Troubles psychotiques du sujet âgé

Troubles psychotiques
du sujet âgé
Ch. Arbus
Messages clés…
➢ Délires
et hallucinations peuvent accompagner de
nombreuses situations pathologiques
➢ Prévalence
➢ Les
élevée
sujets âgés ont une propension importante à délirer
➢ Un
trouble psychotique survenant tardivement est souvent
le fait d’une maladie neurodégénerative
➢ Mais
il faut aussi savoir rechercher un trouble de
l’humeur.
Messages clés…
➢ De
nombreux facteurs de risques liés au vieillissement :
➢ Atrophies
corticales ± focalisées (frontales, temporales)
➢ Modifications neurochimiques (neuromédiateurs, récepteurs)
➢ Maladies
somatiques
➢ Isolement
➢ Déficits
sensoriels
➢ Troubles cognitifs
➢ Polymédicamentation
- Modifications pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques - confusion iatrogènes
Les situations cliniques
➢ Confusion
➢ Troubles métaboliques
➢ Affection médicale chronique
➢ Trouble psychotique induit par
➢ Trouble de l’humeur
➢ Démence (quelque soit
un médicament
l’origine)
➢ Schizophrénie
➢ Trouble délirant chronique
➢ Abus de substance
➢ Maladie neurologique
Les classifications nosographiques
▪ « À la française… » : États délirants fonctionnels
aigus et chroniques
✓ Psychoses
délirantes aiguës (BDA)
✓ Groupe des schizophrénies
✓ Délires chroniques (un mécanisme délirant
prépondérant, sans évolution déficitaire) :
o
Délires paranoïaques (systématisés, cohérents) :
❑
❑
❑
o
o
Délires passionnels (jalousie, érotomanie, de revendication) – en secteur
Délire d’interprétation (Sérieux et Capgras) – en réseau
Délire de relation des sensitifs (Kretschmer) - en réseau
Psychose hallucinatoire chronique (les 5 sens)
Paraphrénie (imagination délirante, rare, thématique fantastique)
Les classifications nosographiques
➢ DSM
5 : Schizophrénie et autres troubles
psychotiques
➢ Schizophrénie
o
o
Trouble schizophréniforme
Trouble schizoaffectif
➢ Trouble
psychotique bref
➢ Trouble
psychotique dû à une affection médicale ou à une substance
➢ Trouble
délirant
o
o
o
o
o
Érotomaniaque
Mégalomaniaque
De jalousie
De persécution
Somatique
Troubles psychotiques vieillis
➢ Schizophrénies (début vers 20
➢ Incidence après 65 ans de 0,1 à 0,5 %
➢ Évolution hétérogène :
o
o
o
ans) :
20% s’améliorent
60% évolution sans modification
20% s’aggravent
➢ Troubles
cognitifs et détérioration fixés en 5 à 10 ans après le
début des troubles
➢ Déficits
cognitifs : apprentissage, mémoire de travail,
attention, flexibilité mentale, fonctions exécutives sans
différence d’évolution avec l’âge comparé à des sujets
sains
➢ Les
symptômes résiduels négatifs deviennent majoritaires et les
symptômes positifs s’estompent
➢ Pondération du statut de malade mental par celui de personne
âgée, moins d’hospitalisations
Troubles psychotiques vieillis
➢ Délires
chroniques (début vers 35 ans =
paranoïa) :
➢ Peu
de modification des troubles
➢ Aucune atteinte cognitive
➢ Respect d’une large partie de la vie intellectuelle et
fonctionnement normal en dehors du champ délirant
➢ Fonctionnement social altéré
Troubles psychotiques plus
tardifs
➢ PHC,
paraphrénie = schizophrénie tardive des anglosaxons (après 55 ans)
➢ Épisode
psychotique aigu réactionnel
➢ Syndrome
➢ Troubles
d’Ekbom, de Charles Bonnet, Folie à deux
de l’humeur (syndrome de Cotard)
➢ Pathologies
neurodégénératives (SCPD)
PHC
➢ Éliminer les
➢ Début dans
diagnostics différentiels +++
la deuxième partie de la vie, plutôt des
femmes
➢ Hallucinations touchant tous les sens
➢ Automatisme mental
➢ Thèmes centrés sur la persécution, logique et
pragmatique
➢ Adhésion totale, perplexe au début mais « supporte »
➢ Troubles du comportement : plainte, repli, fuite,…
➢ Aucune évolution déficitaire +++
➢ Pas de signe de dissociation +++
Syndrome de Charles Bonnet
➢ Ophtalmopathes
dans le
grand âge
➢ Hallucinations visuelles
complexes, persistantes ou
répétées
➢ Colorées, riches en détails
➢ Personnages ou animaux de
petite taille
➢ Favorisé par baisse de la
lumière ou du niveau de
conscience
➢ Marqueur précoce de
démence ?
