Un exemple d`erreur d`identité
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Améliorer l’identification des patients en milieu hospitalier Projet régional PERILS Les erreurs d’identité sont fréquentes Fréquence des erreurs d’identité – France • 380 erreurs au niveau des étiquettes informatiques d’identification d’un établissement (juin à décembre 2004) • Les plus fréquentes : nom (25 %), changement de nom marital (21 %), date de naissance (15 %) (Damais, Cepitelli, 2005) – Royaume Uni • plus de 24 000 événements indésirables signalés (février 2006 à janvier 2007 (NPSA, 2009) • 236 incidents ou presque accidents signalés concernant les bracelets (novembre 2003 à juillet 2005) (D Mannos, 2003) Des conséquences souvent graves Des événements indésirables graves, évitables – Conséquences cliniques : erreurs médicamenteuses, erreurs de transfusions, erreurs dans les résultats de laboratoires, procédures sur une mauvaise personne, inversion d’enfants (M-P Herrera 2007; M Sfez 2005 ; MR Chassin, 2002) – Mais aussi des conséquences juridiques, économiques, impact négatif en terme d’image Un exemple d’erreur d’identité (1) 27 novembre 1991 - 2 patientes d’origine vietnamienne, de patronyme voisin viennent dans le service de gynécologie-obstétrique • Une pour retrait de stérilet • L’autre pour suivi classique de sa grossesse de 5 mois - Inversion des 2 dossiers au secrétariat médical - Poche des eaux percée en essayant de retirer le stérilet, hospitalisation Un exemple d’erreur d’identité (2) 28 novembre - Patiente au bloc opératoire pour retrait de stérilet mais constatation de la confusion avec son homonyme 4 décembre - Interruption de grossesse 11 décembre - La patiente dépose une plainte (C Caizergues, 1997) Un autre exemple d’erreur d’identité Erreur de patient en soins de suite - Administration par une jeune IDE d’une solution buvable de neuroleptiques à un patient de 48 ans plutôt frêle, destinée au malade situé à côté, un patient de forte corpulence - L’IDE s’est rapidement aperçue de sa méprise et des risques liés au surdosage, contacte la direction et un médecin qui lui donne des conseils par téléphone - Décès du patient quelques heures plus tard (Journal Sud-Ouest,août 2009) Un autre exemple d’erreur d’identité 23 novembre 2007 - A l’appel du nom du patient qui devait être traité par cobalthérapie, un autre patient s’est levé … Une dose de 6 grays lui a été délivrée sur une zone proche de celle prévue - Le centre a prévu de renforcer son système d’identification qui comprend actuellement une photo d’identité intégrée au dossier patient et vérifiée à l’entrée en salle de traitement …en faisant décliner leur identité aux patients (nom, prénom et date de naissance) Un autre exemple d’erreur d’identité Erreur de patient en chirurgie - Inversion de deux jeunes enfants inscrits le même jour au programme opératoire, dans la même spécialité, l’un pour intervention sur des végétations, l’autre pour amygdalectomie et pose d’aérateurs transtympaniques - Non utilisation des bracelets d’identification, malgré la procédure en vigueur - Condamnation de l’établissement par le Tribunal Administratif (SHAM, Panorama du risque médical, 2007) Un autre exemple d’erreur d’identité Erreur de patient en biologie anatomopathologie - Patiente de 47 ans hospitalisée pour bilan de 2 nodules du sein droit découverts lors d’un dépistage - L’IRM confirme le caractère suspect de la zone et la biopsie des nodules retrouve des cellules carcinomateuses - Traitement lourd avec chimiothérapie, radiothérapie et ablation d’un quadrant mammaire avec curage axillaire - Un prélèvement effectué chez une autre patiente a été identifié sous le nom de la patiente traitée pour cancer. - Condamnation de l’établissement par le Tribunal de Grande Instance (SHAM, Panorama du risque médical, 2007) Un autre exemple d’erreur d’identité Erreur de patient en médecine du travail - Retard d’un an du diagnostic de silicose chez un patient par la médecine du travail - Retard lié à l’inversion de la radiographie de la victime avec celle d’un autre patient suite à une erreur d’étiquetage - Condamnation de l’établissement par le Tribunal Administratif (SHAM, Panorama du risque médical, 2007) Les erreurs d’identité sont liées aux vulnérabilités du processus d’identification Vulnérabilités du processus d’identification L’identification des patients : un challenge ! – Nombreuses interventions complexes pour chaque patient – Interventions dans des lieux différents, par des équipes différentes Vulnérabilités du processus d’identification Absence d’incitation réglementaire Absence de politique d’amélioration de l’identification Mauvaise définition du processus Sous utilisation des moyens techniques : bracelets … Situation aggravée par RTT Vulnérabilités du processus d’identification Admission en urgence Méconnaissance des risques Risque d’homonymie Nom étranger Conflits entre identification facile et confidentialité Changement de nom marital Manque de vigilance Utilisation de noms d’usage Mauvaise application des règles Usurpations d’identité Absence de règles pour les situations à risques Désir de non divulgation d’identité Faible implication et éducation du patient Un potentiel d’amélioration important Améliorer l’identification du patient Politique identification - Vérification : responsabilité primordiale des professionnels - Implication et éducation des patients Admission - A l’admission et avant tout soin, utiliser au moins 2 identifiants (pas le numéro de chambre) - Standardisation de l’identification du patient Identifiants - Protocole pour patients sans identité ou même nom du patient - Approches non verbales si non communicant Soin Patient - Contrôle des données d’identification avant le soin - Impliquer le patient dans le processus d’identification (OMS, Patient safety solution, 2007) Améliorer l’identification des patients Présenter le dispositif mis en place dans l’établissement – Politique d’identitovigilance – Charte d’identitovigilance – Instances en charge de l’identification – Procédures – Cellule identito vigilance et correspondants En conclusion, les questions à se poser Quels types d’erreurs d’identité pourraient survenir dans nos activités ? Quelle est la probabilité que cela arrive et quelles en seraient les conséquences ? Que pouvons-nous faire pour réduire la probabilité que cela arrive ou les conséquences ? Que pouvons-nous apprendre de ce qui est déjà arrivé ? Des erreurs d’identité signalées et analysées ?
