la communication au cœur d`une meilleure gestion des risques

DOSSIER
SPÉCIAL
Sham Repères n°10 - MARS-AVRIL 15
Sham Repères n°07 - OCT/NOV. 13
PÉDIATRIE-NÉONATOLOGIE
LA COMMUNICATION
AU CŒUR D’UNE MEILLEURE
GESTION DES RISQUES
L
6>
e management des risques en matière
de pédiatrie-néonatologie présente
de multiples spécificités. Comment
apporter une qualité de soins optimale à
des patients aux profils divers et souvent
vulnérables ? L’une des réponses consiste
à mieux accompagner les professionnels
pour améliorer la qualité de leur offre de
soin.
retard. Viennent ensuite les infections nosocomiales et les erreurs dans la prise en
charge médicamenteuse (voir encadré) »
commente Emmanuelle Riffard. Une sinistralité que l’on peut opportunément
mettre en lien avec le profil des patients
concernés.
En matière de pédiatrie ou de néonatologie,
un sinistre peut occasionner des conséquences graves, pouvant impacter le parcours de vie de l’enfant et induire une prise
en charge, partielle ou totale, par la famille
et la société. Mais au-delà de la sinistralité, cette spécialité est avant tout difficile à
appréhender dans la mesure où la pratique
médicale va au-delà de l’acte ou de l’intervention sur un patient. La prise en charge
d’un enfant ou d’un mineur doit en effet
tenir compte de nombreux éléments
pouvant rendre l’exercice plus complexe.
Pour mieux comprendre et accompagner
les professionnels de cette spécialité,
Sham s’est engagée dans un travail d’enquête minutieux visant à évaluer la sinistralité de ses sociétaires et à la qualifier.
Les conclusions sont claires : « Il s’avère
que, si la sinistralité est plutôt réduite en
pédiatrie-néonatologie, elle peut s’accompagner d’indemnisations lourdes. Les
réclamations sont aussi plus facilement
envisagées, en raison de la sensibilité du
sujet » éclaire Emmanuelle Riffard, consultante en management des risques au sein
du Pôle Services de Sham. L’exploration
menée par Sham a également permis de
qualifier cette sinistralité. « La première
cause de réclamation est en lien avec les
soins et le diagnostic : absence, erreur ou
Les spécificités propres à l’enfant tiennent
surtout à la diversité de la population, qui
va du nouveau-né à l’adolescent, « la grande
vulnérabilité du jeune enfant, et plus particulièrement celle du nouveau-né et du
nourrisson, est bien connue. Il paraît donc
logique que le risque de dommage soit plus
fréquent chez l’enfant que chez l’adulte »
explique le Professeur Jean Camboulives,
ancien chef de service réanimation pédiatrique à l’hôpital d’enfants de Marseille, qui
ajoute : « on remarque chez l’enfant aussi
une intensité et une fréquence pathologique
plus importante ainsi qu’une très forte réactivité, son état pouvant évoluer extrêmement vite, dans un sens ou dans l’autre ».
Enfin, chez un enfant en bas âge qui ne parle
pas, il faut savoir écouter les parents. « Les
parents ont un rôle essentiel dans sa prise
en charge médicale ». Véritable particularité,
la triade enfants/parents/soignants est au
centre de la gestion des risques en matière
de pédiatrie-néonatologie.
Cette triade est d’ailleurs encadrée juridiquement. « On parle de l’incapacité juridique
du mineur qui, pour autant, est un sujet
de droit et de soin » commente Marianne
Hudry, responsable du pôle droit de la santé
à la direction juridique de Sham. Vis-à-vis de
leur enfant mineur, les parents sont dépositaires de l’autorité parentale ayant pour
Une population diverse,
vulnérable et très réactive
objet de protéger l’enfant dans sa personne
et ses biens. Ce qui implique que l’information et la recherche du consentement
éclairé, qui régit obligatoirement la relation
patient-soignant, soient réalisées auprès
des parents exclusivement (sauf cas d’urgence notamment) ou auprès des parents et
de l’enfant quand sa maturité est suffisante.
Instaurer une relation
de confiance avec les parents
Dans l’échelle des risques en matière de
pédiatrie-néonatologie figure la difficulté
à poser un diagnostic, surtout en situation
d’urgence où l’histoire clinique est souvent
méconnue. « Réaliser un diagnostic sur un
enfant en bas âge est éminemment difficile !
Au-delà de tous les examens, je dis souvent qu’il faut d’abord et avant tout regarder
attentivement l’enfant pendant l’auscultation, à défaut de l’écouter s’il ne parle pas.
Ensuite il faut écouter les parents », note
le Pr Camboulives. « D’abord parce qu’ils
peuvent apporter de nombreuses informations utiles. Ensuite, parce que les inclure
dans l’équipe de soin instaure une relation
de confiance ». Une écoute active donc, mais
aussi une communication avisée de la part
des soignants. « Il ne faut jamais poser de
diagnostic au pied de la couveuse, si l’on
n’est pas certain. Ensuite, il faut l’expliquer dans des conditions de confidentialité
et demander aux parents de le reformuler
pour s’assurer de sa bonne compréhension.