Le Syndrome de Charles Bonnet doit
son nom à un naturaliste genevois
qui en donna la description en 1760
Syndrome d’Ekbom
➢ Délire
d’infestation
➢ Syndrome
➢ Croyance
➢ Le
non spécifique
inébranlable
plus souvent isolé
➢ Parfois
associé à un
trouble de l’humeur de
type dépressif
Karl Axel Ekbom (1907-1977) neurologue suédois
qui a décrit ce tableau clinique en 1938
Chez le sujet âgé
Épidémiologie
(Ostling, Int J Geriatr Psychiatry, 2007)
sujets nés en 1901-1902, suivis de l’âge de 70 à
90 ans. Exclusion des déments
➢ Incidence d’un premier épisode psychotique = 4,8% et
19,8% chez les sujets ayant atteint 85 ans.
➢ 392
Les symptômes d’allure
psychotique dans la DTA
La question de l’évaluation
clinique des SCPD
➢ Près
de 100% des patients en présenteront. On les
décrit habituellement avec un regard adultomorphe, en
référence à la sémiologie psychiatrique, ce qui ne
correspond sans doute pas à la réalité…
➢ Ils
ne surviennent que rarement isolés. Une approche
syndromique ou en cluster a été proposée mais reste
imparfaite (artéfacts statistiques) .
➢ Les
manifestations affectives ou émotionnelles soustendent de nombreux tableaux cliniques, il faut
parvenir à les comprendre.
Troubles d’allure psychotique
➢ Pronostic défavorable +++
➢ Marqueur de la gravité de la
o
o
maladie
Déclin cognitif accéléré
Nombreuses études neurologiques (Murray et al., 2013)
➢ Différencier
le délire des propos incohérents dus à l’altération
cognitive
➢ Idées
d’allure délirante :
➢ Convictions fausses et inébranlables mais fluctuantes
➢ Thématique de persécution fréquente (vol, jalousie)
➢ Hallucinations
:
➢ Accompagnées d’anxiété
➢ Fluctuantes parfois fugaces
➢ Visuelles
surtout
Troubles d’allure psychotique
➢
Troubles de l’identification
➢ Dans les stades évolués de la maladie
➢ Perte de la reconnaissance (lieux, personnes)
➢ Troubles de la reconnaissance de sa propre image
➢ Fausses reconnaissances
➢
➢
Délire de “Capgras” : non reconnaissance d’un proche alors
que la ressemblance est soulignée, identification d’un sosie
Syndrome de « Fregoli » : le sujet est persuadé qu'il est
persécuté par une autre personne qu'il s'imagine déguisée et
changeant régulièrement d'apparence.
La question de l’évaluation
clinique des SCPD
➢Une
approche intégratrice est nécessaire:
o
L’histoire du sujet, sa personnalité antérieure
o
Lésions cérébrales, topographiques ou fonctionnelles
o
Fonctions cognitives de base comme supérieures (discernement, jugement, conscience de
soi et théorie de l’esprit, cognition sociale)
➢Favoriser
une approche et une analyse qualitative
o
L’exemple de la Grounded Theory ou Théorie Ancrée (BG Glaser et AA Strauss, 1967)
o
Méthode d’enracinement de l’analyse dans les données de terrain. Retour constant à la
comparaison entre les produits de l’analyse et les données empiriques
o
Nouvelle grille de lecture qui permet une analyse plus respectueuse de la dimension
cognitive dans la compréhension de la clinique psychiatrique présentée par les malades
neurodégénératifs
➢The
meanings of delusions in dementia: A preliminary study. Jiska Cohen-Mansfield et coll.,
Psychiatry Research (2011)
The meanings of delusions in
dementia
➢Inclusion
de 74 patients résidant en EHPAD, âgés de 65 ans et plus avec un
diagnostic de démence.
➢Les
participants présentant des idées délirantes (46%) avaient un score ADL plus
bas, plus de troubles visuels et auditifs.
➢Sur
la base de l'évaluation à l'aide de la BEHAVE-AD, six catégories ou thèmes de
délires ont été retenus :
•
1. Sa propre maison n'est pas reconnue comme étant chez soi (7%)
•
2. Le vol (22%)
•
3. Être en danger (9%)
•
4. Sentiment d’abandon (5%)
•
5. Les troubles de l'identification (8%)
•
6. Autres idées non-paranoïdes (5%).
The meanings of delusions in
dementia
➢Plusieurs
situations ou mécanismes communs ont été relevés dans chaque catégorie :
o
une proximité avec la réalité,
o
la désorientation et les troubles de l’interprétation,
o
la réminiscence d'événements passés (traumatiques),
o
la solitude et l'insécurité,
o
l’ennui,
o
l’existence d’un facteur déclenchant identifiable (trigger).
Ces résultats suggèrent que, pour la plupart des patients, ces phénomènes d’allure
délirant peuvent ne pas représenter des symptômes psychotiques. En effet, ils sont
parfois proches de la réalité et le caractère inébranlable de la conviction inconstant…
➢«
➢…
Ainsi, en utilisant le terme de délire, on réduit le comportement de la personne
démente à une symptomatologie psychiatrique grave (psychose) ce qui empêche
souvent d’en comprendre la véritable signification ».
Prévalence des SCPD
(NPI ≥ 4)
Cohorte Néerlandaise : 1322 patients en MR (Zuidema, IntJGPsy 2007)
Cohorte REAL.FR : 686 patients ambulatoires