
parvenir un nouveau mode d’utilisation élaboré en 1998 pour de nouveaux
modèles préconisant un contrôle par immersion dans l’eau stérile permettant de
vérifier l’absence de fuite.
Cependant, la sonde en cause avait été achetée en 1993 et il n’a pu être prouvé
que la clinique avait été avertie du nouveau manuel d’utilisation qui était fourni
avec les sondes achetées à compter de 1998.
Le chirurgien comme le directeur de la clinique ont soutenu n’avoir jamais eu
connaissance de ce nouveau mode d’emploi.
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
9.0 // LA PROTECTION JURIDIQUE
L’expertise judiciaire ordonnée par le Juge d’Instruction a permis de confirmer
l’hypothèse selon laquelle la rupture de la sonde pouvait parfaitement se
produire après introduction dans le corps du patient sous l’impulsion du gaz,
même après un essai satisfaisant.
Pour rendre une ordonnance de non-lieu, le Juge d’Instruction s’est surtout
attaché à vérifier si le protocole de matériovigilance avait bien été mis en
place et s’il était systématiquement respecté sur les dix années antérieures à
l’accident.
Sur appel formé par la partie civile, la Chambre d’Instruction a confirmé que
la rupture de la sonde pouvait se produire après introduction de celle-ci sous
l’impulsion du gaz, même après un essai satisfaisant.
En l’absence d’élément accréditant l’idée que la sonde était défaillante avant
même son utilisation, aucune faute d’imprudence en lien direct avec le décès
du patient ne pouvait être retenue à l’encontre du chirurgien.
À l’égard de la clinique, la Chambre d’Instruction a relevé que le matériel
incriminé n’était soumis à aucune disposition légale impliquant une
vérification, seul étant concerné l’appareil générateur lui-même par un
décret du 3 mars 2003.
En outre, l’absence de traçabilité de l’utilisation de ce matériel au sein de la
clinique ne permettait pas d’en déduire un défaut d’entretien alors qu’il a pu
être vérifié, sur la même période, que les sondes présentant des défauts ont
été régulièrement adressées au fabricant pour leur remise en état.
L’ordonnance de non-lieu rendue par le Juge d’Instruction a été confirmée
par la Chambre d’instruction en l’absence de charges suffisantes contre
quiconque d’avoir commis le délit d’homicide involontaire
Le lendemain de l’accouchement courant février 2006, l’enfant né avant terme
en état d’immaturité hépatique est placé pendant deux jours à côté d’un autre
nourrisson en traitement par photothérapie sous une rampe lumineuse classique au sein du service de maternité.
Devant l’insuffisance de résultats, la mise en œuvre d’une séance de photothérapie intensive est décidée au moyen d’un appareil plus puissant équipé
de tubes lumineux supplémentaires.
L’auxiliaire puéricultrice requise pour sa mise en œuvre est alors chargée par
le médecin pédiatre de rapporter l’appareil utilisé dans le service de néonatalogie. Ignorant tout de son utilisation et en l’absence de toute notice d’emploi
disponible, elle recueille les renseignements pratiques et basiques pour le
mettre en marche et y installer l’enfant.
La mère du nourrisson qui s’était vue, de fait, confier la surveillance de
son enfant durant les intervalles de passages de l’auxiliaire puéricultrice,
constate au bout d’une heure que celui-ci, poussant des cris inhabituels, ne
va pas bien et le signale au personnel soignant.
Ignorant que l’appareil était équipé d’un indicateur de température, les deux
auxiliaires puéricultrices présentes estiment que tout est normal.
Les nouvelles inquiétudes exprimées par la mère, au vu de l’indicateur de
température de l’appareil à 44,3 degrés, sont prises au sérieux après deux
heures et demie d’exposition. L’enfant est sorti pour être transporté en état
d’hyperthermie au service de néonatalogie où il décédera le lendemain des
suites d’un choc hémodynamique et d’une entérocolite ulcéro-nécrosante
avec septicémie secondaire.