C’est un facteur clé, alors que l’on sait qu’en
général seulement 60 % d’entre eux ont
réellement compris la réponse qui leur a été
apportée ».
SOINS ET DIAGNOSTIC : PRINCIPALES CAUSES
DE RÉCLAMATIONS ENREGISTRÉES EN PÉDIATRIE
ET NÉONATOLOGIE
Soins
41,8 %
Diagnostic
37,2 %
Autres
4,7 %
Prescription
7%
Infection
9,3 %
Source : Panorama du risque Sham, Édition 2014.
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Sham Repères n°07 - OCT/NOV. 13
Une information claire,
honnête et cohérente
RÉCLAMATIONS LIÉES À DES ACCIDENTS
DE CAUSES MÉDICALES*
Répartition en nombre
Cancérologie ou oncologie
15,9 %
Autres
20,6 %
Rhumatologie
3,2 %
Hépato-gastro-entérologie
14,9 %
Cardiologie et angiologie
14,6 %
Pédiatrie et néonatologie
7,2 %
Médecine interne
3,8 %
Neurologie
6%
Psychiatrie
4,9 %
Rééducation fonctionnelle
4,2 %
Pneumologie
4,7 %
Répartition en coût
Neurologie
16,3 %
Pédiatrie et néonatologie
17,3 %
Autres
18,6 %
Rhumatologie
2%
Médecine interne
3%
Rééducation fonctionnelle
3,6 %
Cardiologie et angiologie
13 %
Cancérologie ou oncologie
10,7 %
Hépato-gastro-entérologie
7,2 %
Psychiatrie
4,4 %
Pneumologie
3,9 %
Alors que le nombre de réclamations au sein de la spécialité
pédiatrie-néonatologie ne représente que 7,2 % des réclamations
au sein des services de médecine, les coûts provisionnés en regard
à ces réclamations représentent 17,3 % du total, soit la part
la plus importante en médecine.
*Réclamations enregistrées en service de médecine, n’inclus pas la chirurgie pédiatrique
Aujourd’hui, les praticiens ont bien compris le rôle clé des parents dans l’exercice
de leur métier. « L’instauration d’une relation de confiance est indispensable. Elle se
joue souvent lors de l’accueil ou dans l’annonce d’un diagnostic mais également tout
au long du parcours de soin » commente
Emmanuelle Riffard, « les parents ont
besoin d’avoir une information honnête : ils
sont capables aussi d’entendre "on ne sait
pas pour le moment" et d’attendre ». Partant
de l’idée aussi qu’il n’y a rien de pire, pour
un parent, qu’un manque de cohérence dans
les informations apportées par les différents intervenants.
« J’ai changé ma pratique au cours du
temps » explique le Pr Camboulives.
Objectif : impliquer les parents dans le parcours de soin. « Dans la mesure du possible
évidemment. Leur présence au cours de la
réalisation de certains gestes peut aider
l’enfant à accumuler moins de stress. Audelà, les parents jugent par eux-mêmes
de l’attention que l’on porte à leur enfant ».
Dans cette spécialité aussi, les soignants
se doivent d’être de bons communicants,
même si cela ne suffit pas toujours car en
cas de sinistre, certains parents portent
réclamation auprès de l’établissement,
même s’ils n’ont aucun reproche à adresser à l’équipe soignante. Un paradoxe bien
connu du Pr Camboulives : « C’est une
manière de faire le deuil. Dans ce cas, les
réclamations restent la plupart du temps
sans suite indemnitaire, parce que justement l’objectif est ailleurs. »
Entre soignants, partager
toutes les informations
L’intégration des parents dans le parcours
de soin n’est pas le seul levier pour optimiser la gestion des risques. « Le partage
des compétences et des connaissances,
l’écoute, la communication et la formation sont essentiels à une prise en charge
pluri-professionnelle et pluridisciplinaire
concertée. Pour répondre à ces enjeux, la clé
consiste souvent à se doter d’outils pour optimiser l’identification des risques et mieux
les gérer » explique Emmanuelle Riffard.
Les outils techniques par exemple, comme
les nouvelles technologies qui permettent
d’affiner un diagnostic ou de suivre la
réalisation d’un geste ; protocoles sur l’utilisation et l’administration des médicaments
(voir encadré), formations par simulation
sur certains gestes risqués… Si ces outils
sont indispensables, ils ne trouvent leur
pleine efficacité que si le personnel soignant les partage et se responsabilise dans
leur utilisation, autant individuellement que
collectivement.
