Questionnaire préalable inscription

Programme Santé Sommeil
Questionnaire préalable à l'inscription
Ce questionnaire est confidentiel et me permettra de mieux vous accompagner. Merci de me le retourner
par mail (stephanie.maulay@ocoeurdeletre) pour finaliser votre inscription au programme santé, dans l'idéal
avant notre entretien individuel. Je vous remercie de votre confiance. Stéphanie Maulay
Nom – Prénom :
Numéro – Rue :
Code Postal :
Ville :
Téléphone en journée :
Email:
Age: .
Profession :
Si retraité(e), précisé depuis :
Situation de famille :
■ Décrivez vos habitudes de sommeil en précisant les horaires et la nature des troubles du sommeil
que vous rencontrez :
- coucher / endormissement ? :
- réveil(s) nocturne(s) ? :
- réveil matinal ? :
■ Depuis quand votre sommeil est-il altéré ?
■ Qu'avez-vous mis en place pour mieux dormir (rituels, méthodes) ? Avec quels résultats ?
Questionnaire préalable inscription au Programme santé sommeil – Stéphanie Maulay – centre Ô Cœur de l'être
■ Si vous vous sentez fatigué(e) en journée, précisez à quels moments ? Avez-vous la possibilité de
vous reposer en journée ?
■ Décrivez vos habitudes alimentaires (type de repas, lourd/léger, horaires) :
- petit déjeuner :
- déjeuner :
- goûter :
- dîner :
■ Buvez-vous des boissons énergisantes (café, thé...) et à quelle fréquence ? :
■ Pratiquez-vous une activité physique ? Si oui, à quelle rythme ?
■ Avez-vous des problèmes physiques rendant difficiles les mouvements doux ou / et la marche ?
■ Avez-vous bénéficié ou bénéficiez-vous actuellement d'un accompagnement psychologique ?
Si oui, pendant quelle durée / depuis quand ? Pour quel trouble?
■ Suivez-vous actuellement un traitement médicamenteux et si oui, le(s)quel(s)?
■ Qu'est-ce qui vous procure le plus de plaisir dans la vie ?
Questionnaire préalable inscription au Programme santé sommeil – Stéphanie Maulay – centre Ô Cœur de l'être
■ Qu’est-ce qui vous inquiète le plus ou quels sont les aspects les plus stressants dans votre vie?
■ Quelle est votre motivation principale pour suivre ce programme santé ?
Je reconnais par ailleurs qu’il s’agit d’un programme éducatif et préventif ne pouvant se substituer à un
accompagnement psychothérapeutique ou à un traitement, sans avis médical.
Coordonnées de mon médecin référent ou psychiatre, à utiliser uniquement en cas de besoin
(nom, adresse, téléphone, e-mail)
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Date :
Signature:
Questionnaire préalable inscription au Programme santé sommeil – Stéphanie Maulay – centre Ô Cœur de l'être