Le syndrome obésité hypoventilation
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Le syndrome obésité hypoventilation Ari Chaouat CHU de Nancy DIU: Le sommeil et sa pathologie 2008 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 L’individualisation du syndrome d’apnées obstructives du sommeil est relativement récente puisqu’elle remonte à 1976 : Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. Annu Rev Med 1976, 27, 465-485 En fait, la connaissance des troubles respiratoires liés au sommeil est bien antérieure à 1976. 2 dates importantes : - 1956 : description du «syndrome Pickwickien» - 1965 : documentation des apnées lors des premières études polysomnographiques DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Burwell CS, Robin ED, Whaley RD, Bickelmann AG Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation : a pickwickian syndrome. Am J Med, 1956, 21, 811-818 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 The Posthumous Papers of the Pickwick Club Dickens 1837 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Le syndrome obésité hypoventilation • • • • • • Définitions Physiopatholgie Épidémiologie Clinique EFR, gaz du sang, polysomnographie Traitement DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 SOH : Définition • Le syndrome obésité-hypoventilation est défini par l'existence: – d'une hypoventilation alvéolaire chronique PaCO2 > 45 mm Hg (PaO2 < 70 mm Hg) – d ’une obésité (IMC > 30 kg/m2) – l ’absence d'affection respiratoire associée – indépendamment de l ’association ou non d’un SAOS (hypoventilation au cours du sommeil) • Synonymes: « hypoventilation alvéolaire des obèses », «Syndrome Pickwickien » DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Le syndrome obésité hypoventilation • • • • • • Définitions Physiopatholgie Épidémiologie Clinique EFR, gaz du sang, polysomnographie Traitement DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Mécanisme de l’hypoventilation alvéolaire dans l’obésité • Coût excessif du travail respiratoire chez les grands obèses – Diminution importante de la compliance de la cage thoracique • Le dysfonctionnement des centres respiratoires • Les apnées obstructives nocturnes observées chez certains malades ayant un SOH DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 SOH : physiopathologie SAOS contraintes mécaniques SOH PaCO2 > 45 mm Hg sensibilité centres respiratoires DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Au cours du sommeil • Aggravation de l’hypoxémie –Baisse de la ventilation alvéolaire et majoration des inégalités ventilation-perfusion –Apnées et hypopnées obstructives DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Baisse de la ventilation Mécanismes: diminution du tonus postural en sommeil REM et augmentation des résistances des VAES Becker et al. AJRCCM 1999 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Le syndrome obésité hypoventilation • • • • • • Définitions Physiopatholgie Épidémiologie Clinique EFR, gaz du sang, polysomnographie Traitement DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 L ’obésité en France En 3 ans Enfants Adultes Adultes DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Simple obesity OHS Am J Med 2004, 116:1-7 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 SOH : Epidémiologie • L ’obésité augmente de fréquence • Le syndrome obésité hypoventilation semble plus fréquent en cas d ’obésité morbide • Le diagnostic de SOH est souvent ignoré • Association fréquente au SAOS (80%) DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Le syndrome obésité hypoventilation • • • • • • Définitions Physiopatholgie Épidémiologie Clinique EFR, gaz du sang, polysomnographie Traitement DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Am J Med 2004, 116:1-7 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 SOH : affection sévère • Nowbar et al AJM 2004 – – – – 4 332 admissions en 6 mois 277 (6 %) IMC > 35 Kg/m² 150 participants à l’étude dont 47 avec SOH 64 % HTA, 28 % coronaropathie, 32 % insuffisance cardiaque congestive, polyglobulie 4 % et hypothyroïdie 6 % • Kessler et al Chest 2001 – PaO2 59 ± 7 mm Hg vs 66 ± 10 mm Hg “overlap” BPCO+SAOS – PaCO2 49 ± 3 mm Hg vs 42 ± 6 mm Hg – PAPm 23 ± 10 mm Hg vs 20 ± 6 mm Hg DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Am J Med 2004, 116:1-7 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 N= 9 N=11 Am J Med 2004, 116:1-7 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 SOH : clinique • • • • • Obésité Dyspnée d ’effort Somnolence diurne Comorbidités fréquentes Notion d’hospitalisations en USI DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Le syndrome obésité hypoventilation • • • • • • Définitions Physiopatholgie Épidémiologie Clinique EFR, gaz du sang, polysomnographie Traitement DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 SOH : EFR, gaz du sang, polysomnographie • Trouble ventilatoire restrictif modéré • Hypercapnie et hypoxémie diurnes • Une majoration de l ’hypoventilation au cours du sommeil • Un SAOS associé très fréquent DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Le syndrome obésité hypoventilation • • • • • • Définitions Physiopatholgie Épidémiologie Clinique EFR, gaz du sang, polysomnographie Traitement DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 SOH: traitement • Traitement de l ’obésité – médical – chirurgical • Traitement à visée respiratoire – PPC – VNI – Oxygénothérapie DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Réduction