Sham Repères n°10 - MARS-AVRIL 15
En pédiatrie-néonatologie, comme dans
d’autres spécialités, le partage de l’information joue un rôle déterminant dans le
management des risques. Pour l’améliorer, les établissements multiplient les
bonnes pratiques : les praticiens évoquent
souvent la nécessité du travail systématique en équipe, la traçabilité complète du
parcours de soin, l’attention apportée à la
transmission entre les équipes… Autant
d’éléments concrets qui dénotent finalement un vrai changement de mentalité :
« la capacité pour un soignant de partager toutes les informations, y compris les
événements indésirables auxquels il a été
confronté. Il n’y a pas si longtemps encore, ces éléments n’étaient pas connus.
Or, ils sont essentiels pour faire progresser la pratique » met en perspective
le Pr Camboulive qui cite par exemple
« les réunions de mortalité/morbidité ou la
déclaration des "near-miss" (presque
accidents). Il a fallu libérer la parole au
début, mais leur apport est aujourd’hui
indiscutable dans l’amélioration des
pratiques ».
Décloisonner, partager pour
progresser ensemble
Dans cette dynamique, le CHU de Poitiers
réfléchit à la création de Comités de retour d’expériences, pilotés par l’unité de
gestion des risques de l’hôpital. L’ambition
est d’encourager, à l’échelle locale, l’en-
HARMONISER DAVANTAGE LES PRATIQUES
MÉDICAMENTEUSES
En néonatologie et en pédiatrie, la prise en charge médicamenteuse occupe une place
importante dans l’échelle des risques : « elle s’effectue souvent hors AMM* et amène à
pratiquer des dilutions importantes pour être la plus adaptée au poids de l’enfant, ce qui
accroît les manipulations donc, potentiellement, les risques » explique Karine Beuzit,
pharmacienne au service pédiatrie du CHU de Poitiers.
Pour encadrer ce risque, la Société Française de Néonatologie et le CHU de La Réunion ont
mis au point un logiciel d’aide à la prescription, Logipren-SFN, qui au travers de protocoles
spécifiques au nouveau-né, facilite la prescription médicamenteuse et nutritionnelle.
Objectif : sécuriser les prescriptions et les préparations effectuées en néonatologie et
harmoniser toutes les pratiques sur le territoire. Utilisé ou en cours d’installation dans
plusieurs CHU, Logipren-SFN est vécu comme une opportunité réelle d’encadrer les
risques mais ne concerne que les nourrissons jusqu’à un an. Il bénéficie d’un financement
européen.
D’autres initiatives se développent, comme la pharmacie hors les murs mise en place
en 2011 au CHU de Poitiers. Le principe est simple : créer des équipes pharmaceutiques
mobiles au plus près des soignants et des malades, en parallèle de la construction
d’une nouvelle pharmacie excentrée des services de soins et automatisée. Une « petite
révolution » qui a transformé en profondeur le rôle du pharmacien et du préparateur,
désormais intégrés dans le quotidien de l’équipe médicale. « Nous faisons beaucoup plus
de conseil et d’accompagnement en amont : nous validons les prescriptions, alertons sur
les protocoles, prenons part aux suivis thérapeutiques. Nous apportons plus de contrôle et
plus de valeur ajoutée aussi sur les dilutions, la posologie, les modes d’administration… »
note Karine Beuzit « au bénéfice de la sécurité du patient bien sûr, pour lui apporter le bon
traitement, au bon moment ».
*Autorisation de Mise sur le Marché
8>
semble des personnels de l’hôpital à
signaler tous les défauts d’organisation
ou de communication du quotidien. À plus
grande échelle, régionale précisément,
le CHU de Poitiers souhaite également
impulser un regroupement de tous les
travaux réalisés en matière de pédiatrie.
Pour décloisonner encore, encourager
davantage le partage d’expériences et
progresser ensemble…
Convaincue de la nécessité d’anticiper
pour minimiser la sinistralité, c’est à cet
enjeu que répond Sham en proposant à
ses sociétaires un dispositif d’accompagnement adapté à cette spécialité. Sur la
base d’un référentiel relatif aux spécificités de l’accueil et de la prise en charge de
l’enfant, Sham réalise des visites de risque
permettant d’identifier les points forts et
points faibles de chaque établissement.
Des recommandations sont ensuite formulées et leur mise en place est suivie
par une visite du site tous les deux ans.
Toujours dans cette optique d’accompagner ses sociétaires dans la gestion de
leurs risques, Sham a plus récemment
mis son outil d’analyse CartoRisk® à la disposition des établissements. Cela permet
aux professionnels concernés d’identifier
eux-mêmes leurs risques en bénéficiant
du soutien méthodologique de Sham.
Outre un rythme soutenu de publications
diffusées sur Internet*, Sham dispose
également d’un panel complet de formations : droit et pratique, sécurité des soins,
management des risques, sécurité de la
prise en charge médicale… Sham travaille
également à la finalisation du prochain
ouvrage piloté par son Conseil Médical
« Management des risques en pédiatrienéonatologie ». À paraître sur l’Espace
Client Sham, en octobre 2015.
* Portail de la Prévention Sham et Espace Client, accessibles
via le site www.sham.fr
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