L’instruction a permis d’établir que la sage-femme, faisant fonction de responsable du service de maternité cette nuit-là, n’avait pas été informée par le
pédiatre de l’importation et l’utilisation de l’appareil de photothérapie intensive.
Décès d’un nouveau-né des
suites d’une hyperthermie
consécutive à un traitement
par photothérapie intensive
Condamnation pour homicide
involontaire du médecin pédiatre
et de l’hôpital en tant que personne
morale (TGI Dijon - 18.10.2010).
PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
93
En revanche, plusieurs manquements fautifs étaient reprochés au pédiatre et
notamment :
sa décision de transférer l’équipement vers le service de maternité plutôt
que de confier temporairement le nouveau-né au service de pédiatrie pour
les nécessités du traitement, sans avoir vérifié que l’équipe soignante chargée d’assurer la séance de photothérapie intensive avait été formée à son
utilisation ;
l’inobservation du protocole clinique, régissant la mise en œuvre dans le
cadre du service de pédiatrie auquel il aurait alors été soumis s’il avait décidé
du transfert temporaire de l’enfant dans ce service pour l’exécution de cette
photothérapie intensive, comportant l’utilisation d’un moniteur cardio-respiratoire et surveillance de la température en continu avec un moniteur muni
d’alarmes hautes et basses ;
l’absence de prescriptions écrites et de consignes particulières adaptées
au niveau de connaissances, de compétences et d’expériences du personnel soignant pour l’utilisation de l’appareil, contrairement aux dispositions de
l’article R 4127-34 du Code de la Santé Publique, suivant lequel le médecin
doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à
leur compréhension par leurs destinataires et s’efforcer d’en obtenir la bonne
exécution.
Contrairement à ce que le pédiatre soutenait, les juges ont souligné que son
statut de simple « consultant » médical à l’égard du service de maternité
de l’hôpital, « ne le dispensait nullement d’édicter à l’usage de l’équipe soignante des consignes en rapport aux conditions de l’acte de soins qu’il venait
de prescrire ».
Le Tribunal a donc estimé que l’ensemble de ces manquements a constitué
une négligence ayant concouru à la survenue du décès.
Le médecin pédiatre a été reconnu coupable d’homicide involontaire et
condamné à une peine d’amende de 15 000 euros avec sursis.
Le juge s’est également employé à rechercher si l’établissement de santé
avait rempli son obligation de fournir un matériel technique et des locaux
pleinement adaptés aux exigences de sa mission.
Or, plusieurs carences ont été mises en évidence par l’instruction :
indisponibilité pour cause de travaux de la pièce habituellement destinée
aux séances de photothérapie, au sein du service maternité ayant conduit à
l’installation de l’appareil (rampe en tunnel) dans un local de repli, qualifié
de « petite nurserie » dont la vitre de séparation avec la pièce contigüe était
obstruée par divers affichages rendant malaisée une surveillance à distance ;
absence de système de climatisation ou de régulation de la température
ambiante en état de fonctionnement dans ce local exigu, seulement doté d’un
mode de chauffage ressortant à un radiateur fonctionnant en tout ou rien, ce
qui n’a pu que favoriser par rétroaction l’échauffement excessif de l’appareil
de photothérapie en tunnel mis en place ;
absence de thermomètre en état de marche dans la pièce pour assurer le
contrôle de la température ambiante ;
enfin, un manque de précaution pour défaut d’élaboration d’une procédure
de sortie du service de néonatalogie de l’appareil de photothérapie, avec la
mise en œuvre de la formation nécessaire tenant à sa potentielle dangerosité
en l’absence de tout dispositif d’alarme.
Le Tribunal a estimé que ces fautes de degrés variables ont concouru au décès
de l’enfant. Le Tribunal a retenu la personne morale dans les liens de la prévention, prononçant une peine d’amende de 50 000 euros assortie du sursis.
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PANORAMA DU RISQUE MÉDICAL Sham I ÉDITION 2011
ASSURANCES ET MANAGEMENT DES RISQUES / SANTé, SoCIAl ET MéDICo-SoCIAl
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