pondérale – Régime alimentaire • La prise en charge nutritionnelle est indispensable même si elle est souvent décevante • Perte de poids souvent insuffisante • Problème du maintient de la perte pondérale • Rare cas: obésité et SAOS peu sévère, une perte de poids de 10 % peut permettre une amélioration significative voire une guérison du SAOS – Traitement chirurgical de l’obésité • Efficacité démontrée si perte de poids importante DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Chest 2005 N=17 T0 6 mois IMC, Kg/m² 56 49 IAH, /h 52 14 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Traitement du SAOS • Chirurgie ORL – L’obésité est une cause d’échec de la pharyngoplastie – Chirurgie d’avancée bi-maxillaire, le risque de complication est important • Orthèses d’avancée mandibulaire – Uniquement SAOS modéré sans hypercapnie • Ventilation nasale – PPC traitement de référence mais peu être insuffisant si l’hypoventilation est importante DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Chest 2001 • Consultations et hospitalisations 5 ans avant et 2 ans après diagnostic de SOH • 20 patients vs 15 sujets contrôles de la population générale et un sujet obèse pour chaque patient • Coûts de santé avant traitement du SOH – 623 ± 96 $ vs 252 ± 34 $ pop générale vs 236 ± 25 $ obèses par an/patient • Consultations – Deux fois plus fréquentes 11,2 ± 1,8 visites/an/patient DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 •OR=8,6 (6-13) •OR=4,9 (2-10) •Jours en réanimation 76 pour 100 P-A 18 pour 1480 P-A 0 pour 100 P-A DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Efficacité de la ventilation au masque dans le SOH Masa et al. Chest 2001 • Comparaison des symptômes et des résultats des gaz du sang artériel avant et après 4 mois de VNI • 22 patients ayant un SOH et 14 patients ayant une insuffisance respiratoire due à une cyphoscoliose • VNI volumétrique ou barométrique DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Efficacité de la ventilation au masque dans le SOH Masa et al. Chest 2001 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Short-term and long-term effects of NIPPV in patients with OHS Pérez de Llano et al. Chest 2005 • Effets de la VNI chez 54 patients ayant un SOH Age, an IMC, Kg/m² Dyspnée 3, 4 S. Epworth CPT, % théo PaO2, mm Hg PaCO2 mm Hg Moy (%) 56 44 67% 16 87 46 61 ET 13 9 5 13 9 10 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Short-term and long-term effects of NIPPV in patients with OHS Pérez de Llano et al. Chest 2005 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Short-term and long-term effects of NIPPV in patients with OHS Pérez de Llano et al. Chest 2005 • Durée d’hospitalisation 8,4 ± 4 jours • Type de VNI après hospitalisation suivi 3 ans PPC 2 niveaux P° Volumétrique OLD Sevrage Fin d’hosp. 3 49 2 47 Ventilation à 2 niveaux de pression • 18 ± 3 cmH2O (12-30) • 9 ± 2 cmH2O (5-13) DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 suivi 16 30 3 31 5 Short-term and long-term effects of NIPPV in patients with OHS Pérez de Llano et al. Chest 2005 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 SOH après une décompensation ou hypercapnie > 55 mm Hg ou SOH sans SAOS VNI O2 SOH avec SAOS et PaCO2 : 45 - 55 mm Hg PPC ( O2) Si hypercapnie persistante DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Traitement du SOH • Prise en charge pluridiscipilinaire – Obésité, diabète, HTA, cardiopathie… • Souvent échec du traitement chirurgical • Traitement des apnées • Traitement de l’hypoventilation alvéolaire – Ventilation au masque essentiellement nocturne DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Conclusions • Le SOH est une véritable insuffisance respiratoire chronique souvent méconnu à laquelle s’associe un trouble respiratoire au cours du sommeil • Le traitement doit être pluridisciplinaire • La ventilation non invasive à 2 niveaux de pression est le traitement de choix • La VNI est à adapter à distance des épisodes d’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique • La VNI semble efficace sur les symptômes, la correction de l’hypoxémie et de l’hypercapnie et améliore le pronostic DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Observation clinique Mme BE. R. âgé de 54 ans DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Motif d’hospitalisation • Bilan fonctionnel respiratoire avant gastroplastie – pH 7,33, PaCO2 63 mm Hg, PaO2 41 mm Hg et bicarbonates 31 mEq/L • Admission en Pneumologie Antécédents • • • • Cuisinière en arrêt de travail HTA DNID Hernie ombilicale opérée DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Examen clinique et gaz du sang artériel • Dyspnée d’effort difficile à quantifier, asthénie • Cyanose • Somnolence importante • 163 Kg, 1m69, IMC 57 Kg/m2 • Traitement par VNI + oxygénothérapie dans le service DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Données fonctionnelles respiratoires • • • • CVF 2 180 ml (76 %) VEMS 1 790 ml (64 %) VEMS/CV 82 % CPT 2 990 ml (64 %) • Échocardiographie • Hypertrophie VG et dilatation du VD DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 IAH 15/ h, Durée moyenne des apnées 20 s, la plus longue 56 s, SaO2 moyenne 86 % DIU Sommeil et sa Pathologie 2008 Traitement au long cours • VNI 20/8 cm H2O + plus oxygénothérapie et conseils diététiques • 27 jours d’hospitalisation • Avant la sortie sous VNI seule – pH 7,42, PaCO2 47 mm Hg, PaO2 63 mm Hg • A domicile bonne observance de la VNI qui a été poursuivie sans OLD DIU Sommeil et sa Pathologie 2008
